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Entrevista Motivacional
Entrevista Motivacional
S. Lizarraga, M. Ayarra
RESUMEN ABSTRACT
La entrevista motivacional es un tipo de entrevista, The motivational interview is a type of interview,
centrada en el paciente, que busca ayudar a explorar y centred on the patient, that seeks to help in exploring
resolver contradicciones sobre conductas o hábitos and resolving contradictions concerning unhealthy
insanos. Intenta aumentar la conciencia de los pacientes behaviour patterns or habits. It attempts to increase the
sobre sus riesgos de salud y su capacidad para hacer awareness of patients of the health risks they are
algo al respecto. Además, cuida la salud mental de los running and their capacity for doing something about
sanitarios porque incrementa la satisfacción como pro- this. Besides, it fosters the mental health of the health
fesionales y previene la sensación de impotencia. workers since it increases their satisfaction as
La fuerza de voluntad para cambiar un hábito o professionals and prevents a sensation of impotence.
conducta insanos es la motivación que se tiene para The will power to change an unhealthy habit or
desear ese cambio, y su mayor motor está en la inco- behaviour pattern is the motivation that one has to
modidad de la persona entre lo que hace y lo que dese- desire such change, and its greatest driving force is the
aría hacer. Si ayudamos a que el paciente sea más cons- discomfort in the person arising from the difference
ciente de su situación y sus deseos le facilitamos el between what he does and what he would like to do. If
cambio y le resultará menos duro pagar su precio que es we can help the patient to become more aware of his
el sufrimiento que tendrá al dejar su conducta habitual. situation and his/her desires, we will make change
El paciente es el protagonista y nosotros podemos easier for him and it will be less difficult for him to pay
ser facilitadores de su proceso de cambio. A veces, es the price represented by the suffering he will undergo
difícil olvidarnos de nuestra tendencia habitual a conse- on giving up a habitual behaviour pattern.
guir rendimientos rápidamente y nos adelantamos al The patient is the protagonist and we can facilitate
ritmo del paciente. Según el tipo de relación que le ofrez- his process of change. At times, it is difficult for us to
camos facilitaremos el cambio o lo entorpeceremos. forget our habitual tendency to try and obtain rapid
Una actitud empática, en la que el paciente se siente results, and we move ahead of the patient's rhythm.
apoyado y no juzgado, favorece el cambio y, por el con- Depending on the type of relationship that we offer him,
trario, una insistencia en el cese del hábito puede gene- we will facilitate or hinder change. An empathetic
rar resistencia al mismo. attitude, one in which the patient feels supported and
Hay una serie de técnicas que podemos aprender y not judged, favours change and, on the contrary,
que nos ayudarán a mejorar la entrevista clínica moti- insistence on his abandoning the habit can generate
vacional. Existen, también, unas características del pro- resistance to change.
fesional sanitario que proporcionan el ambiente de There is a series of techniques that we can learn
seguridad y apoyo ideal para el cambio: empatía, calidez and that will help us to improve the motivational clinical
emocional y autenticidad. interview. There are also certain characteristics in the
Palabras clave: Entrevista motivacional. Estadios health professional that provide an ideal atmosphere of
del cambio. Resistencias del paciente. Apoyo narrativo. security and support for change: empathy, emotional
Relación de ayuda. warmth and authenticity.
Key words: Motivational interview. States of
change. Patients' resistance. Narrative support.
Relationship of help.
SALIDA PREMATURA
Contemplación Determinación
INICIO Cambios
Precontemplación activos
Recaída Mantenimiento
CONSOLIDACIÓN
QUÉ HACE CAMBIAR A LAS nes del sanitario pueden provocar oposi-
PERSONAS ción al cambio (“Tienes que dejar de
beber”). Es importante aprender cómo
La motivación, o deseo de cambio, fluc-
actuar para aumentar la conciencia del
túa de un momento a otro y de una situa-
paciente sin provocar su reactancia psico-
ción a otra, y puede verse influida por
lógica (rechazo a perder libertad de deci-
muchos factores. Los principios más
sión o actuación).
importantes del cambio son los siguientes:
– La motivación intrínseca: la capaci- Afortunadamente muchas personas
dad de cambio está en el interior de cada consiguen hacer cambios profundos en
persona y es poco susceptible de ser incre- sus vidas sin ninguna ayuda profesional.
