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INSPECCION PRE-USO DE ARNES DE SEGURIDAD , LINEA DE Documento ID: DG-SG-FR-006

VIDA Y CONECTOR DE ANCLAJE Version: 00
Fecha : 10-05-2018

Cliente / Area: Mes / Año:

Proyecto: Semana: De……..…al………….
TAG ARNES / LINEA DE VIDA / CONECTOR DE ANCLAJE:

LEYENDA: BIEN MAL X NO APLICA N/A

Item Descripción AREA:

Lun Mar Mié Jue Vie Sáb Dom
10 ARNES DE SEGURIDAD
11 Correas para las piernas
12 Correas para el tronco
13 Costuras
14 Ojalas y hebillas de ajustes
15 Anillos en D.
20 LINEA DE VIDA
21 Amortiguador de impacto
22 Cuerdas de dos vías
23 Eslabon de cadena o cable
24 Ganchos de seguridad de cierre y bloqueo automático
25 Costuras
30 CONECTOR DE ANCLAJE
31 Anillos en D
32 Correa de anclaje
33 Costuras
Responsabilidad de realización de Inspección pre-uso
Firma y aclaración de colaborador quien realiza la inspección pre-
uso del arnes y linea de anclaje.
Colaborador:………………………………………………………………………

Verifica y toma conocimiento:

Supervisor responsable:………………………………………………….

Obervaciones encontradas Acciones correctivas

12 22

21

25
14

15
24
23
32
13

11 31 33

Verificación y toma de conocimiento de las observaciones encontradas:

Firma del supervisor Responsable Firma del Supervisor de SSMA