CMLB - Pasaporte ingreso a faena

Fecha evaluación *

2020-06-23 06:11 PM
yyyy-MM-dd HH:MM AM/PM

Nombre completo *

Luis alvarado castillo

Ingrese su nombre completo. Ejemplo JUAN PEREZ PEREZ

Rut (sin guión ni dígito verificador) *

17437448
Sólo números . Ejemplo: 12345678

Teléfono *

+56 934455063
Ingrese los 9 dígitos de su celular. Ejemplo: 9 88776655

Email *

Sebafya.54@gmail.com

Indique su ciudad de origen *

Antofagasta
Donde realizó su descanso

Relación laboral *
Empresa Colaboradora Empleado Lomas Bayas

Gerencia *

Gerencia Mantenimiento Planta

Sólo para personal Propio

Edad *

30

¿Visitaste en los últimos 14 días alguno país extranjero? *

Sí No

¿Ha estado en CONTACTO ESTRECHO con caso confirmado, caso en proceso de confirmación o persona en
cuarentena por COVID-19? *
Sí No
 CMLB - Pasaporte ingreso a faena

¿Q ué e s c ont ac t o e s t r e c ho?
Pe rs o na q ue ha e s tad o e n c o ntac to c o n una p e rs o na c o nfirmad a d e CO VID-19, e ntre 2
d ías ante s d e l inic io d e s ínto mas (ó fe c ha d e l e xame n) y 14 d ías d e s p ué s d e l inic io d e
s ínto mas d e l e nfe rmo , c ump lié nd o s e ad e más al me no s una d e las s ig uie nte s
c o nd ic io ne s :
• Hab e r mante nid o más d e 15 minuto s d e c o ntac to c ara a c ara (s in mas c arilla), a
me no s d e un me tro .
• Hab e r c o mp artid o un e s p ac io c e rrad o p o r 2 ho ras o más , e n o fic inas , re unio ne s ,
lug are s d e trab ajo s u o tro s .
• Vivir o p e rno c tar e n e l mis mo ho g ar o e n ho s tale s , inte rnad o s , ins tituc io ne s
c e rrad as , ho g are s d e anc iano s , ho te le s , re s id e nc ias , mis ma hab itac ió n d e c amp ame nto
d e e mp re s a, e ntre o tro s .
• Hab e rs e tras lad ad o e n c ualq uie r me d io d e trans p o rte c e rrad o , c o n una
p ro ximid ad me no r a un me tro d e una p e rs o na c o ntag iad a.

¿Previo a venir a trabajar, estuvo en contacto directo con una persona con síntomas respiratorios? *
Sí No

¿Presentas fiebre igual o superior a 37,8°? *

Sí No

¿Presentas dificultad para respirar, dolor toráxico o respiración jadeante? *

Sí No

¿Durante los últimos 14 días, ha tenido alguno de los siguientes síntomas de manera persistente: decaimiento,
dolores de cabeza, musculares, de garganta, tos, cianosis , diarrea y/o alteración aguda del sentido del olfato o del
gusto? *
Sí No

Cianosis: color azulado del borde las orejas o dedos.

¿Tiene pendiente resultado de examen PCR? *

Sí No

Declaración *

S i d ura nte m i turno d e s a rro llo a lguno s d e e s to s s ínto m a s o s i a lguna p e rs o na co n la q ue

tuve co nta cto ha s id o co nfirm a d a o s e e ncue ntra e n p ro ce s o d e co nfirm a ció n d e CO VID- 19,
m e co m p ro m e to a info rm a r d e m a ne ra inm e d ia ta y a s is tir a P o liclínico d e Fa e na .

Sí, acepto.