Segunda etapa del parto: técnica de empuje

Los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica en los Estados

Unidos a menudo alientan a las mujeres en trabajo de parto a empujar con un esfuerzo
prolongado y cerrado de glotis (es decir, la maniobra de Valsalva) durante cada
contracción. Sin embargo, cuando no se las entrena para respirar de una manera
específica, las mujeres empujan con una glotis abierta ( 48 ). Una revisión Cochrane de
ocho ECA que compararon la realización espontánea de Valsalva en la segunda etapa
del parto no encontró diferencias claras en la duración de la segunda etapa, la
episiotomía vaginal espontánea, las laceraciones perineales, la puntuación de Apgar de
5 minutos menos de 7 o el uso intensivo neonatal Admisiones por cuidado, o duración
del empuje ( 49 ).
Un metanálisis que incluyó tres ECA de mujeres nulíparas de bajo riesgo a las 36
semanas de gestación o más sin analgesia epidural no encontró diferencias en las tasas
de parto vaginal quirúrgico, parto por cesárea, episiotomía o laceraciones perineales. Sin
embargo, el estudio encontró una segunda etapa del parto algo más corta con Valsalva,
aunque los intervalos de confianza fueron amplios (diferencia de medias –18.59
minutos; IC del 95%, –0.46 a –36.75) ( 50 ). Uno de estos ECA encontró un aumento en
la frecuencia de urodinámica anormal 3 meses después de dar a luz en asociación con
Valsalva empujando ( 51). El significado clínico a largo plazo de este hallazgo es
incierto. Sin embargo, teniendo en cuenta los datos limitados con respecto a la
superioridad de los empujes espontáneos frente a los de Valsalva, se debe alentar a cada
mujer a usar su técnica preferida y más efectiva (49, 50).
Impulso inmediato versus demorado para mujeres nulíparas que reciben analgesia
epidural
Ofrecer a las mujeres nulíparas que reciben analgesia epidural un período de descanso a
10 cm de dilatación antes de empujar se basa en la teoría de que un período de descanso
permite que el feto gire y descienda de forma pasiva mientras conserva la energía de la
mujer para los esfuerzos de empuje ( 52 ). Esta práctica se denomina empuje demorado,
trabajo hacia abajo o descenso pasivo. La segunda etapa del parto tiene dos fases: 1) el
descenso pasivo del feto a través de la pelvis materna y 2) la fase activa del empuje
materno. Los estudios que sugieren un mayor riesgo de resultados adversos maternos y
neonatales con una mayor duración de la segunda etapa generalmente no tienen en
cuenta la duración de estas fases pasivas y activas ( 53 , 54 ).
Se publicaron dos metanálisis de ECA que compararon los resultados maternos y
neonatales en mujeres asignadas a un impulso inmediato versus retrasado
(49, 55). Ambos estudios hallaron que retrasar la presión durante 1 a 2 horas extendió la
duración de la segunda etapa en una media de aproximadamente 1 hora y se asoció con
aproximadamente 20 minutos menos de esfuerzo materno activo. Aunque ambos
informes notaron un aumento significativo en la tasa de administración espontánea, esta
diferencia ya no fue significativa cuando el análisis se restringió a ECA de alta calidad
(RR, 1,07; IC del 95%, 0,98 a 1,16) (55). Sin embargo, un gran análisis retrospectivo
reciente encontró que retrasar la presión de 60 minutos o más se asoció con aumentos
moderados en el parto por cesárea (odds ratio ajustado [AOR], 1.86; 95% CI, 1.63–
2.12) y parto vaginal operatorio (AOR, 1.26 ; IC del 95%, 1.14–1.40), hemorragia
posparto (AOR, 1.43; IC del 95%, 1.05–1.95) y transfusión (AOR, 1.51; IC del 95%,
1.04–2.17), pero no hay un aumento en los resultados neonatales adversos (56 ). El
diseño del estudio no determina la causalidad y no pudo dar cuenta de factores de
confusión importantes, como las indicaciones de empuje retrasado o estación fetal al
inicio de la segunda etapa del parto que se abordaron en el ensayo aleatorio más reciente
(56).
