Na Care Comprehensive Formulary 18437 Spa 03 2018 PDF

Estamos en esto juntos:
Cuidado de la salud
de calidad
Lista Amplia de Medicamentos para 2018

(Lista de Medicamentos Cubiertos)
Planes de Medicare Advantage
WellCare/‘Ohana
Los planes están disponibles en el siguiente estado: IL
WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Plus (HMO)
WellCare Rx (HMO)
Los planes están disponibles en los siguientes estados: AR,
CT, FL, IL, LA, KY, NJ, TN, TX
WellCare Value (HMO), WellCare Value (HMO-POS)
Los planes están disponibles en los siguientes estados:
CT, FL, KY, MS, TN, TX
WellCare Essential (HMO-POS), WellCare Preferred (HMO)
WellCare Dividend (HMO), WellCare Dividend Prime (HMO)
Por favor lea: Los planes están disponibles en los siguientes
Este documento contiene información estados: CT, HI, LA, NJ, TX
sobre los medicamentos que cubrimos WellCare Access (HMO SNP)
en este plan. ‘Ohana Liberty (HMO SNP)
Esta lista de medicamentos fue WellCare Liberty (HMO SNP)
actualizada el 03/01/2018. Los planes están disponibles en el siguiente estado: FL
Para la información más reciente WellCare Premier (PPO)
o cualquier pregunta, por favor WellCare Guardian (HMO SNP)
comuníquese con WellCare/‘Ohana Archivo de la lista de medicamentos
al número de teléfono indicado en
el interior de las cubiertas frontal aprobada por HPMS
y posterior de esta lista, o visite ID de la presentación: 18437
www.wellcare.com/medicare o Número de la versión: 6
www.ohanahealthplan.com/medicare.
Y0070_WCM_01643S_V04 CMS Approved 08092017 NA8WCMFOR09971S_CV04

©WellCare 2018
¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia!
Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame
al 1-800-265-8171 (HI), o 1-866-527-0056 (Todos los demás). Los representantes
están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación.
Arkansas: WellCare Value (HMO-POS) ........................................................................................................................1-800-316-2273
WellCare Access (HMO SNP) ..................................................................................................................... 1-866-635-7047
Connecticut:
WellCare Value (HMO), WellCare Preferred (HMO) ......................................................................... 1-866-579-8006
WellCare Guardian (HMO SNP)................................................................................................................. 1-866-637-8041
Florida: WellCare Dividend (HMO), WellCare Essential (HMO-POS),
WellCare Premier (PPO), WellCare Value (HMO/HMO-POS) ....................................................... 1-888-888-9355
Hawaii: ‘Ohana Liberty (HMO SNP)......................................................................................................................... 1-877-457-7621
Illinois:
WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO-POS) ............................................................................. 1-866-334-6876
Kentucky: WellCare Value (HMO), WellCare Essential (HMO-POS) ................................................................. 1-877-560-2766
WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP) ........................................................ 1-866-530-9488
Louisiana:
WellCare Value (HMO) ................................................................................................................................ 1-866-804-5926
Mississippi: WellCare Essential (HMO-POS) ................................................................................................................... 1-800-316-2273
WellCare Liberty (HMO SNP)..................................................................................................................... 1-877-706-9509
New Jersey:
WellCare Value (HMO) ................................................................................................................................. 1-866-687-8570
Tennessee: WellCare Dividend (HMO), WellCare Value (HMO-POS), .............................................................. 1-800-316-2273
Texas: WellCare Dividend (HMO), WellCare Dividend Prime (HMO),
WellCare Value (HMO-POS) ....................................................................................................................... 1-866-687-8878
TTY para todos los anteriores..........................................................................................................................................................711
Línea de asesoramiento
atendida por enfermeros(as) ........................................ 1-800-581-9952 (las 24 horas del día, los 7 días de la semana)
El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Entre el 1 de octubre y el 14 de
febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m., o visítenos
en cualquier momento en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare
¡Manténgase en contacto! Si se muda o cambia de número de teléfono, infórmenos para
que podamos continuar brindándole servicios de cuidado de la salud de calidad. Simplemente
llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado anteriormente para su estado/plan.
Además, no olvide actualizar su información de contacto con Medicare. Puede hacerlo llamando
a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m.
Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778.
Y0070_WCM_02454S_NACCP
©WellCare 2017 NA8WCMINS03130S_PV04
Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por
favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que
usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa
WellCare/‘Ohana. Cuando se refiere al “plan” o a “nuestro plan”, significa WellCare/‘Ohana para 2018.
Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan, vigente desde el
03/01/2018. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con
nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la
lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior.
En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos
con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los
copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.° de enero de 2019 y ocasionalmente durante el año.
¿Qué es el formulario WellCare Access (HMO SNP), WellCare Choice (HMO-POS),

WellCare Dividend (HMO), WellCare Dividend Prime (HMO), WellCare Essential
(HMO-POS), WellCare Guardian (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), ‘Ohana
Liberty (HMO SNP), WellCare Plus (HMO), WellCare Preferred (HMO), WellCare
Premier (PPO), WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO/HMO-POS)?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos. WellCare/‘Ohana selecciona los
medicamentos en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista
contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un
programa de tratamiento de calidad. Por lo general, WellCare/‘Ohana cubrirá los medicamentos
incluidos en nuestra lista siempre que:
1. el medicamento sea médicamente necesario,
2. la receta es surtida en una farmacia de la red de WellCare/‘Ohana, y
3. se sigan otras reglas del plan.
Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su Evidencia de
Cobertura.
¿Puede cambiar la lista de medicamentos?

En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para
2018 que estaba cubierto a principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura
durante el año de cobertura 2018. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos
suspender o reducir la cobertura. Estas son:
• cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o
• cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de un
medicamento.
Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no
afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el
medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del
año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante
Lista amplia de medicamentos para 2018 | I NA8WCMFOR09971S_CV04

el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando
eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más
dinero o en que podemos garantizar su seguridad.
Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a
los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros:
• eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos;
• agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad
y/o terapia escalonada;
• cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos
60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el
momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro
recibirá un suministro del medicamento para 60 días.
Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos
incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo
eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo.
La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 03/01/2018. La lista completa de
medicamentos se actualizará mensualmente y estará publicada en nuestro sitio web. Para
obtener una copia impresa de la lista de medicamentos completa o para información sobre
los medicamentos cubiertos por WellCare/‘Ohana, por favor visite nuestro sitio web en
www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o llame a Servicio al
Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas
frontal y posterior de esta lista de medicamentos.
¿Cómo uso el formulario?

Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista:
Condición médica
La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están
agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los
medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría “Agentes
cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la
categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría.
Listado por orden alfabético
Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza
en la página 89. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en
este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados
en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el
número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página
indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
Lista amplia de medicamentos para 2018 | II

¿Qué son los medicamentos genéricos?
WellCare/‘Ohana cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un
medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que
el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los
medicamentos de marca.
¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales.
Estos requisitos y limitaciones pueden incluir:
• Autorización previa: WellCare/‘Ohana exige a usted o a su médico que obtengan una
autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener
aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible
que no cubramos el medicamento.
• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento
que cubriremos. Por ejemplo, WellCare/‘Ohana provee 18 tabletas para 30 días por receta
para tabletas de 5 mg de rizatriptan. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de
un mes o de tres meses.
• Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare/‘Ohana requiere que primero pruebe
algunos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro
medicamento para esta condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento
B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a
menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no funciona,
entonces cubriremos el medicamento B.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando
la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información
acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro
sitio web en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare. Hemos
publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y
de terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto,
junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior.
Puede pedirle a WellCare/‘Ohana que haga una excepción a estas restricciones o límites,
o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición
médica. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos
de WellCare/‘Ohana?” en la página IV para información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué vacunas cubrimos?

Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección
Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las
recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red.
Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de
aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza
o las neumocócicas.
Lista amplia de medicamentos para 2018 | III

Suscríbase al servicio de farmacia de pedido por correo
Tomar los medicamentos de acuerdo a la prescripción de su médico es clave para su salud.
Muchos miembros se dan cuenta que suscribirse al servicio de farmacia de pedido por correo
puede ayudarles con esto. Recibirá un suministro de hasta 90 días de los medicamentos
directamente a su casa, así que no perderá ninguna dosis. ¡Y además podrá ahorrar dinero!
¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista?

Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos),
comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto.
Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan
en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos.
Si se entera de que WellCare/‘Ohana no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:
• Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por
WellCare/‘Ohana. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un
medicamento similar que esté cubierto por WellCare/‘Ohana.
• Puede solicitar a WellCare/‘Ohana que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea
más abajo la información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepción al formulario WellCare Access (HMO SNP),

WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO), WellCare Dividend
Prime (HMO), WellCare Essential (HMO-POS), WellCare Guardian (HMO SNP),
WellCare Liberty (HMO SNP), ‘Ohana Liberty (HMO SNP), WellCare Plus (HMO),
WellCare Preferred (HMO), WellCare Premier (PPO), WellCare Rx (HMO),
WellCare Value (HMO/HMO-POS)?
Puede solicitar a WellCare/‘Ohana que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura.
Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar.
Excepción a la decisión sobre cobertura inicial
Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra
lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un
nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos
el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
Excepción a la restricción de uso
Puede solicitarnos exceptuar las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el
medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que
cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que
renunciemos a ese límite y cubramos más.
Excepción a la asignación de nivel
Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista a un nivel de costo compartido más
bajo si el medicamento no está en el nivel de medicamentos genéricos preferidos, medicamentos
de marca preferidos o medicamentos específicos. Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted
debe pagar por su medicamento.
Lista amplia de medicamentos para 2018 | IV

Por lo general, WellCare/‘Ohana solo aprobará su solicitud de excepción si:
• los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían tan
efectivos para tratar su condición;
• el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su
condición;
• las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición; y/o
• los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos.
Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos, para
una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso.
Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona
que expide la receta o del médico respaldando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una
decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que
expide la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen
que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 72 horas.
Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no
más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona o del médico que
expide la receta.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis
medicamentos o solicitar una excepción?
Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos
que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en
nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una
autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para
decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a
la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para
determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos
casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista, o si su posibilidad de
obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos
que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la
red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun
si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días.
Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta
hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 98 días de conformidad con
las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).
Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 90 días en que
usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra
lista, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido
los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia
de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días)
mientras trata de obtener una excepción a la lista.
Lista amplia de medicamentos para 2018 | V

Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de
alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su
médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una
anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta
31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).
Para más información

Para más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de WellCare/‘Ohana, por
favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene preguntas sobre WellCare/‘Ohana, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra
información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos la lista de medicamentos por
última vez, se encuentra en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este documento.
O visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por
favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.
Lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana

El formulario integral que inicia en la página 1 proporciona información de cobertura sobre
los medicamentos cubiertos por WellCare/‘Ohana. Si tiene dificultad para encontrar su
medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 89.
La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de
marca se muestran en MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos
se muestran en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin).
La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si WellCare/‘Ohana tiene
requisitos especiales de cobertura para su medicamento.
• NM significa que el medicamento no está disponible mediante su beneficio mensual de
servicio por correo. Esto se indica en la columna de Requisitos/Limitaciones de su lista
de medicamentos. Por medio del servicio por correo, es posible que pueda recibir un
suministro de la mayoría de los medicamentos en la lista de medicamentos para más
de 1 mes a un costo compartido reducido. Para más información, por favor consulte el
Capítulo 5 de su Evidencia de Cobertura.**
• PA significa autorización previa: Para detalles, por favor vea la página III.
• PA-NS significa autorización previa para nuevos usuarios: Esto significa que usted deberá
obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si actualmente está
tomando este medicamento al momento de la inscripción no se les pedirá cumplir con los
prerrequisitos de autorización.
• B/D significa cubierto por la Parte B o D de Medicare: Este medicamento puede ser elegible
para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación
de obtener una autorización previa de WellCare/‘Ohana para determinar si este medicamento
está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener la receta correspondiente. Sin una
aprobación previa, es posible que WellCare/‘Ohana no cubra este medicamento.
Lista amplia de medicamentos para 2018 | VI

• QL significa límites de cantidad: Para detalles, por favor vea la página III.
• LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento es posible que
se encuentre disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por
favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio
de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado
para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de
medicamentos.
• ST significa terapia escalonada: Para detalles, por favor vea la página III.
• ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días.
** Usted tiene la opción de inscribirse para la entrega automática del servicio por correo.
Usted puede solicitar que se le envíen sus medicamentos con receta a su domicilio a través
de nuestro programa de entrega del servicio por correo de la red. Recibirá sus medicamentos
con receta dentro de los 10 a 14 días calendarios a partir del momento en que la farmacia de
servicio por correo recibe su pedido. Si usted no recibe sus medicamentos con receta dentro
de este plazo, por favor comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono indicado
en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos o visite
mailrx.wellcare.com..
Montos de copago/coseguro correspondientes al nivel de los medicamentos

La lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana está dividida en cinco niveles.
• Nivel 1: Genéricos preferidos – Medicamentos que están disponibles al costo compartido
más bajo para este plan.
• Nivel 2: Genéricos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana le ofrece a un costo más alto
que los genéricos preferidos.
• Nivel 3: De marca preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana puede ofrecerle a un
menor costo que los medicamentos de marca no preferidos.
• Nivel 4: Medicamentos no preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana le ofrece a un
costo más alto que los medicamentos de marca preferidos.
• Nivel 5: Nivel específico – Algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de
alto costo. ^ Indica que el medicamento específico está disponible solo para un suministro
de hasta 30 días.
Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los Niveles 3, 4 y 5. Los
medicamentos genéricos están disponibles en todos los niveles.
Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos
aplicables de copagos/coseguro y deducible.
Lista amplia de medicamentos para 2018 | VII

Cómo leer la lista de medicamentos:
Nombre del medicamento Nivel del Med. Requisitos / Limitaciones

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Categoría terapéutica
ANTICONVULSIVOS Clase terapéutica
BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG 4 PA
BANZEL, TABLETA ORAL, 400 MG 5^ PA
carbamazepine er, cápsula oral de liberación
4
prolongada 12 horas, 100 mg
prolongada 12 horas, 200 mg 4
Nivel del
medicamento
^ = El medicamento puede
estar disponible solo para un
suministro de hasta 30 días
Nombre del medicamento

MAYÚSCULA = Medicamentos de marca
cursiva minúscula = Medicamentos Códigos de requisitos/limitaciones:
genéricos LA = Acceso limitado
NM = No disponible para servicio por correo
PA = Autorización previa
PA-NS significa autorización previa para
nuevos usuarios:
B/D = Cubierto por la Parte B o D de
Medicare
QL = Límites de cantidad
c u e nt re su ST = Terapia escalonada
E n e nto
m e d i ca m
i d a m e nt e en
ráp n l a pa rt e
e
e l ín dice de e st e libro.
post e rior
Lista amplia de medicamentos para 2018 | VIII

