,

1 1 1

TECNICAS DE REHABILITACION NEUROLOGICA APLICADAS A:

• Niños con parálisis cerebral osíndrome de Down
• Adultos con hemiplejía odaño neurológico

Carlos Manuel Jiménez Treviño

 Sin duda fue un gran placer y un alto honor, recibir la petición del profe-
sor Jiménez Treviño para escribir el prólogo de su libro, quien amablemente
me envió el material del mismo sobre neurofacilitación, para realizar tan
agradable encomienda.
Escribir sobre un tema de medicina requiere siempre de un amplio
conocimiento del asunto que se va a tratar, pero si es una materia tan com-
pleja como la rehabilitación neurológica, que incluso los médicos conocen
a medias, entonces se necesitan dos cosas: dominio pleno del tema en
cuestión y esa especial habilidad que sólo tienen algunos para hacer fácil
de entender lo que a primera vista parece de difícil comprensión.
En las páginas que siguen, el lector encontrará una aproximación prác-
tica e inmediata a la neurofacilitación, un detallado recorrido por diferentes
métodos, comenzando en la primera mitad del siglo xx, pasando por la fa-
cilitación neuromuscular propioceptiva, el método Bobath, el m étodo Do-
man, la técnica de Peto, el método de Temple Fay, el método de Phelps, el
método de Rood y el método Vojta. En cada uno de ellos podremos revisar
una breve introducción y antecedentes históricos que nos dan una visión
del desarrollo que han tenido a lo largo de la experiencia práctica de estos
años. En cada capítulo podemos estudiar los objetivos que se persiguen, los
principios fundamentales que sustentan el método y algunos puntos de co-
incidencia entre ellos. Se disfruta en los temas de una detallada explicación,
que a su vez es apoyada por numerosas y excelentes imágenes para exponer
los procedimientos terapéuticos, así como las técnicas especiales. No les
bastó a los autores una explicación clara y sencilla, sino que se apoyaron
también con diversos esquemas y dibujos que facilitan el entendimiento.
Resulta muy interesante cómo los autores destacan cuidadosamente
las ventajas, desde diferentes puntos de vista, de la adopción de estos mé-
todos.
Finalmente, el profesor Treviño resume de manera magistral, los ele-
mentos relacionados con la neurofacilitación, sus objetivos y hace una pro-

5
6 PRÓLOGO

puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida

las bases neurofisiológicas y el conocimiento del neurodesarrollo. Precisa la
importancia de una evaluación médica previa, del entrenamiento de los fa-
miliares, así como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo
predeterminado.
Agotado el contenido del libro, tiene el lector la posibilidad de profun-
dizar en cada tema a través de la bibliografía utilizada por los autores, la
cual fue elegida cuidadosamente.
Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa-
rarse de su trabajo diario y sin buscar erudición, sólo pretenden un resulta-
do práctico y real. ·
Considero que este libro sirve de base teórica y de consulta a iniciados
y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen
neurológico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, asegurán-
doles que aquí encontrarán información de la mayor importancia en este
terreno.
Felicito al profesor Jiménez Treviño y a su equipo de colaboradores
por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sólo su lec-
tura sino que se ponga en práctica en nuestras escuelas y servicios asisten-
ciales.
La salud es verdaderamente el bien más preciado del ser humano; te-
nemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los
medios puestos a nuestra disposición para conservarla y recobrarla. En este Cap . •
sentido, me parece fascinante estrechar lazos científicos entre nuestros paí-
ses, y adicionados a los que por siglos de historia nos mantienen unidos.

DOCTOR JORGE ENRIQUE MARTÍN CORDERO

Jefe del Departamento de Terapia Física del
Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas,
La Habana, Cuba Cap. - ·
Presidente de la Sociedad Cubana de
Medicina Física y Rehabilitación

Cap. 3.
6 PRÓLOGO

puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida

las bases neurofisiológicas y el conocimiento del neurodesarrollo. Precisa la
importancia de una evaluación médica previa, del entrenamiento de los fa-
miliares, así como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo
predeterminado.
Agotado el contenido del libro, tiene el lector la posibilidad de profun-
dizar en cada tema a través de la bibliografía utilizada por los autores, la
cual fue elegida cuidadosamente.
Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa-
rarse de su trabajo diario y sin buscar erudición, sólo pretenden un resulta-
do práctico y real.
Considero que este libro sirve de base teórica y de consulta a iniciados
y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen
neurológico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, asegurán-
doles que aquí encontrarán información de la mayor importancia en este
terreno.
Felicito al profesor Jiménez Treviño y a su equipo de colaboradores
por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sólo su lec-
tura sino que se ponga en práctica en nuestras escuelas y servicios asisten-
ciales.
La salud es verdaderamente el bien más preciado del ser humano; te-
nemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los
medios puestos a nuestra disposición para conservarla y recobrarla. En este
sentido, me parece fascinante estrechar lazos científicos entre nuestros paí-
ses, y adicionados a los que por siglos de historia nos mantienen unidos.

DocTOR JORGE ENRIQUE MARTíN CoRDERO

Jefe del Departamento de Terapia Física del
Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas,
La Habana, Cuba
Presidente de la Sociedad Cubana de
Medicina Física y Rehabilitación
Prólogo 5
Agradecimientos 9

Cap. l. Facilitación neuromuscular propioceptiva

DIANA BELTRÁN DuRÁN, EMILIA PICHARDO VALLEJO, JocsÁN ARIAs HERNÁNDEZ,
MIGUEL OswALDO BENíTEz AR.GüELLES 11
Introducción, 11 . Antecedentes históricos, 12. Principios, 14. Procedimientos
terapéuticos, 17. Técnicas especiales dirigidas al agonista, 26. Técnicas espe-
ciales dirigidas al antagonista, 27.

Cap. 2. Método Bobath

CÉSAR ALEJANDRO RoDRÍGUEZ GARcíA, ALMA VERóNICA RoDRÍGUEZ GARcÍA,
FLOR ELENA GuADALUPE SoTo FLORES, MARisoL TÉLLEZ MAYA, YENI MARITZA
GunÉRREZ RAMos 39
Introducción, 39. Objetivos, 39. Inhibición de reflejos anormales, 41. Disociación
o selectividad, 41. Facilitación del movimiento, 42 . Técnicas especiales, 42 .
Componentes del balance y la postura, 44. Técnicas especiales de manejo
en el hemipléjico, 60. Técnicas d~ tratamiento en el hemipléjico, 62. Terapia
ocupacional en el paciente hemipléjico, 72.

Cap. 3. Método Doman-Delacato

ADELAIDA BARRERA GoNZÁLEz, AzucENA MoRALES FLOREs, LIRLED LIRA LóPEz,
MARGARITA URBINA GUERRERO 75
Antecedentes históricos, 7 5. Métodos de evaluación a través del perfil del
desarrollo, 75. Aplicación del método, 77. Procedimientos fundamen-
tales, 78. Parámetros esenciales, 79. Patrones básicos de movimiento, 79.
Técnicas de relajación de miembros, 82. Técnicas para incrementar el riego
sanguíneo del cerebro, 92. Normas para reducir la presión intracraneal, 93.
Normas dietéticas y medicamentosas, 93.

7
 8 ÍNDICE DE CONTENIDO

Cap. 4. Técnica de Peto. Educación conductual

MARíA DEL CARMEN CASAS LÍAs, EDNA Juorrn SÁMANo MUÑoz MoRALES 95
Introducción, 95. Objetivos, 96. Elementos de la educación conductual, 96.

Cap. 5. Método de tratamiento Temple Fay

EDNA JuDrrn SÁMANO MuÑoz MoRALES, MARÍA DEL CARMEN CASAS LÍAS 1O1
Introducción, 101. Objetivos del método, 104. Características básicas de la
técnica, 104. Conclusiones, 108.

Cap. 6. Técnicas del Método de Phelps

AoRIANA DuARTE RoDRíGuEz, ÜFELIA PuENTES RosAs 109
Antecedentes históricos, 109. Objetivos del método, 11 O. Ayudas ortopédicas
o férulas, 124.

Cap. 7. Método de Rood

ANA MARÍA EsTRADA DoMíNGUEZ, GLoRIA NAvARRO GovANTES, MARíA LuisA
GocHI TALAMANTEs, RosARio ORTEGA CARMONA 125
Introducción, 125. La premisa de Rood, 125. Componentes de la técnica de
Rood, 126. Clasificación de los músculos, 126. Estimulación sensorial, 127.
Métodos de facilitación, 129. Niveles de control motor, 139. Funciones vi-
tales, 141 . Manejo de la cavidad oral, 141 .

Cap. 8. Método Vojta

MIGUEL BENÍTEZ ARGÜELLES, CARLOS MANuEL JIMÉNEZ TREVIÑO 147
Introducción, 147. El volteo reflejo, 149. Reptación refleja, 156.

Cap. 9. Neurofacilitación
CARLOS MANuEL JIMÉNEZ TREVIÑO 165
Introducción, 165. Reeducación del reflejo de estiramiento, 166. Inhibición
de reflejos, 168. Posición fisiológica de reposo, 169. Reacciones de endereza-
miento, 171. Posición de gateo (cuatro puntos), 176. El gateo, 176. Reacciones
de equilibrio, 178. La bipedestación, 178. La lucha de los músculos extensores,
180.

Bibliografia 183
Índice onomástico 185
Índice analítico 187
j

Agradezco en todo lo que vale la colaboración invaluable de los fisio-

terapeutas citados al calce, sin cuya ayuda no hubiera sido posible concluir
la presente obra:

• Adelaida Barrera González

• Adriana Duarte Rodríguez
• Alma Verónica Rodríguez García
• Ana María Estrada Domínguez
• Azucena Morales Flores
• César Alejandro Rodríguez García
• Diana Beltrán Durán
• Edna Judith Sámano Muñoz Morales
• Emilia Pichardo Vallejo
• Flor Elena Guadalupe Soto Flores
• Jocsán Arias Hernández
• Lirled Lira López
• María del Carmen Casas Lías
• Marisol Téllez Maya .
• Miguel Oswaldo Benítez Argüelles
• Ofelia Puentes Rosas
• Yeni Maritza Gutiérrez Ramos

Asimismo, vaya mi agradecimiento sincero a los terapeutas ocupaciona-

les Rosario Ortega Carmona, María Luisa Gochi Talamantes y Gloria
Navarro Govantes, así como a la doctora Margarita Urbina Guerrero,
especialista en pediatría.

9
 D IANA BELTRÁN DURÁN
EMILIA PICHARDO VALLEJO
JocsÁN ARIAS HERNÁNDEZ
MIGUEL ÜSWALDO BENÍTEZ ARGÜELLES

INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista terapéutico, no es válido llevar a cabo métodos

de tratamiento simplemente porque siempre se han usado de un modo par-
ticular, aplicándolos por igual sin tomar en cuenta las características propias
de cada paciente con lesión neurológica.
La fisioterapia neurológica es un campo complejo, individual y cambian-
te; por ello, el reto para los profesionales involucrados en la rehabilitación de
personas con trastornos neurológicos diversos consiste en ejercer con efec-
tividad la profesión en un medio multidisciplinario, exigente e incrédulo de
la efectividad de la rehabilitación neurológica, desarrollando un modelo
de práctica profesional en el cual los métodos y las técnicas de tratamiento
seleccionados se empleen con una clara comprensión de los conceptos neu-
rofisiológicos, terapéuticos y prácticos.
Las técnicas globales son numerosas, pero pueden dividirse en dos grupos:
la finalidad del primero es facilitar la actividad muscular y, el objetivo del
segundo, es inhibir la actividad refleja anormal. Aquí se explicará el primer
grupo, particularmente la facilitación neuromuscular mediante la propiocep-
ción, método fisiocinético menos comprendido y que más se utiliza en la
rehabilitación neurológica.
La aplicación de esta técnica de manera apropiada, la ausencia de erro-
res en la manipulación del paciente, así como la observación de éste, son
condiciones indisolubles para obtener mejores resultados.

11
12 CAP. l . FACILITACIÓN NEUROMUSCUIAR PROP!OCEPTIVA

Lo anterior de ninguna manera es una tarea fácil o sencilla, pero exis-

ten diversas fuentes de información que documentan la aplicación de es-
trategias terapéuticas específicas y detallan dichos conceptos de forma efi-
caz. Con el fin de no repetir esa información, enseguida se hace un estudio
breve de los principales conceptos terapéuticos y su evidencia científica
sobre la cual están basados los principios de la facilitación neuromuscular
propioceptiva (FNP) y su aplicación.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En la década de 1940, el neurofisiólogo y psiquiatra estadounidense

Herman Kabat inició sus trabajos ofreciendo tratamiento a pacientes con
secuelas de poliomielitis anterior en la Universidad de Minnesota, que se
encuentra en la ciudad de Minneapolis, lugar donde la enfermedad hizo
estragos en la población, que había sido manejada desde 1916 con el mé-
todo de Lovett, más tarde denominado Legg y Merill; dicho método tenía
sus bases en la anatomía y sus principios en ortopedia: un movimiento, una
articulación, un músculo a la vez.
Posteriormente, procedente de Australia, llegó a Minneapolis la enfer-
mera Elizabeth Kenny, quien compartió su experiencia en el manejo de
pacientes con secuelas de poliomielitis anterior; también sustentó confe-
rencias e hizo demostraciones sobre su técnica: el método Kenny.
El doctor Kabat analizó esta opción de tratamiento, y encontró ciertas
bases neurofisiológicas sólidas al observar a la enfermera Kenny trabajando
con los pacientes, pero otras no tenían fundamento alguno, por lo cual le
sugirió algunos cambios, pero ella no aceptó,ya que el doctor estaba con-
vencido de que los principios neurofisiológicos basados en los trabajos de
Sherrington debían aplicarse en el tratamiento de la parálisis.
Por tanto, el doctor Kabat decidió continuar sus trabajos en el tratamien-
to de pacientes; posteriormente, de 1943 a 1946, en Washington, ocupó di-
versos cargos, entre ellos el de consultor del Programa de Niños Lisiados del
Distrito de Columbia, época donde nace su interés por quienes padecen
parálisis cerebral. En 1946 fue nombrado director médico del Instituto Ka-
bat-Kaiser de Rehabilitación Neuromuscular en Washington.
El industrial Henry Kaiser se interesó en los trabajos de Kabat a raíz de
que su hijo Henry J. estaba afectado de esclerosis múltiple. Así, en dicho
instituto forma equipo con el neurofisiólogo Levine y con sus fisioterapeu-
tas Margaret Knott y Dorothy Voss. En 194 7 estudia el movimiento inte-
grado derivado del desarrollo normal, así como las patologías neuromuscu-
lares, y los principios neurofisiológicos conocidos hasta entonces.
A continuación se mencionan los estudios realizados por algunos inves-
tigadores:

• Sherrington: Irradiación, inervación recíproca e inducción sucesiva.

• Gelhorn: Propiocepción y movimiento integrado.
13 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• Gesell: Desarrollo de la conducta motora y movimiento en patrones.

• McGraw: Desarrollo de la conducta en lo que se refiere a la madu-
ración de las estructuras neurales.
• Hellebrandt: Combinaciones del movimiento y movimientos en
masa. Descubrió que se puede evitar la fatiga o restituir la velocidad
motora, variando la combinación.
• Pavlov: Desarrolló mecanismos del aprendizaje y la formación de
patrones de hábito.

En 1950, Kabat elaboró su método de tratamiento trabajando con pa-

cientes, hasta que logró combinaciones que parecían acertadas. Combinó
movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia, así como el esti-
ramiento máximo como facilitadores de la respuesta de un músculo distal
débil, por irradiación desde un músculo proximal más fuerte de función
afín. De esta manera identificó movimientos de carácter tridimensional
a los que denominó Patrones de movimiento en masa de carácter espiral
y diagonal; lo que en 1953 dio como resultado en el primer Congreso
Mundial de Terapéutica Física, a la denominación del método Facilitación
neuromuscular propioceptiva.
El método de Kabat integra la primera generación de técnicas de reha-
bilitación neuromuscular, al igual que los siguientes:

• Temple-Fay.
• Brunnstrom.
• Rood.
• Bobath.

Enseguida se dan algunas definiciones:

Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). Es un método para

promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a
través de la estimulación de los propioceptores.
Facilitación. Promover o acelerar cualquier proceso natural, perfecta-
mente estudiado en fisiología, según Sherrington y en donde se habla de
sumas de estímulos y nace el concepto que cuando una vía aferente es exci-
tada, se facilita el paso de los impulsos producidos por un segundo estímulo,
llegando por la misma vía o por una vía convergente. En este método, la
facilitación sería obtener una respuesta motora por medio de estímulos.
Propiocepción. Recibir estimulación dentro de los tejidos del cuerpo,
mediante el empleo de los receptores periféricos:

• Musculares: Huso neuromuscular, órgano tendinoso de Golgi.

• Articulares: Ruffini, Vater-Paccini, Golgi-Mazzoni.
• Cutáneos: Mecanorreceptores sensibles al tacto y cualquier defor-
mación de la piel (Merkel y Meissner).

Los receptores periféricos localizados en músculos, ligamentos, tendones

y articulaciones son los que dan el conocimiento de la posición del cuerpo
14 CAP. l. FACILITACIÓN NEUROMUSCUIAR PROPIOCEPTIVA

en el espacio. Mediante estiramiento, relajación, etc., se origina una serie de

reflejos (miotáticos) que en cierta manera gobiernan la actividad muscular
agonista y antagonista.
Neuromuscular. Todo lo relacionado con los músculos y nervios. En este
mecanismo neuromuscular es donde se espera el aumento de la respuesta,
una vez que los estímulos han facilitado la vía aferente, promoviendo una
respuesta motora efectiva.

Sinonimias del método FNP

• Rehabilitación neuromuscular.
• Técnicas de facilitación propioceptiva.
• Método de Kabat.
• Técnica de Knott y Voss.

PRlNCIPIOS

Para desarrollar el método FNP, Kabat se basó en expertos del campo

de la neurofisiología, el aprendizaje motor y la conducta motora ya men-
cionados.
Los principios básicos de la FNP, según mencionó Voss en 1966, abar-
can los conceptos del desarrollo normal tomados de las disciplinas médicas
y experimentales mencionadas, y consisten en:

l. Todos los seres humanos tienen potenciales que no se han desarro-

llado por completo. Éste es un enunciado filosófico que nos da la pauta
para el tratamiento de los pacientes. Las capacidades y las potencialidades
del sujeto son los medios para reducir sus incapacidades. La FNP no deja
de tomar en cuenta que existen pacientes que llegan a un límite fuera del
cual no logran más aprendizaje, pero se da mayor importancia a la con-
secución de la mayor cantidad de influencias favorables con que el pacien-
te puede desarrollar un potencial; por ejemplo, utilizar los movimientos
más fuertes para fortalecer los más débiles.
2. El desarrollo motor normal sigue una dirección cervicocaudal y proxi-
modistal. En el tratamiento esta dirección se respeta, dando preferencia al
desarrollo de los movimientos de la cabeza, cuello, tronco y por último los
miembros. Ejemplo: en un paciente en coma el tratamiento se iniciará con
estímulos táctiles, visuales o auditivos hacia la cabeza, luego se colocará en
algún patrón total y se estimularán la cabeza, el cuello y el tronco, y si se
considera pertinente, se harán movilizaciones pasivas en los miembros.
Así como la cabeza y el cuello van por delante en la diferenciación
embrionaria y el desarrollo de reflejos, la posición de la cabeza influye en el
movimiento del patrón total del cuerpo durante toda la vida, por ejemplo,
15 PRINCIPIOS

en la bipedestación, cuando se hace una rotación de la cabeza hacia algún

lado, el peso del cuerpo se desvía hacia ese lado. Este principio se aplica en
hemipléjicos para facilitar el apoyo del peso. El desarrollo del movimiento
y la estabilidad siguen una dirección proximodistal en los miembros; sin
embargo, la adquisición de movimientos coordinados sigue una dirección
inversa. Cuando se toma el auricular del teléfono, ya que no son los hom-
bros los que guían el movimiento, es la mano la que realiza sus funciones
básicas, las demás partes del miembro como el hombro y el codo sólo si-
guen y sostienen el movimiento.
3. La conducta motora temprana está dominada por la actividad refle-
ja. La conducta motora madura está sostenida y reforzada por mecanismos
posturales reflejos. Los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen
por completo, sino que se integran al siguiente nivel motor a medida que el
niño madura. Por ejemplo, el reflejo tónico asimétrico de cuello, al integrarse
ayuda a los giros sobre sí mismo, el reflejo tónico simétrico de cuello sostiene
la postura en cuatro puntos y la reacción de enderezamiento del cuerpo so-
bre cuerpo apoya la posición sedente de lado a partir de la posición prono.
4. El desarrollo de la conducta motora tiene tendencias que se ponen
de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexión y la ex-
tensión.
La interacción entre la flexión y la extensión es necesaria para el mo-
vimiento funcional. En el tratamiento, el terapeuta aplica este principio si
domina el tono flexor o extensor, fomentando actividades que favorezcan
la interacción entre agonistas y antagonistas.
S. La actividad dirigida a un objetivo está formada de movimientos in-
versos. El comportamiento motor temprano se produce al azar a través de
toda la gama de movimientos, fluctuando entre la flexión y la extensión;
sin embargo, los movimientos son rítmicos y tienen inversiones, cualidades
que duran toda la vida.
La inversión de un patrón total de movimiento puede observarse al
sacar un refresco del refrigerador; al principio se camina hacia éste, se abre
la puerta, se alcanza la botella y se toma. La inversión será sacar la botella,
caminar hacia atrás con el fin de cerrar la puerta. Estas inversiones se con-
vertirán en un objetivo del tratamiento, ya que éste ayuda a restablecer el
equilibrio y la interacción entre antagonistas.
6. El movimiento y las posturas normales dependen del sinergismo y
de una interacción equilibrada entre antagonistas.
Este principio involucra los tres anteriores, y enfoca la meta principal
que se quiere lograr: desarrollar un balance entre antagonistas, para lo
cual se necesita un ajuste continuo de la actividad refleja, la dominancia,
y la inversión de los movimientos para los constantes cambios de postura y
movimientos que ocurren en la actividad funcional.
7. El desarrollo de la conducta motora se expresa por una secuencia
de patrones totales de movimiento. El tratamiento intenta recapitular la
secuencia del desarrollo ya que, por ejemplo, un niño con parálisis cerebral
que no ha experimentado patrones totales de movimiento tiene la necesidad
de hacerlo. Para el paciente que se ha desarrollado normal y posteriormente
sufre una discapacidad, estos patrones adquieren un sentido funcional.
 16 CAP. l. FACILITACIÓN N EUROMUSCUIAR PROPIOCEPTIVA

La secuencia del desarrollo también incluye patrones cruzados de los

miembros en la medida que interactúan con la cabeza, el cuello y el tronco
en patrones totales. Los movimientos del miembro superior ocurren en una
secuencia ordenada. Los primeros en aparecer son los simétricos bilaterales,
luego los bilaterales asimétricos y bilaterales recíprocos y por último los
patrones unilaterales. Cuando se mueven los miembros superiores e inferio-
res juntos, comienzan con un patrón ipsilateral y progresan hacia el patrón
recíproco alterno en donde los miembros contralaterales se mueven en la
misma dirección, uno a la vez, y los contralaterales en dirección contraria.
Ejemplo: el niño inicia el gateo con patrón ipsilateral, luego con patrón
recíproco alterno moviendo un miembro cada vez; al mejorar su coordi-
nación y movimiento, el niño adquiere la combinación más avanzada, la
recíproca diagonal, donde los miembros contralaterales se desplazan simul-
táneamente y los contralaterales avanzan en dirección opuesta también si-
multáneamente. La dirección de un movimiento se desarrolla en secuencias
ordenadas; Gesell observó que cuando un niño se inicia en la escritura sigue
un patrón: garabatos, desplazamiento sobre lo vertical, lo horizontal, lo dia-
gonal y lo circular. De esta manera un patrón diagonal de movimiento es
una combinación de los tres planos mencionados y es la más avanzada.
Voss, al citar a Gesell, señaló que en la FNP, los patrones totales de
movimiento se llevan en dirección diagonal, lo mismo que hacia delante,
hacia atrás, a los lados o en dirección circular, creando con ello patrones
Simétricos cruzados bilaterales y unilaterales (figs. 1.1 y 1.2).

Alterno

Asimétrico
Recíproco
diagonal
Fig. 1.1. Patrones cruzados bilaterales.
 17 PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

8. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero ca-

rece de una cualidad paso a paso. Se produce traslapación.
En el tratamiento, un paciente no permanece sentado hasta alcanzar
un equilibrio perfecto de la postura sedente antes de intentar ponerse de ·
pie. Ejemplo: un paciente con daño cerebral que realiza sedestación, pue-
de necesitar equilibrio al arrodillarse, y en la bipedestación, mejorar sus ha-
bilidades manuales como la escritura, la cual mejora en la sedestación, y en
la bipedestación se puede trabajar su marcha. Es decir, se pueden trabajar de
diferentes posturas en el mismo tratamiento, dependiendo de los objetivos.
9. La mejoría de la capacidad motora depende del aprendizaje de la
motricidad. El aprendizaje de la motricidad se extiende desde las respues-
tas logradas por condicionamiento, hasta el aprendizaje de actos motores
voluntarios complejos. A medida que va ocurriendo la maduración se pue-
den aprender actos más complicados. La secuencia se inicia con las res-
puestas condicionadas, pasa a la capacidad de discriminación entre objetos
y a la capacidad de transferir aprendizaje de un problema a otro y después
a la solución de problemas que requieren la formación de concepto. En la
FNP se enseñan al paciente actos motores cada vez más complejos en la
medida de sus aptitudes, paso a paso para lograr la ejecución de una tarea,
dejando solo al paciente para que de esta forma, mediante la repetición, se
produzca el condicionamiento de respuestas que conduzcan a la ejecución
Fig. 1.2. Patrones de la tarea completa.
cruzados 10. La frecuencia de la estimulación y la repetición de la actividad
unilaterales. se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el des-
arrollo de fuerza y resistencia. El aprendizaje de una nueva habilidad por
un paciente niño o adulto requiere estimulación frecuente y oportunidad
de practicar con el fin de retener el ejercicio de la tarea aprendida; el apren-
dizaje de la motricidad se dará cuando el movimiento aprendido forme
parte del repertorio automático de movimientos del cuerpo.
Las actividades dirigidas a un objetivo, junto con técnicas de FNP, son
recursos que aceleran el aprendizaje de patrones totales de la marcha y
actividades de autocuidado.
La FNP o el ejercicio mismo no tienen ningún significado si no van acom-
pañados con alguna actividad, ésta desvía la atención de los aspectos motores
de la tarea y la dirige hacia una meta significativa y favorece la integración
neurológica.

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

El método de Kabat involucra los aspectos siguientes:

• Patrones cruzados.
• Patrones de movimiento en masa de carácter diagonal y espiral.
• Técnicas especiales.
18

Patrones cruzados
Suelen llamarse también movimientos combinados (ya mencionados
anteriormente):

• Bilaterales (simétricos y asimétricos).

• Unilaterales.
• Patrones totales (cambios posturales de las reacciones de endereza-
miento y equilibrio).

Patrones de movimiento en masa de

. carácter diagonal y espiral
Existen dos diagonales de movimiento para cada una de las partes prin-
cipales del cuerpo: cabeza y cuello, tronco superior e inferior y miembros.
Cada diagonal consta, a su vez, de dos patrones antagónicos entre sí, y cada
una de las diagonales se compone de tres movimientos inseparables:

• Flexión y extensión.
• Aducción y abducción.
• Rotación lateral y medial.

Estos movimientos se combinan entre sí, dependiendo de dónde se rea-

lice el movimiento en diagonal. Por ejemplo, enlos miembros sería:

• Miembro superior: flexión con rotación lateral, extensión con rota-

ción medial y aducción y abducción indistinta.
• Miembro inferior: aducción con rotación lateral, abducción con rota-
ción medial y flexión y extensión indistinta.

Estas diagonales se realizan a través de las principales articulaciones de

los miembros a los cuales se les llama pivotes articulares (fig. 1.3).
Teniendo esto de base, se pueden realizar diagonales a partir de la po-
sición del pivote de acción (hombro o cadera), combinando los movimien-
tos de flexión o extensión, aducción o abducción y rotaciones; a las demás
partes del miembro de nuestra diagonal agregando, por ejemplo, para su
mejor identificación, la letra D, y el número 1 para la primera diagonal y
el número 2 para la segunda (figs. 1.4 a l. 7).

