CURSO PRE CONGRESO NUEVOS RETOS EN SALUD SEXUAL Y

REPRODUCTIVA EN EL MARCO DE LA REFORMA DE SALUD 2014

MANEJO DEL PRIMER Y

SEGUNDO PERIODO DEL PARTO

Dr LUIS MEZA SANTIBAÑEZ

Ginecólogo Obstetra
Docente de la UNMSM
Director de Investigación y Docencia del INMP
Miembro Titular de la SPOG
Fellow American College of Obstetricians and
Gynecologists FACOG
 Consideraciones generales
El embarazo y el parto son hechos
fisiológicos
A pesar de que generalmente cursan en
forma normal, eventualmente se complican
en 15%
Existe una preocupación constante para
evitar daños y secuelas en la madre y el
niño, por ello se habla hoy en día de
maternidad saludable y segura
 DEROGA LA
RM 598-2005/MINSA
 Parto
Humanizado
En ambiente cálido y adecuado a
la concepción cultural de la
gestante
Debe ocurrir lo más
fisiológicamente posible, con
presencia constante del
proveedor
Mínima intervención
Mínima medicación
Con participación activa de la
gestante y su familia
 Parto humanizado:
Atención Prenatal
El parto humanizado debe empezar
con la APN: seguimiento, educación,
nutrición, acompañamiento,
preparación psicofísica
Enseñar a reconocer los signos de
alarma
Plan de Emergencia familiar
Proveedor calificado y con paciencia y
empatía
Salas de Labor de
Parto

SALA DE
EXPULSIVOS

SALA TPR

TRABAJO PARTO
ATENCION PARTO
RECUPERACION
Salas de Labor de
Parto TPR
Sala de Labor de
Parto TPR
 Infraestructura adecuada,
según nivel de atención y
capacidad resolutiva
 Asegurar un ambiente
cálido (estufas), tranquilo,
con luz tenue y libre de
ruido o voz altisonante
 Cumplir con estándares
de bioseguridad
 Asegurar la
disponibilidad de
equipos, medicamentos e
insumos
 PROCESO DE ATENCIÓN EN SALA
DE LABOR DE PARTO EN TIEMPOS DE COVID
 Establecer relación empática,
respetando los derechos de la usuaria,
para la conducción del parto
 Brindar orientación y educación sobre el
proceso del parto: Psicoprofilaxis de
emergencia
 Permitir el acompañamiento, de elección
de la parturienta
 Administrar líquidos y alimentos durante
la labor (*)
 Permitir los cambios de posición y/o
deambulación
 Evitar rutinas innecesarias: enema
evacuante, rasurado perineal (*)
 La analgesia no está contraindicada,
idealmente administración precoz en
pacientes COVID-19
 PERIODOS DEL
TRABAJO DE PARTO
 CURVA DE FRIEDMAN
FRIEDMAN  patrón sigmoideo del TP
Se definen dos fases de la dilatación del
cuello uterino:
Fase Latente  división preparatoria
Fase Activa  división de dilatación
– Fase de aceleración
– Fase de máxima pendiente
– Fase de desaceleración
División Preparatoria
– Pobre dilatación
– Cambios en el tejido conectivo
– Sedación y analgesia regional,
detiene el TP
División de Dilatación
– Dilatación avanza a su tasa
más rápida
– Sedación y analgesia regional
 no modifica TP
División Pélvica
– Se inicia con la fase de
desaceleración
– Movimientos cardinales fetales
en presentación cefálica
SINCLITISMO Y ASINCLITISMO
Duración del Trabajo de Parto
 PRACTICAS
CONTROVERTIDAS
DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
Algunas prácticas controvertidas
Enema evacuante Amniotomía
Rasurado perineal Uso del partograma
Acompañamiento Parto en diferentes
durante la labor y posiciones
parto Alumbramiento activo
Administración de Episiotomía restrictiva
líquidos y alimentos Monitorización
durante la labor anteparto e intraparto
Cambios de posición Parto vaginal en
cesareada anterior
 1. Enema evacuante
Planteamiento lógico: reducir presencia de
heces y por tanto reducir las infecciones
Dos revisiones sistemáticas concluyen
que en mujeres sin enema es más
frecuente la presencia de heces, pero no
hay mayor tasa de infecciones
puerperales ni neonatales
 Recomendación
No hay base científica
para recomendar su
uso rutinario.
Solo deben ser
ofrecidos si hay clara
evidencia de
beneficio al paciente.
Si no hay beneficio no
debe ser usado.
Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas during labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7.
Art. No.: CD000330. DOI: 10.1002/14651858.CD000330.pub4.
 2. Rasurado perineal
Lógica: la atención del parto excenta de
gérmenes y de este modo se reduce
infecciones puerperales
Una ICA concluye: el rasurado produce
mayor trauma local que condiciona
ingreso de gérmenes y más infección
 2. Rasurado perineal
No hay pruebas suficientes para sugerir que el
rasurado perineal brinda algún beneficio para
mujeres en el trabajo de parto.