mentada desde fuera por “transfusiones Todos ellos comparten una serie de argu-
de voluntad”. La voluntad no es otra cosa mentos: no llegan a promover un cambio
que la motivación para el cambio y los por casualidad sino que van acumulando
sanitarios podemos ser facilitadores de buenas razones para iniciar una conducta
ese cambio. más sana, y progresivamente aumentan su
compromiso y determinación, cosa que les
– La elección y el control propios: la permitirá resistir el sufrimiento que ten-
persona está más motivada para hacer drán cuando lo intenten5. Una buena infor-
cambios cuando se basan más en sus pro- mación puede producir cambios en la con-
pias decisiones que si una figura de autori- ducta de ciertas personas pero en otras
dad le dice lo que tiene que hacer. muchas no. Motivar, o ayudar a cambiar, es
– El autoconvencimiento auditivo: se conseguir que el paciente descubra cuáles
tiende a creer con más fuerza aquello que son sus elementos o razones motivadores.
una persona se oye decir en voz alta a sí
misma. Por esto es importante que el QUÉ ES LA ENTREVISTA
paciente saque sus propios argumentos y MOTIVACIONAL
si los sanitarios se los repetimos ayuda-
mos a que los oiga dos o tres veces (“Dices La entrevista motivacional (EM) es un
que quieres dejar de fumar porque te va tipo de entrevista clínica centrada en el
mal para la respiración”). paciente que, fundamentalmente, le ayuda
a explorar y resolver ambivalencias acerca
– La autoconfianza o percepción de
de una conducta o hábito insano para pro-
autoeficacia: si una persona cree que
mover cambios hacia estilos de vida más
puede cambiar será más fácil que lo consi-
saludables. Facilita que el paciente se posi-
ga. Esto tiene gran influencia en la capaci-
cione hacia el deseo de cambio6, tratando
dad para iniciar una nueva conducta y
de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus
mantenerla como hábito.
problemas presentes y futuros y poten-
– La ambivalencia: ¿quiero o no quiero ciando su percepción de eficacia. No pre-
cambiar? Con frecuencia es el mayor obs- tende cambiar el estilo de trabajo de cada
táculo para el cambio. Está presente en profesional sino aportar herramientas que
casi todos nuestros actos y aún más en las permitan afrontar situaciones que no han
conductas adictivas (“Querría adelgazar podido ser resueltas por las estrategias
pero me gusta mucho comer”). habituales empleadas en promover cam-
– El traje a medida: cada persona nece- bios de conducta en los pacientes7.
sita diferente ayuda dependiendo de la La EM permite al profesional de aten-
etapa en que se encuentre en el proceso de ción primaria provocar un aumento en la
cambio. motivación del paciente teniendo en cuen-
– La relación interpersonal: La motiva- ta cuál es su nivel de motivación basal y
ción y la resistencia del paciente al cambio respetando siempre sus últimas decisio-
pueden estar poderosamente influencia- nes sin penalizarlo por ello. Es más eficaz
das por el tipo de relación interpersonal decirle al paciente “entiendo que te resulta
que desarrolle el profesional de la salud. A difícil controlar la comida” que decirle “si
pocas personas les gusta que les digan lo no controlas la comida no entiendo para
que deben hacer y las indicaciones u órde- qué acudes a la consulta a pesarte”, ya que
el hecho de acudir significa que no es indi- resistencia. Los argumentos directos y los
ferente a su situación actual y algún tipo intentos de convencerle tienden a produ-
de ayuda podremos prestar. cir oposición ante las indicaciones, suge-
rencias u órdenes para el cambio. Esta
PRINCIPIOS GENERALES DE LA oposición se llama reactancia psicológica
ENTREVISTA MOTIVACIONAL (cuanto más se empeña el sanitario más se
cierra el paciente), y surge con frecuencia
“El terapeuta centrado en el paciente cuando la persona tiene la percepción de
necesita ofrecer tres características que su capacidad de elección está limitada
decisivas para facilitar el cambio: empatía, y, en general, cuando la sensación de liber-
calidez emocional y autenticidad”. tad se coarta11. Antes de informar es con-
Carl Rogers veniente preguntar al paciente si tiene o
quiere información al respecto con frases
La EM consta de una serie de elemen- como ¿quieres que te explique algo
tos teóricos y prácticos que tratan de sobre...? También es importante no preci-
mejorar las habilidades de comunicación pitarse con un cúmulo de información
de los profesionales de atención primaria. siendo más útil informar poco a poco e ir
preguntando ¿qué te parece esto que te he
Se basa en cinco principios: dicho?, centrándonos en los conflictos del
– Expresar empatía. Significa aceptar y paciente.
respetar al paciente pero no, necesaria-
– Trabajar las resistencias del paciente
mente, aprobarlo. Implica un cierto grado
evitando las actitudes del sanitario que
de solidaridad emocional intentando com-
pueden facilitarlas: tratar de imponer un
prender sus pensamientos y emociones
cambio por “su bien”, plantear implícita o
preguntándonos ¿cómo me sentiría yo en
explícitamente que la relación asistencial
sus circunstancias?, ¿coincide la emoción
conlleva la obligatoriedad de un cambio,
que yo tendría con la que él me expresa?,
reñir al paciente ante el no cambio, etc.
