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PRÁCTICA CLÍNICA
RESUMEN ABSTRACT
Nuevos reportes confirman la conexión periodontal-sistémica y el New reports confirm perio-systemic connection and outline clinical
esquema; recomendaciones clínicas. recommendations.
La Academia Americana de Periodontología (AAP), en colaboración The American Academy of Periodontology (AAP), in collaboration
con la Federación Europea de Periodontología (EFP), acaba de publicar with the European Federation of Periodontology (EFP), recently
una serie de informes de consensos que analizan la evidencia científica y published a series of consensus reports that analyze the scientific
vinculan a las enfermedades periodontales, específicamente la periodon- evidence linking periodontal diseases, specifically periodontitis, to
titis, con otras enfermedades sistémicas como la diabetes, la enfermedad other systemic diseases, including diabetes, cardiovascular disease
cardiovascular y los resultados adversos del embarazo. Los informes de and adverse pregnancy outcomes. The consensus reports, which ap-
consenso, que aparecen tanto en el Journal of Periodontology y el Journal pear in both the Journal of Periodontology and the Journal of Clinical
of Clinical Periodontology, también esbozan las recomendaciones clínicas Periodontology, also outline clinical recommendations for dental
para los odontólogos en el tratamiento de sus pacientes de riesgo, o que professionals to use when treating patients at risk for, or presenting
presentan ciertas condiciones médicas. Aquí les presentamos los reportes with certain medical conditions. Here we present and manifest reports
y el manifiesto que nos han enviado la AAP y la EFP. sent to us by the AAP and EFP.
Palabras clave: Enfermedad cardiovascular, diabetes, infección, Key words: Cardiovascular disease, diabetes, infection, inflammation,
inflamación, patogenia, periodontitis, enfermedad periodontal, enfer- pathogenesis, periodontitis, periodontal diseases, systemic diseases,
medades sistémicas, biofilm. biofilm.
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de definir mejor la asociación entre las enfermedades
periodontales y las enfermedades sistémicas, como la
de reforzar esta nueva visión de la salud.
Los informes, publicados en las actas de la EFP-AAP
Nov. 11, 2012, fueron resultado de un taller conjunto
sobre la conexión entre periodontitis y ciertas enferme-
dades sistémicas:
* Coordinador Académico del Postgrado. Periodontología.
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taller fueron publicados conjunta y simultáneamente en
la Journal of Clinical Periodontology y Journal of Periodon-
y los resultados adversos del embarazo. Ya sabemos
que casi la mitad de los adultos estadounidenses tienen
tology (mayo 2013) (Figuras 2 y 3). periodontitis; es imperativo que los pacientes sean cons-
Los informes de este consenso se desarrollaron en un cientes de su mayor riesgo de enfermedad sistémica», dijo
taller conjunto donde participaron más de 70 expertos el Dr. Robert Genco, copresidente del Comité Organiza-
internacionales que se reunieron para llevar a cabo una dor del Seminario (EFP-AAP 2012 Workshop) y Profesor
intensa revisión de la evidencia disponible, que apoya la Distinguido en la Universidad Estatal de Nueva York en
asociación entre la periodontitis y otras enfermedades Buffalo. «La colaboración de la AAP con la EFP ofrece
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del aparato de soporte dentario, la pérdida de dientes y,
finalmente, la disfunción masticatoria.
que demuestra que la periodontitis severa afecta ad-
versamente el control glucémico en la diabetes, y la
glucemia en los pacientes no diabéticos. Además, en
La periodontitis: los pacientes con diabetes hay una relación directa y
dependiente entre la dosis y la gravedad de la perio-
• Es una enfermedad muy común en la población dontitis y las complicaciones de la misma. Las nuevas
mundial. pruebas indican un mayor riesgo de aparición de la
• Reduce la función masticatoria. diabetes en pacientes con periodontitis severa.
• Estudios de intervención. Ensayos clínicos aleatorios cuando todos los factores de riesgo se han tenido en
demuestran que el desbridamiento de las bolsas cuenta. Sin embargo, la fuerza de la conexión entre
periodontales en la terapia periodontal se asocia con la periodontitis y estos resultados del embarazo varía
una reducción de aproximadamente el 0.4% de he- en los estudios, y algunos no muestran ninguna aso-
moglobina glucosilada (HbA1C) a los tres meses del ciación. La heterogeneidad de los datos se debe a las
tratamiento. Un impacto clínico equivalente existe al diferencias en los diseños de los estudios, las pobla-
añadir un segundo fármaco a un régimen farmacoló- ciones de estudio y los diferentes métodos utilizados
gico de la diabetes. para la evaluación y clasificación de tipo probable de
enfermedad periodontal.
