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CONSULTORES – INTERVENTORES Versión: 01

Actualizado:
ACTA DE PAGO PARCIAL CPS
01/10/2019
Código: GF-CN-F-06 Página 1 de 2

Número de
Acta de Pago No. 1 de 1 de 2019
Contrato:
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del Contratista: Cindy Paola suescun rey
Documento de Identidad: 1.098.653.625
Labor Desempeñada (Objeto): Radicador de cuentas medicas
Área o Contrato Operativo: Capital salud
Periodo Cobrado: 1 de diciiembre hasta el 30 diciiembre del 2019
Dirección Domicilio Contratista: Carrera 2 aw 9n 24
Ciudad Domicilio Contratista: Bucaramanga
PAGO DE SEGURIDAD SOCIAL
Nombre de la EPS: Sanitas
Planilla No.:
Pago Aportes a Periodo Cotización: 4 al 15 de diciembre 2019
Salud Valor Base de Cotización Mes: 828.116
Valor Pagado: 41.500
Fecha de Pago: 17/12/2019
Nombre de la AFP: porvenir
Planilla No.:
Pago Aportes a Periodo Cotización: 4 al 15 de diciembre 2019
Pensión Valor Base de Cotización Mes:
Valor Pagado: 53.000
Fecha de Pago: 17/12/2019
Nombre de la ARL: sura
Planilla No.:
Pago Aportes a
Periodo Cotización: 4 al 15 de diciembre 2019
Riesgos
Valor Base de Cotización Mes: 828.116
Profesionales
Valor Pagado: 1.800
Fecha de Pago: 17/12/2019

DECLARACION JURAMENTADA DEL CONTRATISTA PARA EFECTOS TRIBUTARIOS LEY 1819 DE 2016
El contratista declara bajo la gravedad de juramento que en el momento del pago correspondiente del contrato objeto de esta
declaración los ingresos del mismo son:

1. (X) Rentas de trabajo (Salarios, comisiones, honorarios, retribución a servicios personales).

2. Diligenciar solo cuando los  ingresos sean por concepto de honorarios y por compensación por servicios obtenidos:
Manifiesto  que SI (    )    NO (    )  he contratado  o vinculado 2 o más trabajadores asociados a la actividad.

3. Que informaré oportunamente sobre cualquier cambio en el origen, proporción de mis ingresos o cambio
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DECLARACION JURAMENTADA DEL CONTRATISTA PARA EFECTOS TRIBUTARIOS LEY 1819 DE 2016
respecto a la categoría tributaria.

RECIBO A SATISFACCIÓN POR PARTE DEL CONTRATANTE

Que el contratante después de haber revisado la documentación entregada por parte del contratista manifiesta que:

1. El contratista presentó el informe de actividades de avance, conforme a lo pactado en las obligaciones del contrato.

2. Una vez revisado y analizado el primer informe, se observa que cumplió con las actividades y obligaciones del
contrato, por lo que se recibe a satisfacción. Igualmente acredito los pagos al Sistema de Seguridad Social en Salud,
Pensión y Riesgos Profesionales, de conformidad con el artículo 50 de la ley 789 de 2002.

3. Por lo anterior se autoriza efectuar a favor del contratista el correspondiente pago.

Dado en Bucaramanga a los 30 días del mes de Noviembre del año 2019

Coordinador del Contrato o Líder del Área Contratista

VoBo Área de Contabilidad