¿cómo le transmito que le comprendo?8. La
respuesta empática es una habilidad bien – Apoyar y fomentar el sentido de auto-
definida que se adquiere con entrenamien- eficacia. Creer en la posibilidad de cambiar
to y permite comprender y aceptar lo que es un factor motivacional importante, ya
el otro expresa9. Permite expresar, sincera- que tiene una gran influencia en la capaci-
mente, la solidaridad con gestos (tocar dad de iniciar una nueva conducta y en
ligeramente al paciente) y con palabras mantenerla. Los resultados previos satis-
(“entiendo que te sientas mal por lo que ha factorios refuerzan la creencia del paciente
ocurrido”). La empatía es la espina dorsal en su capacidad para conseguirlo y nues-
de la EM porque, ante el dolor que prevé el tra ayuda aquí puede estar en analizar con
paciente por el cambio, el sentir que tiene él esos resultados potenciando su positivi-
un apoyo emocional resulta muy útil. dad (“Es difícil dejar el alcohol del todo y
tú lo conseguiste”). No podemos olvidar
– Desarrollar la discrepancia: lograr
que el paciente es responsable de escoger
que el paciente reconozca dónde se
y realizar el cambio y nosotros le presta-
encuentra y dónde querría estar respecto
mos ayuda si lo desea.
al hábito o conducta a modificar. Interesa
aumentar su nivel de conflicto, especial-
mente entre la conducta actual y los valo- TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVO
res importantes de su vida10. Trabajar la Carl Rogers, cuya teoría sobre las con-
emoción que genera la incomodidad de la diciones básicas del terapeuta para la faci-
duda y/o conflicto es el mayor motor para litación del cambio en el paciente es la más
el cambio. Para aumentar la eficacia de la claramente articulada y puesta a prueba12,
entrevista es importante conseguir que el afirmaba que una relación interpersonal
paciente verbalice sus discrepancias. centrada en el paciente proporciona la
– Evitar argumentar y discutir con el atmósfera ideal para el cambio al permitir-
paciente sobre la conveniencia o utilidad le un análisis de sí mismo en un ambiente
de un cambio porque esto le puede crea seguro13. La amplia investigación realizada
ción del paciente, éste se distanciará y se personales que comporta el cambio. Son
pondrá a la defensiva. útiles, en esta fase, el diario de salud y la
– Culpabilización. Desaprovechar tiem- hoja de balance.
po y energía en analizar de quién es la El diario de salud es un registro escrito
culpa del problema pone al paciente a la de la frecuencia con que suceden los
defensiva. La culpa es irrelevante y convie- hechos que se quieren estudiar y otros
ne afrontarla con reflexión y reformulación aspectos importantes relacionados con
de las preocupaciones del paciente. ella. Ayuda al paciente a aumentar la auto-
percepción sobre la conducta y sus conse-
ACTUACIONES ADAPTADAS A LOS cuencias y al sanitario a realizar observa-
ESTADIOS DEL CAMBIO ciones que le permitan proponer cambios
específicos en los hábitos. Es más útil y
El lema general es no adelantar nunca preciso que la recogida de información sea
al paciente ni forzarlo a que tome decisio- diaria en lugar de semanal.
nes precipitadas. Para esto es fundamental
vencer nuestra ansiedad respecto a tener La hoja de balance es un registro escri-
que hacer algo enseguida y a obtener to de las razones para continuar igual y las
resultados evidentes rápidamente. Debe- razones para desear el cambio. Sirve para
mos trabajar la motivación de los pacien- clarificar las dificultades y los beneficios
tes desde una perspectiva estadio-específi- de la conducta y de cualquier cambio. En
ca y no sólo desde la consideración de un su forma más sencilla es una hoja de dos
cambio hacia el estadio de acción. columnas y resulta útil dividirla en aparta-
dos sobre diferentes aspectos bio-psico-
sociales.