Nombre del medicamento Nivel Requisitos / Limitaciones
del med.
ANALGÉSICOS
GOTA
allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg 2
colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg 3
COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG 3 QL (120 por cada 30 días)
MITIGARE, CÁPSULA ORAL, 0.6 MG 3 QL (60 por cada 30 días)
probenecid, tableta oral, 500 mg 3
ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 3 ST
NSAIDS
celecoxib, cápsula oral, 100 mg 4 QL (120 por cada 30 días)
diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg 3 QL (120 por cada 30 días)
diclofenac sodium er, tableta oral de liberación
2
diclofenac sodium, tableta oral de liberación
2
retardada, 25 mg, 50 mg, 75 mg
diflunisal, tableta oral, 500 mg 3
etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24
2
horas, 400 mg, 500 mg, 600 mg
etodolac, cápsula oral 200 mg, 300 mg 2
etodolac, tableta oral 400 mg, 500 mg 2
flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg 3
ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml 3
ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1
ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg 3
meloxicam, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1
nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg 2
naproxen dr, tableta oral de liberación retardada,
2
375 mg, 500 mg
naproxen, suspensión oral 125 mg/5ml 4
naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg 1
sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg 2
ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII
Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla
en la página VIII.
1
del med.
endocet, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325
3 QL (360 por cada 30 días)
mg, 7.5-325 mg
fentanyl citrate, pastilla oral con aplicador, 1200
mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 5^ PA; QL (120 por cada 30 días)
mcg
fentanyl, parche transdérmico 72 horas, 100 mcg/h,
12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h
FENTORA, TABLETA BUCAL, 100 MCG, 200 MCG,
5^ PA; QL (120 por cada 30 días)
400 MCG, 600 MCG, 800 MCG
hydrocodone-acetaminophen, solución oral, 7.5-325
4 QL (5400 ML por 30 días)
mg/15ml
hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325
mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 7.5-200 mg 3 QL (150 por cada 30 días)
hydromorphone hcl, líquido para uso oral, 1 mg/ml 4
hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg 3 QL (270 por cada 30 días)
hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 10
4 B/D
mg/ml, 50 mg/5 ml, 500 mg/50 ml
HYSINGLA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL 3 QL (30 por cada 30 días)
CONSUMO EXCESIVO, 100 MG, 120 MG, 80 MG
HYSINGLA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL
CONSUMO EXCESIVO, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60
MG
lorcet hd, tableta oral, 10-325 mg 3 QL (360 por cada 30 días)
lorcet plus, tableta oral, 7.5-325 mg 3 QL (360 por cada 30 días)
methadone hcl intensol, concentrado para
administración oral, 10 mg/ml
methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml 3 QL (450 ML por 30 días)
methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 3 QL (180 por cada 30 días)
morphine sulfate (concentrada), solución oral, 100
3
mg/5ml
MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
SIN CONSERVANTES (PF), 10 MG/ML, 2 MG/ML, 4 B/D
4 MG/ML, 8 MG/ML
morphine sulfate, solución intravenosa sin
4 B/D
conservantes (pf), 4 mg/ml
en la página VIII.
2
del med.
morphine sulfate, solución intravenosa sin
4 B/D
conservantes (pf), 8 mg/ml
morphine sulfate er, tableta oral de liberación
prolongada, 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg
morphine sulfate er, tableta oral de liberación
prolongada, 200 mg
morphine sulfate, solución intravenosa, 1 mg/ml 4 B/D
MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN
4 B/D
INTRAVENOSA, 150 MG/30 ML
morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5ml, 20
3
mg/5ml
morphine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg 3 QL (180 por cada 30 días)
NUCYNTA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 50 MG
NUCYNTA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 12 HORAS 150 MG, 200 MG, 250 3 QL (60 por cada 30 días)
MG
oxycodone hcl, solución oral, 5 mg/5ml 4
oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg,
30 mg, 5 mg
oxycodone-acetaminophen, solución oral, 5-325
mg/5ml
oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg,
2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
ANALGÉSICOS OPIOIDES
acetaminophen-codeine #2, tableta oral, 300-15 mg 2 QL (400 por cada 30 días)
acetaminophen-codeine, solución oral, 120-12
mg/5ml
acetaminophen-codeine, tableta oral, 300-15 mg,
300-60 mg
nalbuphine hcl, solución inyectable, 10 mg/ml, 20
4
mg/ml
tramadol hcl, tableta oral, 50 mg 2 QL (240 por cada 30 días)
ANESTÉSICOS
ANESTÉSICOS LOCALES
en la página VIII.
3
del med.
lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes
2 B/D
(pf) 0.5 %, 1 %
lidocaine hcl, solución inyectable 0.5 %, 1 %, 1.5 %,
2 B/D
2%
ANTINFECCIOSOS
ANTIBACTERIANOS - VARIOS
amikacin sulfate, solución inyectable, 1 g/4 ml, 500
3
mg/2 ml
gentamicin en saline, solución intravenosa, 0.8-0.9
mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 2
mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-%
gentamicin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 40
2
mg/ml
gentamicin sulfate, solución intravenosa, 10 mg/ml 2
neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg 3
paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg 4
streptomycin sulfate, solución intramuscular
4
reconstituida, 1 g
SULFADIAZINE TABLETA ORAL 500 MG 4
tobramycin, solución para inhalación por
5^ PA
nebulización, 300 mg/5ml
tobramycin sulfate, solución inyectable, 1.2 g/30ml,
3
10 mg/ml, 2 g/50ml, 80 mg/2ml
tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida,
5^
1.2 g
ANTIFÚNGICOS
ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 5
5^ B/D
MG/ML
AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA
5^ B/D
RECONSTITUIDA, 50 MG
amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50
4 B/D
mg
CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^
RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG
caspofungin acetate, solución intravenosa
5^
reconstituida, 50 mg
CASPOFUNGIN ACETATE, SOLUCIÓN
5^
INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 70 MG
en la página VIII.
4
del med.
fluconazole en dextrose, solución intravenosa, 200
4
mg/100 ml, 400 mg/200 ml
FLUCONAZOLE EN SODIUM CHLORIDE,
3
SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100-0.9 MG/50 ML-%
fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa
3
200-0.9 mg/100ml-%, 400-0.9 mg/200ml-%
fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10
3
mg/ml, 40 mg/ml
fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg,
2
50 mg
flucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 5^
griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml 3
griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg 4
griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250
4
mg
itraconazole, cápsula oral, 100 mg 4 PA
ketoconazole, tableta oral, 200 mg 3 PA
MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^
NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML 5^ QL (630 ML por 30 días)
NOXAFIL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
5^ QL (93 por cada 30 días)
RETARDADA, 100 MG
nystatin, tableta oral, 500000 unidades 3
terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg 2 QL (90 por cada 365 días)
voriconazole, solución intravenosa reconstituida, 200
4
mg
voriconazole, suspensión oral reconstituida, 40
5^
mg/ml
voriconazole, tableta oral, 200 mg, 50 mg 5^
ANTINFECCIOSOS - VARIOS
ALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG 5^
ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA,
5^
100 MG/5 ML
ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG 5^
atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml 5^
aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2
4
g
en la página VIII.
5
del med.
BILTRICIDE, TABLETA ORAL, 600 MG 3
CAYSTON, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA
5^ PA; LA
INHALACIÓN, 75 MG
clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75
1
mg
clindamycin palmitate hcl, solución oral
4
reconstituida, 75 mg/5ml
clindamycin phosphate en d5w, solución
intravenosa, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 4
mg/50 ml
CLINDAMYCIN PHOSPHATE EN NACL,
SOLUCIÓN INTRAVENOSA 300-0.9 MG/50ML-%, 4
600-0.9 MG/50ML-%, 900-0.9 MG/50ML-%
clindamycin phosphate, solución inyectable, 300
mg/2ml, 600 mg/4ml, 9 g/60ml, 900 mg/6ml, 9000 3
mg/60ml
clindamycin phosphate, solución intravenosa, 150
3
mg/ml, 900 mg/6 ml
colistimethate sodium, solución inyectable
4
dapsone, tableta oral, 100 mg, 25 mg 3
daptomycin, solución intravenosa reconstituida, 500
5^
mg
EMVERM, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG 5^
imipenem-cilastatin, solución intravenosa
3
reconstituida, 250 mg, 500 mg
INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE
4
RECONSTITUIDA, 1 G
INVANZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
4
RECONSTITUIDA, 1 G
ivermectin, tableta oral, 3 mg 3
linezolid en sodium chloride, solución intravenosa,
5^
600-0.9 mg/300ml-%
linezolid, solución intravenosa, 600 mg/300 ml 5^
linezolid, solución oral reconstituida 100 mg/5ml 5^
linezolid, tableta oral, 600 mg 5^
meropenem, solución intravenosa reconstituida, 1 g,
4
500 mg
en la página VIII.
6
del med.
methenamine hippurate, tableta oral, 1 g 3
metronidazole en nacl, solución intravenosa, 500-
2
0.79 mg/100ml-%
metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2
NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA
INHALACIÓN, 4 B/D
300 MG
nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 100 mg, 50
4 PA
mg
nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg 4 PA
PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE
4
SIVEXTRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA, 5^
200 MG
SIVEXTRO, TABLETA ORAL, 200 MG 5^
sulfamethoxazole-trimethoprim, solución
4
intravenosa, 400-80 mg/5ml
sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral,
4
200-40 mg/5ml
sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 400-80
1
mg, 800-160 mg
SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^
RECONSTITUIDA, 150-350 MG
tigecycline, solución intravenosa reconstituida, 50
5^
mg
trimethoprim, tableta oral, 100 mg 2
VANCOMYCIN HCL EN NACL, SOLUCIÓN
INTRAVENOSA, 1-0.9 G/200 ML-%, 500-0.9 4
MG/100 ML-%, 750-0.9 MG/150 ML-%
vancomycin hcl, solución intravenosa reconstituida,
4
10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg
vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg 5^
ANTIMALÁRICOS
atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, 250-100 mg,
4
62.5-25 mg
chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg 3
COARTEM, TABLETA ORAL, 20-120 MG 4
en la página VIII.
7
del med.
mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg 3
PRIMAQUINE PHOSPHATE, TABLETA ORAL, 26.3
3
MG
quinine sulfate, cápsula oral, 324 mg 4 PA
AGENTES ANTIRRETROVIRALES
abacavir sulfate, solución oral, 20 mg/ml 3
abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg 3
APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^
APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 5^
atazanavir sulfate, cápsula oral, 150 mg, 200 mg,
5^
300 mg
CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG 4
didanosine, cápsula oral de liberación retardada,
4
125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg
EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG 5^
efavirenz, cápsula oral, 200 mg 5^
efavirenz, cápsula oral, 50 mg 4
EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG 3
EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 3
fosamprenavir calcium, tableta oral, 700 mg 5^
FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
5^
INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG 5^
INTELENCE, TABLETA ORAL, 25 MG 4
INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG 5^
INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG 5^
ISENTRESS HD, TABLETA ORAL, 600 MG 5^
ISENTRESS, PAQUETE PARA USO ORAL, 100
5^
MG
ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG 5^
ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100
5^
MG
ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 25
3
MG
lamivudine, solución oral, 10 mg/ml 3
en la página VIII.
8
del med.
lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg 3
LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 4
LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG 5^
nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada
4
24 horas, 100 mg, 400 mg
nevirapine, suspensión oral, 50 mg/5ml 4
nevirapine, tableta oral, 200 mg 3
NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG 3
NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML 3
NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG 3
PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML 5^ QL (400 ML por 30 días)
PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG 5^ QL (240 por cada 30 días)
PREZISTA, TABLETA ORAL, 75 MG 3 QL (480 por cada 30 días)
RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG 4
RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10
4
MG/ML
REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG, 300
5^
MG
REYATAZ, PAQUETE PARA USO ORAL, 50 MG 5^
SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML 5^
SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG,
5^
75 MG
SELZENTRY, TABLETA ORAL, 25 MG 4
stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40
3
mg
SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG 5^
SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 50 MG 4
SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG 5^
tenofovir disoproxil fumarate, tableta oral 300 mg 5^
TIVICAY, TABLETA ORAL, 10 MG 3
TIVICAY, TABLETA ORAL, 25 MG, 50 MG 5^
TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG 3
en la página VIII.
9
del med.
VIDEX EC, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN
4
RETARDADA, 125 MG
VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G,
4
4G
VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG 5^
VIRAMUNE, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/5ML 4
VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G 5^
VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250
5^
MG, 300 MG
ZERIT, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 1
5^
MG/ML
ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML 3
zidovudine, cápsula oral, 100 mg 4
zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml 4
zidovudine, tableta oral, 300 mg 3
AGENTES DE COMBINACIÓN
ANTIRRETROVIRALES
abacavir sulfate-lamivudine, tableta oral, 600-300
5^
mg
abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-
5^
150-300 mg
ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG 5^
COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG 5^
DESCOVY, TABLETA ORAL, 200-25 MG 5^
EVOTAZ, TABLETA ORAL, 300-150 MG 5^
GENVOYA, TABLETA ORAL, 150-150-200-10 MG 5^
KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG 4
KALETRA, TABLETA ORAL, 200-50 MG 5^
lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg 4
lopinavir-ritonavir, solución oral 400-100 mg/5ml 5^
ODEFSEY, TABLETA ORAL, 200-25-25 MG 5^
PREZCOBIX, TABLETA ORAL, 800-150 MG 5^
STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG 5^
TRIUMEQ, TABLETA ORAL, 600-50-300 MG 5^
TRUVADA, TABLETA ORAL, 100-150 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)
en la página VIII.
10
del med.
TRUVADA, TABLETA ORAL, 133-200 MG, 167-250
MG, 200-300 MG
AGENTES ANTITUBERCULOSOS
CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE
4
RECONSTITUIDA, 1 G
cycloserine, cápsula oral, 250 mg 5^
ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg 3
isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml 4
isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg 1
PASER, PAQUETE PARA USO ORAL, 4 G 4
PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG 4
pyrazinamide, tableta oral, 500 mg 4
rifabutin, cápsula oral, 150 mg 4
rifampin, solución intravenosa reconstituida, 600 mg 4
rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg 3
RIFATER, TABLETA ORAL, 50-120-300 MG 4
SIRTURO, TABLETA ORAL, 100 MG 5^ PA; LA
TRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG 4
ANTIVIRALES
acyclovir, cápsula oral, 200 mg 2
acyclovir, suspensión oral, 200 mg/5ml 4
acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg 2
acyclovir sodium, solución intravenosa, 50 mg/ml 4 B/D
acyclovir sodium, solución intravenosa reconstituida,
4 B/D
500 mg
adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg 5^
BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML 5^
DAKLINZA, TABLETA ORAL, 30 MG, 60 MG, 90
5^ PA
MG
entecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 5^
EPCLUSA, TABLETA ORAL 400-100 MG 5^ PA
EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML 4
famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg 3
ganciclovir sodium, solución intravenosa
3 B/D
en la página VIII.
11
del med.
HARVONI, TABLETA ORAL, 90-400 MG 5^ PA
lamivudine, tableta oral, 100 mg 4
MAVYRET ORAL, TABLETA ORAL,100-40 MG 5^ PA
moderiba, tableta oral, 200 mg 4
oseltamivir phosphate, cápsula oral, 30 mg 3 QL (168 por cada 365 días)
oseltamivir phosphate, cápsula oral, 45 mg, 75 mg 3 QL (84 por cada 365 días)
oseltamivir phosphate, suspensión oral,
reconstituida, 6 mg/ml
PEGASYS PROCLICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA,
5^ PA
135 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML
PEGASYS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 180
5^ PA
MCG/0.5 ML, 180 MCG/ML
RELENZA DISKHALER, POLVO PARA
INHALACIÓN EN AEROSOL ACTIVADO POR 3 QL (120 por cada 365 días)
RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA
ribasphere, cápsula oral, 200 mg 3
ribasphere, tableta oral, 200 mg 4
ribavirin, cápsula oral, 200 mg 3
ribavirin, tableta oral, 200 mg 4
rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg 3
SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG 5^ PA
TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA,
6 MG/ML
valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg 3
valganciclovir hcl, solución oral reconstituida, 50
5^
mg/ml
valganciclovir hcl, tableta oral, 450 mg 5^
VEMLIDY, TABLETA ORAL, 25 MG 5^
VOSEVI, TABLETA ORAL, 400-100-100 MG 5^ PA
ZEPATIER, TABLETA ORAL, 50-100 MG 5^ PA
CEFALOSPORINAS
cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 3
cefadroxil, cápsula oral, 500 mg 2
cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250
3
mg/5ml, 500 mg/5ml
cefadroxil, tableta oral, 1 g 3
en la página VIII.
12
del med.
CEFAZOLIN EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA,
3
1 G/50 ML
cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida,
3
1 g, 10 g, 20 g, 500 mg
cefazolin sodium, solución intravenosa reconstituida,
3
1g
CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE, SOLUCIÓN
3
INTRAVENOSA, 2-4 G/100 ML-%
cefdinir, cápsula oral, 300 mg 3
cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5ml,
4
250 mg/5ml
cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g,
4
2g
cefixime, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5ml,
4
200 mg/5ml
cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida,
4
10 g
cefoxitin sodium, solución intravenosa reconstituida,
4
1 g, 2 g
cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida,
4
100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml
cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg 4
ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2
4
g, 6 g
ceftriaxone sodium, solución inyectable
3
reconstituida, 1 g, 2 g, 250 mg, 500 mg
ceftriaxone sodium, solución intravenosa
3
reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g
cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg 3
cefuroxime sodium, solución inyectable
4
reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg
cefuroxime sodium, solución intravenosa
4
reconstituida, 1.5 g
cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1
cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125
3
mg/5ml, 250 mg/5ml
SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG 3
en la página VIII.
13
del med.
SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA,
3
500 MG/5 ML
SUPRAX, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG,
4
200 MG
tazicef, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6
4
g
tazicef, solución intravenosa reconstituida, 1 g, 2 g 4
TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^
ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS
azithromycin, solución intravenosa reconstituida, 500
3
mg
azithromycin, paquete para uso oral, 1 g 3
azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100
3
mg/5 ml, 200 mg/5 ml
azithromycin, tableta oral, 250 mg, 250 mg (paquete
1
de 6), 500 mg, 500 mg (paquete de 3), 600 mg
clarithromycin er, tableta oral de liberación
3
clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125
4
clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg 3
e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg 4
ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 250 mg,
4
333 mg, 500 mg
ERYTHROCIN LACTOBIONATE, SOLUCIÓN
4
erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg 4
erythromycin base, cápsula oral con partículas de
4
liberación retardada, 250 mg
erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg 4
erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg 4
FLUOROQUINOLONAS
ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg 4
ciprofloxacin hcl, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750
1
mg
en la página VIII.
14
del med.
ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa, 200
3
mg/100 ml, 400 mg/200 ml
ciprofloxacin, solución intravenosa, 200 mg/20 ml,
3
400 mg/40 ml
levofloxacin en d5w, solución intravenosa, 250
3
mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml
levofloxacin, solución intravenosa, 25 mg/ml 4
levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml 4
levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1
PENICILINAS
amoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1
amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125
1
mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml
amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg 1
amoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg 2
amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral
reconstituida, 200-28.5 mg/5ml, 250-62.5 mg/5ml, 3
400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml
amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg,
2
500-125 mg, 875-125 mg
amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable,
4
200-28.5 mg, 400-57 mg
ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1
ampicillin, suspensión oral reconstituida, 125
3
mg/5ml, 250 mg/5ml
ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida,
4
1 g, 10 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg
ampicillin sodium, solución intravenosa
4
reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g
ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable
4
reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g
ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa
4
reconstituida, 15 (10-5) g
BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR,
1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 4
ML, 600000 UNIDADES/ML
dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 3
en la página VIII.
15
del med.
nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1
4
g, 2 g
nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida,
5^
10 g
nafcillin sodium, solución intravenosa reconstituida,
4
1 g, 2 g
PENICILLIN G POT EN DEXTROSE, SOLUCIÓN
INTRAVENOSA, 40000 UNIDADES/ML, 60000 4
UNIDADES/ML
penicillin g potassium, solución inyectable
reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 4
unidades
PENICILLIN G PROCAINE, SUSPENSIÓN
4
INTRAMUSCULAR, 600000 UNIDADES/ML
penicillin g sodium, solución inyectable reconstituida,
4
5000000 unidades
penicillin v potassium, solución oral reconstituida,
2
125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml
penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg 1
pfizerpen-g, solución inyectable reconstituida,
4
20000000 unidades, 5000000 unidades
PIPERACILLIN SOD-TAZOBACTAM SO,
SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 4
13.5 (12-1.5) G
piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa
reconstituida, 2.25 (2-0.25) g, 3.375 (3-0.375) g, 4.5 4
(4-0.5) g, 40.5 (36-4.5) g
TETRACICLINAS
doxy 100, solución intravenosa reconstituida, 100
4
mg
doxycycline hyclate, solución intravenosa
4
doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg 3
doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 mg 3
doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 50
2
mg
doxycycline monohydrate, tableta oral, 100 mg, 50
