Código: RSIG-031

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Versión: 0
Fecha: 09/03/2019
INSPECCIÓN DE VEHÍCULO DE CONTINGENCIA
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EMPRESA AREA O SECTOR LUGAR FECHA

Placa Rodaje Clase Marca Año Fabricación Nombre del Conductor

N° Licencia Conducir Clase Categoría: Código de Fotocheck N° SOAT Fecha de Vencimiento del SOAT

Vencimiento Licencia de Conducir Vencimiento Revisión Técnica

IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD ESTADO GENERAL DEL VEHICULO CARACTERÍSTICAS DEL VEHICULO

DESCRIPCION Bueno Malo DESCRIPCION Bueno Malo DESCRIPCION Bueno Malo
1 Asientos 1 Caja de herramientas 1 Destinado para atención y Traslado
2 Ferulas 2 Puertas 2 Puerta Trasera de apertura hacia arriba
3 Botiquín de seguridad 3 Cerradura/ Manijas 3 Equipo de Comunicación
4 Cinturon de seguridad 4 Claxón 4 Altura no menor de 1.2m
5 Conos de seguridad 5 Plumillas limpia Parabrisas 5 Profundidad no menor de 1.90m
6 Extintor PQS 6kg. 6 Luces 6 Ancho no menor de 1.30
7 Frazada/Manta Térmica 7 Estado de las parabrisas Altura del piso del vehiculo y asientos de
7
8 Gata acorde al peso vehículo 8 Espejos 45cm.

9 Linterna 9 Estado llantas 8 Piso plano sin obstáculos antideslizantes.

10 Llanta de repuesto 10 Luces 9 Iluminacion interior adecuada

11 Llave de ruedas/Herramientas 11 Faros 10 Superficie interior sin aristas cortantes
12 Tacos 12 Freno de Parqueo
Distancia mínima de 30cm entre la camilla
13 Camilla Rigida 13 Limpieza 11 y el lugar donde se sienta el personal de
atención.
14 Collarin 14 Indicador de Temperatura
15 Triángulo de seguridad 15 Indicador de Combustible 12
16 Inmovilizador de Cabeza 16 13

ITEM OBSERVACIONES RECOMENDACIONES

FIRMA DEL ENCARGADO / CONDUCTOR DEL VEHICULO FIRMA DEL SUPERVISOR / RESIDENTE FIRMA DEL SUPERVISOR SSOMA