CODIGO FR-G-034

FECHA DE
REGISTRO TOMA ALCOHOLEMIA APROBACION
11/17/2020

REVISION 3

RESPONSABLE DE REALIZAR PRUEBA FIRMA

CENTRO DE
FECHA DE REALIZACION PRUEBA
TRABAJO
FECHA CALIBRACION EQUIPO
TIPO DE CONTROL: PERSONAL EN GENERAL ALEATORIO SOSPECHA RAZONADA
TRABAJADORES DE ACTIVIDADES CRITICAS Y OPERADORES DE VEHICULOS O MAQUINAS

RESULTADO
NO. NOMBRE COMPLETO CEDULA CARGO FIRMA OBSERVACIONES
R1 R2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Nota: Se debe usar guantes de látex y tapabocas.

Si el resultado es POSITIVO, se debe realizar muestra con boquilla, imprimir la tirilla, registar
el código de la tirilla y firmarla. (La tirilla debe ser fotocopiada y anexada a este registro).
 CONTROL DE CAMBIOS
DESCRIPCIÓN
REVISION FECHA RESPONSABLE
DEL CAMBIO
UNIFICACION DE
1 9/21/2018 DIANA SALCEDO
FORMATO
CAMBIO DE RAZON
2 9/20/2019 EDIER URREA
SOCIAL, LOGOS
ACTUALIZACION XIOMARA
3 11/17/2020
FORMATO CERVERA