3. Enfermedades cardiovasculares • Estudios de intervención. Los resultados de los ensayos
clínicos han demostrado que, en general, el raspado y
La evidencia de una asociación entre las enfermedades alisado radicular llevados a cabo durante el segundo
cardiovasculares y la periodontitis es la siguiente: trimestre del embarazo, con o sin tratamiento con an-
tibióticos, no mejora significativamente los resultados
• Plausibilidad. La periodontitis conduce a la entrada de adversos del mismo, como parto prematuro y bebé
bacterias en el torrente sanguíneo (metástasis micro- con bajo peso al nacer. Sin embargo, algunos ensayos
biana). Las bacterias activan la respuesta inflamatoria- clínicos reportaron un efecto favorable en general, y
inmune del huésped por varios mecanismos. Varios es posible que ciertas poblaciones de mujeres emba-
modelos animales han demostrado que la respuesta razadas pueden beneficiarse de la terapia periodontal,
inflamatoria del huésped favorece la formación de a pesar de que otras no lo harán. Una de las razones
ateromas, su maduración y exacerbación. para los resultados negativos del estudio puede ser que
• Datos epidemiológicos. Existe evidencia epidemio- la interacción entre la periodontitis y los resultados
lógica de que la periodontitis representa un mayor del embarazo es más compleja que el conocimiento
riesgo en las enfermedades cardiovasculares, inde- actual, y los resultados del estudio pueden haber
pendientemente de otros factores de confusión. sido afectados por el tipo, el tiempo de tratamiento
• Estudios de intervención. Hay pruebas moderadas de empleado y el tipo de pacientes seleccionadas.
que el tratamiento periodontal reduce la inflamación
sistémica, como se evidencia por la reducción de la 5. Otras enfermedades
proteína C-reactiva (CRP) y el estrés oxidativo. Y la
terapia periodontal conduce a una mejora en las me- Existe evidencia emergente para asociar la periodontitis
didas clínicas y bioquímicas de la función endotelial con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la
vascular. enfermedad renal crónica, la artritis reumatoide, el de-
terioro cognitivo, la obesidad, el síndrome metabólico y
4. Resultados adversos durante el embarazo algunos tipos de cáncer. Hasta la fecha, la única evidencia
de causalidad está relacionada con los microorganismos
La evidencia de una asociación entre la periodontitis y los del biofilm oral/periodontal que colonizan las vías respi-
resultados adversos durante el embarazo es la siguiente: ratorias y, posteriormente, puede causar una neumonía
nosocomial (adquirida en el hospital) en pacientes bajo
• Plausibilidad. La evidencia actual apoya la idea de respiración artificial.
que los microorganismos orales y sus productos entran
en la circulación de la sangre y viajan directamente al • Plausibilidad. Los patógenos acumulados en el biofilm
entorno fetal donde provocan respuestas inflamatorias oral/periodontal pueden ser aspirados y proliferar en
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e inmunes que afectan a la unidad feto-placentaria.
Estas bacterias en el torrente sanguíneo también
las vías respiratorias en ciertos pacientes de riesgo,
y en entornos hospitalarios provocar una neumonía
pueden circular hacia el hígado, donde se producen nosocomial.
los agentes inflamatorios, que a su vez se distribuyen • Datos epidemiológicos. Se apoya el papel del biofilm
a los fetos en desarrollo. oral y/o periodontal que actúa como un depósito
• Epidemiología. En los estudios clínicos, el bajo peso al microbiano en las vías respiratorias; estos agentes
nacer, parto prematuro y preeclampsia han sido aso- patógenos en pacientes con mala higiene oral y pe-
ciados con la presencia de periodontitis en la madre, riodontitis pueden causar neumonía nosocomial.
• Estudios de intervención. Los estudios controlados abscesos gingivales, o supuración gingival, requieren
aleatorios apoyan ampliamente el principio de me- una inmediata evaluación periodontal.
jorar la higiene oral para la prevención de neumonías • Los pacientes con diabetes que tienen una amplia
nosocomiales agudas en entornos hospitalarios y pérdida de dientes deben ser alentados a proseguir la
residencias de pacientes ancianos. rehabilitación dental para restaurar la función mastica-
toria adecuada a fin de tener una nutrición favorable.