Técnicas especiales
Se trata de varias técnicas superpuestas a los patrones de movimiento
y postura, poniendo atención a la estimulación sensorial a través de los
contactos manuales, claves visuales y a las órdenes verbales para lograr la
mayor cantidad de influencias posibles que permitan el refuerzo muscular,
 19

Digital {Dedos).
Tiene tres componentes Distal {Muñeca).
Tiene tres componentes

Proximal o de acción Intermedio

{Hombro y cadera). {Codo y rodilla).
Tiene tres componentes Tiene flexión y extensión

Distal {Pie).
Tiene tres componentes

Fig. 1.3. Ubicación de los pivotes articulares en el cuerpo.

a) b)

Fig. 1.4. Movimientos en miembro superior: a) 01 para flexión con aducción y

rotación interna; b) 01 para extensión con abducción y rotación externa.
 20

a) b)

/
/
\
Fig. 1.5. Movimientos en miembro superior: a) 02 para flexión con abducción y
rotación externa; b) 02 para extensión con aducción y rotación interna.

a) b) <

Fig. 1.6. Movimientos en miembro inferior: a) 01 para flexión con aducción y

rotación externa; b) 01 para extensión con abducción y rotación interna.
 21

a) b)
\
1
Fig. 1.7. Movimientos en miembro inferior: a) 02 para flexión con abducción y
rotación interna; b) 02 para extensión con aducción y rotación externa.

la ganancia de amplitud articular, así como mejorar la coordinación, la dis-

minución de rigidez y promover el movimiento de los pacientes.
El conjunto de técnicas especiales permite seleccionar la manera en que
los procedimientos básicos pueden completarse y adaptarse a las necesidades
del paciente. Tales necesidades se suplen con mejores resultados cuando se
superponen a los patrones en diagonal y espiral, de la facilitación como patro-
nes individuales, bilaterales y a patrones totales de movimiento y postura.

Procedimientos básicos para la

estimulación sensorial
Al realizar algún tratamiento, casi siempre se requiere el contacto manual
entre el fisioterapeuta y el paciente, con el fin de obtener una respuesta de
estabilidad o movilidad. Este contacto se realiza siempre en dirección opuesta
al movimiento deseado, con la palma de la mano cerca o sobre la articulación,
con los dedos abiertos, sin presiones en brazalete, dichos contactos pueden
variar, para resistir a un músculo o grupo muscular específico, según el pivo-
te. Al inicio de la línea de movimiento, para permitir el comienzo del mismo;
al final del trayecto, para permitir la mayor amplitud de movimiento.
El empleo de órdenes verbales concretas, precisas y de pronunciación
adecuada es obligatorio; deben ser enérgicas si se quiere estimular el aporte
de mayores unidades motoras; suaves, si existe dolor en el paciente al rea-
lizar algún patrón determinado. La explicación de la ejecución del movi-
miento debe hacerse antes de iniciarlo, siempre con un mismo vocabulario
22 CAP. l. FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA

y en sincronía con el paciente para evitar posibles desviaciones del patrón

que se va a ejecutar. Como otra opción se tienen las claves visuales, las que
nos ayudarán a dar una mejor dirección del movimiento al pedir el segui-
miento visual del mismo.

Desbordamiento de energía
Sherrington describió el principio de irradiación: la facilitación de un mo-
vimiento voluntario por otro no es causal, sino que se propaga en un patrón
específico de grupos musculares. Conocido también como desbordamiento
de energía, el estímulo entonces se utiliza por parte del fisioterapeuta a partir
de las estructuras más fuertes del cuerpo para irradiar a las partes o músculos
más débiles.
Esta irradiación se propaga de la raíz hacia los miembros, por ejemplo,
si los músculos del cuello están fuertes, es posible valerse de ellos para for-
talecer a la cintura escapular, tronco inferior y miembros.
Así se observará que un desbordamiento de energía puede provenir de
los músculos de cuello, tronco o de una extremidad homolateral o contrala-
teral, teniendo en cuenta una posición facilitadora de las articulaciones que
permitan el uso de un potencial de fuerza muscular máxima, así como un
correcto contacto manual del facilitador, siempre al contrario del patrón de
movimiento que se va a realizar como regla (fig. 1.8).

Cuello
Miembro superior Miembro superior

Tronco

Miembro inferior Miembro inferior

Fig. 1.8. Dirección de la facilitación del desbordamiento de energía.

Tracción y aproximación
La tracción es aquella en donde las superficies articulares se separan, es-
timulando los receptores articulares, así como promoviendo el movimien-
to, los músculos flexores responden mejor a ésta.
La aproximación es en donde las superficies articulares se comprimen
una contra otra para estimular a los receptores habituados al aplastamien-
 23 PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

to, favoreciendo la estabilidad y las respuestas posturales; los músculos ex-

tensores responden mejor a la aproximación.
La tracción se conserva durante todo el patrón de movimiento, siendo
recomendable su aplicación en casos de dolor, mientras que la aproxima-
ción repetida puede estar contraindicada en pacientes con dolor y ataxia.
Dicha tracción se puede realizar durante todo el trayecto del movimiento
(fig. 1.9).

a)

Fig. 1.9. Técnicas de aproximación (a) y tracción articular (b).

Estiramiento
Es un hecho fisiológico que el músculo responde con mayor facilidad
cuando se le superpone un estiramiento como estímulo; el cual puede
aplicarse como:

a) Un estímulo para iniciar un movimiento.

b) Un estirón rápido que inicie el movimiento dentro del patrón para
aumentar la fuerza y la oportunidad de una respuesta muscular.

Cuando se aplica como estímulo, debe efectuarse con la gama alargada

del movimiento deseado y acoplarlo con el esfuerzo voluntario y delibe-
rado del paciente. Todos los componentes del movimiento deben estar
involucrados, especialmente la rotación, ya que es el movimiento rotatorio
el que alarga las fibras musculares en un patrón determinado.
Se emplea un estirón súbito y rápido cuando hay carencia de control
voluntario del movimiento. El terapeuta estira el haz muscular de forma
breve a nivel del eje del miembro; poniendo los músculos bajo tensión e
intensifica la rotación, la cual provoca una breve contracción refleja. No se
debe prolongar el estiramiento más de 1/10 s para no anular la respuesta
24 CAP. 1. FACILITACIÓN NEUROMUSCUIAR PROPIOCEPTIVA

refleja. Esta contracción refleja inclusive en un músculo parético se puede

inducir, siendo útil en casos de debilidad muscular de origen neurológico,
en la inmovilización prolongada para aumentar la potencia muscular y para
combatir la fatiga.
El estiramiento está contraindicado en pacientes con dolor o cuyas es-
tructuras esqueléticas, articulares o de partes blandas no deban ser someti-
das a movimientos súbitos (fig. 1.10).

b)

Fig. 1.10. Técnicas de estiramiento de miembro superior.

25

Resistencia máxima
La resistencia máxima es probablemente la técnica menos compren-
dida del enfoque de la FNP. No significa el máximo esfuerzo del terapeu-
ta, sino la máxima resistencia que el paciente puede aplicar y continuar
siendo capaz de efectuar el movimiento en toda la amplitud de un patrón
determinado o sostener una contracción isométrica.
Los contactos manuales requieren una aplicación específica sobre los
agonistas para permitir una respuesta máxima; esta resistencia puede aplicar-
se antes y durante la actividad, de 6 a 1O s o mediante equipo como poleas
y pesas.
La resistencia máxima permite la estimulación selectiva de los grupos
musculares elegidos, así como la dirección del movimiento, la estimula-
ción de mayores cantidades de unidades motoras en un músculo; también
aumenta la resistencia y la potencia muscular mediante la repetición de
seis a 10 veces en toda su amplitud (fig. 1.11).

b) \
Fig. 1.11 . Técn icas de aplicación de resistencia máxima manual, en miembro
inferior y superior.
26

TÉCNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL AGONISTA

Existen dos técnicas para los músculos agonistas: contracciones repe-

tidas e iniciación rítmica.

Contracciones repetidas
Son una serie de contracciones en la misma dirección utilizando los
mismos grupos musculares, y si es posible, aumentando progresivamente
la resistencia, con el fin de aumentar la amplitud y la resistencia de los
componentes más débiles de un patrón.
La forma simple de realizar las contracciones repetidas sólo entraña
contracciones isotónicas repetidas que se inducen con el reflejo de esti-
ramiento, pudiendo ser el único recurso cuando el paciente no consigue
realizar movimiento voluntario alguno o no logra sostener la contracción
isométrica.
En la forma avanzada interactúan las contracciones isotónicas e isomé-
tricas durante la realización de algún patrón.
Se enseña primero la realización del movimiento al paciente y se le
agrega resistencia, la cual, al ser vencida con el resultante desborde hacia
un pivote de acción más débil, se le indica al paciente realizar una contrac-
ción isométrica en el punto exacto donde el movimiento activo se pierde;
el terapeuta ayuda resistiendo a todos los componentes del patrón desde lo
distal a lo proximal, oponiendo máxima resistencia en el pivote de acción
más débil, llevando al paciente a realizar una contracción isotónica, pasan-
do así de una contracción isométrica a una isotónica.
Esta técnica se contraindica en los casos donde no se deben realizar
esfuerzos sostenidos como en quienes presentan cardiopatías y en patolo-
gías agudas.

Iniciación rítmica
Conocida también como técnica del ritmo, se emplea para mejorar la
capacidad de los pacientes que no pueden iniciar el movimiento a causa
de rigidez (Parkinson) o gran espasticidad. Esta técnica entraña relajación
voluntaria, movilización pasiva y contracciones isotónicas repetidas de los
principales componentes musculares del patrón agonista. Resulta de utili-
dad para adquirir una idea de la dirección del movimiento.
Se solicita al paciente relajarse, el terapeuta realiza una movilización
pasiva guiándolo por todo el patrón agonista, aunque el movimiento se
invierte, por supuesto, hacia el recorrido acortado antagonista. Luego de
 27 TÉCN ICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA

varias repeticiones, se solicita al paciente realizar en su medida el movi-

miento, y habiéndolo asistido poco a poco, se superpone una resistencia
moderada, la cual se incrementará según la respuesta del paciente, lleván-
dolo posteriormente al movimiento activo, sólo para que capte la mayor
facilidad del movimiento luego de realizar la técnica (fig. 1.12).

a)

\
b) 1
-----~-

Fig. 1.12. Técnicas dirigidas al agonista: relajación, movilización pasiva (a),

seguida de movilización activa (b).

TÉCNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA

Las técnicas propias de la inversión de antagonistas se superponen a los

patrones de movimiento, prestándose atención ahora a los contactos ma-
nuales, a la resistencia máxima y a la sincronía del patrón.
Las técnicas se basan en el principio de inducción sucesiva de Sherring-
ton: inversión lenta, inversión lenta sostenida y estabilización rítmica.
Estas técnicas se emplean para desarrollar o restablecer una inversión
normal del antagonista a través de un recorrido de movimiento normal. Lo
 28 CAP. l . FACILITACIÓN NEUROMUSCUIAR PROP/OCEPTIVA

que implica la corrección de los desequilibrios musculares, el desarrollo de

fuerza, coordinación y resistencia, pasando a ser no sólo una técnica tera-
péutica, sino una meta de tratamiento al tener pacientes cuyas respuestas
sean deficientes en la realización del movimiento.

Inversión lenta
Consiste en una contracción alterna de los antagonistas, seguida por una
contracción isotónica de los agonistas.
Se pide al paciente realizar el patrón agonista débil, aplicando resisten-
cia máxima para determinar su respuesta; a continuación se solicita el pa-
trón antagonista del movimiento realizado contra la máxima resistencia,
posteriormente se repite el patrón agonista, en el que se observa aumento
en la fuerza o en la amplitud del movimiento debido al principio de induc-
ción sucesiva (fig. 1.13).

/
1 -~--~- \ a)

1
e)
/
1

L~-- ----~~~~ Fig.1.13. Técnicas de inversión lenta.

29 TÉCNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA

Las actividades realizadas con poleas usan esta técnica, ya que dicha
polea ayuda al agonista que resiste la gravedad y después resiste el movi-
miento del antagonista.

Inversión lenta sostenida

La inversión lenta sostenida procede de la misma manera que la ante-
rior; sin embargo, tras la contracción isotónica se lleva a cabo una contrac-
ción isométrica; al inicio, en la posición intermedia o al final del recorrido
del patrón, empleando una resistencia máxima que no permita movimien-
to alguno, la cual se sostiene alrededor de 6 s, terminando en ese tiempo la
resistencia para permitir terminar el patrón (fig. 1.14).

\
_ _ _ _j o)

b) ~'----------------------~
\
~) Fig. 1.14. Técnicas de inversión lenta sosten ida.
30

Estabilización rítmica
Se trata de una educación muscular, gracias al empleo de la cocontrac-
ción de zonas opuestas, que a través de las contracciones isométricas pro-
mueve la estabilización, porque induce una ·respuesta más balanceada en-
tre los grupos musculares.
La estabilización no puede integrarse a una actividad; sin embargo, se
puede usar antes de la actividad para aumentar su ejecución, cuando se de-
bilita su realización o después de una actividad para prevenir o corregir des-
equilibrios que sobrevienen luego de la misma, a menudo se logra la relaja-
ción después de su realización.
Se contraindica en pacientes con alguna cardiopatía, ya que en ellos no
se deben realizar contracciones isométricas, esto se debe al aumento secun-
dario de la circulación durante su ejecución, así como en quienes presentan
ataxia, pues no pueden realizar este tipo de contracciones (fig. 1.15).

Fig. 1.15. Técnicas de estabi lización rítmica en cuatro puntos, dirigida al tronco
con apl icación de resistencia en ambas cinturas.

Relajación
Toda técnica que exija la contracción de un patrón de facilitación re-
quiere una reacción de alargamiento, relajación o inhibición en el patrón
directamente antagonista. Esta relajación o inhibición del antagonista du-
rante la facilitación del agonista depende del principio de inducción suce-
siva de Sherrington.
En estas técnicas se aprovechan las contracciones máximas del antago-
nista, seguidas por una relajación voluntaria que, siempre que sea posible,
le sigue a su vez una contracción resistida del agonista.
31

Contracción y relajación
Comprende una contracción isotónica del antagonista, que permite
completar el recorrido del movimiento en rotación frente a una resistencia
máxima, pero no así en los demás componentes, y es seguida de un perio-
do de relajación.
Se emplea en pacientes que tienen limitación importante del recorrido
del movimiento y que no disponen de ningún movimiento activo en el pa-
trón agonista.

Sostén y relajación
Esta técnica se basa en la resistencia máxima para una contracción iso-
métrica. Se realiza en la misma secuencia que la contracción-relajación,
siendo de utilidad para el manejo del espasmo muscular.
Se lleva a cabo pidiendo un movimiento activo agonista, al cual se le
aplica resistencia máxima, seguida de movimiento activo en el patrón ago-
nista, provocando vía refleja, relajación del agonista y estimulación del an-
tagonista.

Inversión lenta, sostén y relajación

En esta técnica interviene una contracción isotónica del patrón limi-
tante del recorrido del movimiento (el patrón antagonista), seguida por
una contracción isométrica del patrón antagonista, y por un periodo breve
de relajación voluntaria, seguido por una contracción isotónica del patrón
agonista. La relajación tiene que obtenerse en el sitio exacto del recorrido
del movimiento en el que se presenta la limitación. La relajación máxima
es directamente proporcional a la resistencia máxima que se aplica al com-
ponente de rotación, sin permitir que ocurra el movimiento en el recorrido
de los demás componentes del patrón antagonista.
Las aplicaciones o formas para realizar la técnica son las siguientes:

• Pasivo: cuando no es posible iniciar voluntariamente se colocará al

paciente de manera que la fuerza de gravedad ayude al movimiento.
• Activo guiado: La iniciación rítmica, por ejemplo.
• Activo libre: La que se realiza sin ayuda del terapeuta.
• Resistido: La inversión lenta sostenida, por ejemplo.

Patrones totales de movimiento

En 1971, Voss diseñó la secuencia y los procedimientos necesarios para
ayudar a los pacientes dentro de las posturas de desarrollo mediante la uti-
lización de reflejos.
32 CAP. 1. FACILITACIÓN NEUROMUSCUlAR PROPIOCEPTIVA

Con el apoyo reflejo, la adopción de posturas puede lograrse con míni-

mo efecto por parte del fisioterapeuta y del paciente.
Siguiendo con el tercer principio de la técnica, donde se menciona a
"La conducta motora temprana está dominada por la actividad refleja. La
conducta motora madura está sostenida y reforzada por mecanismos pos-
turales reflejos", se deduce que los reflejos presentes en el recién nacido
no desaparecen sino que se van integrando a su sistema nervioso a medida
que madura. En el adulto se cuenta con reflejos cuando se necesita apoyar
un movimiento.
Auxiliar al paciente en distintas posturas le ayuda a experimentar mo-
vimientos más funcionales si se cuenta con la estimulación ambiental y sen-
sorial de todo el cuerpo.
Las técnicas de patrones de movimientos en diferentes posturas se des-
criben enseguida:

Pronación sobre los codos

Se vence el reflejo prono laberíntico. Los reflejos de enderezamiento óptico y

laberíntico sostienen la posición.
 33
---~

Decúbito supino a decúbito lateral

El sostén reflejo es el tónico asimétrico del cuello

1
1
1

i
1
!

------ - - - - - - - '1
-------------- -----l
Supinación a sedente largo
1
El sostén reflejo es el de enderezamiento laberíntico y óptico

1
!

/ 1

!i
/
1
/ 1

___j
1
34

De rodillas

El apoyo reflejo es el de enderezamiento laberíntico y óptico, así como

reacciones de equilibrio

Funciones vitales

Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva se pueden aplicar para

estimular la respuesta y fortalecer los músculos relacionados conlas funciones
vitales, como por ejemplo, las que enseguida se mencionan.

Respiración

Los patrones relacionados con la inspiración son extensión de cuello, de

tronco superior e inferior y la flexión de miembros superiores. Los patrones
relacionados con la espiración son la flexión de cuello, de tronco superior e
inferior y extensión de miembros superiores.

/
1
 35

l
/
1
1

L_

\
\ \,

\ \ \
\\
- -,- - - - · - · - - -
-------------------==-----"··-··- ·--1
 36
....----- ·- -- - · - - - - - - - -- - - - - --------··---·-·-·------,
Movimientos oculares y faciales

Apücando las técnicas de facilitación se pueden estimular los movimientos

oculares, dando énfasis en ciertos movimientos o recorridos de movimiento.
 37
.---------·---- - - ---··- - -- - - ---------------...
Abertura y cierre de la boca

La abertura guarda relación con los patrones de flexión de cuello, y el cierre se

relaciona con la extensión de cuello.

Deglución y movimientos de la lengua

Contribuyen a los patrones de flexión de cuello, para lo cual se requiere de la

interacción de los músculos suprahioideos e infrahioideos.

------ - -----·---------
38

Micción y defecación
La ejecución voluntaria y el control de la micción y defecación se favorecen
mediante la realización de patrones afines de facilitación, venciendo la
resistencia máxima. Está muy relacionado con los patrones de extensión de
tronco inferior y de los miembros inferiores.

Las ventajas y desventajas del m étodo son las siguientes:

Ventajas
a) Se puede realizar en cualquier superficie plana.
b) No necesita equipo especial para su ejecución.
e) Puede combinarse con diferentes técnicas de tratamiento.
d) Se puede realizar en casa.
e) Está basado en principios neurofisiológicos comprobados.
f) Se obtienen fuerza, resistencia y coordinación .
g) Es la técnica más usada en rehabilitación, pero es la que menos se ha
comprendido.

Desventajas
a) Se necesita poseer una excelente.capacitación para llevarlo a cabo.
b) Se requiere tener, para su aplicación, conocimientos de anatomía y fi-
siología.
e) Existe escasa difusión.
d) Se tiene información poco clara en la bibliografía.
e) Se ha encontrado deficiencia en estudios comparativos con otras téc-
nicas.
 C~SAR ALEJANDRO RODRÍGUEZ GARCÍA
ALMA VERóNICA RoDRíGuEz GARCfA
FLOR ELENA GuADALUPE Soro FloRES
MARISOL TÉLLEZ MAYA
YENI MARITZA GUTI~RREZ RAMOS

En 1944, Bertha y Karel Bobath, de origen checo, crean la unidad de tra-

tamiento para niños espásticos, y en 1954 crean el Westem Cerebral Center,
que más tarde se le dio el nombre de Centro Bobath.
El método Bobath de neurofacilitación se aplica en pacientes con daño
neurológico, y se propone inhibir los reflejos tónicos liberados y normali-
zar el tono muscular a través de estímulos sensitivos con el propósito de
lograr el aprendizaje de los movimientos normales y la corrección de la
postura.

a) Inhibir los reflejos anormales.

b) Normalizar el tono.
e) Obtener coordinación normal de los movimientos voluntarios.
d) Independizar los movimientos.
e) Lograr destreza manual.

39
40 CAP. 2. MÉTODO BOBATH

Las bases del tratamiento son las siguientes:

a) Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel

en el que el desarrollo normal está bloqueado.
b) Lograr la normalización del tono muscular.
e) Controlar la inhibición, ya que es parte integrante del desarrollo
normal.
d) Adoptar posturas que inhiben los reflejos (PIR).
e) Desarrollar la autoinhibición.
f) Facilitar los movimientos.
g) Su enfoque fundamental es el desarrollo :filogénico y ontogénico.
Primera noción. El sistema nervioso central requiere una información
sensorial para provocar respuestas motoras (fig. 2.1).

"

SNC
t•

·. - ~
" t.. "

Información sensorial 'i

• <o
.,.,. .. t i-:>" ':

;,v~· .
'""' .... '- • """"'''
Provocación de respuestas
adoptados
. ;• .. ,•

Fig. 2.1 . Relación entre medio, individuo y SNC

Segunda noción. La corteza cerebral desconoce tanto la existencia

como la ubicación de los musculos; sólo ordena los movimientos que éstos
deben ejecutar.
Tercera noción. Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios
es automática y por ello es ajena a nuestra conciencia, sobre todo las pos-
turas y el equilibrio.
Cuarta noción. Tono, postura y movimiento son indisociables, ya que
constituyen una unidad.
41

Ésta se basa en las posturas de inhibición de reflejos (PIR) para inhibir

los reflejos tónicos cervicales y laberínticos, llev~ndo al paciente poco a
poco y de forma gradual a una adaptación y tolerancia de éstas; durante
este periodo el tono muscular se normaliza en todo el cuerpo con el fin de
aprender los movimientos activos y automáticos sin la exaltación del tono.
Se trabajan las partes más proxirriales sin impedir el movimiento de los
miembros y se pretenden sensaciones normales para responder a sensacio-
nes nuevas (fi.g. 2.2).

~Cuello ....
~---

© Estabilidad
~Movilidad

!l- Rodillo

!i-Mano

<1- Pie
Fig. 2.2. Puntos clave en las articulaciones del campo que representan un
predominio en la estabilidad o movilidad.

Se denomina disociación a la independización funcional parcial realiza-

da apartir de un engramá. Las disociaciones se aplican para obtener la rela-
jación total con el fin de proceder a la estructuración de otros moviplientos
y actitudes posturales a partir del primitivo esquema flexor o extensor.
42

Se logra una vez que se ha controlado la actividád refleja patológica y

la hipertonía practicando movimientos activos a partir de las posiciones
iniciales.

Las técnicas especiales se emplean para llevar a una postura de inhibi-

ción o facilitar el movimiento, y son las siguientes:

Percusión inhibidora. Cuando se ha conseguido del paciente una posi-

ción inicial de inhibición de reflejos, es necesario liberar algunas porciones
del miembro con el fin de que el paciente aprenda a controlar la actitud
postural.
Percusión estimulante. Se realiza con ci~rta intensidad y a ritmo relati-
vamente rápido, su finalidad es intensificar el tono en determinados grupos
n).usculares. Se aplica en pacientes atetósicos y atáxicos.
Percusión estabilizadora. Se aplica en grupos musculares agonista y
antagonista; además, para lograr la fijación o el reforzamiento de una ar-
ticulación. Se aplica principalmente en grupos musculares hipotónicos.
Compresión estabilizadora. Es el método más intensivo para lograr la es-
tabilización de las articulaciones y la tonificación de mayores grupos muscu-
lares por vía refleja, al efectuar compresiones repetidas de un miembro apo-
yado en una superficie.

Evaluación para posturas

Para evaluar las posturas se propone el método siguiente:

..
o No se puede colocar en la postura de pruebo

1 Puede colocarse la postura de pruebo. pero no puede

sostenerlo

2 Puede sostener lo postura momencóneomente después de

ser colocado
. - ·-·
 43

) Puede asumir uno postura aproximado o lo pruebo sin ser

ayudado de ninguno manero

4 Puede asumir y sostener lo postura de manero c.m i normal

···-·.....··· ·················-·······- ······-···..···-··--··-·--·----
S Normal

. Aparatos y otros medios de ayuda

Pelota*
Las característic~s que debe tener la pelota, principalmente, son las si-
guientes:

Firmeza. Se recomienda que no esté inflada en su totalidad, ya que

disminuye la superficie de apoyo y aumenta la velocidad del movimiento,
por lo que el paciente tiende a sentirse más inseguro. Dicho implemento se
usa para incrementar la experiencia sensorial al ser inflada con agua1 aire, o
llenarla con arena, semillas u objetos.
Tamaño . Oepepderá del tamaño del paciente y de los objetivos del tra-
tamiento,
Tipo. Se recomienda la conocida como pelota gimnástica o fysio-ball,
que es la más usual, ya que es fabricada en vinilo moldeado y es cuatro veces
más resistente, de superficie más suave y más segura porque no se resbala
fácilmente. ·

Los efectos benéficos por fomentar con el uso de. la pelota son los si-
guientes:

• Rango de movimiento muscular.

• Movilidad articular.
• Fuerza muscular.
• Actividad sinérgica.
• Alineación articular.
• Cambio de peso.
• Experiencia de movimiento.
• Reacciones de balanceo.

El cambio de peso sobre una superficie estable y una móvil ocurre cuan-
do el centro de gravedad de una persona es desplazado. Lo anterior se ex-
plica a continuación.

• El uso de la pelota en este método es,. principalmet:tte, pára telajar al pa<:íente ton patrón flexor.
o eJttensor.
 44
·------~~---·-----~-----r-- ·----~--
Superficie estable Superficie nuívil

El lado que carga peso es elongado; el otro se El peso descansa sobre el lado que se
acorta simultáneamente. encuentra acortado.
La base.de soporte cambia hacia la cadera y la
pierna. El paciente no inicia el movimiento; sólo
reacciona al que le es impuesto.
Aumenta la distancia entre la cadera y la
cabeza.
El paciente desplaza su peso sobre la base de
soporte.

Estos componentes integran lo que en la técnica se conoce como me-

canismos reflejos de la postura normal, que son los siguientes:

Capacidad antigravitatoria. Es lo que permite vencer la fuerza de gra-

vedad, por medio de los músculos y el tono postura!, para lograr la postura,
el movimiento y la función.
Reacciones de enderezamiento. Son automáticas manteniendo la posi-
ción normal de la cabeza en el espacio y su relación con el tronco y miem-
bros a través del sistema laberíntico, los propioceptores y la visión.
Reacciones de defensa. Su objetivo es proteger el tronco, la cabeza y
la cara de probables lesiones.
Reacciones de equilibrio. Son altamente integradas, complejas y auto-
máticas; responden a los cambios en la postura y movimiento. La inten-
ción es preservar el balance durante todas las actividades.
 45 COMPONENTES DEl BA/Af'<'CE

Reacciones de inclinación. Son similares a las reacciones de equilibrio,

sólo que ahora la superficie de apoyo también se encuentra en movimiento.
Bastones largos. Son bastones forrados de hule-espuma para facilitar
la prensión; se usan principalmente para conservar el equilibrio.
Patines (deslizador). Permiten mayor control sobre la flexión y la ex-
tensión de la cadera y la rodilla.
Tabla o balancín. Se emplea para reforzar las reacciones de equilibrio
y el cambio de peso.
Rollo. Se usa para reforzar las reacciones de apoyo y obtener relajación.

A continuación se describen las técnicas de tratamiento en el niño con

daño neurológico.