Un reciente ECA multicéntrico en 2018 de más de 2,400 mujeres nulíparas que
recibieron analgesia epidural, asignó a los participantes a comenzar a presionar al inicio
de la segunda etapa del parto o retrasar la presión durante 60 minutos, a menos que la
urgencia o la recomendación del proveedor de atención médica ocurriera antes. El
ensayo se detuvo antes de que se completara el reclutamiento previsto debido a la
preocupación por el exceso de morbilidad en el grupo de empuje retrasado ( 57). No se
observaron diferencias en las tasas de partos vaginales espontáneos, incluso después de
considerar la posición fetal y la posición de la cabeza. Las mujeres asignadas a empujar
al inicio de la segunda etapa tuvieron tasas más bajas de corioamnionitis (RR, 0,7; IC
del 95%, 0,6-0,9) y hemorragia posparto (RR, 0,6; IC del 95%, 0,3-0,9), y tuvieron
neonatos con menor riesgo de acidemia (riesgo general 0,8% versus 1,2%, RR, 0,7; IC
95%, 0,6-0,9) (57). En conjunto, y en particular a la luz de los hallazgos recientes del
estudio de alta calidad (57), los datos respaldan el inicio de la segunda etapa del parto
en mujeres nulíparas que reciben analgesia neuroaxial. No se ha demostrado que el
empuje retrasado mejore significativamente la probabilidad de parto vaginal y los
riesgos de empuje retrasado, incluyendo infección, hemorragia y acidemia neonatal.
Cesárea centrada en la familia
Si bien el objetivo del parto para muchas mujeres de bajo riesgo es el parto vaginal, a
veces el resultado es el parto por cesárea, ya sea por indicaciones obstétricas o por
solicitud materna. La atención reciente se ha centrado en la descripción y la
implementación de técnicas en el quirófano para promover una mayor participación de
la familia en el procedimiento en sí. Un estudio de 2008, describió la "cesárea natural"
( 58). Varios protocolos institucionales han adoptado algunos o todos los principios, que
incluyen la preparación del quirófano con poca iluminación y un mínimo ruido extraño,
lo que permite a las mujeres permitir el mejor acceso al recién nacido después del parto
(por ejemplo, no asegurar las extremidades superiores para armar las tablas). ,
colocando sondas de oximetría de pulso en manos no dominantes, o en dedos de los pies
en lugar de dedos), permitiendo que las mujeres y sus parejas vean el parto (bajando las
cortinas o usando cortinas con ventanas de visualización especialmente diseñadas),
retrasó el parto del neonato a través de la histerotomía para permitir la autoexcitación, el
pinzamiento tardío del cordón umbilical y el contacto temprano piel a piel (58, 59). Se
carece de una gran cantidad de pruebas que respalden la eficacia de estas técnicas, ya
sea por separado o en combinación, aunque los méritos de la fijación tardía del cordón
umbilical y el contacto temprano piel con piel se han revisado exhaustivamente en otros
lugares. Un ensayo aleatorizado de varias intervenciones de parto por cesárea centradas
en la familia demostró una mayor satisfacción de los padres en el grupo de
intervención; El cuidado piel con piel se logró en el 72% de las mujeres asignadas a la
intervención, y la intervención se asoció con mayores tasas de lactancia materna que en
el grupo de cesáreas tradicional ( 60 ).
En un centro médico académico de EE. UU., El parto por cesárea centrado en la familia
se introdujo en 2013 y se estudiaron los esfuerzos. El cuidado de piel a piel en la sala de
operaciones aumentó de 13% a 39% de los casos, con tasas exclusivas de lactancia
materna entre los recién nacidos por cesárea que aumentaron de manera similar de 35%
a 64%. No se observó un aumento en la hipotermia neonatal asociada con el cuidado
piel a piel, una preocupación teórica dadas las temperaturas ambientales en los
quirófanos (59). En un estudio de cohorte que comparó a las mujeres que dieron a luz
por parto por cesárea después de la introducción del parto por cesárea centrada en la
familia con los controles históricos, el ingreso a la guardería no planificado, pero no la
morbilidad respiratoria o la hipotermia, aumentó (el ingreso no planificado en el 21% en
el período de estudio comparado con el 7% de los controles históricos).
A falta de evidencia de mejor calidad de los beneficios o daños de estas intervenciones,
las unidades de parto deben considerar cuidadosamente la posibilidad de agregar
intervenciones centradas en la familia (como cortinas bajas o transparentes al momento
del parto por cesárea) que de otro modo no se consideran atención de rutina y que se
pueden ofrecer de manera segura si están disponibles Recursos ambientales y modelos
de dotación de personal. Estas intervenciones centradas en la familia deben
proporcionarse en reconocimiento del valor de la inclusión en el proceso de parto para
muchas mujeres y sus familias, independientemente del modo de entrega.
Conclusión
Muchas prácticas obstétricas comunes tienen un beneficio limitado o incierto para las
mujeres con bajo riesgo de parto espontáneo. Además, algunas mujeres pueden tratar de
reducir las intervenciones médicas durante el trabajo de parto y el parto. La satisfacción
con la experiencia de nacimiento también está relacionada con las expectativas
personales, el apoyo de los cuidadores, la calidad de la relación paciente-cuidador y la
participación del paciente en la toma de decisiones ( 61 ). Por lo tanto, los obstetras-
ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica deben estar familiarizados con y
considerar el uso de enfoques de baja intervención, cuando sea apropiado, para el
tratamiento intraparto de mujeres de bajo riesgo en el trabajo de parto espontáneo.