6. Recomendaciones La educación para la salud oral debe ser proporcionada
a todos los pacientes con diabetes.
Este manifiesto exige un cambio fundamental en la • Para los niños y adolescentes diagnosticados con
percepción de los profesionales de la salud y en las diabetes, se recomienda la remisión a un odontólo-
responsabilidades en relación con el logro de mante- go para realizar exámenes orales anuales a partir de
ner la salud general de los pacientes, y afirma que las los 6-7 años. Los pacientes con diabetes deben ser
necesidades de los pacientes se alcanzarán más fácil a advertidos de que pueden aparecer otros problemas
través del desarrollo de colaboración entre las comu- orales, tales como sequedad de boca o boca ardorosa,
nidades médicas y odontológicas en la aplicación de y si es así, deben consultar con su odontólogo. Ade-
enfoques multidisciplinarios, interdisciplinarios y en más, los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo
las directrices para la atención de los pacientes, inde- de infecciones micóticas orales, y experimentan una
pendientemente de la ubicación o de la presentación cicatrización lenta de las heridas, en comparación con
de un paciente. los que no tienen diabetes.
• Los pacientes que se presentan al consultorio sin un
Diabetes diagnóstico de diabetes, pero con factores de riesgo
obvios para diabetes tipo 2, y con signos de perio-
Dada la evidencia actual, es oportuno hacer las siguien- dontitis deben ser informados acerca de su riesgo
tes pautas para el cuidado periodontal en pacientes con para desarrollar diabetes. Es recomendable que en
diabetes para el conocimiento de los profesionales a fin el consultorio del odontólogo se haga una sencilla
de hacer las recomendaciones médicas y dentales en los prueba de HbA1C para hacer la referencia a un
pacientes y el público en general: médico para un diagnóstico basado en pruebas de
laboratorio complementarias, y llevar los cuidados de
• Los pacientes con diabetes deben saber que el riesgo seguimiento.
de enfermedad periodontal aumenta con una diabetes
mal controlada. También que si sufren de enferme- Enfermedad cardiovascular
dad periodontal el control de su glucemia puede ser
más difícil de manejar, y estarán en mayor riesgo de Recomendaciones claras que se pueden hacer:
complicaciones de la diabetes, como el desarrollo de
una enfermedad cardiovascular y renal. • Los profesionales deben estar al tanto de que las nuevas
• Como parte de su evaluación inicial, los pacientes con evidencias y pruebas que fortalecen la periodontitis
diabetes tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (GDM) son un factor de riesgo para desarrollar enfermedad
deben recibir un examen oral completo que incluya cardiovascular aterosclerótica e informar a los pacientes
un minucioso examen periodontal. sobre el riesgo que implica la inflamación periodontal
• Para todos los nuevos diagnósticos en pacientes con en la salud oral, así como la salud en general.
diabetes tipo 1 y tipo 2, deben realizarse exámenes • Con base en el sustento de recientes pruebas científi-
periodontales (según las indicaciones de los profe- cas, los pacientes con periodontitis se suman a otros
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sionales de la odontología) como parte de la gestión
normal de su diabetes. Incluso si no se diagnostica
factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, como la hipertensión, el sobrepeso/
periodontitis inicialmente, se recomienda hacer una obesidad, tabaquismo, etc. Los pacientes que no han
revisión periodontal anualmente. visto a un médico en el último año deben ser referidos
• Pacientes con diabetes que presentan síntomas y para realizarse un examen médico.
signos evidentes de una periodontitis, incluyendo • Los factores de riesgo asociados a la periodontitis
pérdida de dientes (no asociados a un traumatismo) (y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica)
– movilidad dental, o separación de los dientes, o relacionados a los estilos de vida modificables,
deberían abordarse en la consulta odontológica y de la carga microbiana oral en pacientes bajo respi-
en el contexto de la terapia periodontal integral. ración artificial.
