FORMATO REINTEGRO COVID-19

(Caso sospechoso o Confirmado)

Fecha: 14/09/2020 Lugar: Bogotá

Hora: 11:00 AM

Datos del trabajador

Nombre/apellido: Myraim Lucrecia Villarraga Villalba Documento:

51912830

Edad: 53 Cargo: Ingeniero ambiental verificador Planta: NO

Contratista: SI

Dependencia: SUBDIRECCIÓN INSPECCION VIGILANCIA Y CONTROL SERVICIOS DE SALUD

EPS: Sanitas ARL: Sura

1. Nexo epidemiológico

Comunitario Laboral Laboral

Enfermedad laboral calificada: SI NO: X

Observaciones

2. Fecha de inicio de sintomas: 31 de agosto 2020

3. Pruebas de laboratorio trabajador

Fecha: 7/09/2020 Resultado: La plataforma no me arroja ningun resultado debido a que no coincide el
numero del celular con el numero de cedula registrado al momento de la prueba Fecha: Resultado:

Fecha: Resultado: Fecha: Resultado:

4. Aislamiento por COVID-19: Sospechoso o Confirmado

Fecha de inicio: 31/09/2020 Fecha final: 14/09/2020 Total días: 14 dias

5. Certificado alta médica COVID19 por médico tratante:

SI: NO: NO EPS: NO ARL: NO

6. Sintomatología en las últimas 72 horas

Fiebre Tos Disnea Odinofagia

Adinamia Diarrea Cefalea Otros

7. Factores de riesgo para COVID-19

Mayo 60 años Tabaquismo EPOC

Hipertensión Enfermedad
Asma x
arterial cardiaca

Enfermedad renal Inmunosupresión Obesidad

Embarazo Otros

8. Concepto Seguridad y Salud en el trabajo (SST)

Funcionario de Seguridad y Salud en el Trabajo Funcionario

Nombre: Nombre: Myriam Lucrecia Villarraga Villalba

Firma: Firma: