DECLARACIÓN JURADA

Cumplimiento Corporativo y Prevención del Soborno

1. ¿Usted tiene familiares o amigos cercanos que ocupan o han ocupado puestos de gobierno, políticos o de representación pública en los últimos 05 años?

SÍ NO
En caso de marcar SÍ, completar el siguiente cuadro:
Nombres Apellidos Relación con él Cargo actual /ejercido Periodo (años)

2. ¿Usted tiene familiares o amigos cercanos en Antamina o empresa relacionada (accionistas, empresas controladas) en la actualidad?

SÍ NO

En caso de marcar SÍ, completar el siguiente cuadro:

Área Antamina/ Cargo
Nombres Apellidos Indique relación con él Empresa actual

3. ¿Usted tiene familiares o amigos cercanos en algún proveedor o cliente de Antamina en la actualidad?

SÍ NO

En caso de marcar SÍ, completar el siguiente cuadro:

Cargo
Nombres Apellidos Indique relación con él Empresa
actual

4. ¿En su empleo anterior, usted tuvo alguna relación con trabajadores, intermediarios o representantes de Antamina por causa de sus funciones?

SÍ NO

En caso de marcar SÍ, completar el siguiente cuadro:

Área Antamina Cargo actual del referido/
Nombres Apellidos Motivo de la Relación Laboral
/ Empresa ejercido

5. ¿Usted está o ha sido investigado/procesado por algún tema vinculado a soborno, lavado de activos y financiamiento de terrorismo, tráfico de influencias y/o colusión?
?

SÍ NO

En caso de marcar SÍ, sirvase brindar una explicación del proceso:

Firma del Postulante:

Nombre del Postulante:

Fecha

(*) En caso el candidato haya marcado "Si" a cualquiera de las preguntas planteadas anteriormente, la SADT deberá enviar la ficha a Cumplimiento para su revisión antes de continuar con el
proceso.