FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y SST-REG- 18

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Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo 15/04/2014

 
INFORMACION DESARROLLO DE LA INVESTIGACION
 
DEPARTAMENTO Caldas MUNICIPI Manizales FECHA/ HORA D M A
  O HORA
DIRECCION Km 2 vía al Magdalena
CLASIFICACION A.T leve. N. ACCIDENTE N. INCIDENTE  
 
INFORMACION DEL EMPLEADOR
TIPO VINCULO LABORAL Contratante RAZON SOCIAL CONACERO INGENIERIA S.A.S
 
N. ACTIVIDAD E. Fabricación Estructuras CODIGO ACTIVIDAD
  Metálicas
NIT EMPRESA 810002827-1 DIRECCION PRINCIPAL Km 2 vía al Magdalena
DEPARTAMENTO Caldas MUNICIPI Manizales ZONA Urbana
O
TELEFONO 8743860 CORREO ELECTRONICO salud.ocupacional@conaceroingenieriacom
 
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
EL TRABAJADOR EJERCE SUS FUNCIONE si TELEFONO 8743860

NIT EMPRESA 810002827 DIRECCION PRINCIPAL Km2 vía Bogotá

DEPARTAMENTO Caldas MUNICIPIO Manizales ZONA urbana
 
INFORMACION DE LA PERSONA ACCIDENTADA
EPS Y CODIGO AFP CODIGO
ARL CODIGO colmena TIPO DE VINCULACION Planta
CODIGO DE LA ACTIVIDAD SI ES INDEPENDIENTE   HORARIO
NOMBRE COMPLETO
IDENTIFICACION NUMERO   F. NACIMIENTO
 
DIRECCION DEPTO. GENERO
MUNICIPIO Manizale ZONA urbana TELEFON   3126065540
s O
FECHA INGRESO E. DI MES AÑO TIEMPO OCUPACION HABITUAL MESES DIAS
A
         
ASIGNACION MENSUAL OCUPACION HABITUAL
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INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

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FECHA ACCIDENTE DIA MES AÑO NUMERO DE N.INCIDENTE  

AT
DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
CAUSO LA MUERTE HORA ESTABA REALIZANDO SU LABOR
HABITUAL
TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE HORAS MINUTOS
NOMBRE DE LA LABOR QUE REALIZABA
JORNADA EN QUE SUCEDE EL AT Diurna TIPO ACCIDENTE Propios del trabajo
DEPARTAMENTO Caldas MUNICIPIO Manizales ZONA Urbana
LUGAR DONDE OCURRE EL ACCIDENTE
LUGAR DONDE SUCEDE EL ACCIDENTE
especifique el lugar donde ocurre el at

TIPO DE LESION

especifique el tipo de lesión

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

especifique parte del cuerpo

AGENTE DEL ACCIDENTE

especifique el agente del accidente

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

especifique el mecanismo del accidente

PERSONA QUE SUFRE EL ACCIDENTE

DESCRIPCION DE LA
VERSION

DATOS DE LOS TESTIGOS.

HUBO TESTIGOS EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE no
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TESTIGO 1 CARGO DESEMPEÑADO

 
1ER APELLIDO   2DO APELLIDO  
NOMBRE   NUMERO IDENTIFICACION  

DESCRIPCION DE LA
VERSION

DATOS DE LOS TESTIGOS.

TESTIGO 2 CARGO DESEMPEÑADO  no
 
1ER APELLIDO 2DO APELLIDO
NOMBRE NUMERO IDENTIFICACION
DESCRIPCION DE LA
VERSION

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

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FOTO

ANALISIS CAUSAL
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO.

PERDIDAS Y LESIONES

CONCLUSION
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PLAN DE ACCION
ACCIONES A TOMAR RESPONSABLE FECHA
FECHA INICIO
Ingeniero de planta
Coordinador SST.  FECHA CIERRE

FECHA INICIO

.
FECHA CIERRE

PERSONAS QUE INTERVIENEN EN LA INVESTIGACION

NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
INGENIERO DE PLANTA

COPASST

PROFESIONAL SST