En decúbito supino, primero se

flexiona la cabeza, después el
tronco y los cuatro mi.embros,
codos en flexión y brazos cruzados
en el pecho. Los pies en flexión
plantar, lo que promueve la
disociación.
1 Si el paciente es capaz de mantener
i esta postura, se practicarán las
1 posiciones facilitadoras.
Si las piernas presentan una
espasticidad extensora severa, se
colocan en abducción para que
prevalezca la flexión (disociación).
-+-----~-··········-·-····-····------~---·······--------!
1.1
Misma posición, pero apoyando la
, cabeza sobre una superficie.

1
1
!'
 46

1.2
Igual que la anterior, pero con los
brazos en extensión y rotación
externa, primero pasivamente y
· después activamente.

1.3
Igual que la anterior, pero con los
brazos con rotación externa por
encima de la cabeza.

1.4
Como la 1.1, pero con flexión de
rodillas al nivel del borde de la
mesa; en abducción para vencer el
patrón extensor de las piernas.

L .- - - - - · - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 47
r--- ············--· ·· ·--·---- ~~----r-------

1.5
Como la 1.4, y rotación externa con
eXtensión de los brazos a lo largo
delcuerpo. ·

~-···········~-··w·--~----------1---------------
1 1:6
1 Como la 1.51 pero ton caderas y
¡ rodillas flexionadas que se mueven
¡ relajadas hacia ambos lados.

~-~~--------·--~----+--·------,--~----.-r•·------w---•·· ·---J

i Como la I.S con flexión completa

de una pierna, posición inhibidora,
que una vez dominada, se lleva
pasivamente a flexión de la cadera
y se retoma para apoyar el pie.
1 sobre la superficie hasta lograr la
· movilización activa (facilitadón).

¡___ ____________~---------..!----------~--- ·-------------·--·---

 48
--------· ·- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -·-,
1.8
La misma que la l. S, pero con 1
flexión de ambas piernas y
oposición de las plantas sobre la
superficie. l

· - - ·-------··- - - ··---·-
n.o
En decúbito prono, piernas extendidas,
brazos por encima de la cabeza.
Elevar ésta con posible percusión
estimulante en mentón o frente.

Si no se consigue la posición, el
terapeuta pondrá su brazo por
debajo del codo del paciente y
hará girar en rotación externa el
brazo contrario, mientras ejerce
presión entre las escápulas, hacia
abajo. De este modo podrá mover
horizontalmente y con facilidad los
brazos y el tronco.
··---···--··---·- -···- -·····- · ·- --~----··---·---··---·--··-···--·---!
11.1
Primera disociación igual que la 1
anterior y con rotación externa de
c:aderas, rodillas en flexión y talones 1
hacia dentro.
1

l
1
 49
----··--··-----------
11•.2
Sobre los codos (puppy).
Corno en la posición U.O, pero co·n
apoyo de antebrazos fle:ídonados,
con extensión de la mitad superior
del tronco. Se puede facilitar con ·
percusión estitnulante en mentón
y frente. De lograrse se flexiona
y levanta la-cabeza nuevamente.
Se desplazarán pesos de un brazo
a otro' por perctisión lateral del
cinturón escapular. Estos ejercicios
pueden practicarse sobre ttna.tabla
o balancin. Una vez dominada la
postura se procurará distribuir el
peso en un lado y otro con el fin de
mantener un brazo libre para actuar.
·4---------------------------~~--------~
II.2a
Posición de puppy con las rodillas
flexionadas y los talones hacia
dentro. ·

----·····-~--····-··-----f--------~---- ·---- ·-·--·-·---·-·-------~---'1

11.3
Como la U.2, pero con elevación
sostenida de una cadera, flexión
homolateral de la pierna contraria;
la cabeza voltea levemente hada
esta cadera.

------·---'-----------·- ------ - - - -------

 50

II.4
Posición de puppy con los brazos
en extensión; es posible aplicar
percusión estimulante en músculos
paravertebrales.

II.S
Como la 11.4, pero con los brazos
extendidos en rotación externa a lo
largo del cuerpo.

11.6
1 Como la anterior, pero con rodillas
flexionadas y tracción de brazos
hacia atrás facilitando la extensión
del tronco y la cabeza.

-----·--··-·····--..,......--- - - -""'--
 51

III.O
Posición para inhibir los reflejos
desde la posición de asiento sobre
los talones que están rotados hacia
adentro y el pie en flexión plantar
(indicada en caso de fuerte patrón
extensor de las piernas), espalda y
brazos en extensión.

~--- "-··-·------
111.1
Levantar los talones y la pelvis, para
disminuir la actitud postural flexora
de las caderas (puede aplicarse
percusión facUitadora sobre
glúteos).

ill.la
Como la 111.1, pero con flexión
de caderas y tronco hasta que los
brazos y el mentón se apoyen.
 52

1 m:2· .
Como la III.O, pero con extensión
de tronco y brazos colgando en
rotación externa a lo largo del
cuerpo.

m.3
A partir de la posición III.O se
apoyan los brazos y se coloca una
pierna en extensión hacia atrás.

IV.O
Esta posición se logra a partir de
la 11.2 puppy, provocando una
reacción anfibia al elevar una cadera
para flexionar espontáneamente
una pierna sobre la que se desplaza
el peso del cuerpo. Se mantiene
la cabeza levantada por medio
de percusión en el mentón hasta
que los brazos estén en extensión,
adquiriendo la postura III.3 en la
que se realizan balanceos en todas
direcciones.
Para inhibir un patrón flexor
simultáneo se mantienen ambos
pies en flexión plantar.
En la posición IV se procurará
mantener la cabeza levantada,
las caderas en abducción, los pies
juntos en flexión plantar y los
talones hacia dentro.
 53

IV.l
Como la posición anterior, pero
desplazando el peso hada delante
y hada atrás con la cabeza tanto en
extensión como en flexión.

IV.2
Como la IV.O con extensión de
una pierna hacia atrás sobre el
plano de apoyo.

IV.3
Como la anterior, pero con
extensión de la cadera.
 54

V.O
De rodillas, haciendo presión
sobre los glúteos a partir de la
posición III.O para llegar a la V.O,
desplazando peso hacia delante y
hacia atrás.

V.l
Otra opción para lograr la posición
de rodillas es a partir de la posición
n.o, levantando al paciente, que
tiene los brazos apoyados sobre los
hombros del fisioterapeuta.

V.2
A partir de la posición se flexiona
una pierna hacia delante con
abducción y rotación externa. No
debe flexionarse la cadera de la
pierna en apoyo.
 55

V.3
A partir de la V. 2 se apoya hacia
delante una pierna con el pie en
flexión plantar.

V.4
A partir de la V.3, el paciente se
sienta sobre un talón.

VI.O
Caderas en abducción, piernas muy
flexionadas, plantas de los pies
opuestas entre sí. En caso necesario
se traccionan los hombros hacia
atrás. Los brazos se apoyarán hacia
delante o en rotación externa hacia
atrás.
 ·-
VI.l
. .,. . ..-T. .- -.-.
56
~

En sedestación con las piernas

colgando, mueve altemadamente 1

un brazo; el otro se apoya

lateralmente con articulación
! de manos y dedos en extensión.
Con sincronia, se realiza un
desplazamiento alternado del peso
o derecha e izquierda.

1-------t'-·-
VI.2
Giro del tronco en sedestación, con !
apoyo de ambos brazos lo más atrás
posible hacia el mismo lado.

VI.3
A partir de la VI.l se flexiona una
pierna, la cual descansa sobre el
plano, al mismo tiempo hay que
evitar la caída hacia atrás. Luego se
coloca el pie, con abducción en la
cadera sobre la otra rodilla.

L . . _____ __
 57

Vl.4
A partir de la sedestación c.on las
piernas colgando se extiende una
rodilla. El fisioterapeuta fija el
hombro homolateral para impedir
la extensión de la cadera. Como ·
disociación se hace flexión dorsal
del dedo grueso (primer ortejo) del
pie.

VI.S
Sedestación con las piernas en
abducción y extensión con el
tronco inclinado hacia delante y sin
que se desvíe hacia atrás; los brazos
en extensión hacia adelante.

VI.6
Primera opción para la
bipedestación.
Acción de levantarse del taburete.
Las manos y los brazos en extensión
se apoyan sobre los hombros del
fisioterapeuta.
 58

Vl.7

Segunda opción para la

bipedestación.
El peso se desplaza hacia los pies,
que están ligeramente en rotación
hacia fuera. Caderas y rodillas están
flexionadas en ángUlo recto.

VI.S
En cuclillas con abducción y
rotación externa de piernas (en
caso de patrón flexor, aducción
de las piernas). Pies totalmente
apoyados en el suelo (evitar los
dedos en garra). El fisioterapeuta se
sitúa detrás del paciente, sostiene
muslo y pierna a nivel de la rodilla,
con presión anteroposterior,
para facilitar la extensión de ésta
mientras ayuda al paciente a
incorporarse, quien ha de dejar caer
su peso sobre el reborde externo
del pie. Por presión hacia delante se
ponen las caderas en extensión.
La segunda opción para lograr
la bipedestación es a partir de
esta posición con las manos
apoyadas hacia delante. Las manos
permanecen apoyadas durante la
extensión de la rodilla. Se facilita la
extensión del tronco por tracción
de la pelvis hacia atrás. Finalmente
se eleva la cabeza.
 59

VIl. O
Bipedestadón en posición de
marcha, mientras que el peso
descansa sobre la pierna adelantada,
ambas caderas se extienden
apoyando los talones sobre el suelo.

VII.l
A partir de la VILO se eleva la
pierna posterior con flexión de la
rodilla con la cadera en extensión,
la cual se presiona para evitar que
se flexione.

VII.2
Sustentación sobre una pierna. El
pie de la pierna flexionada descansa
sobre la rodilla de la pierna de
apoyo. El peso debe desplazarse
hacia delante para evitar la posición
de pie equino de la pierna de
apoyo.

VII.3
A partir de la V2 se desplaza el
peso sobre la pierna en flexión,
apoyada hacia delante. Si el
paciente se incorpora desde esta
actitud postura!, es preciso poner
en extensión la cadera y la rodilla
de la cadera de la pierna retrasada.
 60

Vll.4
Desde la actitud postura} final o
de la posición inicial de inhibición
de reflejos VII.2, el fisioterapeuta
efectúa la flexión dorsal intensa
del pie de la pierna libre, que se
encuentra en flexión hacia atrás,
flexiona esta pierna hacia delante, y
con esta positiva reacción de apoyo
logra que toda la pierna se ponga
en extensión, de tal forma que se
asiente el talón.

VII.S
En pacientes predominantemente
hemipléjicos se parte de la posición
de marcha para llevar hacia arriba
en rotación externa el brazo
afectado, con el fin de compensar
la flexión lateral. En esta actitud
postura! se practica la enseñanza de
la marcha.

A continuación se describen las técnicas propuestas para el paciente con

hemiplejía en sus diferentes etapas. En la etapa de hipotonía con hemiplejía,
que generalmente corresponde a la fase intrahospitalaria, es necesario apli-
car técnicas especiales para el manejo postura!, con el fin de romper patrones
de espasticidad, así como facilitar su manejo.
 61

l . Es importante prevenir
contracturas al flexionar cadera
y rodillas, para evitar las úlceras
por compresión de la pierna
y pie. Al paciente, estando
recostado sobre el dorso, se le.
debe colocar un almohadón
debajo de la pelvis del lado
afectado, lo suficientemente
largo para apoyar la cara
externa del muslo impidiendo
la rotación externa de la pierna;
si hay demasiada extensión o
supinación del tobillo se puede
colocar una tabla contra el pie
para permitir la dorsiflexión y la
inversión.

2. Esta posición será útil en el

uso del cómodo (lo que en la
bibliografía se refiere como
"chata") durante las actividades
de higiene del paciente;
asimismo, se estarán poniendo
en función los siguientes
músculos que le servirán en sus
actividades de traslado y en su
rutina de rehabilítádón (glúteos,
abdominales, cuadriceps,
abductores) al flexionar la
pierna afectada y colocar el
píe apoyado sobre la cama,
se flexionará la pierna sana
colocando el pie de manera
paralela del afectado. Se fijarán
los dos pies con una mano y se
solicitará al pac:iente que levante
la pelvis y luego se coloca el
cómodo debajo de ésta; debe
mantener las piernas flexionadas,
si el pie afectado no se mantiene
en la posición inicial y se desliza,
el paciente puede sujetarlo con
el pie sano.
 62
3. Parap~~v
_e_ru
-·r
_l_a_r_
e_tr
_a-
ca- __d_e_l __,__________________________________________
.-
ón l
hombro debe estirarse el brazo
colocandolo a lo largo del
cuerpo sobre un almohadón,
un poco más alto que el tronco,
poniendo la mano estirada sobre
el almohadón en supinación
contra el borde externo del
almohadón, con la cabeza
lateralmente hacia el lado sano
y el hombro afectado sobre el
almohadón lo más adelante
posible.

--------··········---------~

El objetivo principal del tratamiento es mejorar el tono y la coordina-

ción, obteniendo reacciones activas normales del lado afectado como res-
puesta a la movilización. Estas reacciones indican la capacidad del paciente
para realizar los mismos movimientos en forma activa y el enfoque del
tratamiento es inhibir los patrones de movimiento anormales, porque no se
debe admitir como patrones normales a los anormales.

Fisioterapia en la etapa flácida

Se presenta desde el inicio con
una duración de algunos días hasta
varias semanas e incluso más.
El paciente carece de patrones
anteriores de movimiento y
desconoce la existencia del lado
afectado_
 63

Para rotacíone_s de decúbito dorsal

a lateral. Las manos entrecruzadas
al frente con el pulgar afectado por
encitna de la mano sana, levantar las
manos por encima d~ la cabeza y
se llev~ abajo, se realiza flexión de
codo, se llevan las manos al tórax,
arriba, adelante, y a ambos lados.

Con las manos en la misma posíción

se lleva la pelvis del paciente a
decúbito lateral, cuidando de
mantener el hombro afectado
siempre adelante, con lo que se
logra un patrón {nhibitorio reflejo.

MovilízacWn de. cintura escapular

En decúbito dorsal o lateral sobre
el lado sano, para realizar elevación
indolora del brazo, el terapeuta
so:rtiene el brazo del paciente col)
el codo extendido y en rotaCión
externa, utiliza.ambas manos para
moverlo hacia arriba, adelante
y abajo, evitando la retracción
escapular; la cabeza del paciente se
flexiona sobre el lado s.ano.
 64

0~-f~rm~ es e~ender el brazo _ ...._J

con rotación externa encima de J
la cabeza, para lo cual se pide
al paciente que rote a decúbito
lateral y ventral, cuerpo contra
brazo; utilizando la rotación el
paciente contrarresta activamente la
espasticidad flexora.

1---
En decúbito dorsal con flexión
de pierna (sin abducción) y
J __ ;

procurando tener el pie en

dorsiflexión e inversión, ya sin
resistencia se extiende lentamente
el pie pidiéndole al paciente que no
deje caer la pierna o que la empuje
contra la mano del terapeuta.
Cuando la empuja con menos
fuerza se le pide que flexione
nuevamente hasta que sostenga y
controle, revirtiendo el movimiento
de flexión contra extensión.
Evitar el apoyo de la mano sobre el
pulpejo de los dedos.
Durante toda la extensión
mantener la dorsiflexión de pie
y nunca levantar la pierna con la
rodilla extendida, ya que aumenta
la espasticidad extensora.
Golpetear en la cara plantar del
primer ortejo para facilitar la
dorsiflexión.
 65

• Para evitar la circunducción en

marcha

Se le ayuda al paciente a flexionar

y extender la rodilla colgante,
evitando la flexión de cadera,
auxiliándolo para que deslice el
pie sobre el piso, manteniendo su
dorsiflexión y pronación.

Con el pie sobre la camilla y rodilla

en flexión se le pide que aduzca la
pierna y rote la pelvis hacia delante
sobre el lado afectado y se le ayuda
a hacerlo, obteniendo extensión de
cadera con rodilla en flexión, éste
es un patrón muy requerido para
caminar.

La misma posición tocando la

pared con el borde interno del pie
afectado; se practica una flexión
y extensión aisladas de rodilla,
moviendo hacia arriba y hacia abajo,
lo cual ayuda a una dorsiflexión de
los dedos.
 66
r:::- --;.----
Equilibrio del tronco
El terapeuta se coloca del lado
afectado del paciente, levantándole
la cintura escapular por debajo de
la axila con el brazo abducido en
rotación externa, codo, muñeca y
dedos extendidos. Con la mano
sana elevada, se indina el paciente
hacia el terapeuta y luego hacia la
posición media realizando flexión
lateral de la cabeza hacia el lado
sano. Apoya el brazo extendido al
sentarse.
El terapeuta levanta la cintura
escapular sosteniéndola en la axila,
la mano del paciente se coloca a
un costado en extensión y rotación
externa; se le pide que mueva
el tronco hacia el lado afectado,
manteniendo el codo en extensión
completa, se aplica presión en
el hombro hacia abajo para
aumentar la actividad extensora y
la estabilidad1 se le pide que realice
movimientos selectivos de codo, así
como flexión y extensión completa.
Fisioterapia de la etapa espástica
Se desarrolla poco a poco
principalmente en los músculos
flexores de los miembros superiores
y los extensores de los miembros
inferiores, aumentando con la
actividad y el esfuerzo durante los
¡ primeros 18 meses.
'
1 Los músculos más afectados son los
depresores de la cintura escapular
y el brazo, así como los fijadores y
retractores de la escápula, flexores
laterales del tronco, aductores,
rotadores del brazo, flexores y
pronadores de codo, flexores de la
muñeca y aductores y flex:ores de
los dedos.
En la pierna: los extensores
de cadera, rodilla, tobillo y los
invertores del pie.
 67

Tratamiento en posición sedente y de

bipedestación
El paciente se sienta entre dos
ecamilla) sillas y se desplaza
hacia ambos extremos haciendo
transferencia de peso hacía el fado
afectado. Debe hacerlo todo con
tronco, brazos hacia adelante y
manos entrelazadas.
Lo anterior facilita el control de
la pelvis, la rotación del tronco y
la elongación del lado afectado,
especialmente cuando se mueve
hacia ese lado.
Para facilitar el control de la
abducción y aducción en la posición
sedente, se coloca en posición de
sentado con rotación hacia delante
de la pelvis, manos entrelazadas y el
terapeuta le ayuda a elevar la pierna
y cruzarla sobre la sana¡ una vez
logrado esto, el paciente sujeta la
rodilla con las manos.

Para inhibir el patrón extensor

cuando el paciente levanta la
pierna, el terapeuta coloca su mano
debajo del pie en dorsiflexión,
mientras se le solicita que no haga
presión hacia abajo. Lo mismo
sucederá cuando se retorne la
pierna. Los brazos deben estar bien
estirados hacia delante y las manos
entrelazadas y no debe mirar hacia
abajo.
 68
..- ----······
,.--····· ·· ----·-····-·.,....--·· -------~-----~----,-

¡ Para facilitar el control, el terapeuta

puede sujetar los brazos y presionar
la rodilla contra el suelo, mientras
. se le pide al paciente que incline el
tronco hacia el frente, se enderece
y haga lo mismo, pero hacia el lado
afectado.

l
Con el tronco indinado hacía
1 delante intentará levantarse en
1 las diferentes etapas de este
· movimiento y de igual forma al
sentarse sobre una silla o camilla a
. las que gradualmente se les reducirá
l la altura.

Se desplazará al borde de la camilla

moviendo las caderas hacia delante
con apoyo de su propio brazo el
cual coloca en la parte inferior de la
espalda.
-~; El terapeuta se colocará junto al
lado afectado y pedirá al paciente
¡ que mantenga en alto la cabeza,
! porque mirar hacia abajo hace
1 difícil la extensión de las caderas.

~---------------------------~------------------------------·-------
 69

Cuando el paciente haya apoyado

todo su peso sobre la pierna
afectada, se le pide que separe del
suelo el talón del pie sano, para
comenzar a hacer equilibrio sobre
la pierna afectada.
Se continúa con pasos muy
pequeños y sucesivos hada délante
y atrás con el pie sano,

El terapeuta coloca su mano debajo

de la planta del paciente, levanta. los
.dedos y efectúa una dorsiflexión del
tobillo, mientras permane~e para,do.
sobre el talón.
Lo anterior se realiza hasta que no
se percil?,e presión y se facilita la
dorsiflexión en un rango mayor y la
transferencia del peso hada delante
para dar un paso con la pierna sana.
Se debe evitar la hi:perextensión de
la rodilla.

Se realiza movilización de la pelvis

hacia delante sobre la pierna
derecha afectada, se previene la
htperextensión de la rodilla.
Los brazos en extensión con
rotación externa de muñeca y
extensión con abducción de dedos,
para inhibir la espastiddad fle:xora
del brazo; se le pide que mueva el
tronco contra.los miembros.
 70

Fase de estación de pie.

Cuando se encuentra en la posición
de efectuar un paso, se le pide
que mantenga su peso y que haga
equilibrio sobre la pierna afectada
con el pie sano por delante.
Entonces debe transferir su peso
hacia delante sobre el pie sano,
dejando la pierna afectada detrás
con el talón sobre el suelo.
!
i Se deben practicar pequeños
movimientos aislados de la rodilla,
alternando flexión con extensión
para asegurar la movilidad de la
pierna con la que apoya el peso,
posteriormente, se darán pequeños
pasos hacia delante y hacia atrás,
pero sólo toca el suelo ligeramente
! con el pie sano y también durante
I Ia marcha.
Fase de balanceo
Antes de efectuar un paso hay
que ayudarlo a liberar la rodilla
y flexionarla ligeramente, con
¡ pelvis descendida y llevar la
· rodilla en flexión hacia delante y
se mantendrá la extensión de la
cadera.
- - - - - i - - - - - - - - - - - - - - - -·- ····-···--··------1
Etapa de recuperación relativa
Aquí se encontrarán los pacientes
! levemente afectados con ligera
! espasticidad, marcha independiente
y con la capacidad para integrarse a
la actividad laboral y comunitaria.
No obstante, pueden tener
un aumento transitorio de la
espasticidad.
 71

Tratamiento para la marcha

Son necesarios los movimientos
selectivos de la rodilla y de
dorsiflexión y flexión plantar del
tobillo y dedos del pie, así como el
equilibrio en posición de. pie' sobre
la pierna afectada como reacción
postura! prote.ctora.
El ejercicio sugerido consiste en
transferir el peso suficiente hacia
delante sobre la pierna afectada; el
paciente debe guiar con la rodilla
y mantener la cadera descendida y
efectuar pasos hacia delante y hacia
atrás; la pierna se puede mantener
móvil dejando que coloque el
pie afectado sobre un pequeño
deslizador y practique a hacerla
rodar con movimientos de cadera
hacia delante, atrás y a los costados.
El deslizador se puede mover con el
pie sano para mejorar las reacciqnes
de equilibrio.
El deslizador se utiliza par:a
movimientos de ·flexión de rodilla
en posición sedente.

De pie con las piernas cruzadas

para apoyar el peso de la pierna
afe~ada y reacciones de equilibrio
(se practica la rotación de pelvis).
72

En la terapia ocupacional (TO) deben evitarse el esfuerzo y el estrés en

el paciente, ya que esto aumenta la espasticidad y se producen reacciones
asociadas, así como patrones anormales; también es importante, durante
las primeras etapas, hacer conciencia en el paciente acerca de su brazo y su
mano y que aprenda a sentirlos y reconocerlos como parte suya.
Por tanto, la TO, en lugar de pedir un movimiento "voluntario", debe
trabajar primero para que el movimiento sea más "automático", es decir, un
movimiento que ocurra sin que el paciente deba pensarlo; la prensión ma-
nual es posible con el codo flexionado en pronación y la liberación sólo con
supinación y supinación de codo. Por ejemplo: un paciente puede elevar el
brazo extendido por encima de la cabeza y sostener un cepíllo, pero cuando
flexiona el codo para usarlo no puede mover el brazo para cepillar el cabe-
llo o cuando intenta moverse deja de sostener el cepillo. Lo anterior ocurre
por su incapacidad para disociar los patrones totales de flexión o extensión.
En estos casos el tratamiento debe dirigirse principalmente a hacer que
utilice la mano afectada como apoyo. Para tomar o soltar, a continuación se
mencionan algunas actividades que el paciente debe realizar:

a) No debe controlar las reacciones asociadas mientras frota el brazo

afectado con la mano sana.
b) La mano afectada debe descansar sólo ligeramente sobre la cabe-
za y golpear su cabello ligeramente como si lo estuviera peinando
o alisando.
e) Tener control de las reacciones asociadas, utilizando la mano normal
mientras se deja la mano afectada apoyada sobre la mesa, hacia de-
lante y abierta (con gis se marca la posición de la mano afectada).
d) La misma actividad mientras se escribe.
e) De pie, frente a una mesa, realiza apoyo del peso sobre los brazos
extendidos.
fJ Limpiar la mesa con el brazo afectado.
g) Sentarse sobre la mesa recogiendo objetos con la mano sana y
transfiriéndolos al lado afectado (rotación de la cintu:ra escapular).
Mientras transfiere objetos aliado afectado, se apoya sobre el brazo
hemipléjico; las reacciones asociadas se inhiben a través del apoyo
del brazo afectado.
h) Realizar actividades bilaterales, ya que estos ejercicios permiten des-
arrollar juegos grupales, por ejemplo, empujar un rollo con las ma-
nos entrelazadas hacia delante; luego hacer el mismo ejercicio con
una pelota.
i) Mantener la mano afectada dentro de las marcas de gis mientras le-
vanta un objeto pesado, como una bolsa de arena eón la mano sana.
73 TERAPIA OCUPACIONAL EN El PACIENTE HEMIPLÉJICO

j) Sostener un rollo de cartón ton el brazo extendido mientras levan-

ta objetos con la mano· sana-.
k) Dibujarse conla mano sana el brazo afectado sobre la mesa, tenien-
do .la mano abierta sobre la mesa.

Un campo especial en TO es el examen de la sensibilidad propiocep-

tiva, la cual se inicia con el estudio táctil, ya que en la hemiplejia muchos
problemas motores se asocian ton déficit sensitivo; por tanto, es importan-
te la mejoría de la diferenciación sensitiva como calor, frío, formas y te:xtu·
ras, incluyendo diferentes pesos de los objetos. El entrenamiento percepti-
vo, vasomotor y lateralidad son importantes tanto en la terapia física (TF)
como enlaTO; debe trabajar con los mismos objetivos, es decir, desarrollar
habilidades funcionales específicas en formas similares, las técnicas utiliza-
das en las dos áreas se presentan en forma separada.
Las ventajas y desventaias del método son las siguientes:

Ventajas
a) A lo largo de este capítulo hemos observado y analizado la técnica de
Bobath, y nos hemos dado cuerita de la importancia y de las ventajas
que podemos obtener a través de su manejo.
b) El tratamiento inicill con posiciones de inhibición de reflejos, las cual-es
detienen la hipercinesia y disminuyen la espasti.cidad muscular, com-
ponentes que impiden el movimiento voluntario del enfermo; también
se tienen como herramientas las posiciones facilitadoras.
e) Otra ventaja es que puede aplicarse de forma individual y en grupo,
además de que abarca todas las edades.
d) Por otro lado, se cuenta co:n el apoyo de algunas herramientas para el
manejo como es el caso de la pelota, los bastones, el patín o carretilla
y el balancín, que además de ser de fácil uso, se adquieren ~ muy bajo
costo.
e) Es importante mencionar que se establecen escalas de valoración sen-
cillas de utilizar en la evaluación de los pacientes.

De$ventajas
a) Como en toda: técnica, se descubrieron algunas desventajas que~. por su
importancia, deben mencionarse.
b) En primer lugar se concluyó que es un tratamiento a med~ano y largo
plazos, con el cual no se pueden tener resultl}dos inmedia~os, ya que
para obtener alguna respuesta de las posiciones puede uno tardarse
mucho en una sola de ellas (tomando en cuenta el grado de espastici-
dad del paciente y si presenta reflejos anormales), ·no siempre será así
en todos, lo cual no será favorable si el objetivo es lograr una respuesta
rápida.
74 CAP. 2. MÉTOCO BOBATH

e) De acuerdo con la experiencia, se ha observado que en los casos en

que hay una leve disminución del coeficiente intelectual1 ésta no im-
pide un resultado favorable1 pero la debilidad mental más intensa y los
trastornos orgánicos del carácter de tipo grave pueden obstaculizar el
tratamiento y poner en duda su éxito.
d) Otro punto importante que debe considerarse es que el tratamiento se
enfoca en la mejoría exclusivamente motora y deja a un lado el factor
sensorial1 lo que también es necesario para una mejor recuperación.
e) Si bien es cierto que se menciona el manejo de la terapia ocupacional
en el adulto hemipléjico1 también hace falta un mayor enfoque de su
manejo en los niños.
 AOELAIDA BARRERA GONZÁLEZ
AZUCENA MORALES FLORES
LIRLED LIRA LóPEZ
MARGARITA U RBINA GUERRERO

A continuación se mencionan las fechas más importantes que dieron

lugar al surgimiento del método Doman-Delacato:

• 1955: Se establece el Centro de Rehabilitación de Filadelfia.