Esto incluye programas para dejar de fumar y el
asesoramiento sobre las modificaciones de estilo FUTURAS INVESTIGACIONES
de vida (dieta y ejercicio). Esto puede lograrse en
colaboración con los especialistas médicos corres- Las investigaciones futuras deberán centrarse en aspec-
pondientes y puede traer beneficios para la salud tos específicos, con el fin de proporcionar información
más allá de la cavidad oral. científica sólida en diferentes áreas:
• El tratamiento de la periodontitis en pacientes con
antecedentes de eventos cardiovasculares debe Diabetes
seguir las recomendaciones de la Asociación Ame-
ricana del Corazón (AHA) para los procedimientos Se necesitan ensayos clínicos aleatorios para evaluar
electivos. los efectos de la terapia periodontal sobre el control
glucémico, con un mayor número de sujetos y de
Resultados adversos durante el embarazo seguimiento a más largo plazo. Y en los resultados, las
terapias periodontales complementarias (incluidos los
El embarazo es un periodo de cambios fisiológicos medicamentos antimicrobianos) deben ser evaluados
profundos. Estos cambios, principalmente hormonales, subsecuentemente.
pueden afectar la salud oral de la mujer embarazada
como resultado del incremento en la vascularidad gin- Las enfermedades cardiovasculares
gival y una tendencia a la inflamación relacionada a la
presencia de gingivitis o periodontitis. Al mismo tiempo, Se necesitan estudios de intervención bien diseñados
la evidencia científica demuestra que tenemos que estar sobre el impacto del tratamiento periodontal en la pre-
conscientes de las posibles consecuencias que tiene vención de las enfermedades cardiovasculares ateroscle-
una deficiente salud periodontal en la salud general de róticas, utilizando los resultados clínicos difíciles, tales
la madre y el feto en desarrollo. Así, mientras que en como la reducción de las tasas de infarto de miocardio y
la mayoría de la población la periodontitis no aparece los procedimientos de revascularización.
actualmente como un verdadero factor de riesgo en
los resultados adversos durante el embarazo, sí puede Los resultados adversos durante el embarazo
ser un factor de riesgo en grupos específicos. Por estas
razones, se debe prestar atención especial a la salud Son necesarios estudios de intervención bien diseñados
periodontal de una mujer antes (si es posible) y durante sobre el impacto del tratamiento periodontal en la pre-
todo el embarazo. vención de efectos adversos durante el embarazo. Y en
poblaciones de riesgo específico deben realizarse medidas
Neumonía nosocomial bien definidas en la exposición y en las intervenciones
periodontales, debiendo ser prestados en plazos adecua-
En base de la información que brindan cinco estudios dos y durante todo el tiempo del embarazo.
controlados aleatorios (cuatro hospitalarios y uno en un
hogar de ancianos), se recomienda lo siguiente: Otras condiciones sistémicas
• El personal del hogar. El cuidado responsable de los Se necesitan grandes estudios epidemiológicos prospec-
pacientes de edad avanzada y/o personas frágiles tivos en diversas poblaciones para reforzar los nuevos
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debe ser un procedimiento entrenado por los que
desarrollan la higiene oral básica en pacientes inca-
datos que demuestran que la periodontitis se asocia con
enfermedades sistémicas y otras entidades distintas a la
paces del autocuidado. Y en los que son capaces del diabetes, las enfermedades vasculares aterogénicas y los
autocuidado, la aplicación de la higiene oral debe resultados adversos durante el embarazo. Es innegable
realizarse al menos dos veces al día. la necesidad de estudios de intervención bien diseñados
• El personal del hospital dentro de los entornos de para determinar los beneficios inherentes de la terapia
cuidados intensivos debe ser entrenado en el uso de periodontal en la calidad de vida y en cada una de sus
métodos manuales y antisépticos para la reducción relaciones sistémicas correspondientes.
• Diabetes.
• Enfermedades cardiovasculares.
Figura 4. En las sesiones plenarias se llegaron a conclusiones, y és- • Resultados adversos del embarazo.
tas fueron redactadas en las actas para publicación. • Otras condiciones sistémicas.
Figura 5. En Consenso AAP-EFP acordaron las recomendaciones y 5. Este manifiesto hace un llamado para apelar con el
las investigaciones futuras, tales como estudios de intervención bien máximo rigor científico en la emisión de toda la in-
diseñados y ensayos clínicos aleatorizados para mejorar la compren- formación, las recomendaciones, las directrices y las
sión de lo que una periodontitis produce y el impacto del tratamiento declaraciones relativas a las enfermedades periodon-
periodontal en la salud en general. tales como un problema importante de salud pública,
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