Estadio de precontemplación
La persona no considera la conducta Estadio de determinación hacia el
motivo de preocupación aunque gente de cambio
su entorno cercano sufra las consecuen-
cias. En esta fase podemos intentar, previa Aunque se haya decidido iniciar el cam-
creación de un clima adecuado, incremen- bio la ambivalencia no suele estar total-
tar el nivel de contradicción para que aflo- mente resuelta. Tenemos que evitar las pri-
ren motivos de preocupación. Hay que evi- sas aunque resulte tentador insistir en esta
tar las resistencias, la información no fase. Conviene evaluar la intensidad y el
solicitada y la petición de cambios prema- nivel de compromiso para el cambio: ¿Exis-
turos, siendo importante aprovechar el te una valoración realista, por parte del
momento y la oportunidad de intervenir. paciente, de las dificultades presentes?
Tras valorar que haya indicadores de cam-
bio y que el paciente lo haya verbalizado
Estadio de contemplación podemos colaborar con él en la elaboración
Aquí el paciente ya considera el pro- de un plan de acción aceptable, con objeti-
blema y la posibilidad del cambio pero la vos concretos, útiles, alcanzables y medi-
ambivalencia puede cronificar este estadio bles a corto plazo (¿Suprimir la ingesta de
y hacerlo muy frustrante. Nuestra actua- alcohol o disminuirla?). El hecho de que el
ción se centrará en desarrollar estrategias paciente verbalice su compromiso de cam-
adecuadas para moverlo hacia la determi- bio aumenta las posibilidades de éxito.
nación sin olvidar que la toma de decisio-
nes la hace el propio individuo y no tanto
Estadio de acción, de cambios
por la información recibida. Las estrate-
gias más adecuadas parecen las técnicas activos
de apoyo narrativo y tienen como finalidad Aunque el paciente suele referir que
aumentar la disonancia cognitiva del siente que ahora está tomando el control
paciente (discordancia entre conocimien- de su vida, éste es un momento muy estre-
tos y conducta) dentro de un clima empá- sante y duro de sobrellevar por lo que
tico, ya que la persona se encuentra más suele ser necesaria una ayuda práctica y
receptiva a conectar con las implicaciones emocional. Debemos incrementar el senti-
EMPATÍA
• Trabajar la ambivalencia • Reconocer resistencias
• Evitar y trabajar las resistencias
• Aumentar la autoeficacia y la auto-
motivación
EMPATÍA
Contemplativo • Aumentar las contradicciones entre • Lo anterior
Ve el problema pero lo que hace y lo que desea • Diario de salud
con muchas dudas • Hoja de balance
Determinación • Que el paciente verbalice el • Hacer sumarios
EMPATÍA
Dispuesto a cambiar compromiso de cambio • Preguntas activadoras
• Ayudar a elegir la mejor estrategia
• Desarrollar un plan de actuación
conjunto
EMPATÍA
Acción • Aumentar la autoeficacia • Apoyo narrativo
Ha iniciado el cambio • Informar sobre otros modelos que • Preguntas activadoras
hayan tenido éxito
Mantenimiento • Prevenir las recaídas EMPATÍA • Identificación conjunta de
Mantiene el cambio • Aumentar la autoeficacia las situaciones de riesgo
y elaboración de estrate-
gias para afrontarlas
Recaída • Reconstruir positivamente y ayudar • Señalamiento emocional
EMPATÍA
marco de la entrevista clínica “la motivación 11. BOSCH JM, CEBRIÁ J. Reactancia psicológica :
para el cambio”. Libro de ponencias del XIV “Fumar es un placer”. FMC 1999; 6: 59-61.
Congreso Nacional de la SEMFYC. Madrid 12. MILLER WR, ROLLNICK S. La entrevista
1994: 285-294. motivacional. Barcelona: Paidos 1999.
7. SALTINI A, DEL PICCOLO L. Patient-centered 13. ROGERS C. Psicoterapia centrada en el cliente.
interviews in general practice. Recenti Prog Barcelona : Paidos 1986.
Med 2000; 91: 38-42. 14. PRADOS JA, CEBRIÁ J, BOSCH JM. Comunicación
centrada en el paciente: una aplicación a la
8. FUENTES J, ALONSO S. Aprendiendo a ser
clínica. FMC 2000; 7: 83-88.
empático. FMC 2000; 7: 538-539.
15. BOSCH JM, CEBRIÁ J. La Sra. Pesáez en el país
9. BOSCH JM, CEBRIÁ J. La Sra. Pesáez en el país de los espejos de la atención primaria (II).
de los espejos de la atención primaria. FMC FMC 2000; 7: 39-42.
1999; 6: 451-454.
16. ROGERS C. El poder de la persona. México: Ed.
10. CEBRIÁ J, BOSCH JM. Querer y no querer. El El manual moderno 1980.
dilema de la ambivalencia. FMC 1999; 6: 393- 17. CEBRIÁ J, BOSCH JM. ¿Médico o abogado del
395. diablo? FMC 2000; 7: 320-322.