• 1963: Se crea el Instituto del Potencial Humano.
• 1966: Se funda el Instituto de Posgraduados.
• 1967: Se inicia la difusión del método Doman-Delacato.

Carls Delacato así como Glen y Robert Doman, autores de este mé-
todo, crearon El perfil del desarrollo y fundaron el Instituto del Potencial
Humano, basados en la teoría del doctor Tem ple Fay, donde la ontogenia
recapitula la filogenia.

El perfil del desarrollo surge como una necesidad de contar con un ins-
trumento para medir el nivel de desarrollo, y así determinar el gr.ado de dis-
capacidad.

75
 76 CAP. 3. MÉTODODOtMNDEIACATO

Es una valoración en cuanto a la madurez del sistema nervioso central, que

determina la edad neurológica y la compara con la edad cronológica. También
permite ubicar al paciente con lesión cerebral, en el nivel del daño neurológico
y de este modo brindar un tratamiento oportuno, adecuado e individual.
El perfil del desarrollo contiene seis columnas que evalúan seis funcio-
nes, de las cuales tres son motoras, y tres, sensitivas. Además, maneja siete
niveles cerebrales de maduración de manera ascendente, que son: médula,
puente o protuberancia anular, cerebr-o medio y corteza, la cual se divide
en: corteza inicial, corteza temprana o primaria, corteza piimitiva y corte-
za compleja (cuadro 3.1).
El niño progresa a través de estas en tanto entran en actividad las eta-
pas sucesivas más altas del cerebro.

Cuadro :u fl perfil del de5arrollo.

..
Capacidad Capacidad !
Niv~l cer~ral Capacidad visual auditivo Capacidad cóccii Movilidad Lcnguaíe manual
VIl. Corteza Lee polobra$ con Comprende Identifico objeto$ Uso uno pierna Tiene un -·
U$0 uno mono
complejo ojo dominante vocabulario por el tacto, en uno función vocabulario poro e$Criblr,
y hemi$ferio completo mediante uno hábil, lo cual completo y compotible
dominante y oraciones mono compatible es compotible estructuro con el
adecuados con con el hemisferio con el oraciones hemisferio
dominando de dominanre hemisferio opropiodos dominante 1
un oído dominante
VI. Corteza Identifico Comprende Distingue objetos Comino y Utilizo 2000 Uso ambos
primitivo símbolos visuales 2000 polobros por medios corre con po!abros y monos,
y letras por lo y orodones t6crile1 patrón cruzado orocione$ pero con
experiencia $imples completo cortos dominancia
de uno
..,~- ··

V. Corteza Diferencio
...
Comprende Difer~cio táctil Comino con
-- -·-----·
...
Emplea de 10 Realizo lo
·-·-
1
temprano símbolos visuales, de 10 o 25 de objetos brazos libres o 25 polobros oposición de
simple1. similares polabros y lo similares pero y junco dos los pulgares
pero diferentes combinación de diferentes polobros bilateral y

im"l'~
eolito lo ~
ellos ...............
·-····
IV. Correzo Hoy convergencia Comprende dos Percepción táctil Comino con Uso dos
inicial de lo visión, como polobros de lo tercero los brozas casi polobros posición del
resultado de lo dimensión siempre arribo en formo 1 pulgar de
percepción de en objetos de los hombros espontáneo y codo mono
profundidad aparentemente o o lo olturo con sentido 1
si me~: planos
·-·
de éstos i
111. Cerebro Aprecio el detalle Di$Crímíno Aprecio lo Goteo con Creo ·-·- -... ! Tiene dominio
medio dentro de uno dos sonidos semoción patrón cruzado sonidos con prensil
confiqur<:~!.9!' significot~-- ~nóstico
.... - ...- siC:¡níficodo
-·-------¡

u
11. Puente Percibe los Tiene respuesto Tiene percepción Se arrostro Tiene llanto Hoy
contornos vital o sonidos de sensación vital boca abajo. viral en relajamiento
de objetos y amenazantes con patrón
penonos cruzado -=o
amenazo de
su vida
l. Médula Presento reflejo Presento reflejo Presento reflejo Ttene Grito al nacer Presento ·
ante lo luz de sobresalto de 6obimky mov1m1ento reflejo de
de brazos y
p;_,," l_ : prensión

_____ ...._,_
·-·- ... ,.._"--·-
~e~~~!~~~~. . _1__. ___, _. . . -
 77

El método inicia tomando en cuenta al hombre como la máxima ex-

presión de la evolución de las especies; por tanto, su sistema nervioso cen-
tral consta de una serie de niveles evolutivos ascendentes.
Cuando ocurre una lesión en el cerebro, por muy leve que ésta sea,
interrumpe el circuito (fig. 3 .l) manifestando alteraciones sensoriales o
motoras; en este momento se aplica el perfil del desarrollo para obtener el
nivel de lesión y, a partir de la etapa que se obtenga, se inicia con estímulos
repetitivos y simples para enviar información a las células no lesionadas,
y aumenta su capacidad funcional logrando suplir las dañadas, y así lograr
una recuperación lenta y progresiva. "Un cerebro dañado no es un cerebro
completamente muerto", descrito por Penfield.

.. '
Vía oferente

.\
·,

Fig. 3.1. Cfrculo virtuoso ambiente-cerebro.

El método de tratamiento se basa en el principio teórico de la organi-

zación neurológica: "Condición fisiológica óptima que existe única y com-
pletamente en el hombre y es resultado de un desarrollo neural ontogénico
ininterrumpido."* "El desarrollo recapitula la evolución neural filogénica del
hombre" a través de:

• La .definición de organización neurológica, de Doman-Delacato; est<\ basada en Principios teóri·

cos de la organizacíón neurológica. ·
78 CAP. 3. MÉTODO DOMANDEIACATO

1. Suministrar pequeñas dosis de información sensorial al cerebro

para que sean alml}cenadas, pero sin esperar respuesta motora.
2. Programar al cerebro a partir de patro~es de movil;pientos coordina-
dos, sensoriales, de simples a complejos sin ~sper;¡¡r respuest.a motora
inmediata.
3. Solicitar una respuesta motora inmediata cerebral del estimulo sen-
sorial recientemente suministrado.
4. Permitir al cerebro utilizar los programas suministrados anterior-
mente con coordinación y frecuencia.
5. Intentar colocar al cerebro en una situ<,ldón fisiológica para que pue-
da funcionar mejor.

1. Uso del suelo cuyo objetivo es brindar la oportunidad al niño de mo-

ver sus miembros y adquirir la experiencia del movimiento activo, que
deberá permanecer en pronación. El suelo puede tener diferentes tex-
turas (fig. 3.2).

Fig. 3.2. El suelo brinda diversos estímulos.

79 PATRONES BÁSICOS DEMOVIMIENTO

2. Imposición externa corporal de movimientos totalmente pasivos para

formar esquemas básicos de movimiento con frecuencia, duración e in-
tensidad para bombardear a:l cerebro.
3'. Establecimiento de la dominancia hemisférica, haciendo mayor énfasis
en el hemicuerpo dominante.
4. Tratamiento con dióxido de carbono para conseguir un aumento de la
capacidád vital respiratoria y mejorar el riego sanguineo cerebral.
5. Estimulación sensorial por medio de cepillos, pinceles, hielo, que pue-
den variar en presión, temperatura, posición y movimiento~. así como el
uso de luces intermitentes y grabaciones magnetofónicas, para mejorar
el conocimiento del propio cuerpo y el sentido postura! del mismo. El
niño debe tener el mínimo de ropa para aumentar el rango de percep-
ciones.

Doman.señala que el cerebro crece de la misma manera que cualquier

otro órgano del cuerpo. El problema de los niños con lesión cerebral estri-
ba en que el cerebro actúa como una barrera para la recepción de estímu-
los sensoriales, así como para las respuestas motoras~
La trasmisión de impulsos al sistema nervioso central se asegura con lo
siguiente:

• Frecuencia: Número de veces que se repite un estímulo.

• Intensidad: Potencia del estímulo.
• Duración: Tiempo de exposición al estímulo.

Son un conjunto de ejercicios correctivos que consisten en una movi-

lización totalmente pasíva de cabeza, brazos y piernas para mantener una
postura y fotmar un esquema de movimiento. Tienen como objetivo formar
secuencias de movimiento, además de enviar al cerebro diversidad de es-
·timulos.
El patrón de movimiento se realiza para enseñarle al paciente que no
tiene un patrón básico de movimiento (movimientos sin movilidad).
Para realizar los patrones básicos de movimiento se requieren de tres a
cinco personas que realicen el papel activo; el paciente no hace ningún roo-·
vimiento en forma activa, mientras se efectúa esta parte del· tratamiento.
 80 CAP. 3. MÉTODO DO!v\AN{)EIACATO

La primera persona se coloca a la cabeza del paciente y se encarga de eje-

cutar los movimientos de la cabeza, es decir, girarla a la dere.c ha ·o izquierda;
la segunda se ubica a la .derecha del paciente, realiza movimientos pasivos de
dicho hemicuerpo; la tercera, del lado izquierdo, realiza movimientos pasivos
del mismo lado; la cuarta y quinta personas. ayudan sólo si se requiere; por
ejemplo, sí existe espasticidad, el paciente está muy desarrollado, etcétera.
Mientras la segunda persona flexiona, la tercera extiende el miembro
contrario; es decir, realizan una alternancia de movimientos para poder eje-
cutar los esquemas de movimiento de forma coordinada y rítmica, siguien-
do la posición de la cabeza, como se explica enseguida,

Esquema de movimiento para arra,s:tre homolateral

El pac;iente se coloca en decúbito ventral (boca abajo).
~--------~------~--
Persona núm. Acción que realíza
1 Gira la cabeza hacia un lado (derecho o izquierdo).

2 Realiza flexión del brazo, codo, cadera y rodilla en un ángulo de 90° hacia el iado
en el cual se.encuentra la cara. 1

!'-------+--------~-·········'···- ~-- ·····-1

··- ····--···-······.............
3 Mantiene en extensión ambos miembros homolaterales a su cargo, del lado !
opuesto en que se encuentra girada la cara. ______!
4y5 Sólo actúan en caso de que las personas 2 y 3 lo requieran o sea necesario. Se
realiza la operación del lado contrario de manera rítmica y coordinada. 1
-----;

•-- - -··---··..··-·····"·-·------~- .·~-----------------..- ······- ·····-·

 81
!
Esquema de arrastre con patrón cruzado

Persona núm. Acción que realiza

i 1 Gira la cabeza hacia un lado, ya sea izquierdo o derecho.

r .. 1
2 Realiza flexión del brazo, en un ángulo de 90° hacia el lado en el cual se 1
1 encuentra la car~ 1 extensión de cadera y rodilla del mismo lado.
·-··--.,.··-~~........
3 Mantiene en extensión el miembro superior y flexiona a 90° cadera y rodilla, del
1
1
lado opuesto en que se encuentra grrada la cara.
4!.. ~.=l Sólo actúan en caso de que las personas 2 y 3 1~ re~~:~n. ~..sea necesario.

Esquema de movimiento para gateo homolateral --·~

Esta postura cuadrúpeda de locomoción se realiza sin que el abdomen toque el suelo, y de
manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas.
..
~·-· ·--·-·····-··-·--------~
Persona núm. Acción que realiza
--- --~-·- ····· ··-~··-···------

1 Gira la cabeza hacia un lado (derecho y/o izquierdo).

2 Desplaza la mano y la rodilla hacia delante del lado facial.
3 Mantiene perpendiculares al cuerpo los miembros del lado craneal.
4y S Ayudan a tener despegado el abdomen del piso y también ayudan a las personas
2 y 3 en caso de requerirlos.
Se realiza la misma actividad, pero ahora sobre el otro lado de manera alterna,
rítmica y coordinada.
 82

Esquema de movimiento para gateo con patrón cruzatÚJ 1

f-S~ realiza de manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas; el paciente deberá estar en 1,

cuatro puntos y mantener esta posición por sí mismo.

. .P;s~;;;;· n__ú_m_·___,~-.,..---·-·~~=-·-_·----------~~----=-A-_ca=·=ón==q=u_e- _-re~a_l_iz_a_ _ __________- 1

1 Se gira la cabeza hacia alguno de los lados.
2 Del lado facial desplaza la mano hacia delante y mantiene el muslo
perpendicular al cuerpo.
~---...................... . ... w---- - • - - - - - -
3 Del lado craneal mantiene al miembro superior en extensión y perpendicular
¡ al cuerpo mientras d~~!~~~-!:..:~di.lla hacia delante. __ - - - - 1
4y S ¡· Ayuda a las personas 2 y 3 a realizar las actividades antes mencionadas,
1 a mantener el equiübrio del paciente, a despegar el abdomen del suelo, a

J
mantener la cara hacia delante o a los lados, etcétera.
Se realiza la misma actividad contralateral de manera rítmica, coordinada y
1
¡...
1
.._ -·--
alterna.
.................. . ····-··-"·"···..-·.. -·. ... . ...-.................. __
.., , . . ·····---··""'··-·····-·····

1
'--· - - - - - - - -----·-..·--··---------

En los pacientes que presentan aumento del tono muscular, debe rea-
lizarse una movilización de los miembros varias veces, hasta conseguir la
relajación de las mismas para continuar con ejercicios pasivos e integrar
patrones de movimiento.
Se coloca al paciente en posición boca abajo y se sitúa la mano de la per-
sona encargada del ejercicio sobre el dorso de la mano del paciente, cubrién-
dola hasta la articulación del carpo. La mano libre se sitúa debajo del codo
del paciente para realizar la elevación del mismo hasta colocar el antebrazo
vertical y volver a descenderlo y asi sucesivamente alternando el derecho y
 83
él izquierdo (fig. 3.3). La relajación de
las piernas se realiza por medio de auto-
matismo medular de triple flexión.
Flexionando cadera, rodilla y to-
billo, tomando los dedos hacia abajo,
excepto el dedo grueso, y mediante
una presión en la planta del pie (a nivel
del prirtler espacio intermetatarsiano),
el movimiento se controla con la otra
mano. Al flexionar la pierna se tira de
la rodilla hacia fuera, mientras la pierna
Fig. 3.3. Relajación de miembros asciende, y en el descenso se empuja la
superiores. rodilla hacia adentro, hasta colocar en
línea recta cQn la pierna y el muslo, al:-
ternando derecha e izquierda t:onla ayuda de dos personas (fig. 3.4).

O')

b)

Fig. 3.4. Re•ajación de miembros inferiores.

84

Ejercicios correctivos
Son una reproducción de los patrones básicos de movimiento que el
paciente realiza en forma activa, éstos se mencionan a continuación.

Ejercicios de arrastre y gateo

La diferencia entre el arrastre y el gateo está en el apoyo del abdomen
en el primero, pero sin apoyo en el segundo.
Los ejercicios que el paciente lleve a cabo deberá realizarlos con la ma-
yor perfección posible sobre el suelo, o sobre un plano inclinado (rampa o
resbaladilla), con una altura graduable. El plano mencionado servirá para
facilitar sus movimientos con la ayuda de la gravedad; la altura deberá ir
disminuyendo a medida que progresa en el arrastre.
Los ejercicios de arrastre o gateo se realizan de dos formas, con patrón
homolateral, o con patrón cruzado, como se muestra en la figura 3.5.

o)

Fig. 3.5. Ejercicios de arrastre: a) con patr6n homolateral; b) con patrón cruzado.
 85
Fig. 3.6. Gateo en plano inclinado.
Fig. 3.7. Túnel para el ejercicio de gateo.
Fig. 3.8. Gateo con grado de dificultad.
Uno de los métodos que se em-
plean en los pacientes que se resisten a
la práctica de los ejercicios de arrastre o
gateo es el plano inclinado para facilitar
la ayuda de la gravedad (fig. 3.6).
La utilización del túnel (puede ser
caja de madera o ·tubo), el cual debe-
rá tener unos 2 m de largo; el diámetro
será igual a la altura de la cabeza del
niño, de manera que no le permite le-
vantarse ni girarse dentro del mismo, de
modo que se vea obligado a realizar la
travesia (fig. 3.7).
La rampa se emplea para dificultar los
ejercicios, haciendo ascender al paciente
por ella y elevando progresivamente el
ángulo de inclinación (fig. 3.8).
 86 CAP. 3. MÉTOOO fX)MAN{)f/ACATO

Los ejercicios de gateo se realizan cuando el paciente se encuentra en

un nivel de cerebro medio. Hay que diferenciar entre posición de gateo y
gateo. La posición de gateo es cuando el paciente se apoya en las palmas de
las manos y en las rodillas (cuatro puntos), durante breve tiempo; el gateo es
el desplazamiento en esta posición. El tiempo de práctica varía de lO min a
una hora por día, iniciando con la postura de gateo por segundos y aumen-
tando progresivamente el tiempo, hasta el gateo.
Al principio se le puede ayudar a mantener la posición de gateo con
una toalla o algo similar por debajo del abdomen y sujetándola por los dos
cabos. Existen aparatos en forma de mesita trípode con ruedas en las patas
y unos cinturones (llamados tortuga) que mantienen en la posición de ga-
teo al paciente (fig. 3.9).
Mediante la fase de gateo pasará por todas la fases expuestas hasta llegar
al patrón cruzado. La visión también participa porque el niño tiene que ver
la mano que avanza y queda por delante en cada movimiento. Estos ejer-
cicios pueden hacerse con los ojos vendados para favorecer su sentido de
equilibrio y de orientación.

a)

b)

Fig. 3.9. Ejercicios de gateo: a) con asistencia, y b) sin asistencia.

87

Ejercicios de braquiación
Estos ejercicios también son llamados de "andar con los brazos", ya que
el paciente debe desplazarse por debajo de una escalera, colocada horizon-
talmente y con la ayuda de los brazos bien suspendidos de los barrotes, sin
tocar el piso, o ayu<;lándose con los pies para esbozar sus primeros pasos. La
escalera posee unas cuerdas en sus lados situadas
a distintas alturas, para que el niño se sujete de
acuerdo con sus posibihdades de deambulación y
con duración de un minuto, y el tiempu aumenta
progresivamente. Esto nos da el inicio de marcha
con patrón cruzada (fig. 3.10).

Fig. 3.1 O. Braquiación.

Ejercicios de marcha
La marcha es el resultado de un conjunto de movimientos "cruzados",
automáticos de los cuatro miembros ayudados por la propulsión del tron-
co hacia delante y todas la reacciones posturales para mantener el equili-
brio en la fase de oscilación de la misma.
Se le indica la realización de ésta con la exa-
geración de los movimientos de miembros supe-
riores, trazando una línea hasta señalar el dedo
del pie del lado contrario mientras el otro perma-
nece atrás. Además, se le refuerzan el equilibrio y
la estabilidad complicando la marcha al hacerlo
trabajar sobre un tablón estrecho o sobre una lí-
nea trazada sobre el suelo (fig. 3.11).

Fig. 3.11. Ejercicios en la marcha.

88

Ejercicios de suspensión de
cabeza abajo
Se coloca al niño suspendido cabeza abajo sujetándolo con láS manos a
nivel de los tobillos, o mediante unas correas unidas a unos soportes fijos (fig.
3.12). La posición se realiza haciendo movimientos de balanceo,~ rotación al-
rededor del eje corporal1 con suspensiones alternativas de cada pierna.
Estos ejercicios implican un cambio en la gravedad corporal y en la
circulación sanguínea; la hipertonía de los pacientes espásticos desaparece1
mejoran la artiadación del lenguaje y la mecánica respiratoria.
Esta postura se soporta muy bien siempre y cuando se instaure progre-
sivamente comenzando por las piernas en secuencias de poco.s segundos
para luego ir ascendiendo hastá llegar a varios minutos.

Fig. 3.12. Ejercicio·s de suspensión cabeza abajo.

Ejercidos de audición y lenguaje

Estas técnicas están representadas por los programas de lenguaje que
son distintos según él nivel de competencia que posea el paciente y los ob-
jetivos por alcanzar.
Doman aplica los estímulos acústicos elementales, que van desde el
ruido a la ausencia del mismo mediante regiStros magnetofórucos de diver-
sos sonidos, en los cuales se intercalan espacios de silencio completo.
En los programas de tratamiento se acostumbra suprimir totalmente
escuchar música cuando el paciente no hábla. La razón se basa en que las
melodías musicales se aprenden muy fácilmente y casi sin ningún esfuerzo
mental, desarrollándose el centro cerebral encargado de estas sensaciones
auditivas, que está situado en el hemisferio no domin:ante1 y puede actuar,
entonces! de una manera competitiva con el centro de la palabra, que está
situado en el hemisferio dominante.
 89 TÉCNICAS DE RElAJACIÓN DE MIEMBROS

El programa de desarrollo del lenguaje se practica recitando al paciente

un verso o un poema rítmico, que no sea más largo de tres o cuatro líneas,
de manerª que al cabo de un tiem,po de haberlo qídQ muchas veces, sea.
capaz de repetir una palabra que se omita voluntariamente al recitarle el
poema y así sucesivamente con las otras palabras.

Ejercidos de le.ctura
Íntimamente unidos a los ejercicios de lenguaje, los ejercicios para el
aprendizaje de la lectura se realizan precozmente a partir de. los dos años
de edad.
El programa de enséiianza de lectura se fundamenta en el método de
la enseñanza global de la palabra, en vez de enseñar las. letras del alfabeto
aisladamente. Mediante cartulinas con .la pa1abra.escrita, en. caracteres su-
ficientemente visibles, s.e le ens.e ña brevemente, se le dice en voz alta y se
muestra el gráfico con el objeto que representa, ·al poco tiempo se pide alpa-
ciente que distinga una palabra preViamente
enseñada, entre dos escritas que se le.presen-
tan. En los niños con problemas de movilidad,
la simple fijación de la mirada en la palabra
elegida se considera como una respuesta vá-
lida; de esta forma se comprueba el ritmo de
aprendizaje del paciente, pudiendo acelerarlo
o hacerlo lento, según los resultados obteni...
dos. Las características gráficas de las palabras
se van reducíendo de tainaño hasta llegar a las
letras pequeñas (fig. 3.13).
c7)

b)
e)

Fig. 3.13. Ejercicios de lectura.

90
Ejercicios visuales
Las técnicas serán según el nivel de competencia en que se encuentre
el paciente. En los niños que poseen muy escasa visión, los ejercicios tienen
que ser muy simples, como encender y apagar luces delante de los ojos,
producir claridad y oscuridad en un recinto, proyectar siluetas en una ha-
bitación oscura.
Para favorecer la convergencia ocular se realizan ejercicios de acer-
camiento de una luz o pequeños objetos hacia la raíz de la nariz, que el
paciente no debe perder de vista.
Existen ejercicios para mejorar la movilidad ocula~ haciendo seguir con
la mirada objetos en desplazamiento horizontal y vertical, así como dibujar
en el aire círculos y diagonales.

Ejercicios de habilidad manual

Son muy variados y se realizan mediante prácticas de: tomar pequeños
objetos e introducirlos en un recipiente, enroscar y desenroscar tuercas
y tornillos, introducir clavijas en agujeros, enhebrar bolas perforadas (fig.
3.14).

Fig. 3.14. Ejercicios para habilidad manual.

Ejercicios de sensibilidad táctil

Mediante estos ejercicios se perfecciona la sensibilidad de la piel. Por
medio de estímulos táctiles y variados se pueden utilizar cepillado, pelliz-
cos, paños fríos y calientes, etc., que dependerán en intensidad, caracterís-
ticas y grado de sensibilidad del paciente.
Para que desarrolle el reconocimiento de objetos (estereognosis) se
91

le instruye para que saque un objeto

determinado de una bolsa, lo intro-
duzca en la misma y lo mezcle con
otros similares, describiendo de qué
forma es el que toma (fig. 3 .15).
Estos ejercicios tienen una gran
cantidad de variantes, que van de las
más sencillas a las más complicadas,
por ejemplo, reconocimiento de ob-
jetos que pasan sobre su espalda.

Fig. 3.15. Ejemplo de sensibilidad táctil.

Ejercicios para el establecimiento de

una dominancia hemisférica
Doman-Delacato establecen una correcta domi-
nancia hemisférica, pues gracias a ella el hombre pue-
de hacer uso de un lenguaje simbólico, comprender el
lenguaje hablado y escrito, es decir, las funciones su-
periores de la especie humana, de ahí la importancia
de establecer un programa completo para instaurar una
dominancia en los pacientes en los que no existe o es
deficiente (fig. 3 .16).

a)

e)
b)

Fig. 3.16. Ejercicios que ayudan a establecer la

dominancia hemisférica.
92 CAP. 3. MtTOOO DOI-MNDElACATO

Este programa contiene ejercicios para todas las partes del cuerpo. Se
realiza el entrenamiento de una mano mediante la escritura, manipulación
de objetos, etc. Para el ojo dominante se realizan ejercicios de oclusión del
ojo no dominante por medio de filtros de colores que, sin privar la visión1
no permiten ver la lectura o escritura1 que sólo es vista por el ojo dominan-
te (fig. 3. 17).
Para el oído dominante se ocluye el oído no dominante; para el pie do-
minante se realizan ejercicios de habilidad con un pie: patear una pelota,
saltar, salto alterno.
Existen también unas posiciones de dormir en decúbito prono, que es
la postura fisiológica y correcta desde el punto de vista filogenético: con la
cara mirando a la izquierda para un niño que se quiere que sea diestro, y
con la cara mirando hacia la derecha si se desea que sea zurdo.

Fig. 3 .17. Dominancia hemisférica visual.

Doman-Delacato han utilizado dióxido de carbono incorporando una

técnica de respiración con una mascarilla para administrar oxigeno, que po-
see únicamente una pequeña abertura de entrada de aire1 insuficiente para
una correcta respiración y por lo cual se almacena dióxido de carbono de
la espiración del paciente en el interior de la mascarilla. Este gas produce1
como estimulador fisiológico en los centros carotideos, una vasodilatación
de las pequeñas arteriolas cerebrales, con lo que llega más riego sanguíneo
al cerebro.
En el mismo ejercicio el paciente realiza una amplia inspiración cada
vez que se le quita la mascarilla, con lo cual mejora su capacidad respirato-
93 NORMAS DIETÉTICAS YNIEDICAMENTOSAS

ria. Esta mascarilla se usa durante 1 o 2 min de cada hora que el paciente
está despierto.
Se ha comprobado que el uso de la mascarilla posee un gran efecto rela-
jante en pacientes afectados de espasticidad y atetósicos; no se han obser-
vado efectos secundarios adversos.

Una de las normas que se emplean es la reducción de líquidos en la

ingesta diaria del niño para evitar que aparezca una alteración en el inter-
cambio sanguíneo del cerebro.
Durante el sueño la absorción del líquido cefalorraquídeo se encuentra
reducida, mientras que la secreción, la formación y la ultrafiltración con-
tinúan iguales. El resultado puede ser un excesivo aumento de la presión
intracraneal no deseable, especialmente si sufre de crisis epilépticas.
Con la misma finalidad se reducen de la alimentación: la sal, el azúcar
y las especias que podrian favorecer la retención de líquidos o la sensación
de sed.

El tratamiento Doman-Delacato es riguroso en el mantenimiento de

unas estrictas normas dietéticas cuando el caso lo amerita, pues la expe-
riencia demuestra que muchos niños con lesión cerebral muestran gran
tendencia a la hipoglucemia por debajo de los niveles normales en ayunas,
debido quizá a una superproducción de insulina del páncreas¡ las normas
dietéticas tienden a la supresión de los azúcares y de las harinas en la ali-
mentación de estos niños.
El tratamiento a base de medicamentos dependerá de cada tipo de
paciente, en particular a los niños epilépticos se les prescriben fármacos
para controlar sus crisis, aunque con el avance del tratamiento y a medida
que mejora el enfermo, éste puede irse reduciendo e incluso llegar a su-
primirse. Se cree que un tratamiento encaminado a establecer una buena
organización neurológica es muy eficaz como de fondo en el paciente epi-
léptico.
En el método se dan grandes dosis de vitaminas, incluyendo casi todo
complejo vitamínico que aparte de su poder profiláctico de la salud, posee
94 CAP. 3. MÉTOOO tx:»MNDEIACATO

un gran efecto para reducir algunos tipos de hiperactividad. Dichas vita-

minas también se emplean con la finalidad de conseguir relajación.
Las ventajas y desventajas de este procedimiento son las siguientes:

Ventajas

a) Constituye una técnica sistematizada que se puede emplear en todo

tipo de pacientes con daño neurológico.
b) Requiere material disponible como túneles, rampas, etcétera.
e) Es de las primeras en manejar un examen adecuado de valoración sis-
tematizada para dar una terapéutica adecuada, además de un manejo
integral (motor y sensorial).
d) Considera el estado fisiológico.
e) Utiliza medios externos del ambiente.
f) Sigue el desarrollo ontogénico.
g) Involucra a los padres en el tratamiento de su paciente.