La diferencia clínica en presencia de bacterias

Gram-negativas es incierto.

Además, los potenciales efectos secundarios

sugieren que el rasurado no debe ser parte de
la práctica clínica habitual.
Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD001236. DOI: 10.1002/14651858.CD001236.pub2.
 Recomendación
No efectuar
rasurado en las
parturientas
En las que van a
ser sometidas a
cesárea sólo
efectuar recorte de
vello con tijeras
3. Acompañamiento durante la
labor y parto
El parto aleja a la mujer de la familia
El acompañamiento es un derecho
de la mujer. Pero sigue siendo un
privilegio
Una ICA en Bostwana encontró en el
grupo experimental: mayor
frecuencia de parto espontáneo,
menor frecuencia de parto
instrumentado, de cesárea, uso de
analgesia, oxitocina y amniotomía
 Revisión Sistemática de Cochrane
(5000 parturientas)

El acompañamiento redujo:
– Analgésicos,
– Parto vaginal operatorio (Forceps, Vacuum),
– Frecuencia de cesárea,
– Apgar menor de 7 a los 5’
Se redujo la duración del parto
Las mujeres se sintieron más satisfechas
 Recomendación
El acompañamiento
de la mujer durante
el parto resulta
beneficioso para ella
y para su hijo

Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for

women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,
Issue 7. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub5
 4. Administración de líquidos y
alimentos y cambios de posición
Durante la labor se pierde líquidos y se
consume calorías
La vía IV no es la más adecuada por que
restringe los cambios de posición
Los cambios de posición permiten posturas
antálgicas y mejor progreso del parto
La vía oral permite dar líquidos a voluntad y
porciones de alimentos
 ….. Líquidos, alimentos y posición
del parto
Líquidos y alimentos orales no aumentan riesgo
adicional de vómitos o aspiración en la cesárea
Posiciones verticales y deambulación: mayor
intensidad y regularidad de contracciones, progreso
de dilatación, relajación entre contracciones y menor
duración de primero y segundo períodos
 Recomendación
La administración de líquidos y calorías
por vía IV y la posición de decúbito
durante la labor deben reservarse para
casos de indicación estrictamente médica

– RPM con cabeza alta Decubito

dorsal

• Singata M, Tranmer J, Gyte GML. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD003930. DOI: 10.1002/14651858.CD003930.pub3.

• Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD003934. DOI:
10.1002/14651858.CD003934.pub4.
 5. Amniotomía de rutina
Lógica: facilita el T de P activo
Revisión Sistemática de Cochrane: reduce
la labor en 60 a 120’ pero mayor tendencia
de cesárea, mayor casos de Apgar menor
de 7
Recomendación: reservar la amniotomía
para el progreso inadecuado del parto

Episiotomy for vaginal birth. Guillermo Carroli, Luciano Mignini. 21 January 2009. Cochrane Pregnancy
and Childbirth Group. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2
 6. Uso del Partograma
El partograma permite seguimiento y
vigilancia del feto y de la madre
Una ICA multicéntrica demostró: menor
duración de la labor, menor uso de
oxitocina y menor frecuencia de parto
instrumentado y sepsis. Mayor frecuencia
de parto espontáneo
Se realiza menos tactos vaginales
PARTOGRAMA DE LA OMS: Resultados del
Estudio
 ¿ POR QUÉ ES ÚTIL EL
PARTOGRAMA ?
Facilita el monitoreo minucioso y estricto de la
parturienta

Evita intervenciones innecesarias.