3
mg, 75 mg
en la página VIII.
16
del med.
minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg 3
morgidox, cápsula oral, 50 mg 3
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS
AGENTES ALQUILANTES
CYCLOPHOSPHAMIDE, CÁPSULA ORAL, 25 MG,
4 B/D
50 MG
dacarbazine, solución intravenosa reconstituida, 100
3 B/D
mg, 200 mg
EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG 4
GLEOSTINE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 100 MG, 40
4
MG, 5 MG
HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5^
LEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG 4
ANTIBIÓTICOS
bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida,
3 B/D
15 unidades, 30 unidades
mitomycin, solución intravenosa reconstituida, 20
5^ B/D
mg, 40 mg, 5 mg
ANTIMETABOLITOS
adrucil, solución intravenosa, 2.5 g/50ml, 5 g/100ml,
3 B/D
500 mg/10ml
ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ B/D
azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100
5^ B/D
mg
fluorouracil, solución intravenosa, 1 g/20ml, 2.5
3 B/D
g/50ml, 5 g/100ml, 500 mg/10ml
mercaptopurine, tableta oral, 50 mg 4
methotrexate sodium, solución inyectable sin
conservantes (pf), 1 g/40ml, 100 mg/4ml, 200 2 B/D
mg/8ml, 250 mg/10ml, 50 mg/2ml
methotrexate sodium, solución inyectable, 250
2 B/D
mg/10ml, 50 mg/2ml
methotrexate sodium, solución inyectable
2 B/D
reconstituida, 1 g
NIPENT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ B/D
en la página VIII.
17
del med.
PURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 2000 MG/100 ML 5^
TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG 4
ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES
ABRAXANE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA
5^ B/D
docetaxel, concentrado para administración
5^ B/D
intravenosa, 80 mg/4ml
DOCETAXEL, CONCENTRADO PARA
ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA, 160 MG/8 ML, 5^ B/D
200 MG/10 ML, 80 MG/4 ML
docetaxel, concentrado para administración
5^ B/D
intravenosa, 20 mg/ml
DOCETAXEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 160
5^ B/D
MG/16 ML, 20 MG/2 ML, 80 MG/8 ML
TAXOTERE, CONCENTRADO PARA
5^ B/D
ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA, 80 MG/4 ML
MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA
AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4
5^ PA-NS; LA
ML, 400 MG/16 ML
BELEODAQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA-NS
BORTEZOMIB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA-NS
RECONSTITUIDA, 3.5 MG
ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5^ PA-NS; LA
FARYDAK, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20
5^ PA-NS; LA
MG
HERCEPTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA-NS
IBRANCE, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 125 MG, 75
5^ PA-NS; LA
MG
IDHIFA, TABLETA ORAL, 100 MG, 50 MG 5^ PA-NS; LA
KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100
5^ PA-NS
MG/4 ML
KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA, 5^ PA-NS
50 MG
KISQALI, TABLETA ORAL, 200 DOSIS, 200 MG 5^ PA-NS
en la página VIII.
18
del med.
KISQALI FEMARA,TABLETA ORAL DOSIS 200 EN
5^ PA-NS
PAQUETE TERAPÉUTICO, 200 Y 2.5 MG
5^ PA-NS
5^ PA-NS
LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5^ PA-NS; LA
LYNPARZA, TABLETA ORAL 100 MG, 150 MG 5^ PA-NS; LA
MYLOTARG, SOLUCIÓN INTRAVENOSA,
5^ PA-NS; LA
RECONSTITUIDA 4.5 MG
NINLARO, CÁPSULA ORAL, 2.3 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA-NS
ODOMZO, CÁPSULA ORAL, 200 MG 5^ PA-NS; LA
RITUXAN HYCELA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA,
1400-23400 MG -UT/11.7ML, 1600-26800 MG - 5^ PA-NS; LA
UT/13.4ML
RITUXAN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10
5^ PA-NS; LA
ML, 500 MG/50 ML
RUBRACA, TABLETA ORAL, 200 MG, 250 MG, 300
5^ PA-NS; LA
MG
TECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1200
5^ PA-NS; LA
MG/20 ML
VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE
5^ PA-NS
VENCLEXTA, TABLETA ORAL, 10 MG, 50 MG 4 PA-NS; LA
VENCLEXTA, TABLETA ORAL, 100 MG 5^ PA-NS; LA
VENCLEXTA, PAQUETE DE INICIO, TABLETA
ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 Y 50 Y 5^ PA-NS; LA
100 MG
VERZENIO, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG,
5^ PA-NS; LA
200 MG, 50 MG
YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/40
5^ PA-NS
ML, 50 MG/10 ML
ZEJULA, CÁPSULA ORAL, 100 MG 5^ PA-NS; LA
ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG 5^ PA-NS
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES
anastrozole, tableta oral, 1 mg 2
en la página VIII.
19
del med.
bicalutamide, tableta oral, 50 mg 3
exemestane, tableta oral, 25 mg 4
FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG 5^
FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR, 250
5^ B/D
MG/5 ML
flutamide, cápsula oral, 125 mg 4
hydroxyprogesterone caproate, solución
5^ B/D
intramuscular, 1.25 g/5ml
letrozole, tableta oral, 2.5 mg 2
leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0.2 ml 3 PA-NS
LUPRON DEPOT, KIT PARA USO
5^ PA-NS
INTRAMUSCULAR (1 MES), 3.75 MG
LUPRON DEPOT, KIT PARA USO
5^ PA-NS
INTRAMUSCULAR (3 MESES), 11.25 MG
LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG 3
megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml 4 PA-NS
megestrol acetate, suspensión oral, 625 mg/5ml 4 PA
megestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg 4 PA-NS
nilutamide, tableta oral, 150 mg 5^
SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4
tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg 1
TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 11.25 MG, 5^ PA-NS
3.75 MG
XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG 5^ PA-NS; LA
ZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG, 500 MG 5^ PA-NS; LA
INMUNOMODULADORES
POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, 2 MG, 3 MG,
5^ PA-NS; LA
4 MG
REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2.5 PA-NS; LA; QL (28 por cada 28
5^
MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG días)
THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 50 MG 5^ PA-NS; QL (30 por cada 30 días)
THALOMID, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG 5^ PA-NS; QL (60 por cada 30 días)
INHIBIDORES DE QUINASAS
AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2
5^ PA-NS; QL (150 por cada 30 días)
MG
en la página VIII.
20
del med.
MG
MG
AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG,
7.5 MG
ALECENSA, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5^ PA-NS; LA
ALUNBRIG, TABLETA ORAL, 180 MG, 30 MG, 90
5^ PA-NS; LA
MG
ALUNBRIG, TABLETA ORAL, PAQUETE
5^ PA-NS; LA
TERAPÉUTICO, 90 Y 180 MG
BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 400 MG, 500
5^ PA-NS
MG
CABOMETYX, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG, 60 PA-NS; LA; QL (30 por cada 30
5^
MG días)
CALQUENCE, CÁPSULA ORAL, 100 MG 5^ PA-NS; LA
CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG, 300 MG 5^ PA-NS; LA
COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG), KIT
5^ PA-NS; LA
PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG
COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 140 MG), KIT
5^ PA-NS; LA
PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG
COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG), KIT PARA
5^ PA-NS; LA
USO ORAL, 20 MG
COTELLIC, TABLETA ORAL, 20 MG 5^ PA-NS; LA
GILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG 5^ PA-NS; LA
ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG 5^ PA-NS; LA
imatinib mesylate, tableta oral, 100 mg 5^ PA-NS; QL (90 por cada 30 días)
imatinib mesylate, tableta oral, 400 mg 5^ PA-NS; QL (60 por cada 30 días)
IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG 5^ PA-NS; LA
PA-NS; LA; QL (180 por cada 30
INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG 5^
días)
INLYTA, TABLETA ORAL, 5 MG 5^
días)
IRESSA, TABLETA ORAL, 250 MG 5^ PA-NS; LA
JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, PA-NS; LA; QL (60 por cada 30
5^
25 MG, 5 MG días)
en la página VIII.
21
del med.
LENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA DE CÁPSULA
5^ PA-NS; LA
ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 MG
5^ PA-NS; LA
ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 Y 4 MG
ORAL EN PAQUETE 5^ PA-NS; LA
TERAPÉUTICO, 10 Y 4 (2) MG
5^ PA-NS; LA
ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 (2) MG
ORAL EN PAQUETE 5^ PA-NS; LA
TERAPÉUTICO, 10 (2) Y 4 MG
5^ PA-NS; LA
ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 4 (2) MG
MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG 5^ PA-NS; LA
NERLYNX, TABLETA ORAL, 40 MG 5^ PA-NS; LA
NEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA-NS; LA
RYDAPT, CÁPSULA ORAL, 25 MG 5^ PA-NS
SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20
5^ PA-NS
MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG
STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG 5^ PA-NS; LA
SUTENT, CÁPSULA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 37.5
5^ PA-NS
MG, 50 MG
TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG 5^ PA-NS; LA
TAGRISSO, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 5^ PA-NS; LA
TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG 5^
días)
TARCEVA, TABLETA ORAL, 25 MG 5^
días)
TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG 5^ PA-NS
TYKERB, TABLETA ORAL, 250 MG 5^ PA-NS; LA
VOTRIENT, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA-NS; LA
XALKORI, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 250 MG 5^ PA-NS; LA
ZELBORAF, TABLETA ORAL, 240 MG 5^ PA-NS; LA
ZYDELIG, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG 5^ PA-NS; LA
ZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5^ PA-NS; LA
VARIOS
en la página VIII.
22
del med.
bexarotene, cápsula oral, 75 mg 5^ PA-NS
DROXIA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG, 400
3
MG
hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg 3
LONSURF, TABLETA ORAL, 15-6.14 MG, 20-8.19
5^ PA-NS
MG
MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5^ LA
mitoxantrone hcl, concentrado para administración
intravenosa, 20 mg/10 ml, 25 mg/12.5 ml, 30 mg/15 3 B/D
ml
SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO,
5^ PA-NS
200 MCG, 300 MCG, 600 MCG
SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
5^ PA-NS
tretinoin, cápsula oral, 10 mg 5^
TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 MG/10
5^ B/D
ML, 12 MG/6ML
AGENTES BASADOS EN PLATINO
carboplatin, solución intravenosa, 150 mg/15 ml, 450
3 B/D
mg/45 ml, 50 mg/5 ml, 600 mg/60 ml
cisplatin, solución intravenosa, 100 mg/100 ml, 200
3 B/D
mg/200 ml, 50 mg/50 ml
AGENTES PROTECTORES
dexrazoxane, solución intravenosa reconstituida,
5^ B/D
500 mg
ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ B/D
RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG
leucovorin calcium, solución inyectable
reconstituida, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 4 B/D
mg
leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 25
3
mg, 5 mg
levoleucovorin calcium, solución intravenosa, 175
5^ B/D
mg/17.5 ml
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM, SOLUCIÓN
5^ B/D
levoleucovorin calcium, solución intravenosa
5^ B/D
en la página VIII.
23
del med.
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM PF, SOLUCIÓN
5^ B/D
INTRAVENOSA, 250 MG/25 ML
mesna, solución intravenosa, 100 mg/ml 4 B/D
MESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG 5^
INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA
etoposide, solución intravenosa, 100 mg/5ml, 500
3 B/D
mg/25ml
toposar, solución intravenosa, 1 g/50 ml, 100 mg/5
3 B/D
ml
TOPOTECAN HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 4
5^ B/D
MG/4 ML
topotecan hcl, solución intravenosa reconstituida, 4
5^ B/D
mg
REGULACIÓN DE LA GLUCOSA EN SANGRE
DIABÉTICOS, SUMINISTROS PARA PRUEBAS
NDC (53885044801); QL (1 por
ONETOUCH ULTRA 2, KIT CON DISPOSITIVO Part B
cada 365 días)
NDC (53885024450); QL (100 por
ONETOUCH ULTRA BLUE, TIRA IN VITRO Part B
cada 25 días)
NDC (53885024510); QL (100 por
cada 25 días)
NDC (53885099425); QL (100 por
cada 25 días)
NDC (53885020801); QL (1 por
ONETOUCH ULTRA, MINI KIT CON DISPOSITIVO Part B
cada 365 días)
NDC (53885041901); QL (1 por
cada 365 días)
NDC (53885042001); QL (1 por
cada 365 días)
NDC (53885042101); QL (1 por
cada 365 días)
NDC (53885091101); QL (1 por
cada 365 días)
NDC (53885091201); QL (1 por
cada 365 días)
ONETOUCH VERIO FLEX, SISTEMA DE KIT CON NDC (53885019401); QL (1 por
Part B
DISPOSITIVO cada 365 días)
en la página VIII.
24
del med.