Desventajas
a) Esta técnica ha sido muy criticada, además de que se ha difundido poco.
b) Se necesita la participación de tres a cinco personas para realizarla.
e) Usa el dióxido de carbono bajo una base fisiológica que no se ha com-
probado.
d) Requiere tiempo, paciencia y perseverancia.
e) Se basa sólo en experiencias, por lo que su manejo es empirico.
f) Es muy repetitiva.
 MARrA oEL CARMEN CAsAs LfAs
EoNA JuoiTH SAMANO MuÑoz MoRALES

En 1948, en Hungría, el neurólogo Andras Peto fundó la escuela de

educación conductual, que se basa en un manejo específico e integral
de procesos educativos y de aprendizaje en personas con incapacidades
motoras. La filosofía de Peto se basa en la creencia de que: "Cuando no se
educa a un niño en la independencia, se educa en la dependencia."
La educación conductual se entiende como un camino indirecto para
la integración funcional y el aprendizaje de operaciones coordinadas a tra-
vés de la utilización de áreas cognitivas y preceptuales. Peto considera la
discapacidad como un reto educativo y no como un problema biológico.
Es un sistema original en sí mismo, no está compuesto o amalgamado,
no es una terapia o tratamiento; es de todo el día y para toda la vida, un
camino hacia procesos de aprendizaje y desarrollo de movimientos, habla
y habilidad mental simultáneamente.
Se puede aplicar en grupos de cualquier edad; enseña a los niños y adul-
tos qué es lo que quieren y es una motivación propia para lo que quieren
hacer; permite al niño trabajar integrado a otros con problemas similares.
Los niños con incapacidades motoras se inclinan más a resolver proble-
mas si se les provee de motivación. La educación conductual está sustenta-
da en el principio de la "plasticidad cerebral", se basa en la idea de que los
discapacitados motores pueden mejorar sus estrategias de movimiento.
La plasticidad cerebral indica que el cerebro es lo suficientemente flexi-

95
96 CAP 4. TÉCNICA DE PETO

ble como para aprender y resolver problemas de adaptación y esto ocurre

bajo dos condiciones: primero, presentando objetivos funcionales que res-
ponden a necesidades reales, y que requieren del cerebro buscar soluciones;
segundo, condiciones ambientales y psicológicas que conducen a este pro-
ceso de aprendizaje.

a) No cambiar de manera directa cierta discapacidad motora, sino enseñar

a los niños o adultos con alteraciones motoras cómo llevar a cabo sus
acciones coordinadas e integradas a través de la educación comprensiva
y de rutinas diarias.
b) Desarrollar la personalidad del discapacitado: "Rehabilitar a través de
la educación."
e) Llevar a cabo funciones cognitivas.
d) Proporcionar un programa educacional unificado.
e) Aportar un programa que se pueda incluir en escuelas normales o es-
peciales.

Para desarrollar la educación conductual se requieren cinco elementos

importantes que facilitan su proceso:

• El conductor.
• El programa.
• El trabajo en serie.
• La intención/intención rítmica.
• El grupo.

El conductor
Es el profesional que distribuye el programa:

• Tiene entrenamiento universitario profesional intensivo de cuatro

años.
• Es el responsable de la valoración inicial, organización y distribución
del programa.
97 El&\1\ENTOS DE lA EDUCACIÓN CONDUC7'JA1

• Crea situaciones que alientan el aprendizaje y la resolución de pro-

ble.mas.
• Observa el rendimiento de cada persona, modifica el programa y los
tiempos, según las necesidades.
• Se concentra en lo positivo para que se faciliten las metas individua-
les con sucesos y sensaciones de esfuerzo con propósitos que aporten
álgo valioso.
• Da consejo, apoyo y sentido de dirección.

La dinámica entre el conductor, el grupo y el individuo con dis(.:apacida-

des es vital en la propuesta de la educación conductual, donde se desarrolla
el sentimiento de pertenencia a una comunidad, así como el camino para el
desarrollo individual y el logro de la independencia.

El programa
• Todos los días se planea el programa de aprendizaje y práctica.
• Cada dia el programa comienza al despertar y termina al dormir.
• Para muchos incluye salir de la cama, ir al baño, lavarse y desayunar.
• Se incluyen las actividades de la vida diaria.
• Para los niños en edad escolar se incluyen lecciones, juegos, comida,
baño, etcétera.
• Para los adultos se incluyen rutinas completas de actividades de la vida
diaria, trabajo, pasatiempos, etcétera.
• El programa en su conjunto conduce a resolver problemas, lo cual, a su
vez, proporciona experiencia. Sólo a través de la experiencia. se puede
aprender.
• El aprendizaje físico, académico y emocional proporciona mayor inde-
pendencia.

El trabajo en serie
• Es la base de las sesiones de trabajo que preparan al niño para la fun-
ción.
• Su objetivo es enseñar, aprender, practicar, generalizar, usar.
• Rompe en sus elementos las propias metas.
• Cada miembro del grupo trabaja en relación con los sucesos finales de
la tarea.
• Es incorporado al programa diario.
• Enseña herramientas, no una serie de ejercicios.
• Desarrolla conocimiento de necesidades en lo individual.
• Es más efectivo cuando se realiza en grupo.
• Presenta un camino que permite individualizar los sucesos, al mismo
tiempo enseña una nueva habilidad o refuerza a adquirir una nueva.
98

La intención/intención rítmica
• Es el método que el niño usa para hablar o en su lenguaje interno expre-
sar su intención de seguir el movimiento y llevar el ritmo.
• El uso del lenguaje planea, imagina, intenciona y ejecuta un movimien-
to.
• El uso del lenguaje interno expresa la intención.
• Facilíta la actividad motora.
• Es el foco de atención sobre el movimiento.

En la etapa tardía ocurre:

• Control del ritmo y velocidad del movimiento.

• Control del movimiento del lenguaje.

La intención rítmica es la técnica que se utiliza para realizar movi-

mientos con elementos. El conductor y los niños nombran el movimiento
que se intenta hacer dentro de las posibilidades de éstos; se usan canciones
de jardín de niños como: miro al techo, miro al piso, miro a la ventana,
miro a la puerta, al mismo tiempo que se actúa. Así, aparte de reeducar la
movilidad del cuello, se verbaliza la acción y se va entrenando al niño en
la orientación espacial.
Los patrones de movimiento se van ejecutando al mismo tiempo que
las órdenes y verbalizaciones rítmícas, con un ritmo tan lento como pre-
cise el grupo de niños. El habla y el movimiento activo se refuerzan uno
al otro; se pueden utilizar sesiones individuales para que algunos niños
participen de maneta más adecuada en el trabajo de grupo.
Con el movimiento, el lenguaje y la función en forma grupal, se favo-
recen el desarrollo y el binomio enseñanza-aprendizaje juntos.

El grupo
El grupo es la unidad básica en el cual los participantes se reúnen se-
gún la habilidad y la edad de tal manera que los niños:

• Aprenden no sólo del conductor, sino de ellos mismos.

• Son alentados para que se conviertan en triunfadores ambiciosos.
• En grupo se socializan y se evita la orientación de los adultos.
• Si alguien no presta atención se espera, se le platica y se le hacen
preguntas para ayudar~o.
• Están atentos y observan a otros niños resolver problemas similares.
• Los miembros del grupo conocen la progresión y cuándo resolver in-
mediatamente algún problema.
• Dan oportunidad para responsabilizarse de sus necesidades.
99

Indicaciones
Se usa en todo el mundo para gente con:

• Parálisis cerebral.
• Traumatismos craneoencefálicos.
• Enfermedad de Parkinson.
• Esclerosis múltiple.
• Lesiones medulares: espina bífida y paraplejía.

Mobiliario y material
• Mesas-camas, que también sirven de pizarras para escribir, se usan para
comer y descansar, como la mesa terapéutica.
• Una silla cuyo respaldo es similar a una escalera que sirve de apoyo para
la marcha (fig. 4.1).

Fig. 4.1. Mesa terapéutica y silla para reeducación motora.

• Material didáctico.
• Material que se usa en las actividades de la vida diaria.

Ventajas
a) Se realiza trabajo dinámico en grupo.
b) Está dirigido por profesionales.
e) Optimiza el desarrollo personal.
d) Proporciona constante motivación del paciente.
e) Implica la intervención activa de la familia.
f) Constituye una práctica orientada a la vida cotidiana.
g) Se lleva a cabo un trabajo intenso cada día.
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 EDNA jUDITH SAMANO MUÑOZ MORALES
MARÍA DEL CARMEN CASAS UAS

Temple Fay fue el primer neurocirujano que prestó sus servicios en el

Centro Médico de Rehabilitación de Filadelfia, precursor de los Institutos
del Logro del Potencial Humano. También fue profesor del Departamento
de Neurología y Neurocirugía de la Escuela de Medicina de la Univer-
sidad de Temple en Filadelfia. Fue neurocirujano pediatra en el Hospital de
la Universidad de Temple, cuando Glenn Doman fundó los Institutos del
Logro del Potencial Humano, formó parte de esta fundación. Autor de nu-
merosos escritos médicos y científicos, Fay inventó el primer aparato
de refrigeración humana, que ahora está en exhibición en el Museo Smith-
soniano y en el Museo Británico.
Alrededor de 1940 y 1950, Temple Fa~ con la ayuda de médicos neu-
rólogos, cirujanos, rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras y en especial
de sus incondicionales discípulos Glenn Doman y Carl Delacato, forma-
ron un grupo de investigación y trabajo para la atención de niños con daño
cerebral.
Este grupo basó sus estudios en el desarrollo normal del niño, pues hasta
ese momento tenía como principal representante a Gesell, quien no inten-
tó explicar el desarrollo del niño, sino sólo observó su crecimiento y des-
arrollo; el equipo del doctor Fay se inclinaba al cómo y el porqué realizaba
ciertas funciones y actividades en determinado tiempo, evidenciando que
la vía de desarrollo que seguía el bebé estaba bien definida, y a lo largo del
recorrido había cuatro etapas en extremo importantes (figs. 5.1 a 5.4):

101
102

Fig. 5.1. Primera etapa. Iniciaba con el movimiento y cuando podía mover sus
miembros y cuerpo, pero no podía desplazarse de un lado a otro se le
llamó movimiento sin movilidad.

Fig. 5.2. Segunda etapa. Se presentaba cuando aprendía a mover sus brazos y
piernas de cierta manera con el estómago pegado al piso y podía moverse
entre dos puntos. A esto se le llamó arrastre.

Fig. 5.3. Tercera etapa. Es cuando desafía la gravedad por primera vez y se
sostiene con las manos y las rodillas para moverse de una manera más
fácil y hábil; a esto se le llamó gatear.
 103

Aunque no hay manera de recorrer este camino

Fig. 5.4. Cuarta etapa. Cuando aprendió
a sostenerse sobre sus piernas y
pudo desplazarse de un lado a
otro, se le llamó caminar.
sin pasar por cada una de las mencionadas etapas,
existe diferencia en los factores de tiempo entre cada
una de ellas y en cada niño; si alguna de estas etapas
básicas se desatiende, se presentarán consecuencias
adversas, corno una coordinación escasa, incapaci-
dad para ser por completo diestro o zurdo, para lo-
grar el dominio hemisférico normal en relación con
el habla, fracaso al leer, deletrear, etc. El arrastre y el
gateo son etapas esenciales en la programación del
cerebro.
Temple Fay considera el desarrollo ontogénico
(en el hombre) como una recapitulación del des-
arrollo filogénico (en la evolución de las especies)
(fig. 5.5). Por lo general, sugiere trabajar el movi-
miento desde el serpenteo de los reptiles hasta el
deslizamiento de los anfibios, progresando luego del
movimiento recíproco mamífero de cuatro patas a la
deambulación erecta de los primates.

rilogenia
Ontogenia

Fig. 5.5. Correlación entre filogenia y ontogenia.

104

• Inhibir o hacer fácil la acción más correcta, pero siempre repitiendo la

acción para generar un movimiento automático, es decir, de desarrollo
de engramas.
• Activar los músculos antagonistas a los espásticos, que se comportan
como débiles al no poder vencer la espasticidad de los músculos que se
le contraponen.
• Estimular la aferencia para modificar reflejos, producirlos o para orien-
tar patrones musculares voluntarios.
• Educar al sistema motor para ejecutar actividades en un orden correcto,
de manera que los movimientos combinados para las actividades de la
vida diaria (AVD) puedan enseñarse tal como son: actividades.
• Restablecer el balance muscular, así como alinear las articulaciones que
van a soportar la carga de peso corporal, aplicando estimulos como forma
para generar el movimiento, además de establecer una postura correcta
con una alineación normal a la línea de gravedad.
• Estimular las áreas sensoriales, intelectuales y emocionales.

En este método se estudian los orígenes del movimiento humano, su

evolución a través de los tiempos hasta la forma actual humana, observán-
dose cómo ciertos reflejos productores de esquemas de movimientos en
los anfibios, reptiles y mamíferos permanecen en cierto grado en el hom-
bre (cuadro 5.1).

Cuadro 5.1. EsQuemas de movimiento o través de lo evolución.

Correlación, EsQUema de
filogénesís-ontogénesis movimiento npo de movimiento

Niño con maduración Homólogo · Arrame

en médula y puente Homoloterol

Niño con maduración Heteroloterol Goteo

en me~encéfolo Miembro~ en diagonal en formo de X

Niño con maduración Movimientos ~rozo de un lado hacia delante. exactamente

en corteza asociados en el pie. correspondiente o lo diagonal en X
------------------
 105 CARACTERÍSnCAS BÁSICAS DE tA TÉCNICA

El cerebro medio, el puente y la médula podrían verse involucrados en

el ~stímulo de patrones de movimientos primitivos y reflejos primitivos
que activen las partes afectadas del cuerpo.
El cerebro tiene cuatro capas esenciales e importantes: la primera, la
más baja, se encuentra justo por encima de la médula espinal,lla.mada médu-
la oblonga (bulbo raquídeo), es la responsable de la habilidad para mover
tronco, brazos y piernas. Los peces no tienen mucho cerebro después de
la médula en un sentido funcional (reflejos de extensión refleja, extensión
cruzada y retracción flexora). La siguiente en el orden, más arriba, está el
puente, responsable de controlar el movimiento de tronco y miembros para
el arrastre. La salamandra y otros anfibios, como las ranas, tienen un puen-
te bien desarrollado (tónico simétrico, asimétrico y laberíntico).
Arriba del puente está el cerebro medio, el cual tiene la responsabili-
dad de colocar al niño sobre las manos y las rodillas en la primera postura
antigravedad; además, es responsable de la acción de gatear. Los reptiles,
las lagartijas y los caimanes han desarrollado el cerebro medio además del
puente y del bulbo, lo mismo sucede con los cuadrúpedos (reacciones de
enderezamiento).
Por último, se halla la corteza o parte superior del cerebro, responsable
de la habilidad humana de caminar (reacciones de equilibrio y coordina-
ción).
El método, por otra parte, utiliza reflejos patológicos y normales, de ma-
nera que estos reflejos pueden inhibirse, de igual forma las posiciones y los
movimientos del cuello facilitarán el movimiento por medio de la postura,
propiocepción y los estimulas periféricos; se inducirá un tipo de movimien-
to semejante al del anfibio con asistencia o no del paciente y con el apoyo
de tres personas más.
En los pacientes con lesión cerebral se utilizan ciertas respuestas reflejas
para obtener esquemas de movimiento; basándose en estas ideas, Temple
desarrolló patrones de movimientos progresivos que constan de cinco eta-
pas, las cuales se describen enseguida:

Primera etapa
Rotación de la cabeza de lado a lado
Posición en decúbito ventral. Intervienen tres adultos: uno se encarga de la cabeza y los otros dos
de cada hem.icuerpo, respectivamente.
Uno rota la cabeza, el otro se ubica
en el lado facial, fle.xiona el brazo y
extiende la pierna de ese hem.icuerpo.
La persona que se encuentra en el
hem.icuerpo opuesto extenderá el brazo
y flexionará la pierna; cuando la cabeza
rota hacia el otro lado, la postura de los
miembros se invierte.
 106

Segunda etapa
Patrón homolateral
Posición en decúbito ventral. Se realiza con tres adultos: uno rota la cabeza; la persona del lado
facial coloca el hombro en abducción y rotación externa, el codo semiflexionado, mano abierta,
pulgar a la altura de la boca, membro interior del lado facial con abducción de cadera, flexión de
rodilla y flexión dorsal de tobillo, la persona que se encuentra en el hemicuerpo opuesto coloca
el miembro superior en extensión, rotación interna y mano abierta hacia la zona lumbar, el
miembro inferior en extensión. Cuando la cabeza se gira, los miembros flexionados se extienden
y los extendidos se flexionan.

Tercera etapa
Movimiento troncallcontralateral
Posición en decúbito ventral. Se lleva a cabo con tres personas: una rota la cabeza hacia la
izquierda; la que está situada al lado del hemicuerpo izquierdo levanta el hombro y la cadera
izquierdos unos centrirnetros de la superficie; cuando la cabeza se gira hacia la derecha, la
persona situada al lado del hemicuerpo derecho levantará un poco el hombro y la cadera
derechos unos centímetros.
 107

Cuarta etapa
Paso de elefante
Sobre manos y rodillas, arrastre recíproco sobre manos y pies.
Gateo. Se desplaza sobre sus rodillas por periodos breves.
Se pone de pie con apoyo, se para de acuerdo con el paso de elefante: adopta una posición en
forma de U invertida apoyánddse sobre manos y pies, intentando ponerse de pie sin apoyo.

1 Quinta etapa
l Patrón cruzado
Patrón de marcha, modelo de caminar. El niño da por si solo sus primeros pasos.
Temple Fay denominó patrón
cruzado a la progresión recíproca
de los miembros inferiores
sincronizada con el balanceo
contralateral de los miembros
superiores y tronco.
El niño mantiene sus pies
separados unos centímetros,
los mueve hacia fuera, llevando
delante la pierna izquierda y
el brazo derecho hacia delante
en forma simultánea. El cuerpo
se inclina también al llevar en
forma redproca la pierna derecha
delante y el brazo izquierdo atrás.
108

Se llegó a la conclusión de que se desarrollan 13 patrones de movimien-

to progresivo.

• No tiene movilidad.
• Giro.
• Arrastre en forma circular.
• Arrastre homólogo.
• Arrastre homolateral.
• Arrastre con patrón cruzado.
• Gateo sin patrón.
• Gateo homólogo.
• Gateo homolateral.
• Gateo con patrón cruzado.
• Caminar sostenido con apoyo.
• Caminar sin patrón.
• Caminar con patrón cruzado.

Los patrones de movimiento se realizan con una duración de 40 a 60 s,

y con una frecuencia de tres a cuatro veces al día. La postura adecuada y
el desarrollo del movimiento tan cerca del suelo como sea posible (puede
emplearse una superficie resbaladiza), así como el empleo de arena y agua
son eficaces para incrementar los estímulos, para lo cual es importante la
absoluta libertad de los miembros superiores. El método se completa inha-
lando mezclas de dióxido de carbono al 20% y de oxigeno al 80%, cuando
existe rigidez con manifestaciones distónicas. Los espejos pueden utilizarse
para reforzar la ayuda visual cuando se estimula al niño para que use sus
manos.
La terapéutica de los patrones de movimiento pretende desarrollar
ciertos reflejos básicos y respuestas neuromusculares semiautomáticas y
organizadas, de manera que sobre éstos puedan construirse habilidades o
destrezas superiores y propias de la especie humana.
Los resultados obtenidos dependerán en parte del nivel de la lesión.
 ADRIANA DuARTE RooRfGuEz
ÜFELIA PuENTES RosAS

Phelps fue de los primeros en emplear el término parálisis cerebral. Fue

catedrático de cirugía ortopédica en la Universidad de Yale y director del
Centro de Rehabilitación Infantil de Baltimore, así como de los primeros
en clasificar a los niños con parálisis cerebral infantil (PCI) en cinco grupos.
Estableció el término cero cerebral. Desde el punto de vista de tratamiento,
estructura un abordaje ecléctico. Este método se basa en dos principios ge-
nerales fundamentales de Phelps:

• Desarrollo ontogénico. Es donde el tratamiento se planea de tal ma-

nera que el niño progrese de acuerdo con cada etapa del desarrollo
físico normal, entrenándose primero el control de la cabeza, luego el
equilibrio del tronco, siguiendo con el equilibrio del pie y la marcha.
• Desarrollo filogénico. Se rige por los principios fundamentales del
desarrollo primitivo de las preformas humanas, lo cual sigrúfica que
inicialmente se sirven de formas de movimientos tan primitivos como
los de los peces, pasando luego a la de los anfibios, reptiles y animales
de cuatro patas, para llegar finalmente a la bipedestación.

109
110

Consisten en realizar movinúentos condicionados y en obtener la rela-

jación, por medio de la enseñanza de cómo mantener los segmentos del cuer-
po y sus movinúentos bajo control y efectividad, para de ahí iniciar la movili-
zación activa. Esto es a lo que Phelps dio el nombre de educación postural..
El método de tratamiento tiende a educar el sistema motor para ejecu-
tar las actividades en un orden correcto, de manera que los movimientos
combinados que se practican para las AVD en el hogar pueden, eventual-
mente, enseñarse. En conjunto se utilizan 15 modalidades de intervención,
desde el movimiento pasivo o activo resistido que se enseña, hasta las ac-
tividades de destreza. El progreso terapéutico se valora en términos de la
mejoría funcional de los músculos.
En estas 15 modalidades se llevan a cabo combinaciones específicas de
las mismas para el tratamiento de cada tipo específico de PCI. Las modali-
dades (métodos) son las siguientes:

Masaje. Se define como un procedimiento manual

o mecánico dirigido a movilizar los tejidos de una for-
ma sistematizada. Este método estimula los receptores
sensoriales de piel, músculos y estructuras periarticu-
lares. Estos estímulos llegan a los centros superiores
y a su vez se produce una respuesta modificando la
regulación del tono local, es decir, una respuesta seg-
mentarla. Se utiliza principalmente en músculos cero
cerebrales y es de tipo tonificador (fig. 6.1).
a)

b) t)

Fig. 6.1. Masajedeamasadoquesedeberealizaren forma rítmica y continua sobre

los músculos que se encuentran en cero (a); masaje digitopercutario que
se utiliza para aumentar el tono muscular (b ); técnica de manipulación
de tejidos blandos para obtener el mismo efecto (e).
 111 OBJETIVOS DEL MÉTOfX)

En pacientes con PCI de tipo espástico, se aplica solamente en múscu-

los cero cerebrales. En pacientes con PCI de tipo atetósico, se aplica sólo
en algunos casos de músculos débiles y, por último, en PCI de tipo atáxico.
Esta modalidad es muy importante, ya que se necesita aumentar la fuerza
en los músculos, y es la modalidad inicial. Raramente se utiliza en casos de
temblor y rigidez.
MovilizaCión pasiva. Es el inicio del tratamiento y permite mantener la
representación cortical para desarrollar una sensación cinestésica, estimu-
lando la sensibilidad profunda
consciente e inconsciente. Tam-
bién produce efectos de relaja-
ción y sirve para la enseñanza de
movimientos suaves. Se emplea
para elongar las partes blandas
acortadas por mala posición o
hipertonía muscular (fig. 6.2).

a)

b)

Fig. 6.2. Movilización pasiva de miembro superior izquierdo en un hemipléjico,

la cual debe ejecutarla solamente el fisioterapeuta (a); la movilización
pasiva se emplea en todo tipo de PCI (b y e). ·
11 2 CAP. 6. TÉCNICAS OEl MÉTODO DE PHEIPS

Se puede aplicar en todo tipo de PCI. En pacientes con tono bajo se

realizan movilizaciones para estimular las fibras dinámicas, en atetósicos se
usa después de la relajación.
Movilización activa asistida. Esta modalidad es posterior a la movüi-
dad pasiva; en ésta se señalan la dirección, la velocidad y la clase de mo-
·vimiento. Para la utilización de este método es necesario que ya exista un
control muscular (fig. 6.3).

~(
Fig. 6.3. Movilización activa asistida en personas que presenten PCI espástico.
Se puede observar que inicia el movimiento indicado por el terapeuta,
el cual indica la dirección y la velocidad en las que debe hacerse
(a y b); en espásticos se continúa según el reflejo de estiramiento (e).
 113 OBJETIVOS DEl MÉTODO

En pacientes atetósicos se tienen que mantener la velocidad, la direc-

ción y el grado de movimiento.
Movilización activa. Se utiliza cuando se tiene la capacidad de mante-
ner el control adecuado del cuerpo. Es una percepción consciente e incons-
ciente de origen propioceptivo y que genera el control por medio de la
retroalimentación. Se entiende por ello una acción preprogramada que se
inicia y termina cuando el individuo quiere. En los pacientes espásticos
se controlará la velocidad; en los atetósicos concluye el estado de entrena-
miento para ejecutar las AVD. En los atáxicos es de gran importancia para
el entrenamiento futuro. La dirección y el ritmo de los movimientos son
enfatizados con y sin la retroalimentación visual (fig. 6.4).

a)

b)

Fig. 6.4. Durante el tratamiento puede existir una retroalimentación visual

que permita alcanzar los objetivos del tratamiento (a); durante el
movimiento activo debe controlarse la velocidad. Al inicio debe
ser lento y poco a poco aumentar el ritmo (b).
 114 CAP. 6. TÉCNICAS DEL MÉTODO DE PHELPS

Movilización resistida. Tiene como objetivo principal aumentar la fuerza

muscular, por lo que se realizan movimientos en grupo. Mejora la relajación
y la irradiación para estimular los músculos débiles, favorece el desarrollo de
los músculos antagonistas. Se empleará usando peso en los cuatro miembros
para incrementar el umbral de la propiocepción (fig. 6.5).

a)

b)

e)

Fig. 6.5. Se realizan movimientos en grupo para facilitar la irradiación muscular

(a); se utiliza algún objeto pesado para favorecer el incremento de
la fuerza muscular (by e).
11 5 OBJETIVOS DEL NÉTOOO
.
Movimientos condicionados. Se producen por la repetición de los movi-
mientos activos desarrollando una respuesta condicionada ante un estímulo
(acción pavloviana). Al inicio se realizan movimientos pasivos que se llevan
a cabo simultáneamente con una canción apropiada. En t:sle método se uti-
lizan diferentes canciones o estímulos para cada movimiento (fig. 6.6). Es el
inicio en el tratamiento de los movimientos atáxicos.

Fig. 6.6. El movimiento condicionado se emplea para tomar el objeto que se

desea (a y b); y se puede observar el momento en que se obtiene el
estímulo mostrado te).
11 b CAP 6. "ftCNICAS DEl MÉTODO DE PHELPS

Movimientos confusos o sinérgicos. Este tipo de movimientos se pro-

ducen por la acción voluntaria de uno que incide en otro reforzando su
acción. Aplicando resistencia a un grupo muscular, para contraer un grupo
muscular inactivo en la misma sinergia. Un movimiento sinérgico es el que
se obtiene al estimular los dorsiflexores inactivos mediante la resistencia
que se da a los flexores de la cadera (fig. 6.7), ésta determinará la contrac-
ción de los músculos tibial anterior y extensores de los artejos, en forma
espontánea. Otro ejemplo de movimiento confuso o sinérgico es el que se
puede observar con la aplicación de resistencia a músculos aductores, ob-
teniendo corno respuesta la aducción del miembro pélvico contrario (fig.
6.8). Por lo general se utilizan movimientos masivos.

b)

Fig. 6.7. Se coloca resistencia en un tercio, medio o inferior del muslo (a y b); se
observa la triple flexión (e).
11 7

a)

Fig. 6.8. Se aplica resistencia en los músculos aductores del miembro pélvico
contrario en el que se busca respuesta (a); existe una respuesta de
los músculos aductores de la pierna contraria (by e). .
 11 8 CAP. 6. TÉCNICAS DEL NIÉTODO DE PHEIPS

Movimientos combinados. Es la movilidad de entrenamiento de más

de una articulación1 que se produce en varias articulaciones con el objetivo
principal de realizar una función. Por ejemplo, flexión de hombro flexión
1

de codo al tomar el biberón (fig. 6.9).

a)

b)

Fig. 6.9. Movimientos combinados al tomar un objeto.