Permite intervenir oportunamente.

Documento Medico Legal.

PARTOGRAMA DEL
CLAP
PARTOGRAMA
OMS
 RESUMEN
El Partograma es una Tecnología
Perinatal
El partograma es un instrumento de
trabajo
Sirve para tomar decisiones
oportunas.
Su uso correcto evita la morbimortalidad
perinatal.
Su uso es obligatorio en todo Centro dedicado a la
atención de partos.
 Recomendación
Utilizar el
partograma en el
seguimiento y
vigilancia del
trabajo de parto

Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous
labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD005461.
DOI: 10.1002/14651858.CD005461.pub4.
7. Parto en diferentes posiciones

Tradicionalmente el parto fue en casa y en

posición vertical
La instrumentación del parto obligó la
posición ginecológica
En 1970 Caldeyro recomendó la silla
obstétrica
Ventajas: contracciones más eficaces,
parto rápido, menos stress y dolor
Posición durante el trabajo de parto
y el parto
Permitir libertad de posición y de movimiento
durante el trabajo de parto y el parto
Promover cualquier posición no supina:
– Acostada de lado
– De cuclillas
– De manos y rodillas
– Semisentada
– Sentada
 … Posición durante el trabajo de
parto y el parto
Permitir el uso de la posición erguida o lateral en
contraste con la posición supina o litotómica se asocia
con:
– Duración más corta del segundo período del trabajo
de parto (5,4 minutos; IC del 95% 3,9–6,9)
– Menor número de partos instrumentados (OR de
0,82; IC 0,69–0,98)
– Menor número de episiotomías (OR de 0,73; IC
0,64–0,84)

Gupta and Nikodem 2000. 55

Trabajo de parto y parto normales
… Posición durante el trabajo de
parto y el parto
– Menor número de informes de dolor severo
(OR de 0,59; IC 0,41– 0,83)
– Menor incidencia de patrones anormales de
FCF (OR de 0,31; IC 0,11–0,91)
– Mayor incidencia de desgarros perineales
(OR de 1,30; IC 1,09– 1,54)

Trabajo de parto y parto normales 56

 Recomendación
Permitir el parto en vertical si la mujer así
lo decide
 8. Alumbramiento activo
La hemorragia es la causa más frecuente
de MM
El manejo activo previene la HPP
Revisión Sistemática Cochrane: el manejo
activo reduce el sangrado, reduce anemia,
tiempo de alumbramiento, transfusiones.
Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent
postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.:
CD001808. DOI: 10.1002/14651858.CD001808.pub2

Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for
women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.
No.: CD007412. DOI: 10.1002/14651858.CD007412.pub4.
 Recomendación
Se debe usar el alumbramiento activo en
todas las parturientas
 9. Episiotomía restrictiva
Lógica:
– Prevenir en la madre desgarros vagino-perineales,
beneficios en el comportamiento sexual y en la
Incontinencia urinaria.
– Prevenir en el niño: al reducir el expulsivo se reduce
asfixia, trauma y distocia de hombros
Revisión sistemática Cochrane: el uso restrictivo
reduce desgarros, necesidad de suturas y dolor.
No hay diferencia de dispareunia o
Incontinencia de Orina
 Recomendación
El uso restringido de la episiotomía tiene
evidentes ventajas
ATENCION DE
PARTO
PROCESO DE ATENCION EN SALA
DE LABOR DE PARTO