Descanso. Esta fase es necesaria para la recuperación1 en donde se per-

mite relajarse en una posición cómoda y agradable en un ambiente tranqui-
lo (fig. 6. 10).

Fig. 6.1 O. Posición de descanso.

119 OB}EnVOS DEL MÚODO

Relajación. Es una práctica fundamental para la educación muscular

en el individuo normal y enfermo, sobre todo en PCI. Los músculos espás-
ticos y discinéticos incrementan su anormalidad por ruido, estrés, miedo,
ansiedad y dolor. La base de un movimiento coordinado es comenzar con
acciones neuromusculares sin tensiones previas. Se utilizan contracción y
relajación, que constituyen la técnica de Jacobson (:fig. 6.11).

b)
Fig. 6.11. En la técnica de jacobson se realiza la contracción de uno o varios
grupos musculares para lograr posteriormente una relajación
muscular (a); posteriormente se le pide al paciente que perciba la
condición de sus músculos cuando se encuentran en relajación (b).

Movimientos partiendo de la relajación. En esta técnica se debe con-

cientizar el movimiento, advirtiendo la diferencia entre contracción y
relajación; permite alcanzar conscientemente el control de los movimien-
tos y se utiliza para controlar los movimientos involuntarios (:fig. 6.12).

a)

Fig. 6.12. Cuando un paciente presenta movimientos atetósicos al realizar alguna

actividad, se le pide hacer una contracción sostenida por varios segundos
para disminuir los movimientos involuntarios (a); se logra una disminución
de los movimientos atetósicos y permite realizar la actividad deseada (b).
120 CAP. 6. TÉCNICAS DEL lv1ÉTODO DE PHElPS

Equilibrio. Este método tiene por objetivo mantener una posición

correcta u ortostática, gracias a una serie de reflejos laberínticos con los
que se modifica el tono muscular. Con el fin de oponerse a cualquier in-
clinación que amenace la estabilidad, se realiza en diferentes posiciones y
con diferentes aditamentos (fig. 6.13).

Fig. 6.13. Método para mejorar el equilibrio en posición bípeda (a); otra posición
que se utiliza para estimular el equilibrio es la sedente (b).

Movimientos recíprocos. Consiste en movimientos de forma coordinada

de los músculos agonistas, antagonistas y estabilizadores, en donde se pasa
al centro de gravedad de un hemicuerpo a otro, produciendo una alternan-
cia que independiza los movimientos segmentarlos y posturales. Se utilizan
diferentes aparatos, como ergómetro de bicicleta y ergómetro elíptico, así
como el gateo (fig. 6.14).

a)
121

Fig. 6.14. Posturomed, aparato que se emplea para la estimulación propioceptiva y

el equilibrio (a); ejemplo de ejercitación (b); utilizando el ergómetro
de bicicleta (e); usando el ergómetro elíptico (d); durante el gateo puede
observarse el movimiento recíproco (e).
12 2 CAP. 6 TtCNICAS DEL MÉTODO DE PHELPS

Alcanzar, agarrar, mantener y soltar. Se utilizan principalmente para

la función manual; por tanto, se debe contar con una postura estable para la
ejecución coordinada de movimientos (fig. 6.15).

Fig. 6.15. Actividades: (a) alcanzar; (b) agarrar; (e) mantener, y (d) soltar. Lo anterior
se desarrolla manteniendo el equilibrio sobre la pelota terapéutica.
 123 OBJETIVOS DEL MÉTODO

Destreza. Es la habilidad para usar los músculos correctamente en tiem-

po y espacio, es producto de la relajación previa y la persistencia y la prác-
tica del patrón motor repetido y consciente en su forma de actuar, hasta
que el subconsciente lo incorpora en el rol de los movimientos automáticos
y asociados. Son las habilidades de las AVD. 'E:sta es la fase final del trata-
miento el cual debe utilizarse con gran constancia, estableciendo sus diver-
sas indicaciones, según los distintos tipos de enfermedad (fig. 6.16).

a)

e) d)

Fig. 6.16. Un paciente con secuela por un evento vascular, poco a poco logrará
realizar sus AVD con independencia.
124

Phelps diseñó y desarrolló estos dispositivos, principalmente para co-

rregir deformidades, conseguir la posición de bipedestación y controlar la
atetosis.
El estiramiento con una férula debe ser durante más de 6 h diarias pará
que sea efectivo, de lo contrario no produce ningún efecto. Las férulas noc- •
turnas pueden utilizarse hasta los 15 años de edad, cuando el crecimiento
de los huesos ha finalizado.
El llamado aparato de Phelps se diseñó hace 4 5 años, su utilidad es
sólo para controlar parcialmente los movimientos de amplitud excesiva, o
los que se hacen en dirección inapropiada. Está contraindicado en afeccio-
nes de tipo atetósico.
Las ventajas y desventajas de este método son las siguientes:

Ventajas
a) Es un método sistematizado, sencillo y práctico, en donde algunos con-
ceptos se realizan en forma rutinaria en los tratamientos de rehabilita-
ción.
b) Facilita llevar un manejo integral.
e) No requiere instalaciones ni material complejo y, a diferencia de otras
técnicas de tratamiento, permite el uso de férulas y diferentes adita-
mentos.

Desventajas
a) Presenta dificultad para aplicar algunas técnicas de relajación depen-
diendo de la edad y patología del paciente.
b) A pesar de las 15 modalidades, se utiliza en forma rutinaria.
e) Los conceptos son poco conocidos, ya que se han ·difundido en forma
muy generalizada.
 ANA MARfA ESTRADA DOMÍNGU EZ
GLORIA NAVARRO GOVANTES
MARfA LUISA GOCHI TALAMANTES
ROSARIO ORTEGA CARMONA

Esta técnica toma el nombre de Margaret Rood, terapeuta ocupacio-

nal estadounidense que basa su trabajo en teorías e investigaciones neuro-
fisiológicas. Sus contribuciones más importantes son el énfasis sobre la es-
timulación sensorial controlada, el empleo de la secuencia ontogénica y la
necesidad de demandar una respuesta deliberada mediante la actividad.
El tratamiento fue originalmente diseñado para personas con parálisis
cerebral, pero se puede aplicar en cualquier paciente con problemas de con-
trol motor.
El método de Rood se basa en los hechos fisiológicos conocidos de que
las unidades esqueléticas y motoras desempeñan un papel distinto en el con-
trol del movimiento y de la postura, y cómo la entrada aferente puede ejer-
cer influencia sobre los diferentes controles de éstos en el sistema nervioso
central.

Los patrones motores se desarrollan a partir de patrones reflejos funda-

mentales que están presentes desde el nacimiento y que se utilizan y mo-

125
126 CAP. 7. lvlÉTOOO DE ROOD

difican gradualmente a través de estímulos sensoriales, hasta que se alcanza

el más alto control en el nivel cortical consciente.
Parece que si fuera posible aplicar los estímulos sensoriales apropiados
al receptor sensorial adecuado, tal como se utiliza en el desarrollo secuen-
cial normal, podría ser posible provocar respuestas motrices en forma refle-
ja, y siguiendo los principios neurológicos, establecer engramas motores
apropiados.

l. La normalización del tono y de las respuestas musculares deseadas

se consiguen a través del empleo de estímulos sensoriales adecuados. Los
pacientes con daño neurológico presentan problemas en el tono muscular
que puede ir de la hipotonía a la hipertonía; Rood menciona que el control
del tono es un requisito indispensable para el movimiento.
2. El control sensorial y motor está basado en el desarrollo, por lo cual
la terapéutica debe empezar en el nivel de desarrollo del paciente y pro-
gresar gradualmente a niveles más altos de control sensorial y motor.
3. El movimiento es deliberado y se emplea la actividad para deman-
dar una respuesta automática del paciente con el fin de provocar subcor-
ticalmente el patrón de movimiento deseado.
Las respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas se programan
en forma refleja de acuerdo con un propósito o plan. La corteza no dirige
cada músculo individualmente, la atención del paciente se dirige hacia el
objetivo final o propósito, pero no al movimiento.
4. La repetición de las respuestas sensoriales y motoras es importante
para el aprendizaje, y está formada por método de inhibición, método de
facilitación, niveles de control motor, patrones ontogénicos y funciones
vitales. Determina cierto método para influir en las respuestas motrices a
partir del ensayo y error en la práctica clínica. La dirección del tratamiento
es cefalocaudal y de proximal a distal.

Rood estableció que los músculos tienen funciones diferentes para con-
seguir la actividad motora. Es por ello que los clasificó como músculos de
trabajo ligero y músculos de trabajo pesado, y sugiere los estímulos apro-
piados para sus acciones correspondientes.
El principio de la integración neuromuscular será de lo más normal si
cada músculo aprende a contraerse primero como si se empleara normal-
 127 ESTIMUIACIÓN SENSORIAL

mente. El movimiento terapéutico debe planificarse para ser lo más venta-

joso al grupo muscular cuya acción se facilita.
Opina que si la primera respuesta normal de un músculo es una con-
tracción de estabilización, debería ser más fácil de contraerse de esta ma-
nera y no en un patrón de movilización. En el cuadro 7.1 se describen los
mú:.culos y sus características.

Cuadro 7.1. Clasificación de los músculos.

Coracceríscicas Trabajo pesado Trabajo ligero

Anatomía
-
Profundo cerco del hueso y axis medial del
--
Más superficiales y lateral de la línea media
cuerpo. forma de abanico con inserciones del axis, de formo fusiforme, inserción distal 1

anchas tendinoso '

Articulaciones Cruza uno articulación mayor uniartrodiol Cruzo dos o más articulaciones
mulcio rtrodioles

Fibras Fibras rojos (aeróbicas), dimibución rica de Fibras blancos Canoeróbicos> de alto costo
sangre y bajo costo metabólico metabólico

Músculos Extensores, abductores. tónicos profundos de Músculos Rexores y aductores

específicos cuello y tronco

Inervación Control de vía extropiramidol vescíbulo-espino Control de vfo piramidal. vía corticospinal y
y retículo-espinal (in\loluntorios) tracto rubrospinol (voluntarios)

Contracción lsométrico lsoméuica o isotónico

Función Cocontrocción tónico, mantiene patrones Movimiento fósico, patrones repetidos de lo

y pasturw por medio de los proximales y musculatura y movimientos especializados.
profundos superficiales y distales

Facilitación Estiramiento rápido por compresiones y 1 Estiramiento rápido, estímulos nociceptivos

tracciones o lo articulación: presión en lo ' ligeros con compresión, y tracción o lo
superficie de la piel articulación y vibración
·--·

Se aplica para facilitar el movimiento y estimular una respuesta moto-

ra. Los distintos nervios y receptores sensitivos se describen y se clasifican
según tipo, efecto1 ubicación, respuesta, distribución e indicación.
La estimulación sensorial se clasifica en esteroceptiva y propioceptiva;
y se utiliza con base en los dermatornas, que es el área inervada por fibras
aferentes de la raíz posterior de un nervio espinal (representación senso-
rial del nervio). Por tanto, es importante aplicar la técnica en una posición
adecuada durante el tratamiento con estimulación sensorial, sobre todo si
están presentes los reflejos tónico laberíntico y tónico de cuello.
 128 CAP. 7. NÉTODO DE ROOD

En el cuadro 7.2 se describe la fundón motora que se trata de conse-

guir al estimular la región de cada dermatoma y que debe coincidir con los
músculos inervados por la núsma raíz.

Cuadro T. 2. funcione~ motoras de lo~ mú~culo~ de acuerdo con el e~tímulo ~ensorial.

·- -
5egmenco
espino/ Localización del dermocomo t1úsculos focilicodores Función

C3 Región del cuello Trapecio superior Control de lo cabezo

CA Re<Jión superior del hombro Trapecio Control de la cabezo

es Cara lotero! del hombro Bíceps, delcoides, romboides Flexión de codo y hombro
superior e inferior

C6 Pulgar y cara radial del Tríceps, bíceps, deltoides Abducción de hombro y extensión
antebrazo medio del codo

C7 Dedo medio Tríceps, extensores de la Extensores de mul'leco y dedos

mul'leco y los dedo~

C8 Dedo mel'liQue. región ulnor Flexión de los muñecas y lm Flexión de los dedos
del antebrazo dedos

TI Región medial del brozo Intrínseco~ de lo mano Abducción y aducción de los

dedos

T2 o T12 Tórax lntercostole~ Re~piroción

L1 o L2 Dentro del muslo ReAejo cremostérico Elevación del escroto

..
T4 aT6 línea del pezón lntercoscale~ Re~piroción

T7 o T12 Región medial del pecho y Pared abdominal y ReAejo cutóneo del abdomen
debajo de los costillm mú~culo~ abdominales

TIO Re<Jión umbilical P~oo~ ilíaco Flexión de la cadera

L2 Región anterior proximal del Psoos, abducción de muslo ReAejo de evacuación

muslo

L.3al4 Re<Jión anterior de rodillo Cuodríceps tibiol anterior Flexión de la codera, extensión de
<lateral de mu~lo> y dorso lo rodillo y abducción del mu~lo
del pie

LS Porción lateral de lo pierna y Extensor propio del hóllux Exten~ión del primer artejo del pie
dorso del pie

LS o 51 Región lateral del pie Gostrocnemio, sóleo, Control del e~ffnter vesical
extensor largo, detrusor

52 Oondo emecha posterior del PeQuel'los músculos del pie Retención urinario
muslo Flexión de dedos y rodillas
 129 MÉTODOS DE FACIUTACIÓN

Los receptores sensitivos son células especializadas que reaccionan

ante distintos estímulos y envían información a través de las fibras nervio-
sas que tienen diferente poder de adaptación (cuadro 7 .3).
A continuación se describe el tipo de fibras nerviosas y la capacidad de
adaptación de los receptores.

Cuadro T..>. Receptores semitivos.

! Tipos de
TécnicOJ Receptores odopcoción Grupo f ibras
..
Cepillado Cuerpos de Ruffini. receptor Rápido 11 A. tipo beco, 30 o 60 mis
cinestésico
-
ToQue ligero, presión. CorpúKulos de Meissner, 80 ciclos Rápido 111 A. tipo beta. 30 o 60 m / s
tacto leve por segundo

Vibración
-
CorpúKulos de Poccini, 400 o Muy rápido 11 A. tipo beta. 30 o 60 m/s
1
500 ciclos por segundo 1
-Hielo, temperatura, Termorreceptor, hipotermia C e Rápido IV A. tipo delta
poco presión hipotermia A 111 c. 0 .2 o 2 mis
--
fstiramienco ligero Huso muscular, terminaciones lenco lA A, tipo alfo, TO o 120 m/s ;
anulo - espirales y propioceptores
musculares
·--------- -- ··-

Las técnicas para activar y/o facilitar la respuesta motora constan de

lo siguiente:

• Cepillado rápido.
• Toque ligero.
• Estimulación térmica (hielo).
• Estiramiento ligero y rápido.
• Compresión intensa.
• Golpeteo ligero.
• Estímulos olfatorios y gustatorios.
• Estimules auditivos y visuales.

Cepillado rápido. Se utiliza un cepillo eléctrico de cerdas suaves (de

camello) o en su defecto, un mezclador de bebidas eléctrico con un cepillo
adaptado. El cepillado rápido facilita una respuesta tónica, se realiza en un
solo sentido, de distal a proximal, durante S s y se efectúa en la piel del der-
matoma cuya inervación coincida con el músculo que se ha de estimular
130 CAP. 7. MtTODO DE ROOD

(fig. 7.1). Cuando no se obtiene respuesta después de 30 s, se deberá repe-

tir de tres a cinco veces más. Después alcanza su máximo de 30 a 40 mín.
En la zona paravertebral se estimula a los músculos profundos, y en el
resto del cuerpo se estimula a los superficiales (fig. 7.2).

Fig. 7.1.Cepillado interdigital con respuesta

motora de extensión y abducción de
dedos.

Fig. 7.2. Cepillado en paravertebrales, observándose la extensión como respuesta

motora.

Las precauciones son las siguientes:

• No estimular en el pabellón auricular porque se estimula el nervio

vago.
• No estimular en Ll-2, ya que causa evacuación.
• No estimular en S2-4, pues ocasiona retención vesical.

Toque ligero. Al efectuar el toque ligero sobre el dorso del espacio in-
terdigital de la mano o pie, de la región palmar o plantar, se provoca un mo-
vimiento de retracción del miembro estimulado.
Si el toque ligero se realiza en el dermatoma Tl 0 se obtendrá una fle-
1

xión de la pierna sobre el muslo (fig. 7.3).

 131 MITODOS DE FACILITACIÓN

Estimulación térmica (hielo) . Se efectúa aplicando hielo, preferente-

mente en forma de paleta, presionando de 3 a S s y después se elimina el
agua. Tiene efecto de rebote 30 s después de la aplicación.
Se lleva a cabo en la piel de los derrnatornas y es ideal para los múscu-
los flácidos en forma rápida. Tiene efecto bilateral.
La aplicación de hielo es un estímulo nocivo, ya que causa una res-
puesta protectora del sistema (vasoconstricción), cuando se emplea sobre
la cadena simpática, se conoce corno "hipotermia N.'.
Se puede utilizar sobre los labios para abrir la boca, así como en la len-
gua y dentro de la boca para producir el cierre de la misma (fig. 7.4).

Fig. 7.3. Toque ligero en el dermatoma T1 O.

a)

Fig. 7.4. Aplicación de hielo en los labios (a) y en la lengua (b ).

132 CAP. 7 . MÉTODO DE ROOD

A manera de precaución, no estimular en:

a) Pabellón auricular porque se estimula el nervio vago.

b) Segmento S2-4, porque se puede provocar retención urinaria.
e) Segmento Ll-2, ya que existe el riesgo de provocar evacuaciones.
d) Músculos paravertebrales, porque se estimula el sistema nervioso
simpático.

Estiramiento ligero y rápido. Este es un estimulo de umbral bajo que

activa una respuesta fásica; se realiza en los músculos flexores o abducto-
res. El efecto es inmediato y sólo dura mientras se lleva a cabo (fig. 7. S).

Fig. 7.5. Movilización ligera y rápida en los miembros pélvicos con la técnica de
Rood.

Compresión intensa. Facilita la cocontracción. La compresión intensa

consiste en aplicar una carga mayor, además del peso del cuerpo, la cual se
emplea a través de los ejes longitudinales de los huesos, cuyas superficies
articulares se aproximan una a otra (fig. 7.6).
 133

b)

e)

Fig. 7.6. Compresión intensa en hombros en posición de puppy (a); compresión

intensa en cintura pélvica y escapular en posición de cuatro puntos (b);
cambios de peso que ocasionan cocontracción contralateral (e); aplicación
de peso para lograr mayor estabilidad (d).
134 CAP. 7. MÉTODO DE ROOD

Esta carga se realiza con peso, ya sean polainas, bolsas con arena, la
aplicación manual del terapeuta o el propio peso del paciente. Por ejemplo,
estando el paciente apoyado en cuatro puntos, se levanta el n:úembro sano
para que el lado afectado soporte mayor peso.
Golpeteo ligero. Se efectúa en el tendón o vientre muscular, se percute
el área empleando la punta de los dedos o se hace presión. Es un estímulo
de umbral bajo que activa una respuesta fásica de los músculos estimulados
(fig. 7. 7).

Fig. 7.7. Golpeteo ligero sobre glúteos para obtener extensión de caderas en
posición de hincado.

Estímulos olfatorios y gustatorios. Son facilitadores o inhibidores a tra-

vés de su influencia sobre el sistema nervioso autónomo.. Los estímulos
desagradables son peligrosos porque provocan una reacción del simpático
(fig. 7.8).

Fig. 7.8. Los estímulos olfatorios y gustatorios

son faci litadores o inhibidores de las
respuestas motoras.
 135

Estímulos auditivos y visuales. Son facilita-

dores o inhibidores, pues la música suave será in-
hibidora y, por el contrario, la música estridente
será facilitadora. Un ambiente colorido, lumino-
so, multiestimulante tendrá un efecto estimula-
dor. Se supone que tmos colores pueden moles-
. tar más que otros (fig. 7 .9).

Fig. 7.9. Ambiente multicolor y multiestimulante.

Enseguida se describen los métodos de inhibición, como la compre-

sión ligera en articulaciones o aproximaciones articulares, el trazado lento,
etcétera.

Compresíón ligera en articulaciones o aproximaciones articulares

Se emplea para relajar músculos espásticos. El hombro
espástico de los hemipléjicos se coloca en abducción de 35
a 45° y se empuja suavemente la cabeza del húmero hacia
la fosa glenoidea y se mantiene ahí por unos momentos.
Este movimiento se puede efectuar en el codo y en la
articulación radiocubital.

- - - -········-··-··-··- ··---··-·--··--· - · - - ·- -- - - ..- ........ . .J

 136
r·············· ···-········-----
¡ Trazado lento
Se utiliza para inhibir el tono muscular y relajar al
paciente. Se efectúa frotando alternadamente con
las yemas de los dedos a lo largo de la musculatura
vertebral (de la nuca al coxis) durante 3 a 5 mino
hasta que el paciente logre relajarse. Al frotar se debe
presionar ligeramente y de manera lenta pero con
1 firmeza.

L ___
,.... .•....... ···----···-·······-· .•.. ·························- - - - -
! Rodamiento
i Se lleva a cabo de decúbito supino a lateral,
! para lo cual se sujeta al paciente tanto del
! hombro como de la cadera, y se le rueda
j lentamente hasta obtener la relajación,
· o también se puede realizar en una silla
mecedora con un movimiento lento o sobre
un cilindro hueco.

1
'
L -------------

Consiste en conservar el calor

--¡
del cuerpo en el área que se
desea inhibir, envolviendo la
misma con un cobertor, frazada
o edredón de algodón durante 10
a 20min.
 137 MÉTODOS DE FACILITACIÓN

Los patrones ontogénicos son ocho y están presentes desde el naci-

miento de acuerdo con el desarrollo normal del niño, los cuales se utilizan
y modifican gradualmente a través de estimulos sensoriales apropiados
para alcanzar el más alto control motor. Éstos se explican a continuación.
r ·- - - - -
Retracción supina
El primer patrón va a lograr
que el recién nacido aprenda
a flexionar y estirar los cuatro
¡ miembros, a lo que también
· se conoce como acortamiento
e
y alargamiento contracciones
reciprocas).
1

L._
rDa·~~ltas o giros - ··-·-···- - - - · · - · · - - · - - · · - - - - · - - - - - - - - - - -

Cambios de posición por medio

l de giros para controlar el cuello
! y mantener el contacto visual y
auditivo.
1

Pronación
En pronación aprende
a trabajar los músculos
extensores del cuello,
tronco, hombros, cadera
y rodilla. Es importante
enseñarle a usar sus
manos y piernas para
iniciar el arrastre.
 138

Cocontraccíón del cuello

Este patrón es para desarrollar
el control de cabeza y cuello, así
como para estimular la reacción de
enderezamiento.

- - - - - - - - - - - · -····- ··- - - - -

Sobre los codos

Es un patrón de extensión
vertical, de manera que el
niño pueda soportar peso
sobre los codos, activando
así los extensores de cuello y
espalda.

¡
l
L __ _ _ _ _ _ _ _ _ j
Patrón a gatas o cuadrúpedo
Cuando el cuello y los miembros
han desarrollado estabilidad, en un
principio es una posición estática,
pero después es capaz de levantar
uno o dos puntos de apoyo.

- - - - - - - · - - - - - - - - -··--·-··-'------- ------·--·····-··
 139

Posición de pie
Se efectúa como una postura bilateral estática,
que después progresa a la postura unilateral y
al desplazamiento.

Locomoción o caminar
La locomoción constituye el nivel de
destreza que consiste en postura, arranque y
elevación (balanceo).

1---·----···---~--·---------·----------------_..J

Otra secuencia es la que tiene que ver con los niveles de desarrollo del
control motor, la cual consta de cuatro fases:

• Movilidad.
• Estabilidad.
• Movilidad sobre estabilidad.
• Habilidad.
140 CAP. 7. MÉTOOO DE ROOD

Estas fases de control motor se desarrollan a medida que el paciente se

acompaña a través del desarrollo esquelético con las secuencias de patro-
nes motores ontogénicos.

Movilidad. Es cuando los músculos se contraen en toda su gama (contrac-

ción) con una inhibición de los antagonistas. El movimiento aparece primero
como contracción recíproca de acortamiento y alargamiento de los músculos.
La inhibición recíproca es un patrón temprano de movilidad; es un
movimiento de tipo rápido que requiere contracción del músculo agonista,
mientras el antagonista se relaja. Por ejemplo:

• Estiramiento ligero y rápido de sus cuatro miembros.

• Flexión de cadera y brazo para realizar giros.
• Posición en decúbito lateral con diferentes actividades (para romper
el patrón extensor).

Estabilidad o cocontracdón. Es cuando los músculos que están alrede-

dor de una articulación se contraen simultáneamente para proporcionar es-
tabilidad.
La contracción tónica de sostén es la base para mantener la postura
proximal que permite la exploración del ambiente y el desarrollo de habi-
lidades para los segmentos distales Oa estabilidad debe ser después del tra-
bajo de la movilidad). Por ejemplo, aswnir diferentes posiciones por medio
de lo siguiente:

• Cepillar en extensores profundos.

• Realizar actividades diferentes para control de cuello y tronco.
• Apoyo sobre los codos.
• Compresión articular.
• Mantener estimulación sensorial.

Movilidad sobre estabilidad. Los músculos proximales se contraen para

hacer el trabajo pesado, sobreagregado a la cocontracción distal. Por eso es
que la movilidad se sobrepone a la estabilidad.
Cuando los segmentos proximales se mueven, los distales están fijos. Por
ejemplo:

• Posición cuadrúpeda.
• Posición de hincado.
• Posición de pie.
• Balanceo hacia delante y hacia atrás.
• Cambios de peso.

Habilidad o destreza. Es el más alto nivel de control motor y combina

el esfuerzo de movilidad con el de estabilidad. Por ejemplo:

• Gateo.
• Marcha.
141 MANEJO DE lA CAVIDAD ORAL

• Marcha con obstáculos.

• Brincar.
• Empleo de los miembros superiores en combinación con las activi-
dades anteriores.

Estas actividades se realizan en forma combinada con el patrón onto-

génico y el control motor. Además, en todos los niveles de control motor
los pasos van numerados en forma secuencial, pero se entremezclan; es de-
cir, un paso no se domina por completo antes de que se inicie el siguiente
a nivel más básico.

Todo el entrenamiento del desarrollo motor debe asociarse con las

funciones vitales de todo ser humano: respiración, alimentación y lengua-
je. Éstas se clasifican en:

• Inspiración.
• Espiración.
• Succión.
• Ingestión de líquidos.
• Fonación.
• Ma¡;ticación.
• Deglución.

La secuencia del desarrollo de estas funciones precede al lenguaje. Al

nacer se efectúa la inspiración; la profundidad de la inspiración puede
afectarse mediante la aplicación de hielo en el cuadrante superior derecho
del abdomen para estimular el diafragma.

El objetivo específico del trabajo bucal es lograr una estimulación,la cual

ayudará a fortalecer los músculos periorales, los cuales sirven para la suc-
ción y lograr el proceso de ingestión, disminución de sialorrea e incremen-
tar la función bucal. Existen objetivos a largo plazo.
También tiene como finalidad establecer un programa prelingüístico y
el control de la disfunción oral, para una alimentación adec~ada.
 142

Valoración
De manera previa al tratamiento se debe realizar una valoración adecua-
da para planear el programa de tratamiento, el cual se describe enseguida.
,.·· -··--··- ··---·- - - - - - - - - - - - - - . - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
Se realizará una prueba funcional antes del
tratamiento, observando el movimiento
orofacial que realice el niño para el control
de los reflejos. El reflejo perioral se estimula
sobre la mejilla del niño y éste responde
girando la cabeza hacia el estimulo y moviendo
lateralmente la boca. Este reflejo existe al nacer
y le permite encontrar el pezón.

1. Reflejo de succión. El estímulo es hacia el

paladar duro; el niño empieza a succionar
empujando el estímulo al techo de la boca
con ayuda de la lengua. Este reflejo existe al
nacer; su ausencia demuestra anormalidad,
si persiste, la lengua no desarrolla su
normalidad y madurez del patrón de
movimiento necesario para la deglución.

....................______
_, _ , - - · - -- - -- -- -
......
2. Reflejo de mordida. Se.estimula tocando.
la superficie cortante de las encías; el niño
responderá mordiendo firmemente el
estímulo. Este reflejo existe desde que nace
y persiste hasta que inicia la masticación a
los seis meses.

3. Reflejo nauseoso. Se mueve el objeto

estimulante dentro de la boca, llevándolo
de adelante hacia atrás sobre la lengua
hasta que se estimule el reflejo nauseoso
(presentando náuseas). Este reflejo existe
desde que nace y persiste durante toda la
vida; en parte, dicho reflejo es protector de
los alimentos líquidos para la deglución .

....__________________ ______ __. ,_ _...____

, _ .............
 143

4. Vocalización. La ausencia de vocalización indica anormalidad en un lactante, ya que

habitualmente comienzan a vocalizar a la séptima semana de vida extrauterina. Cuando un
niño presenta alteraciones psicomotoras no desarrollará variedad de sonidos. Por tanto, su
llanto tiende a ser anormal.
5. Tono bucal. Un niño espástico presenta hipertonía en los músculos periorales. La lengua
puede efectuar espasmos tóni~os intermitentes.
1--·-- - - -
6. Alimentación. Frecuentemente la conducta alimentaria del niño con lesión cerebral presenta
alteraciones desde el nacimiento.
--------------------------------------------------------------~
L - - -..

A continuación se describe la aplicación de las técnicas para el manejo

de la cavidad oral.

Desensibilizadón de las mucosas. Se lleva

a cabo mediante masajes en forma circular
y firme sobre la cara interna y externa de
ambas encías, y por último se realizará un leve
rozamiento con las yemas de los dedos en los
músculos masticatorios partiendo desde ambas
comisuras hacia los pómulos durante
2 o 3 min.

--------·-+---- - - - - - - - - - - -
Inhibición del reflujo nauseoso. Se inhibe
rozando suavemente la cara interna y externa
de las encías, parte superior y bordes laterales
de la lengua. Además, se coloca un objeto
estimulante en la parte media superior de la
lengua con ligera presión de la misma durante
2 o 3 min.

Lateralización de la lengua. Los movimientos

de la lengua aparecen mediante algún estimulo
que esté directamente dentro de la boca.
También es conveniente poner alguna sustancia
de sabor agradable en los labios.
 144

Técnicas de succiém
Se estimulan los músculos periorales a través
de masaje suave, principalmente en el músculo
orbicular de los labios.

Técnicas de deglución
Se efectúan movimientos de flexión y
extensión de cuello antes de la alimentación
para relajar los músculos de la faringe.

Entrenamiento de la masticación
Se estimula durante cinco minutos
circularmente presionando ligeramente a los
músculos temporales, maseteros y periorales.

NOTA: Por periodos se puede aplicar hielo, el cual reduce la espa~'ticidad de la lengua y de la boca, facilitando así el lenguaje.

Las ventajas y desventajas del método son las siguientes:

Ventajas
a) Hay estimulación de esteroceptores.
b) Se realiza manejo de estimulación de la cavidad oral.
e) Existe correlación con las funciones vitales.
d) Se da estimulación a nivel de los sentidos (auditivo, visual, olfato, gusto
y tacto).
145 tMN~O DE lA CAVIDAD ORAL

e) Se aplica en niños y adultos.

f) Se usa en casos centrales o periféricos.
g) Es de bajo costo y no requiere instalaciones complejas.

Desventajas
.
a) No hay secuencia con los patrones motores y el desarrollo.
b) Por ensayo y error, no existen estudios comparativos.
 ..•,_,.
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,_
 MIGUEL ÜSWALOO BENÍTEZ ARGÜELLES
CARLOS MANUEL jJM~NEZ TREVIÑO

El método Vojta1 también llamado terapia de locomoción refleja, fue

creado por Va.clav Vojta, un neuropediatra de origen checoslovaco, quien
dirige su atención y sistematización del diagnóstico temprano y terapéutico
precoz para los niños con probabilidades de desarrollar parálisis cerebral;
basando sus propuestas en tres elementos básicos: la cinesiología, la re-
flexología y las reacciones posturales.
Vojta estudió a varios niños con clara espasticidad (espasticidad fijada),
y descubrió que al oponer resistencia al movimiento en el órgano axial
(cabeza y cuello) o en las articulaciones de las cinturas (hombro y cadera),
aparecían de manera constante y regular unos juegos musculares (com-
plejos de coordinación motora), que se extendían a zonas más alejadas del
cuerpo. El contenido cinesiológico variaba, dependiendo de la postura del
niño. La motricidad que se generalizaba presentaba carácter global.
Propuso que la locomoción podria ser desencadenada a través de pos-
turas y puntos específicos de estimulación, evitando la estructuración de la
parálisis cerebral y en algunos casos reducir las consecuencias patológicas
agregadas; para esto fue necesario recorrer una larga fase de experimenta-
ción hasta llegar a descubrir después los patrones globales de la locomo-
ción refleja.
Los complejos de la locomoción refleja son patrones globales, con ello
se estimula la musculatura estriada de todo el cuerpo en una de~errninada

147
148 CAP. 8. MÉTODO VQJTA

coordinación, en la que participa el sistema nervioso central (SNC), desde

los circuitos más bajos hasta los más altos. También se activan la muscu-
latura mímica, el movimiento ocula~ la deglución, la función vesical y la
rectal y la respiración. Estas reacciones motoras se repiten de forma cons-
tante como respuesta a determinados estímulos y a partir de determinadas
posturas (decúbito dorsal, lateral y ventral). Pertenecen a la motricidad hu-
mana y aparecen en el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha. La activación
de estos patrones globales constituye la base de la rehabilitación motora en
lactantes, niños, jóvenes y adultos.
Los patrones globales de la locomoción refleja y el volteo reflejo con-
tienen juegos musculares que son patrones parciales de la ontogénesis
motoraj además son los que permiten las múltiples posibilidades de moví-
mientos del hombre sano. Estos patrones parciales aparecen en diferentes
fases del desarrollo motor durante el primer año de vida.
El objetivo terapéutico, al aplicar la locomoción refleja, es conseguir un
control automático de la postura y la función de apoyo de los miembros,
así como facilitar una actividad muscular coordinada.
Todas estas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o me-
nor grado, en cualquier lesión central o periférica del sistema nervioso.
En la práctica se utilizan dos complejos de coordinación motora de la
locomoción refleja:

• El volteo reflejo (decúbito dorsal y lateral).

• La reptación refleja (decúbito ventral).

Ambos se aplicaron primero en altera·ciones motoras ya establecidas,

por ejemplo, en la parálisis espástica, y se observaron reacciones. Más tarde
fueron probados también en recién nacidos y en lactantes sanos y se cons-
tató que aparecían en ellos las mismas .respuestas musculares y motoras
que en los cuadros patológicos ya establecidos.
Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitien-
do durante el tratamiento, surgió la idea de que se trataba de un complejo
de locomoción reflejo innato. Cuanto mayor y más completo aparecía este
complejo de locomoción, más claramente se observaba una mejoría del
cuadro clínico.
De ahí surgió la cuestión de si, en las alteraciones motoras tempranas,
sería posible evitar el desarrollo motor patológico al aplicar la locomoción
refleja.
Tanto la reptación refleja como el volteo reflejo contienen los tres com-
ponentes inseparables de cualquier forma de locomoción:

a) Control automático de la postura (reflejos posturales).

b) Reacciones de enderezamiento.
e) Movilidad fásica, la cual se manifiesta en los movimientos de alter-
nancia de los miembros, en los movimientos de la cabeza y en la
movilidad de las partes distales, de los ojos, etcétera.
149

El patrón global del volteo reflejo empieza en decúbito dorsal, con un

movimiento dirigido en sentido ventral, posteriormente por el decúbito
lateral y su objetivo final es el gateo.
El patrón de volteo reflejo es un patrón "artificial",lo mismo que la rep-
tación refleja, pero los patrones totales podrían tener analogías filogénicas.
El volteo reflejo permanece en la ontogénesis motora, porque aquí se pre-
senta el mismo proceso motor que va apareciendo en patrones parciales, y
de modo sucesivo, en el desarrollo motor, es decir, que se va perfeccionando
el volteo durante el primer año de vida. Los patrones parciales de la repta-
ción refleja, en comparación con el volteo, llegan hasta el momento de la
marcha bípeda libre, es decir, hasta el quinto trimestre.
En el patrón de la reptación y durante las fases de apoyo de los miem-
bros aparece la abducción del metacarpo y del metatarso, con flexión de
los dedos de la mano y del pie; así, las partes más dístales de los miembros
superiores e inferiores se convierten en órganos prensores.
En el patrón del volteo reflejo las zonas distales de los miembros se
preparan sólo para la función de apoyo, lo que supone siempre la abduc-
ción y el despliegue de las mismas, pero también son necesarias la exten-
sión de los dedos y la flexión dorsal de la muñeca.
Desde el punto de vista cinesiológico, es importante esta díferencia en-
tre prensión y apoyo, porque entran en acción díferentes mecanismos de
coordinación globales a nivel central, y que utilizan, naturalmente, vías efe-
rentes distintas.
En la ontogénesis, la actividad muscular está sujeta a una variada dífe-
renciación funcional, que posibilita que los futuros movimientos se reali-
cen de manera coordinada y fluida. Respecto de la terapia esto significa lo
siguiente: la actividad y la coordinación adecuada de un grupo muscular
favorecen el patrón del volteo reflejo. En ambos patrones actúan los mis-
mos grupos musculares, pero con funciones diferentes.
Por motivos prácticos, técnicos y pedagógicos, el proceso de volteo re-
flejo se divide en dos fases. Las respuestas de la primera fase, desde decúbito
dorsal, son el resultado de un estímulo en la zona pectoral. El movimiento
desencadenado desde el decúbito lateral se conoce como segunda fase del
volteo reflejo y su objetivo es el desplazamiento en cuatro puntos (gateo).

Primera fase
La posición decúbito dorsal es asimétrica, tanto en el recién nacido
como en el niño con riesgo de parálisis cerebral y en adultos con alteración
motora central.
150 CAP. B. MÉTODO VOJTA

La posición de inicio para la activación de la primera fase del volteo

reflejo es la de decúbito dorsal asimétrica: la cabeza está girada hacia un
lado ~n un ángulo de 30°; cada uno de los lados se denomina lado facial
y lado nucal, y dependerá de la posición de la cabeza. Los miembros se
mantienen relajados sobre la base de apoyo, dependiendo de la edad y del
estado neurológico, el decúbito dorsal es más o menos asimétrico en rela-
ción con la posición de la cabeza, del tronco y de los miembros.
El volteo reflejo se inicia al estimular la zona pectoral. Con ello, en
cualquiera de los dos lados, se consigue una postura simétrica en decúbito
dorsal; en la primera fase, el eje longitudinal del cuerpo se coloca en el
centro, debido al desplazamiento del centro de gravedad en sentido cra-
neal, produciéndose una base de apoyo muy inestable, que es una condi-
ción para el volteo.
Con ello la región de la nuca, las dos escápulas y toda la columna ver-
tebral adoptan una función de apoyo, así las piernas son elevadas en ángulo
recto contra la gravedad. En ese momento aparece en las articulaciones de
hombros y caderas una rotación externa con flexión. Esta rotación externa
es la base para la diferenciación posterior de los miembros: para el apoyo
y la extensión de la pierna de apoyo y la flexión de la pierna oscilante, la
extensión del brazo de apoyo y la flexión del brazo oscilante.
Al conseguirse el cambio de decúbito dorsal asimétrico a una postura
simétrica por el desplazamiento del centro de gravedad en dirección cra-
neal y con rotación externa de los hombros y caderas, termina la primera
fase del volteo reflejo. Esta postura es de preparación para el giro siguiente
de las cinturas pélvica y escapular, s.egunda fase del volteo reflejo. Con ello,
los miembros abandonan su postura simétrica y empiezan a prepararse
para el desplazamiento cruzado del gateo.
Si no se consigue la simetría postura! de la primera fase, todo el proceso
de volteo de dorsal a ventral se realizará, en forma incompleta y patológica,
si no se ha integrado el nivel de control necesario para el inicio d e un mo-
vimiento armónico de la locomoción.
En el cuadro 8.1 se describe la primera fase de volteo teniendo en con-
sideración localizar el estimulo desencadenante, la dirección que se le debe
dar y los cambios posturales esperados.
 151
Cuadro 8.1. Primero fose de volteo,
·- - - -·-·- ----·-··
Localización del estímulo Dirección del estímulo Cambio poscural
Zona pectoral • Dorsal Las piernas se Re)(ionon o 90°

Espacio incercmtol entre lo 5o. ~ • .Medial 5e giro lo pelvis

6a, o 6a. y To. costilla debajo de la
• Crat"'eol Existen uno aducción y rotación
línea momilar
de escápula
La presión se dirige oblicuamente
hacia lo columna vertebral Pronación del brozo facial

Debajo de lo barbilla, en la mejilla o en el ángulo de lo mandíbula • Se logro el giro de la cabezo

152 CAP. 8. MtTOOO VO}TA

Se observan, entre otras, las reacciones siguientes:

a) Extensión de toda la columna, constituyéndose la espalda como base

de apoyo.
b) Flexión y elevación de las piernas del plano de apoyo, con flexión
de 90° de cadera y rodillas.
e) Los brazos adoptan una posición diferenciada, preparándose para
la futura función de apoyo.
d) Movimiento de giro lateral de ojos, manchbula y lengua hacia el lado
nucal.
e) Movimiento de deglución.
f) Despliegue del tórax, con respiración más profunda.
g) Activación de la musculatura abdominal con efecto sobre la vejiga
e intestino.

Segunda fase
Es la continuación de la primera. La posición de inicio es la decúbito
lateral, que representa una situación muy inestable. El brazo colocado aba-
jo está en ángulo recto respecto del eje longitudinal del cuerpo; la pierna se
coloca en semiextensión, de modo que el talón esté en linea con la tubero-
sidad isquiática. El brazo de arriba se mantiene sobre el tronco y la pierna
de arriba se coloca flexionada por delante de la de abajo y apoyada en la
superficie.
La segunda fase del volteo reflejo contiene las mismas respuestas moto-
ras y actividades musculares que aparecen en el desplazamiento cuadrúpedo
(gateo), aunque en el tratamiento no se deja que se realice (cuadro 8.2).

a) Los miembros colocados abajo adoptan una función de apoyo y

mueven el cuerpo; en contra de la gravedad, ya sea hacia arriba o
hacia delante. La función de apoyo del brazo pasa desde el hombro
hacia el codo y luego hacia la mano.
b) En la pierna colocada abajo, la función de apoyo se desplaza de la
cadera hacia la rodilla.
e) Los miembros colocados arriba hacen un movimiento hacia delante
y se preparan para llegar al apoyo al final del pr~ceso de volteo.
d) Durante todo el proceso de volteo la columna se mantiene exten-
dida.

En el cuadro 8.2 se describ.e la segunda fase de volteo con la posición

decúbito lateral en la que generalmente las zonas para la estimulación se
hallan en el hemitronco que se encuentra arriba.
 153
Cuadro 6.2. Segunda fme del volteo reRejo.

Localización del
Región escfmulo Dirección del e-scfmulo Tipo de escfmulo
- --
Dirección de lo variante A Perióstico

• Lateral Combina con el estiramiento del

• Cron~l músculo serrato anterior
• Ventral

Dirección de lo variante B Perióstico

Escápula. Borde medial de lo
• Mismo lugar Estiramiento directo sobre los
escápula
• Medial aductores de la escápula
• Craneal El estiramiento se traslada a los
• Ventral aductores de lo escápula

En dirección hacia el codo de

opo~o. hacia el epicóndilo
lateral del húmero

Variante A
Cambio postura!

Se origino el movimiento oblicuo

sobre lo cabeza

Variante D Se facilita el enderezamiento de la

cintura escapular
 154
Cuadro 0.1. ( Conr:inuación).

Localización del Dirección del

Reglón escfmulo esr:fmu/o Tipo de escfmulo

Acromion Borde ventral del

- --- - - - -··----·······-
Perióstico combinado con estiramiento sobre codo en
• Dorsal
ocromíon • Caudal el múKulo deltoides en su porción anterior
• Medial
Del músculo pectoral menor

Fibras superiores del trapecio

Estiramiento transferido al músculo pectoral mayor del

hemitórox de abajo
- - - -·-----··--
Cambio postura!

Facilita la abducción de la pierna

Fosa ilioca fspino illoco • Dorsal Perióstico combinado con estiramiento de la cadena
anterosuperior • Caudal muscular oblicuo abdominal y músculo cuadrado
• Medial lumbar

Cambio postura!
----------- --------

Se refuerzo lo extensión de lo pierna

Glúteo Porte medio del • Ventral

medio glúteo medio • Medial
• Variante A. lo dirección de lo presión va hoclo lo mitad de lo distancio
entre el codo y los rodillas de los miembros colocodm abajo
• Variante B. la dirección de la presión va hacía lo rodillo de abajo
 155

Zona localizada en los miembros

Locolízoción del
Sitio estímulo Dirección del estimulo Tipo de estímulo

~rozo de abajo, Epicóndilo medial Medial (hada el hombro) Perióstico de carácter

orticuloci6n del del húmero propioceptivo
codo
Presión de lo cabezo humeral
en lo cavidad glenoideo
-···-··-·-··························- ··- · -··- -·- ··- ····-····- ········-·-·····----- - - - - - - - ····---·
Cambio postura!

Provoco una ligera supinación,

y en lo mano la extensión con
desviación radial

Pierna Epicóndilo medial • Lateral Perióstico de carácter

colocada arriba, del fémur • Hacia la aducción propioceptivo
articulación de la • Hacia la cadera
Presión de la cabeza femoral
rodrlla
Cuando se inicia la actividad en la cavidad cotiloideo
muscular, la dirección de la presión
se dirige también contra la Aexión
de la pierna en dirección caudal

Cambio postura!

Activación de los músculos

aductores

Pierna Epicóndilo lateral 1'\edial <hacia la cadera) Perióstico de carócter

colocada abajo, del Fémur propioceptiyo
articulación de la
Presión de la cabeza femoral
rodillo
en la cavidad cotiloidea
 156
Cuadro 6.2. (Continuación).

Localización del Dirección del

5itio estímulo estímulo Tipo de estímulo
Pierna colocado Dorde lateral del calcáneo. Proximal E~timulo perió~tico de carácter
abajo, tolón en lo inserción del 5o. dedo. propioceptivo
tubero~idod extemo del
calcáneo

Cambio po~turol

Se refuerzo lo extensión de
lo pierna; el pie Quedo en
dor~iAexión

Antebrazo Aproximadamente 1 cm. Dor5al <hacia el hombro) E5timulo perió5tico de carácter

colocado arribo, En sentido proximal de lo propioceptivo
opófi~¡~ e~tiloide~ apófi~is estiloide5 del radio,
Pre5ión del húmero en la
del radio en la coro medíoventrol del
cavidad glenoideo
radio

Cambio po5turol
-----
Se provocan lo de5vioción
radial, la extensión y lo
aducción de lo5 dedo5

La posición en decúbito vertebral es la partida de la reptación refleja con

sus zonas de desencadenamiento de la :;¡,ctividad motora refleja; a partir de estos
"puntos de estimulación" se inicia el proceso motor de la reptación con su pro-
pia actividad muscular. En el recién nacido basta el estímulo en una sola zona
para desencadenar todo el proceso. En niños con más edad y en los adultos es
necesario estimular varias zonas combinadas. Entre las zonas desencadenantes
se distinguen las dos siguientes:

• PrincipaleS¡ que se localizan en los miembros y son zonas de estímulos

sobre el periostio.
 157 REPTACIÓN REFC~

• Secundarias, que se encuentran en las áreas de la cintura escapular

y pélvica. El estímulo es perióstico; se combina con un estiramiento
sobre determinados grupos musculares. En el tronco se implica fun-
damentalmente la musculatura de la región.

Posición de partida de la reptación refleja

En decúbito ventral. Se coloca pasivamente la cabeza con extensión de
cuello y 30° de rotación lateral, se apoya la prominencia frontal en la superfi-
cie y se corrige la lordosis cervical; esta posición de partida es asimétrica.
El hemicuerpo que está en dirección hacia la rotación de la cabeza
se denomina lado facial; el hombro debe t!~Lar a más de 120 y menos de
135°; el epicóndilo medial del húmero está sobre la superficie de apoyo, la
mano apoyando en la cara palmar debe estar alineada respecto del hombro
y la cadera. En niños mayores y adultos se les coloca un objeto duro en la
mano facial facilitando la presión.
En el brazo del lado opuesto, denominado brazo nucal, están con el
hombro en posición neutra y el codo se encuentra a lo largo del cuerpo;
las manos y los dedos se mantienen libres.
En los cuadros 8.3 a 8.5 se describen las zonas principales en las que
podemos localizar los sitios que se deben estimular, así como la descrip-
ción de las respuestas motoras esperadas.
Cuadro 6.l. Zonm principales.

Región Localización Dir~ción del e$Clmulo Tipo de e$Címulo

Pierna (X)rde externo del colón • Ventral Perió~tico
nucol • Craneal
Calcáneo j•Jsto en el • Medial Respecto de lo participación de los
origen del músculo r~epcores de lo piel <tóctile~ y ólgicos) no
oduccordei So.dedo En relación con lo ~e puede dar informe~
pierna
Tuberosidad lateral del
calcó neo

Acción

Provoco el movimiento de
extensión de lo pierna

lo~ dedos se Aexionon

No hoy enderezamiento

El brozo nucol se desplazo

hacia adelante

lo cabezo empiezo o girar

 158
Cuadro 6.l. (Continuación}.

Región localización Dirección del estímulo npo de esr:ímulo

Pierna Epicóndílo medial del • Dorsal Perióstíco
facial fémur • Medial
Presión en cabezo femoral en lo cavidad
• Craneal
articular de lo codera
En contra de lo
Estiromienco y aducción del muslo
aducción y en dirección
o lo codera

Acción
--·-·------------
Provoco el movimiento hacia adelante de
lo pierna
flexión de codera, rotación exéerno.
abducción

flexión de rodillo

flexión dorsal de tobillo. pronación

Extemióh y separación de dedos

Brozo A 1 cm principalmente de • Dorsal Perióstico

nucol lo apófisis estiloides del • Lateral
radio
Craneal (dirección
codo -hombro)

Acción

Produce anteversíón del brozo nucal

(movimiento de avance)

Aseguro lo elevación de antebrazos sobre

lo horizontal

Produce lo supinación del antebrazo al

hacer rotación externo del brezo

Abducción radial de lo mono con

extensión de mui'\eco y dedos
 159

Brozo fpicóndilo medial • Dorsal Perióstico

facial humeral <epitrócleo> • Caudal
Presión de lo cabezo humeral en lo
• t\ediol
cavidad articular del hombro
(respecto del tronco>

Acción

fijo lo escápula

Presenta un movimiento reAejo del brozo

hacia atrás

Enderezamiento de lo cintura escapular

Ase<;¡uro lo articulación del hombro

Aseguro lo Aexión en posición media del

codo

El centro de gravedad va hacia el húmero

El antebrazo tiene contracción eQUilibrada
con cierre de puño, flexión dorsal y
abducción, radial de mano y pronación de
antebrazo

Se obduce el primer metacarpiano

---
La diferencia entre las zonas principales y las secundarias (cuadro 8.4)
no tiene ningún valor respecto de la aplicación terapéutica¡ sin embargo, se
ha demostrado que en el recién nacido, los estimulos sobre el periostio, los
de estiramiento de los grupos musculares, los de presión en las superficies
articulares y ligamentos tienen un carácter propioceptivo.

Cuadro 6.4. Zonas secundarios.

Región Locolizoci6n Dirección del estímulo Tipo de estímulo

--··--- · - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Lodo facial de la Borde facial de lo
cintura escapular escápula, el límite entre
el tercio medio y el
inferior
• lateral Perióstico
• Craneal Estfmulo con distensión del
• Dorsal
músculo serroco anterior y
Hacia el codo apoyado eventualmente aducción de lo
en dirección al epicóndilo escápula
medial del húmero

AQuí se combino un
estímulo perióstico con
estiramiento sobre el
músculo serroto anterior y
aducción de lo escápula
 160

Cuadro 6•.4. <Concinuoción).

Región Locolizoción Dirección del estímulo ______ _______

Tipo de estímulo ,

Acción

Provoco uno reacción parecido

o lo de lo pre)ión del epicóndilo
medial del húmero

Lodo facial de lo f)pino ilíaco • Dorsal Perlóscico

cintura pélvico ontero)uperlor • Caudal
fsciromienco de lo musculatura
• Medial
oblicuo abdominal y del
cuadrado lumbar

Acción

En lo porción dorsal caudal

provoco uno reacción parecido
al de)encodenomienco del
epicóndilo de lo rodillo facial

Lodo nucol de lo Borde ventral del • Dorsal Perióstico

cintura escapular ocromion • Medial
Estiramiento
• Caudal
En músculo pectoral menor, de
lo porte superior del músculo
trapecio

Estiramiento transferido ol
músculo pectoral mayor del lodo
facial
 161
Lado nuco! de lo Porción medio de • Ventral
cintura escapular la aponeurosis del • Medial
músculo glútea medio • El tercer vector cambio lo
dirección.
Si la pierna Facial ~e
mantiene en lo posición de
partido, lo dirección de lo
presión va hacia lo mitad de
lo distancio entre lo rodillo
y el codo facial
Si se ha completado el orco
de movimiento de lo pierna
facial. el vector se dirige
hacia la rodillo del brozo
facial
Acción
En lo dirección dorsal y caudal.
provoca uno reacción parecido o
lo de lo zona radial del brozo
Puntual directo de lo
oponeurosis del músculo glúteo
medio
Estiramiento del glúteo medio
estimulado
Aparece estiramiento indirecto
de los músculos laterales del
tronco del lodo facial
Incide también sobre los
aductores de lo pierna facial
En la segundo variación se
ejerce también sobre el músculo
cuadríceps y el músculo glútea
medio del lado facial
Acción
En la dirección ventral provoco
un efecto enólogo al de la zona
del tolón
 162 CAP. 8 MÉTODO VO}TA

La respuesta se potencia combinando varias zonas1 manteniendo su es-

timulacíón durante un tiempo determinado y poniendo resistencia a la res-
puesta motora desencadenada.
La actividad de la musculatura abdominal protege la función de los
órganos internos e irradia su efecto sobre la musculatura del suelo de la
pelvis1 incluyendo los esfínteres vesical y rectal. A nivel cefálico se produ-
cen movimientos de los ojos, movimientos de deglución, de la lengua y del
maxilar, los cuales son importantes para la masticación.
En el cuadro 8.5 se mencionan las zonas secundarias que se localizan
en el tronco.

Cuadro 6.5. Zona del tronco.

Dirección del
Región Localización estímulo npo de estímulo Acción

Tronco Inmediatamente • Ventral l. Perióstlco, zona de lo En el lodo nucol

debajo de lo • Medial séptimo y octavo costillas
Del ángulo inferior de
escópulo en lo • rn dirección del 2. Estímulo transferido de lo
lo escápula
lineo escapular esternón articulación coscovertebrol
medial del lodo 3. Estímulo transferido de lo Dirección ventral
nucol, es decir, En lo posición musculatura rotodoro contra lo lineo medio
en el borde del de partido de lo 4. Estímulo directo sobre los
músculo erector reptoción reAejo músculos intercostales Respuestos producidos
en el cenero de por zonm primarios y
del tronco S. Debido o QUe cambio lo
lo distancio entre secundarios
frecu~ncio y la profundidad
rodillo y codo respiratorios, hoy QUe pensar Zona análogo al volteo
caudal también en lo escimuloción reRejo
Con Aexión interoceptiva de lo pierna
6. Distensión trasferido de lo fl efecto de los zonas
completo de lo
musculatura escapular y secundarios del tronco
pierna en dirección
pélvico del lodo facial; se es más evidente Que
de lo rodillo
supone Que ejerce también el de los miembros
un estiramiento sobre lo distales
porción inferior del trapecio
163 REPTACIÓN REFLEJA

Las ventajas y desventajas de este método son las siguientes:

Ventajas
a) Metodológicamente se correlaciona la valoración con la propuesta te-
rapéutica. ·
b) Es un método terapéutico sistematizado.
e) No requiere material especial.
d) Lo pueden practicar los padres con una supervisión adecuada y capa-
citación previa.
e) Hay mayor respuesta en niños con nivel de maduración por debajo del
cerebro medio.