 Verificar paquete de atención de parto

completo y estéril. Contar con 02 toallas
precalentadas
 Permitir la posición que la mujer solicite:
Vertical u Horizontal
 Higiene vulvoperineal (*) según técnica y
colocación de campo estéril
 Verificar presencia de globo vesical:
fomentar la micción caso contrario,
evacuar vejiga con sonda vesical
 Control intermitente de latidos fetales
 Verificar la presencia de líquido meconial,
reevaluar según condiciones materno
fetales
 Episiotomía restrictiva (*)
Recomendaciones de la OMS -
Cuidados durante el parto para
una experiencia de parto
positiva - 2018
SEGUNDO PERIODO:
EXPULSIVO
...y ahora, lavémonos las
manos!
“una modesta medida
con gran efecto
 HIGIENE
PERINEAL

 Mantener la higiene necesaria en la región genital

 Evitar o disminuir la infección.
 Utilizar torundas de algodón
 De arriba hacia debajo, de adentro hacia afuera
 PROCESO DE ATENCIÓN EN SALA DE LABOR
DE PARTO
PROTECCION DEL PERINE

 Nacimiento
controlado de la
cabeza
 Disminuye
contaminaíón
 Favorece
distención del
Periné
 Favorece
extensión de la
cabeza

68
 PARTO DE LA CABEZA

 Flexión de la cabeza del bebé con una suave presión de

los dedos
 Retirar el apósito al tacho de biocontaminados

69
VERIFICAR LA PRESENCIA DE CORDON Y PERMITIR LA
ROTACION EXTERNA

 Evaluar la presencia del cordón alrededor del cuello

 Permitir la restitución y la rotación externa de la cabeza
espontánea

70
 PARTO DE LOS HOMBROS

Permitir la posición anteroposterior de hombros para

su salida con movimientos ascendentes y
descendentes
PARTO DE LAS CADERAS
 DURANTE EL NACIMIENTO

BENEFICIOS DEL
CLAMPAJE
TARDIO
DEL CORDON
UMBILICAL

Pinzamiento del cordón umbilical (1-3min)

 Integración de los pasos esenciales para la supervivencia
materna, neonatal y supervivencia infantil, salud y nutrición

CLAMPAJE OPORTUNO
DEL CORDON PASO 3

Después de que el cordón

umbilical DISMINUYA LA
INTENSIDAD DEL LATIDO se
clampa y se corta conforme
a técnicas estrictas de
higiene o a los 2 minutos.
(INMP)

MINSA se clampa cuando

deje de latir el Cordón
 TERCER PERIODO:
ALUMBRAMIENTO

Se define como el tiempo

que transcurre desde la
expulsión del feto hasta la
expulsión de los anejos
ovulares (placenta, cordón
umbilical y membranas
amniótica y corial y parte de
la decidua esponjosa o
media)
Calidad de
atención ?
 CONCLUSIONES
 Tener un asistente calificado “presente” en el
parto

 Utilizar el partograma

 Usar criterios específicos para diagnosticar el

trabajo de parto activo

 Restringir el uso de intervenciones innecesarias

 Se deben continuar prácticas integradas de

atención de parto (pinzamiento tardío de cordón
umbilical, contacto piel a piel, lactancia en la
primera hora de vida). Recomendaciones OMS,
UNICEF
 CONCLUSIONES
Utilizar el manejo activo del tercer periodo del
parto

Apoyar la elección de la mujer respecto a la

posición que adoptará durante el trabajo de parto
y el parto

Brindar apoyo físico y emocional constante a la

mujer durante todo el trabajo de parto

El alojamiento conjunto ni la lactancia están

contraindicadas en la puérperas con Dx. Positivo
de Covid 19.
 ATENCION DEL PARTO HUMANIZADO

AUTONOMÍA - DERECHO A LIBRE ELECCIÓN

PRIVACIDAD

Parto con
Acompañante: Parto Vertical: Parto con
parto elegido en Analgesia:
presencia del esposo diferentes
en el trabajo de parto, analgesia epidural
posiciones para parto sin
parto y puerperio sentada, cuclillas o
inmediato. dolor.
de pie.