Desventajas
a) La dirección del estimulo puede cambiar, por lo que se requiere cono-
cer la respuesta esperada para regularla.
b) Se aplica mayormente en niños que en adultos.
e) No sistematiza la estimulación a las áreas auditiva, visual y táctil.
d) Hay mayor énfasis en la estimulación propioceptiva.

Observaciones
l. Las flechas que se observan en los cuadros 8,2 a 8.4 indican la resul-
tante de las direcciones del estimulo, las cuales están determinadas por
la posición inicial, y pueden variar de acuerdo con los cambios en la
dirección de estimulo con la respuesta esperada.
2. De preferencia, la técrúca debe realizarse estando el paciente con la
menor ropa posible.
 ·.~·
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..;·
 CARLOS MANUEL jiM~NEZ TREVIÑO

La presente propuesta terapéutica es un enfoque ecléctico, pero sobre

todo una revisión de las bases neurofisiológicas que nos permitan tener un
panorama clínico del neurodesarrollo y sus diferentes alternativas terapéu-
ticas que conllevan un seguimiento del mismo.
El término facilitación se puede definir como un concepto fisiológico
que pretende dismínuir el umbral de las motoneuronas alfa, llevando los
estímulos por diferentes vías que lleguen a ella y que, por medio de la repe-
tición, se faciliten las vías de acceso para reducir el umbral.
En neurofacilitación el objetivo es priorizar y organizar los datos clíni-
cos que se obtienen del paciente haciendo evidente las necesidades del tra-
tamiento y seleccionando las vías de acceso a las células del asta anterior.
A través del análisis de la neurofacilitación se ha observado el proceso
para la recuperación neurológica, los reflejos y/o reacciones representativas
de los diferentes niveles de maduración. No se trata de que se tenga que ha-
cer un estudio de los reflejos sin objetivos terapéuticos, sino que se busque
la representatividad que interfiere o facilita el neurodesarrollo. Además, se
debe tener presente que estos niveles no se dan de manera tajante como si
fuese un corte preciso.
Para lo anterior se presenta la siguiente propuesta de análisis de reflejos
en correlación con el objetivo terapéutico, considerando que la presente
tiene flexibilidad para ser reforzada por el estudio de otros reflejos, al mis-

165
166

----
~
Nivel de Reflejos y
maduración reocclones

G
G~~~~~~
1-"~ l -%~: : : .: : : : ;¡ e:. ~.:;. : ,. : ; : ,. ¡ b::;;2~~;;;J
Fig. 9.1. Correlación entre el nivel de maduración cerebral, las reacciones más
representativas y la respuesta terapéutica.

mo o diferente nivel de maduración que pueden sustentar mayores bases

neurofisiológicas de diagnóstico y tratamiento como puede verse en la figu-
ra 9.1 (véase figura en color en el interior de la contraportada).

El reflejo de estiramiento, que generalmente se encuentra exaltado en

los pacientes con daño neurológico, necesita ser llevado dentro de lo po-
sible a su punto más cercano· de eutonía, es decir, un ajuste funcional del
mismo.
La simple movilización en cualquier forma de aplicación de pasiva a ac-
tiva asistida, libre o resistida, tiene las ventajas de reeducar los reflejos me-
dulares como estiramiento, inhibición recíproca, flexor y extensor cruzado
(cuadro 9.1). También mejora el metabolismo y la circulación del músculo,
favorece la representación cerebral (somatotopía) y la reeducación con for-
mación de un engrama dnestésico.
 167

Cuadro 9.1. ReAejo5 o nivel medular.'

Reflejo btímulo Receptor Sinopsis Acción muscular Aplicación clínico

/'\iotático Estiramiento o Própioceptor (huso /'\onosináptico Contracción focilitocián de lo contracción
erección musc~lor muscular) del músculo muscular o través de los
esc:ímulodo propioceptores (fNP)
Presión sobre el
vientre muscular

Golpeteo sobre el
tendón muscular
Flexor Cepillado, opllcoclón b.terorreceptores Bisinóptico Contracción del Obtener contracción o
de hielo o color. (receptores músculo Aexor relajación muscular o través
estímulos dolorosos, cutáneos) correspondiente de receptores cutáneos <por
etcétera al segmento ejemplO: estimular lo piel sobre
estimulado los extensores). sobre todo si
hoy correlación dermocomo-
miotomo

Extensor Cepillado, aplicación fxterorrecepteres Polhináptlco Contracción En bipedestoción lograr ajustes

cruzado de hielo o color. (receptores de los músculos tónicos poro estabilizar y
estímulos dolorosos, cutáneos) Aexores del lodo soportar cargos de peso en
etcétera estimulado y el miembro con extensión
extensión de los facilitando lo oltemoncio
controlo tero les

·Consenso QUe se reohz6 en el diplomado de neurofocUitocl6n oplicodo o lo estimuloción temprano.

Las técnicas para la reeducación pueden ser variadas, y se puede com-

binar la movilización en un solo plano de flexoextensión o la combinación
de los tres planos y ejes como en las técnicas de facilitación neuromuscu-
lar propioceptiva (espiral y diagonal) (véanse :figs. 1.1, 1.2 y 6.2).
Las vías de entrada sensoriales se pueden utilizar para obtener una res-
puesta motora (arco reflejo), como se mencionan en la técnica de Rood
(véanse :figs. 7. 1 y 7.2). Es importante mencionar que en la práctica se
obtienen mayores resultados con el cepillado en los paravertebrales en sen-
tido cefalocaudal.
168 CAP. 9. NEUROFACIUTACIÓN

La inversión lenta o rápida se puede manejar en los problemas neuro-

lógicos, siendo de mayor utilidad para el manejo de segmentos específicos.
Esto también se puede aplicar en los casos ortopédicos, incluyendo artritis
reumatoide.
El movimiento confuso se puede utilizar para estimular músculos en
cero cerebrales (Phelps) (véanse figs. 6.7 y 6.8).
En las frecuentes dificultades encontradas en los pacientes con poca
cooperación para el tratamiento fisiátrico, como en los niños, se puede
manejar el movimiento condicionado utilizando musicoterapia u otro es-
timulo condicionante (Pavlov) con ambiente de alto o bajo umbral según
se requiera el aumento o disminución del tono muscular, respectivamente
(véase fig. 6.6).
La movilización y los estiramientos en el paciente neurológico tienen
una peculiaridad que, según la evaluación, se deben realizar:

• Indiferente a la gravedad.
• Contra la gravedad.

El manejo de los reflejos y de las reacciones posturales nos lleva a los es-
tiramientos y reeducación de reflejos antigravitacionales por su retroalimen-
tación en vías superiores, obteniendo una regulación del tono a nivel supra-
segmentario. Como ejemplo de lo anterior se menciona el caso más frecuente
observado en la clínica: el estiramiento de gastrocnemios y sóleos de los pa-
cientes con hipertonía o espasticidad, cuando se realiza en forma indiferente
a la gravedad reducen a la neutra o más, pero a la bipedestación no se logra
tal reducción, por lo cual se hace necesario el estiramiento en dicha posición
(para esto se pueden utilizar aditamentos que proporcionen suficiente infor-
mación propioceptiva y nos permita el estiramiento, por ejemplo, una mesa
inclinable antigravitacional).

La inhibición de reflejos, entre ellos los de mayor representatividad,

como el tónico asimétrico de cuello (TAC) y el tónico simétrico de cuello
(TSC), modifican la distribución del tono, dependiendo hacia dónde gira
la cabeza, la cual impide el giro de la misma en forma activa o pasiva. En
estos casos es necesario inhibir o romper el patrón de tono determinado
por el giro de la cabeza y que permite llevar ésta a la línea media de forma
pasiva o activa y así se obtenga un control motor de los miembros para
facilitar las reacciones de enderezamiento.
La presencia o ausencia de los reflejos TAC y TSC son de valor pro-
nóstico, su presencia no permite la aparición adecuada de los reflejos de
enderezamiento (cerebro medio), también interfiere con los reflejos de es-
tiramiento, inhibición recíproca, flexor y extensor cruzado hacia el nivel
169 POSICIÓN FISIOLóGICA DE REPOSO

medular. Lo que mantiene atrapado (posición de atrapamiento) al paciente

limitando o anulando el control motor.
Las técnicas que se pueden utilizar con la finalidad de inhibir también
pueden ser diversas y de las que se usan son la posición de inhibición 1-0 y
11-0 de Bobath, principalmente para llevar a las posiciones de facilitación
del movimiento, según se describe en la técnica.
Aquftambién se pueden utilizar los patrones homolateral y cruzado
de la técnica de Doman y el manejo lateral (giros) de la técnica de Rood.
Entendiendo el objetivo que se persigue y conociendo la posición de
atrapamiento (TAC: extensión de extremidades faciales y flexión de ex-
tremidades nucales, TSC: flexión de extremidades superiores y extensión
de las inferiores al flexionar el cuello) se puede orientar a los familiares a
tener en la posición más adecuada al paciente para la inhibición. Ejemplo:
hamaca con flexión de cuello y de los cuatro miembros o posición fisioló-
gica de reposo.
En la técnica de Vojta se estimula la locomoción refleja (volteo y repta-
ción reflejos) usando los estúnulos periósticos y de estiramiento de múscu-
los; también se establece una reacción en cadena a nivel medular y de tallo
para estimular de una manera reflexiva y en masa las reacciones de endere-
zamiento. De esta manera se origina una evolución rápida hacia los niveles
de corteza, cuyo objetivo es el de llegar a la bipedestación.

Lo que también ha dado resultado en la práctica es una posición fisioló-

gica de reposo que rompa con los reflejos TAC y TSC; ésta puede ser en de-
cúbito ventral rotando la cabeza hacia la derecha o izquierda con flexión de
miembro superior e inferior del lado facial del paciente (figs. 9.2 y 9.3).

Fig. 9.2. Reflejo tónico

asimétrico de cuello.
 170

Fig. 9.3. Posición fisiológica de reposo en decúbito ventral.

En decúbito dorsal es importante llevar la cabeza en la línea media y

flexionar el cuello.
La estimulación vestibular con una acción dinámica también tiene un
efecto inhibitorio y se puede llevar a cabo de dos formas:

a) Moviendo la superficie. Esto se puede realizar sobre una pelota o

rollo terapéutico y/o tabla (balancín); el estimulo es hacia delante
y hacia atrás (figs. 9.4 a 9.6).
b) Moviendo el cuerpo. Se pueden realizar giros sobre el eje corporal
llevando la cabeza en la línea media (giros sobre un colchón o so-
bre una superficie fija).

Fig. 9.4. Posición de puppy sobre una mesa de balancín para obtener mayor es-
timulación vestibular.
 171

Fig. 9.5. Estimulación en rollo de reacciones.

Fig. 9.6. Vestibulador. Las estimaciones

vestibulares se pueden realizar en
las posiciones decúbito, puppy,
sedestación y en cuatro puntos.

Se comienza el reto de vencer la gravedad y se inician las reacciones de

equilibrio durante las mismas.
Estas reacciones se estimulan y la secuencia para realizarlas debe guar-
dar sistematización, para esto es importante mencionar las cinco reaccio-
nes de enderezamiento:

• Laberínticas.
• Ópticas.
1 72 CAP. 9. NEUROFACIUTACIÓN

• De cuello.
• Cabeza sobre cuerpo.
• Cuerpo sobre cuerpo.

El inicio de estimulación de las reacciones de enderezamiento empie-

za con la rotación en un plano transversal en relación con el eje medial del
cuerpo (giros), los cuales se pueden realizar de cabeza a cuerpo o de pelvis
a la porción cefálica del cuerpo (reacción de enderezamiento de cabeza
sobre cuerpo). Estas reacciones se llevan a cabo de forma pasiva hasta que
se realicen en forma activa.
Para estimular las reacciones de cuerpo sobre cuerpo en pacientes con
hipertonía en los músculos entre tronco y pelvis se pueden realizar movili-
zaciones de relajación con disociaciones entre la cintura pélvica y escapular.
Las reacciones de enderezamiento se estimulan hasta que se realizan los gi-
ros con dichas disociaciones (facilitación de las reacciones de cuerpo sobre
cuerpo).
La estimulación de las reacciones laberínticas, ópticas y de cuello, en la
mayoria de los casos, se estimulan en forma conjunta a menos que exista
una lesión que elimine una de ellas. La estimulación se inicia en la posición
más fisiológica posible, es decir, en decúbito ventral. Esta posición, por sí
misma, es inhibidora de las sinergias flexoras totales o segmentadas; ade-
más, previenen contracturas sobre todo de flexores de caderas e isquioti-
biales. Es oportuno comentar que esta es la posición más fisiológica para
todos los niños, ya que en ésta se pueden utilizar técnicas especiales como
la percusión excitadora, como un estímulo sensorial que despierte la res-
puesta motora (contracción de los paravertebrales cervicales).
También se puede utilizar la percusión estimulante sobre mentón o
frente, así como en paravertebrales, estímulos visuales (reacciones de en-
derezamiento ópticas), y técnica de cepillado sobre los mismos paraver-
tebrales.
Las reacciones laberínticas ópticas y de cuello se continúan estimulan-
do en la posición de puppy sobre codos (puppy 1) y posteriormente sobre
manos (puppy Ila y puppy lib.); lo anterior requiere una cocontracción y la
participación de los músculos estabilizadores de la cintura escapular con
el consecuente inicio de las reacciones de equilibrio
Para lograr lo anterior, se puede utilizar la estimulación de vientres
musculares de los paravertebrales cervicales para avanzar a la cintura esca-
pular, donde al llegar a ésta se efectúa una irradiación de contracción hacia
los músculos que fijan las articulaciones de ambos hombros; posteriormen-
te, se debe continuar la estimulación de vientres de paravertebrales dor-
sales y lumbares, llegando a ambos glúteos en los que también se deben
estimular.
La técnica consiste en hacer presión digital bilateral en los paraverte-
brales al unísono por 3 a 4 s, esperando la respuesta casi inmediata de con-
tracción de los músculos estimulados en sentido cefalocaudal.
La cocontracción de cintura escapular se puede facilitar o reforzar con la
contracción de músculos distales en forma más específica en ambas manos.
Para facilitar se tiene que manipular un objeto o juguete. Lo anterior es con
 173 REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO

el fundamento neurológico de contracción distal consciente (piramidal) e

inconsciente de predominio estabilizador proximal (extra piramidal).

Puppy 1 (sobre los codos). Extensión de la cabeza y apoyo sobre am-

bos codos (figs. 9.7 y 9.8).

Fig. 9.7. Ejemplo de puppy 1, con reacciones

ópticas, laberínticas y de cuello.

Fig. 9.8. Pequeño que realiza puppy 1, con

manipulación de objeto para estimular
cocontracción.

Puppy Ila (sobre las manos) . Extensión de la cabeza, contracción de

paravertebrales dorsales superiores llevando a la extensión ambos codos y
apoyo sobre ambas manos (fig. 9.9).

Fig. 9.9. Manipulación de objetos para mejorar la cocontracción y estabilidad de

cintura escapular logrando la posición puppy lla.
1 74 CAP. 9 NEUROFACiliTACIÓN

Puppy llb. Mayor contracción de paravertebrales dorsales inferiores

levantándose desde el nivel umbilical al límite de la pelvis. Paso previo a
la cocontracción en músculos de caderas y posición de cuatro puntos (figs.
9.l0y9.ll).

Fig. 9.1 O. Ejemplo de la posición

puppy lib.

Fig. 9.11. Cuando un paciente puede hacer la posición llb, puede lograr
equilibrios mejorando la cocontracción de cintura con los cambios
tónicos.

Matrogimnasia. Es un elemento importante que hay que introducir en

la intervención temprana para inhibir reflejos primitivos y estimular reac-
ciones de enderezamiento facilitado por el binomio madre-hijo; para lo an-
terior se requiere una orientación y participación de la madre y la necesidad
de esti.mulación adecuada en el mantenimiento de posturas que en algunas
ocasiones van en contra de sus antecedentes culturales (figs. 9.12 a 9.14).
175

Fig. 9.12. Matrogimnasia. En la intervención

temprana la madre proporciona
posición adecuada y estimula
los vientres de los músculos
paravertebrales para obtener las
reacciones de enderezamiento.

Fig. 9.13. El contacto visual entre madre e hijo favorece las estimulac iones
visuales, auditivas, laberínticas y cervicales.

Fig. 9.14. Un paciente con PCI y persistencia de TAC difícilmente podrá

establecer contacto visual con la madre, a pesar de la estimulación
proporcionada por ella.
176

La posición de gateo (cuatro puntos) requiere mayor participación de

los miembros pélvicos con estabilización de la cintura pélvica; en esta po-
sición se estimulan también las reacciones de equilibrio (estabilidad sobre
movilidad. Ejemplo: balancear en posición de cuatro puntos hacia delante y
hacia atrás). También se pueden eliminar esbozos de reflejos tónicos simétri-
cos y asimétricos de cuello con la movilización del cuello en dicha posición
en los tres planos y ejes: flexión-extensión, flexión lateral derecha e izquier-
da y rotaciones de cuello.

Los patrones que hay que estimular en el arrastre y en el gateo deben

tener la secuencia siguiente:

l . Homólogo. Avanzan primero los miembros superiores y después

los inferiores.
2. Homolateral. Avanzan primero los miembros superior e inferior
derechos o izquierdos y posteriormente los contrarios.
3. Cruzado. Avanza primero el miembro superior derecho y el infe-
rior izquierdo y después los contrarios.

Esta secuencia es útil para la preparación de la marcha con una adecua-

da reciprocidad y estabilidad de la cintura pélvica y escapular (fi.gs. 9.15 a
9. 18).

Fig. 9.15. La diferencia entre arrastre y gateo consiste en que en el primero

se desliza el abdomen sobre una superficie, a diferencia del gateo
en el que el abdomen se eleva, lo cual muestra diferente nivel de
maduración motora.
 177

Fig. 9.16. Gateo homólogo. Se observa en la mayoría de los

pacientes con disparesia o paraparesia espástica.

Fig. 9.17. Gateo homolateral. Es el que menos se observa y se

puede encontrar en quienes padecen hemipatesia.

Fig. 9.18. Gateo cruzado. Etapa preparatoria para la marcha con

reforzamientos de cocontracción de cinturas escapular
y pélvica para lograr mayor estabilidad y coordinación
durante la marcha.
178

Se inician con las reacciones de enderezamiento, ya que la separación

sólo se realiza desde el punto de vista didáctico. También se requiere es-
timular con una sistematización adecuada.

Sedestación. Se debe empezar estimulando las reacciones de defensa

que son preparatorias para el equilibrio en sedestación, para lo cual se es-
timulan las reacdones de defensa anteriores, laterales y posteriores que per-
mitan el equilibrio ante los cambios del centro de gravedad.
Para mejorar el equilibrio del tronco se pueden realizar estímulos audi-
tivos, visuales y en paravertebrales torácicos y lumbares con percusión es-
timulante y cepillado de Rood.
Hincado. Es preparatorio para la fase final y es una fase que se conca-
tena entre la posidón de cuatro y dos puntos eel gateo y la bipedestación,
respectivamente).
Los estímulos en esta fase pueden ser de cocontracción de c.intura y ali-
neación de segmentos contra la gravedad evitando la flexión de caderas y la
lateralización corporal; la alineación va seguida de estímulos de cargas de
peso ecompresiones estabilizadoras) en hombros y pelvis, estimulación per-
cutoria de glúteos y estímulos de reacciones de defensa y equilibrio con cam-
bios de centros de gravedad.
Las actividades de los miembros torácicos, sobre todo de las manos, fa-
vorecen la cocontracción del tronco en forma general por lo que se puede
iniciar el manejo de actividades en bipedestación (terapia ocupacional).
La estimulación para el cambio de hincado a bipedestación se puede
lograr de dos formas:

a) Con la alternancia de miembros pélvicos para lograr la bipedesta-

ción (posición V2 Bobath).
b) Con la extensión de ambas rodillas (paso de elefante).

Es el reto para luchar contra la gravedad, para lo cual se requiere una

buena maduración de las reacciones de enderezamiento, de manera que és-
tas se vayan integrando a las reacciones de defensa y equilibrio efig. 9.19).
La alineación postural garantiza una adecuada reacción postura! para
179

Fig. 9.19. Inicio de la bipedestación con patrón cruzado posterior al gateo.

mantener el equilibro como respuesta a diferentes cambios del centro de

gravedad.
· La estimulación de las reacciones de equilibrio se puede lograr de dos
formas: a) sobre una superficie móvil, o b) estando el cuerpo móvil sobre
la superficie fija o la combinación de ambos.

Estimulación sobre una superficie móvil. Puede ser de diferentes for-

mas y se puede estimular en conjunto con las reacciones de enderezamien-
to. Se pueden utilizar diferentes elementos, como vestibulador, balancín,
pelota o rollo.
Se puede colocar al paciente en diferentes posiciones que sean acordes
con las reacciones de enderezamiento1 decúbito ventral, decúbito dorsal,
posición lateral, posición de puppy, sedestación1 cuatro puntos y bipedes-
tación.
Estimulación del cuerpo móvil y la superficie fija. Es la movilización
del cuerpo sobre la superficie fija como manteado; empuje o jale del cuer-
po sobre la superficie no móvil en diferentes posiciones relacionadas con
las reacciones de enderezamiento y equilibrio. Caminar sobre líneas y se-
micírculos, así como sobre vigas; además el salto bipodal, el monopodal y
el alterno también mejoran el equilibrio.
La estimulación de reacciones de enderezamiento y equilibrio se pue-
de realizar en forma conjunta1 ya que ambas se integran en el niño normal-
mente alrededor de los cuatro años de edad.
180

Los músculos extensores que se encuentran localizados en el humano

en su cara y vista posterior carecen en su totalidad de una retroalimenta-
ción visual.
La actividad de los extensores se inicia después del nacimiento o en la
vida extrauterina, ya que en la gestación es de todos conocida la actitud
flexora a la cual volvemos en actitud de descanso o de introyección.
La tendencia a la flexión permanece en los primeros meses de la vida
extrauterina, aunque empieza la actividad de los extensores en sentido
cefalocaudal de tal manera que primero tenemos la acción de los músculos
cervicales con el trabajo de girar la cabeza en eje longitudinal, liberando
en primera instancia las vías respiratorias como primer mecanismo de la
lucha contra la gravedad.
La lucha de los extensores poco a poco avanza abarcando los cervicales
dorsales y lumbares para posteriormente involucrar a los glúteos, cuadri-
ceps y gastrocnemios con el fin de levantar el cuerpo humano contra la gra-
vedad, el poderío de los extensores se observa en la juventud para mante-
nerse erguido, pero se van venciendo después en la edad adulta, volviendo
nuevamente a la tendencia flexora. De esta manera, los extremos de la vida
son dominad<>s por los flexores.
Todas o la mayoría de las funciones de los miembros torácicos o su-
periores tienden a realizarse en la flexión; por el contrario, los miembros
pélvicos o inferiores sostienen el cuerpo contra la gravedad en extensión; la
lucha se hace más constante y con mayor potencia en los músculos paraver-
tebrales y en los músculos de las cinturas escapular y pélvica.
En los pacientes con enfermedad o patología por daño neurológíco
se hace más evidente esta lucha desequilibrada, esto es favorecido por la
costumbre de mantener a los pacientes en decúbito dorsal eliminando las
posibilidades de acción y por ende realizar su actividad de contracción a
los músculos extensores, por lo que hay una tendencia lógica a las contrac-
turas en flexión que se presentan en estos pacientes. Como ejemplo basta
mencionar a la parálisis cerebral infantil.
Si bien la posición de decúbito dorsal es preferida para la estimulación
visual, las reacciones de enderezamiento ópticas y laberinticas se ven limi-
tadas por dicha situación.
Las reacciones ópticas, laherínticas y cervicales tienen una enorme im-
portancia para el inicio de las reacciones de enderezamiento que se integran
a nivel del mesencéfalo o cerebro medio para dar paso casi de inmediato a
las reacciones de equilibrio con nivel de integridad cortical.
Con el mayor tiempo que utilicemos la posición de decúbito ventral en
pacientes con daño neurológico facilitaremos de esta manera las reacciones
de enderezamiento por intermedio de reacciones ópticas, laberínticas y de
181 lA LUCHA Df LOS MÚSCUlOS EXTFN~ES

cuello logrando un estimulo de acción de los músculos posteriores cervi-

cales. A través de la cocontracción se activan los flexores de cuello para
estabilizar la cabeza. Al aumentar la contracción muscular por medio de la
irradiación se consigue o se suma la participación de paravertebrales dorsa-
les e interescapulares, logrando mayor estabilidad de la cintura escapular.
Las cinturas escapular y pélvica, rodeadas y estabilizadas por músculos
cortos pero pqtentes, permiten y favorecen las funciones de miembros to-
rácicos y pélvicos. De esta manera, y respetando una de las leyes de neuro-
desarrollo, como son la cefalocaudal y la proximodistal, primero hay que
favorecer la maduración de la cintura escapular con las posiciones de puppy
(sobre los codos y manos) y posteriormente las de la cintura pélvica con el
gateo para que en la bipedestación se tenga mayor estabilidad corporal a tra-
vés del eje de la columna en sentido longitudinal y de los ejes transversales
de las cinturas escapular y pélvica.

Neurofacilitación: indicaciones,
recomendaciones y sugerencias
La neurofacilitación se puede aplicar principalmente en casos neurológicos
y en cualquier edad, ya que sigue los principios de la plasticidad cerebral, pero
hay que tener en mente, para su indicación, el diagnóstico y el pronóstico.
También se puede indicar en una amplia gama de patologías, como:
daño neurológico o encefálico evolutivo, mielomeningocele y lesiones
medulares, problemas osteomusculares primarios o como complicación del
daño neurológico, así como en problemas ortopédicos puros y reumatoló-
gicos en general.
La indicación de las técnicas puede cambiar en objetivos, por lo que se
requerirá una evaluación médica especializada.
Se puede tomar una perspectiva ecléctica en las diferentes técnicas te-
niendo como punto de partida las bases neurofisiológicas y analizando las
ventajas y desventajas de cada una.

Contraindicaciones
a) Cuando se desconoce el diagnóstico y/o la historia natural de la enfer-
medad.
b) En pacientes sin valoración médica especializada.
e) Cuando no se tienen los resultados en el tiempo esperado.
d) Cuando aparecen datos de daños neurológicos y musculosqueléticos.
e) Cuando se desconoce la técnica y/o sus bases neuro:fisiológicas.

Sugerencias
a) Elaborar un programa individualizado y adecuado acerca de los ob-
jetivos de rehabilitación.
182 CAP. 9. NEUROFAOUTAOÓN

b) Establecer contacto con los familiares en forma continua para el seguí·

miento del programa domiciliario.
e) Proporcionar al equipo interdisciplinario la mayor información posible
de los objetivos.
d) Proponer objetivos cortos y manejar el estado de angustia de los pa·
dres.

Ruta crítica
La ruta crítica permite establecer la forma de aplicar la terapéutica,
dependiendo de la patología determinada por el diagnóstico. Es importante
recordar que los colores señalan la propuesta establecida correlacionada
con la afección de niveles neurológícos. Lo anterior no impide la combina-
ción de criterios terapéuticos como inhibir y reeducar, estimular y reeducar
(fig. 9.20); por tanto, las reacciones de enderezamiento y de equilibrio se
pueden estimular simultáneamente, aunque es importante que predomine
una de ellas.

Daño enoef61i<::o

~ Rojo
~ Aroorillo

OIU Vetde
m Azul

Fig. 9.20. Ruta crítica para definir la terapéutica (véase figura en color en el
interior de la contraportada).
 Nivel de Reflejos y
Teropéulica
ma duración reacciones

Estiramientos
Médula flexor y Reeducar
extensor cruzado

Figura 9.1. Correlación entre el nivel de maduración cerebral, las reacciones

más representativas y la respuesta terapéuti ca.

Daño encefálico

Evolutivo No evolutivo

-
~ ~
Inhibir

Reeducar

Figura 9.20 . Ruta crítica para defini r la terapéuti ca.