ONETOUCH VERIO IQ, SISTEMA DE KIT CON NDC (53885026701); QL (1 por
Part B
NDC (53885065701); QL (1 por
ONETOUCH VERIO, KIT CON DISPOSITIVO Part B
cada 365 días)
NDC (53885027025); QL (100 por
ONETOUCH VERIO, TIRA IN VITRO Part B
cada 25 días)
NDC (53885027150); QL (100 por
cada 25 días)
NDC (53885027210); QL (100 por
cada 25 días)
ONETOUCH VERIO SYNC, SISTEMA DE KIT CON NDC (53885039601); QL (1 por
Part B
CARDIOVASCULARES
COMBINACIONES DE INHIBIDORES ACE
amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-20
mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 1
mg
benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5
1
mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg
captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 25-15 mg,
1
25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg
enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-25 mg,
1
5-12.5 mg
fosinopril sodium-hctz, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-
1
12.5 mg
lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5
1
mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg
moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 15-12.5
1
mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg
quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5
1
mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg
INHIBIDORES ACE
benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5
1
mg
captopril, tableta oral, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50
1
mg
enalapril maleate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20
1
mg, 5 mg
en la página VIII.
25
del med.
fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1
lisinopril, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg,
1
40 mg, 5 mg
moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1
perindopril erbumine, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg 1
quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5
1
mg
ramipril, cápsula oral, 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1
trandolapril, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA
ALDOSTERONA
eplerenone, tableta oral, 25 mg, 50 mg 4
spironolactone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1
BLOQUEADORES ALFA
doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg,
3
8 mg
prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 2 mg, 5 mg 3
terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1
COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II
amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, 10-160
1
mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg
amlodipine-olmesartan, tableta oral, 10-20 mg, 10-
1
40 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, 10-160-12.5
mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 1
5-160-25 mg
ENTRESTO, TABLETA ORAL, 24-26 MG, 49-51
3
MG, 97-103 MG
irbesartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 150-
1
12.5 mg, 300-12.5 mg
losartan potassium-hctz, tableta oral, 100-12.5 mg,
1
100-25 mg, 50-12.5 mg
olmesartan medoxomil-hctz, tableta oral, 20-12.5
1
mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg
en la página VIII.
26
del med.
olmesartan-amlodipine-hctz, tableta oral, 20-5-12.5
mg, 40-10-12.5 mg, 40-10-25 mg, 40-5-12.5 mg, 40- 1
5-25 mg
valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-12.5
mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 1
mg
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA
ANGIOTENSINA II
irbesartan, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg 1
losartan potassium, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50
1
mg
olmesartan medoxomil, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 5
1
mg
valsartan, tableta oral, 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80
1
mg
ANTIARRÍTMICOS
amiodarone hcl, solución intravenosa, 150 mg/3ml,
2
450 mg/9ml, 900 mg/18ml
amiodarone hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg 4
amiodarone hcl, tableta oral, 200 mg 1
disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150
4 PA-NS
mg
dofetilide, cápsula oral, 125 mcg, 250 mcg, 500 mcg 4
flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50
3
mg
mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 200 mg, 250
4
mg
MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG 4
NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN
4 PA-NS
pacerone, tableta oral, 100 mg, 400 mg 4
pacerone, tableta oral, 200 mg 1
propafenone hcl er, cápsula oral de liberación
4
prolongada 12 horas, 225 mg, 325 mg, 425 mg
propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 225 mg, 300
3
mg
quinidine gluconate er, tableta oral de liberación
4
prolongada, 324 mg
en la página VIII.
27
del med.
quinidine sulfate, tableta oral, 200 mg, 300 mg 2
sorine, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2
sotalol hcl (af), tableta oral, 120 mg, 160 mg, 80 mg 3
sotalol hcl, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80
2
mg
ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA
REDUCTASA
atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40
1
mg, 80 mg
lovastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1
pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40
1
mg, 80 mg
rosuvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40
mg, 5 mg
simvastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1
simvastatin, tableta oral, 80 mg 1 QL (30 por cada 30 días)
ANTILIPÉMICOS, VARIOS
cholestyramine, paquete liviano para uso oral, 4 g 4
cholestyramine, polvo liviano para uso oral, 4 g/dosis 4
cholestyramine, paquete para uso oral, 4 g 4
cholestyramine, polvo para uso oral, 4 g/dosis 4
colestipol hcl, gránulos para uso oral, 5 g 4
colestipol hcl, paquete para uso oral, 5 g 4
colestipol hcl, tableta oral, 1 g 3
ezetimibe, tableta oral, 10 mg 4
fenofibrate micronized, cápsula oral, 134 mg, 200
3
mg, 67 mg
fenofibrate, tableta oral, 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54
3
mg
gemfibrozil, tableta oral, 600 mg 2
JUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 30
5^ PA; LA
MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG
KYNAMRO, JERINGA PRECARGADA CON
5^ PA
SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 200 MG/ML
niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de
4
liberación prolongada, 1000 mg, 750 mg
en la página VIII.
28
del med.
niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de
liberación prolongada, 500 mg
niacor, tableta oral, 500 mg 3
omega-3-acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g 4
PRALUENT, PLUMA INYECTABLE CON
5^ PA
SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 150 MG/ML, 75 MG/ML
prevalite, paquete para uso oral, 4 g 4
prevalite, polvo para uso oral, 4 g/dosis 4
triklo, cápsula oral, 1gm 4
VASCEPA, CÁPSULA ORAL, 0.5 G, 1 G 4
WELCHOL, PAQUETE PARA USO ORAL, 3.75 G 3
WELCHOL, TABLETA ORAL, 625 MG 3
COMBINACIONES DE BLOQUEADORES
BETA/DIURÉTICOS
atenolol-chlorthalidone, tableta oral, 100-25 mg, 50-
3
25 mg
bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-6.25
1
mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg
metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 100-25
3
mg, 100-50 mg, 50-25 mg
BLOQUEADORES BETA
acebutolol hcl, cápsula oral, 200 mg, 400 mg 2
atenolol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1
bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2
BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG 4 QL (30 por cada 30 días)
BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 20 MG 4 QL (60 por cada 30 días)
carvedilol, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg,
1
6.25 mg
labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg 3
metoprolol succinate er, tableta oral de liberación
prolongada 24 horas, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 3
mg
metoprolol tartrate, solución intravenosa, 5 mg/5ml 3
metoprolol tartrate, solución intravenosa en
3
cartucho, 5 mg/5ml
en la página VIII.
29
del med.
metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50
1
mg
nadolol, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg 2
pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg 3
propranolol hcl er, cápsula oral de liberación
mg
propranolol hcl, solución intravenosa, 1 mg/ml 3
propranolol hcl, solución oral, 20 mg/5ml, 40 mg/5ml 3
propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg,
3
60 mg, 80 mg
timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 3
BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO
afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24
2
horas, 30 mg, 60 mg
amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5
1
mg
cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24
3
horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg
diltiazem cd, cápsula oral de liberación prolongada
3
24 horas, 120 mg, 180 mg
diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación
mg, 360 mg, 420 mg
diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral
de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 3
240 mg, 300 mg, 360 mg
diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación
4
diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación
3
prolongada 24 horas, 120 mg, 240 mg
diltiazem hcl, solución intravenosa, 125 mg/25 ml, 25
2
diltiazem hcl, tableta oral, 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90
2
mg
dilt-xr oral, cápsula oral de liberación prolongada 24
3
horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg
en la página VIII.
30
del med.
felodipine er, tableta oral de liberación prolongada
2
24 horas, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
nicardipine hcl, cápsula oral, 20 mg, 30 mg 4
nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24
2
horas, 30 mg, 60 mg
nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada
2
24 horas, 30 mg, 60 mg, 90 mg
nifedipine er, tableta oral osmótica de liberación
2
nimodipine, cápsula oral, 30 mg 5^
NYMALIZE, SOLUCIÓN ORAL, 30 MG/10ML, 60
5^
MG/20 ML
taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24
3
horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg
verapamil hcl er, cápsula oral de liberación
mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg
verapamil hcl er, tableta oral de liberación
2
prolongada, 120 mg, 180 mg, 240 mg
verapamil hcl, solución intravenosa, 2.5 mg/ml 4
verapamil hcl, tableta oral, 120 mg, 40 mg, 80 mg 1
GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS
digitek, tableta oral, 125 mcg 3 QL (30 por cada 30 días)
digitek, tableta oral, 250 mcg 3 PA
digox, tableta oral, 125 mcg 3 QL (30 por cada 30 días)
digox, tableta oral, 250 mcg 3 PA
digoxin, solución inyectable, 0.25 mg/ml 3
digoxin, solución inyectable, 0.05 mg/ml 3 PA
digoxin, tableta oral, 125 mcg 3 QL (30 por cada 30 días)
digoxin, tableta oral, 250 mcg 3 PA
COMBINACIONES/INHIBIDORES DIRECTOS DE
RENINA
TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-12.5 MG,
4
150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG
TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG 4
DIURÉTICOS
en la página VIII.
31
del med.
acetazolamide er, cápsula oral de liberación
4
acetazolamide, tableta oral, 125 mg, 250 mg 3
amiloride hcl, tableta oral, 5 mg 3
amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg 2
bumetanide, solución inyectable, 0.25 mg/ml 3
bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 3
chlorothiazide, tableta oral, 250 mg, 500 mg 3
chlorthalidone, tableta oral, 25 mg, 50 mg 3
furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml, 10 mg/ml
2
(jeringa de 4 ml)
furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml 2
furosemide, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1
hydrochlorothiazide, cápsula oral, 12.5 mg 1
hydrochlorothiazide, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50
1
mg
indapamide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg 2
methazolamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg 4
metolazone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 3
spironolactone-hctz, tableta oral, 25-25 mg 3
torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 2
triamterene-hctz, cápsula oral, 37.5-25 mg 1
triamterene-hctz, tableta oral, 37.5-25 mg, 75-50 mg 1
VARIOS
clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1
clonidine hcl, parche transdérmico semanal, 0.1
2
mg/24hr, 0.2 mg/24hr, 0.3 mg/24hr
CORLANOR, TABLETA ORAL, 5 MG, 7.5 MG 4
DEMSER, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^
hydralazine hcl, solución inyectable, 20 mg/ml 4
hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg,
2
50 mg
midodrine hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 3
minoxidil, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg 2
en la página VIII.
32
del med.
NORTHERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 200 MG,
5^ PA; LA
300 MG
RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
3
NITRATOS
isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación
4
prolongada, 40 mg
isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30
3
mg, 5 mg
isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación
2
isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2
minitran, parche transdérmico 24 horas, 0.1 mg/h,
3
0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h
NITRO-BID, UNGÜENTO PARA USO
3
TRANSDÉRMICO 2 %
nitroglycerin, para uso sublingual, tableta sublingual,
3
0.3 mg, 0.4 mg, 0.6 mg
nitroglycerin, parche transdérmico 24 horas, 0.1
3
mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
ADCIRCA, TABLETA ORAL, 20 MG 5^ PA-NS; QL (60 por cada 30 días)
ADEMPAS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG, 1.5 PA-NS; LA; QL (90 por cada 30
5^
MG, 2 MG, 2.5 MG días)
LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 5^
días)
OPSUMIT, TABLETA ORAL, 10 MG 5^
días)
REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML,
5^ PA-NS; LA
10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML
sildenafil citrate, tableta oral, 20 mg 3 PA-NS; QL (90 por cada 30 días)
TRACLEER, TABLETA ORAL, 125 MG 5^
días)
TRACLEER, TABLETA ORAL, 62.5 MG 5^
días)
VENTAVIS, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 10
5^ PA-NS
MCG/ML, 20 MCG/ML
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
en la página VIII.
33
del med.
ANTIANSIEDAD
alprazolam, tableta oral, 0.25 mg 2 QL (480 por cada 30 días)
alprazolam, tableta oral, 0.5 mg 2 QL (240 por cada 30 días)
alprazolam, tableta oral, 1 mg 2 QL (120 por cada 30 días)
alprazolam, tableta oral, 2 mg 2 QL (150 por cada 30 días)
buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5
2
mg
fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg 2
fluvoxamine maleate, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2 QL (45 por cada 30 días)
lorazepam, solución inyectable, 2 mg/ml, 4 mg/ml 2
lorazepam intensol, concentrado para
administración oral, 2 mg/ml
lorazepam, concentrado oral, 2 mg/ml 3 QL (150 ML por 30 días)
lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 QL (150 por cada 30 días)
ANTICONVULSIVOS
APTIOM, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ QL (180 por cada 30 días)
APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG 5^ QL (90 por cada 30 días)
APTIOM, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)
BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML 5^ PA-NS
BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG, 400 MG 5^ PA-NS
BRIVIACT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG/5
4 PA-NS
ML
BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 5^ PA-NS
BRIVIACT, TABLETA ORAL, 10 MG, 100 MG, 25
5^ PA-NS
MG, 50 MG, 75 MG
4
carbamazepine er, tableta oral de liberación
4
carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml 4
carbamazepine, tableta oral, 200 mg 3
carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg 3
CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG 4
clonazepam, tableta oral, 0.5 mg 2 QL (240 por cada 30 días)
clonazepam, tableta oral, 1 mg 2 QL (120 por cada 30 días)
en la página VIII.
34
del med.
clonazepam, tableta oral, 2 mg 2 QL (300 por cada 30 días)
clonazepam, tableta oral dispersable, 0.125 mg 3 QL (960 por cada 30 días)
clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg 3 QL (120 por cada 30 días)
clonazepam, tableta oral dispersable, 2 mg 3 QL (300 por cada 30 días)
clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg 3 PA-NS; QL (180 por cada 30 días)
clorazepate dipotassium, tableta oral, 3.75 mg, 7.5
3 PA-NS; QL (120 por cada 30 días)
mg
DIASTAT ACUDIAL, GEL RECTAL, 10 MG, 20 MG 4
DIASTAT PEDIATRIC, GEL RECTAL, 2.5 MG 4
diazepam, solución inyectable, 5 mg/ml 3
diazepam intensol, concentrado para administración PA-NS; QL (240 ML por cada 30
3
oral, 5 mg/ml días)
PA-NS; QL (1200 ML por cada 30
diazepam, solución oral, 1 mg/ml 3
días)
diazepam, tableta oral, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2 PA-NS; QL (120 por cada 30 días)
diazepam, gel rectal 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 4
DILANTIN INFATABS, TABLETA ORAL
3
MASTICABLE, 50 MG
DILANTIN, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 30 MG 3
DILANTIN, SUSPENSIÓN ORAL, 125 MG/5 ML 4
divalproex sodium er, tableta oral de liberación
4
divalproex sodium, cápsula oral espolvoreable de
4
divalproex sodium, tableta oral de liberación
3
retardada, 125 mg, 250 mg, 500 mg
epitol, tableta oral, 200 mg 3
ethosuximide, cápsula oral, 250 mg 4
ethosuximide, solución oral, 250 mg/5 ml 4
felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml 5^
felbamate, tableta oral, 400 mg, 600 mg 4
FYCOMPA, SUSPENSIÓN ORAL, 0.5 MG/ML 5^
días)
FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 8 MG 5^ PA-NS; QL (30 por cada 30 días)
en la página VIII.
35
del med.
FYCOMPA, TABLETA ORAL, 2 MG 4 PA-NS; QL (180 por cada 30 días)
FYCOMPA, TABLETA ORAL, 4 MG 5^ PA-NS; QL (90 por cada 30 días)
FYCOMPA, TABLETA ORAL, 6 MG 5^ PA-NS; QL (60 por cada 30 días)
gabapentin, cápsula oral, 100 mg 2 QL (1080 por cada 30 días)
gabapentin, solución oral, 250 mg/5 ml 3 QL (2160 ML por 30 días)
gabapentin, tableta oral, 600 mg 3 QL (180 por cada 30 días)
gabapentin, tableta oral, 800 mg 3 QL (120 por cada 30 días)
lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg,
2
25 mg
lamotrigine, tableta oral masticable, 25 mg, 5 mg 3
levetiracetam en nacl, solución intravenosa, 1000
4
mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml
levetiracetam, solución intravenosa, 500 mg/5 ml 4
levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml 3
levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 250 mg, 500
3
mg, 750 mg
LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25
MG, 50 MG, 75 MG
LYRICA, CÁPSULA ORAL, 200 MG 3 QL (90 por cada 30 días)
LYRICA, CÁPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG 3 QL (60 por cada 30 días)
LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML 3 QL (946 ML por 30 días)
ONFI, SUSPENSIÓN ORAL, 2.5 MG/ML 5^ PA-NS
ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG 5^ PA-NS
oxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml 4
oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600
3
mg
PEGANONE, TABLETA ORAL, 250 MG 4
phenobarbital, elixir oral, 20 mg/5 ml 4 PA-NS
phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16.2 mg,
4 PA-NS
30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg
phenobarbital sodium, solución inyectable, 130
4 PA-NS
mg/ml
PHENOBARBITAL SODIUM, SOLUCIÓN
4 PA-NS
INYECTABLE, 65 MG/ML
en la página VIII.
36
del med.
PHENYTEK, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG 3
phenytoin, suspensión oral, 125 mg/5 ml 3
phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg 3
phenytoin sodium, cápsula oral de liberación
3
prolongada, 100 mg, 200 mg, 300 mg
phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml 3
primidone, tableta oral, 250 mg, 50 mg 2
roweepra, tableta oral, 1000 mg, 500 mg, 750 mg 3
SABRIL, PAQUETE PARA USO ORAL, 500 MG 5^
días)
SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG 5^
días)
SPRITAM, TABLETA ORAL DESINTEGRABLE,
4
SOLUBLE, 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG
TEGRETOL, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/5 ML 4
TEGRETOL, TABLETA ORAL, 200 MG 4
TEGRETOL-XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 200 MG, 400 4
MG
tiagabine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg 4
topiramate, cápsula oral espolvoreable,15 mg, 25
4
mg
topiramate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50
2
mg
valproate sodium, solución intravenosa, 100 mg/ml 4
valproate sodium, solución oral, 250 mg/5ml 3
valproic acid, cápsula oral, 250 mg 3
vigabatrin, paquete oral, 500 mg 5^
días)
VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/20
5^
ML
VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 5^ QL (1200 ML por 30 días)
VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200
MG
VIMPAT, TABLETA ORAL, 50 MG 4 QL (180 por cada 30 días)
zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 3
en la página VIII.
37
del med.
ANTIDEMENCIA
donepezil hcl, tableta oral, 10 mg 2
donepezil hcl, tableta oral, 5 mg 2 QL (60 por cada 30 días)
donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg 2
donepezil hcl, tableta oral dispersable, 5 mg 2 QL (60 por cada 30 días)
galantamine hydrobromide er, cápsula oral de
liberación prolongada 24 horas, 16 mg, 8 mg
galantamine hydrobromide er, cápsula oral de
4
liberación prolongada 24 horas, 24 mg
galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml 4
galantamine hydrobromide, tableta oral, 12 mg 4
galantamine hydrobromide, tableta oral, 4 mg 4 QL (180 por cada 30 días)
galantamine hydrobromide, tableta oral, 8 mg 4 QL (90 por cada 30 días)
memantine hcl, solución oral, 2 mg/ml 4 PA
memantine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 3 PA
NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, 14 MG, 21 MG, 28 MG, 4 PA
7 MG
NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS,
CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 PA
24 HORAS, 7 Y 14 Y 21 Y 28 MG
NAMZARIC, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, PAQUETE 4
TERAPÉUTICO, 7 Y 14 Y 21 Y 28 -10 MG
NAMZARIC, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, 14-10 MG, 21-10 MG, 4
28-10 MG, 7-10 MG
rivastigmine, parche transdérmico 24 horas, 13.3
mg/24h, 4.6 mg/24h, 9.5 mg/24h
ANTIDEPRESIVOS
amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150
4 PA-NS
mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50
3
mg
bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación
2
en la página VIII.
38
del med.
bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación
bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación
bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg 3
citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml 3
citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 20
1
mg, 40 mg
clomipramine hcl, cápsula oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA-NS
desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150
4
mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
desvenlafaxine succinate er, tableta oral de
liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 25 mg, 50 4 QL (30 por cada 30 días)
mg
doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg,
4 PA-NS
25 mg, 50 mg, 75 mg
doxepin hcl, concentrado para administración oral,
4 PA-NS
10 mg/ml
duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de
EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 HORAS,
12 MG/24 H, 6 MG/24 H, 9 MG/24 H
escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml 4 QL (600 ML por 30 días)
escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (45 por cada 30 días)
escitalopram oxalate, tableta oral, 20 mg 2 QL (60 por cada 30 días)
FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, 20 MG
FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL
DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS EN 4
PAQUETE TERAPÉUTICO, 20 Y 40 MG
en la página VIII.
39
del med.
fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg 1 QL (30 por cada 30 días)
fluoxetine hcl, cápsula oral, 20 mg 1 QL (120 por cada 30 días)
fluoxetine hcl, cápsula oral, 40 mg 1
fluoxetine hcl, solución oral, 20 mg/5 ml 2
imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA-NS
maprotiline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4
MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG 4 QL (180 por cada 30 días)
mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 2 QL (45 por cada 30 días)
mirtazapine, tableta oral, 30 mg, 45 mg 2
mirtazapine, tableta oral dispersable, 15 mg 3 QL (30 por cada 30 días)
mirtazapine, tableta oral dispersable, 30 mg, 45 mg 3
nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200
4
mg, 250 mg, 50 mg
nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg,
1
75 mg
nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 4
paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 QL (45 por cada 30 días)
paroxetine hcl, tableta oral, 30 mg 1 QL (60 por cada 30 días)
PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4 QL (900 ML por 30 días)
phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg 3
protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 4
sertraline hcl, concentrado para administración oral,
3
20 mg/ml
sertraline hcl, tableta oral, 100 mg 1
sertraline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (45 por cada 30 días)
tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg 4
trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 1
trimipramine maleate, cápsula oral, 100 mg 4 PA-NS; QL (60 por cada 30 días)
TRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG 4 QL (60 por cada 30 días)
venlafaxine hcl er oral, cápsula oral de liberación
2
prolongada 24 horas, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg
en la página VIII.
40
del med.
venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 37.5
3
mg, 50 mg, 75 mg
VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 QL (30 por cada 30 días)
VIIBRYD, KIT DE PAQUETE DE INICIO PARA USO
4
ORAL, 10 Y 20 MG
AGENTES ANTIPARKINSONIANOS
amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg 3 QL (120 por cada 30 días)
amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml 2
amantadine hcl, tableta oral, 100 mg 4
APOKYN, CARTUCHO CON SOLUCIÓN
5^ PA; LA
SUBCUTÁNEA, 30 MG/3 ML
benztropine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml 3
benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2
4 PA
mg
bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg 4
bromocriptine mesylate, tableta oral, 2.5 mg 4
carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación
3
prolongada, 25-100 mg, 50-200 mg
carbidopa-levodopa, tableta oral, 10-100 mg, 25-100
2
mg, 25-250 mg
carbidopa-levodopa, tableta oral dispersable, 10-100
4
mg, 25-100 mg, 25-250 mg
carbidopa-levodopa-entacapone, tableta oral, 12.5-
50-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-100-200 mg,
4
31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg, 50-200-200
mg
entacapone, tableta oral, 200 mg 4
NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 HORAS,
1 MG/24 H, 2 MG/24 H, 3 MG/24 H, 4 MG/24 H, 6 4
MG/24 H, 8 MG/24 H
pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.125 mg,
2
0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg
rasagiline mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 4
ropinirole hcl, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2
2
mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg
selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg 4
selegiline hcl, tableta oral, 5 mg 3
en la página VIII.
41
del med.
trihexyphenidyl hcl, elixir, 0.4 mg/ml 3 PA
trihexyphenidyl hcl, tableta oral, 2 mg, 5 mg 3 PA
ANTIPSICÓTICOS
ABILIFY MAINTENA, JERINGA PRECARGADA
INTRAMUSCULAR, 300 MG, 400 MG
ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 300 MG, 300 5^ QL (1 por cada 28 días)
MG (JERINGA DE 1.5 ML), 400 MG
ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN
RECONSTITUIDA INTRAMUSCULAR, ER 300 MG
aripiprazole, solución oral, 1 mg/ml 5^ QL (900 ML por 30 días)
aripiprazole, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg 4 QL (30 por cada 30 días)
aripiprazole, tableta oral, 20 mg, 30 mg 5^ QL (30 por cada 30 días)
aripiprazole, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg 5^ QL (60 por cada 30 días)
ARISTADA, JERINGA PRECARGADA PARA USO
5^ QL (3.9 ML por 56 días)
INTRAMUSCULAR, 1064 MG/3.9 ML
ARISTADA JERINGA PRECARGADA PARA USO
CHLORPROMAZINE HCL, SOLUCIÓN
4
INYECTABLE, 25 MG/ML, 50 MG/2 ML
chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 200
4
mg, 25 mg, 50 mg
clozapine, tableta oral, 100 mg 4 QL (270 por cada 30 días)
clozapine, tableta oral, 200 mg 4 QL (135 por cada 30 días)
clozapine, tableta oral, 25 mg, 50 mg 3
clozapine, tableta oral dispersable, 100 mg 4 PA-NS; QL (270 por cada 30 días)
clozapine, tableta oral dispersable, 12.5 mg, 25 mg 4 PA-NS
clozapine, tableta oral dispersable, 150 mg 4 PA-NS; QL (180 por cada 30 días)
clozapine, tableta oral dispersable, 200 mg 5^ PA-NS; QL (135 por cada 30 días)
FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2
MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG
FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS,
4
TABLETA ORAL, 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG
en la página VIII.
42
del med.
fluphenazine decanoate, solución inyectable, 25
4
mg/ml
fluphenazine hcl, solución inyectable, 2.5 mg/ml 4
fluphenazine hcl, concentrado para administración
4
oral, 5 mg/ml
fluphenazine hcl, elixir oral, 2.5 mg/5 ml 4
fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg,
4
5 mg
GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR
RECONSTITUIDA, 4 QL (6 por cada 3 días)
20 MG
haloperidol decanoate, solución intramuscular, 100
4
mg/ml, 100 mg/ml 1 ml, 50 mg/ml
haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml 3
haloperidol lactate, concentrado para administración
2
oral, 2 mg/ml
haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg,
3
20 mg, 5 mg
INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN
5^ QL (1 ML por 28 días)
INTRAMUSCULAR, 156 MG/ML
4 QL (0.25 ML por 28 días)
INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN
5^ QL (0.875 ML por 90 días)
5^ QL (1.315 ML por 90 días)
5^ QL (2.625 ML por 90 días)
LATUDA, TABLETA ORAL, 120 MG, 40 MG 4 QL (30 por cada 30 días)
LATUDA, TABLETA ORAL, 20 MG 4 QL (240 por cada 30 días)
en la página VIII.
43
del med.
LATUDA, TABLETA ORAL, 60 MG, 80 MG 4 QL (60 por cada 30 días)
loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 5
3
mg, 50 mg
NUPLAZID, TABLETA ORAL, 17 MG 5^
días)
olanzapine, solución intramuscular reconstituida, 10
4 QL (3 por cada 1 día)
mg
olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg 3 QL (60 por cada 30 días)
olanzapine, tableta oral, 2.5 mg 3 QL (240 por cada 30 días)
olanzapine, tableta oral, 5 mg 3 QL (120 por cada 30 días)
olanzapine, tableta oral, 7.5 mg 3 QL (30 por cada 30 días)
olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg,
20 mg
olanzapine, tableta oral dispersable, 5 mg 4 QL (30 por cada 30 días)
paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada
24 horas, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg
paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada
24 horas, 6 mg
perphenazine, tableta oral, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 4
pimozide, tableta oral, 1 mg, 2 mg 4
quetiapine fumarate er, tableta oral de liberación
quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 200 mg,
25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg
REXULTI, TABLETA ORAL, 0.25 MG 5^ QL (360 por cada 30 días)
REXULTI, TABLETA ORAL, 0.5 MG 5^ QL (180 por cada 30 días)
REXULTI, TABLETA ORAL, 1 MG 5^ QL (90 por cada 30 días)
REXULTI, TABLETA ORAL, 2 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)
REXULTI, TABLETA ORAL, 3 MG, 4 MG 5^ QL (30 por cada 30 días)
RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 12.5 MG, 25 4 QL (2 por cada 28 días)
MG
en la página VIII.
44
del med.
RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 37.5 MG, 50 5^ QL (2 por cada 28 días)
MG
risperidone, solución oral, 1 mg/ml 3 QL (240 ML por 30 días)
risperidone, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL (90 por cada 30 días)
risperidone, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL (60 por cada 30 días)
risperidone, tableta oral, 4 mg 2 QL (120 por cada 30 días)
risperidone, tableta oral dispersable, 0.25 mg, 0.5
mg
risperidone, tableta oral dispersable, 1 mg, 2 mg, 3
mg
risperidone, tableta oral dispersable, 4 mg 4 QL (120 por cada 30 días)
SAPHRIS, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA
SUBLINGUAL, 10 MG
SUBLINGUAL, 2.5 MG
SUBLINGUAL, 5 MG
thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg,
4 PA-NS
50 mg
thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 4
trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5
3
mg
VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 5^
días)
VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 1.5 MG 5^ PA-NS; QL (120 por cada 30 días)
VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 3 MG 5^ PA-NS; QL (60 por cada 30 días)
VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 4.5 MG, 6 MG 5^ PA-NS; QL (30 por cada 30 días)
VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, PAQUETE
4 PA-NS
TERAPÉUTICO, 1.5 Y 3 MG
ziprasidone hcl, cápsula oral, 20 mg, 40 mg, 60 mg,
80 mg
ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN
4 PA-NS; QL (2 por cada 28 días)
INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 210 MG
en la página VIII.
45
del med.
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD
amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de
liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 5 mg
amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de
liberación prolongada 24 horas, 15 mg, 20 mg, 25 4 QL (30 por cada 30 días)
mg, 30 mg
amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10
mg
amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 12.5
mg
mg
mg
mg
mg
amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 7.5
mg
atomoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg 4 QL (120 por cada 30 días)
atomoxetine hcl, cápsula oral, 100 mg, 60 mg, 80
mg
atomoxetine hcl, cápsula oral, 40 mg 4 QL (60 por cada 30 días)
guanfacine hcl er, tableta oral de liberación
4 PA
prolongada 24 horas, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg
metadate er, tableta oral de liberación prolongada,
20 mg
methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación
prolongada, 10 mg, 20 mg
methylphenidate hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 4 QL (900 ML por 30 días)
methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml 4 QL (1800 ML por 30 días)
methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 3 QL (180 por cada 30 días)
methylphenidate hcl, tableta oral, 20 mg 3 QL (90 por cada 30 días)
HIPNÓTICOS
en la página VIII.
46
del med.
HETLIOZ, CÁPSULA ORAL, 20 MG 5^ PA; LA
SILENOR, TABLETA ORAL, 3 MG 3 QL (60 por cada 30 días)
SILENOR, TABLETA ORAL, 6 MG 3 QL (30 por cada 30 días)
temazepam, cápsula oral, 15 mg 2 PA; QL (60 por cada 30 días)
temazepam, cápsula oral, 7.5 mg 2 PA; QL (30 por cada 30 días)
zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 4 PA; QL (30 por cada 30 días)
MIGRAÑA
dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1
5^
mg/ml
dihydroergotamine mesylate, spray nasal, 4 mg/ml 5^ QL (8 ML por 30 días)
eletriptan hydrobromide, tableta oral, 20 mg, 40 mg 4 QL (12 por cada 30 días)
ergotamine-caffeine, tableta oral, 1-100 mg 4
migergot, supositorio rectal, 2-100 mg 5^
RELPAX, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG 4 QL (12 por cada 30 días)
rizatriptan benzoate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 3 QL (18 por cada 30 días)
sumatriptan, spray nasal, 20 mg/act 4 QL (12 por cada 30 días)
sumatriptan, spray nasal, 5 mg/act 4 QL (24 por cada 30 días)
sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 25 mg,
50 mg
sumatriptan succinate, cartucho de solución
subcutánea, 4 mg/0.5ml
sumatriptan succinate, cartucho de solución
subcutánea, 6 mg/0.5ml
sumatriptan succinate, solución subcutánea, 6
mg/0.5ml
sumatriptan succinate, solución subcutánea
autoinyectable, 4 mg/0.5ml
sumatriptan succinate, solución subcutánea
autoinyectable, 6 mg/0.5ml
sumatriptan succinate, jeringa precargada con
solución subcutánea, 6 mg/0.5 ml
VARIOS
AUSTEDO, TABLETA ORAL, 12 MG, 9 MG 5^ PA; LA; QL (120 por cada 30 días)
AUSTEDO, TABLETA ORAL, 6 MG 5^ PA; LA; QL (60 por cada 30 días)
lithium carbonate er, tableta oral de liberación
2
prolongada, 300 mg, 450 mg
en la página VIII.
47
del med.
lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg,
1
600 mg
lithium carbonate, tableta oral, 300 mg 2
LITHIUM, SOLUCIÓN ORAL, 8 MEQ/5 ML 3
NUEDEXTA ORAL, CÁPSULA ORAL, 20-10 MG 4 PA
pyridostigmine bromide, tableta oral, 60 mg 3
riluzole, tableta oral, 50 mg 3
tetrabenazine, tableta oral, 12.5 mg 5^ PA; QL (240 por cada 30 días)
tetrabenazine, tableta oral, 25 mg 5^ PA; QL (120 por cada 30 días)
AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
AMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
5^ PA; LA
BETASERON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO, 0.3
MG
COPAXONE, JERINGA PRECARGADA CON PA-NS; QL (12 ML por cada 28
5^
SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 40 MG/ML días)
GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG 5^ PA-NS; QL (28 por cada 28 días)
glatiramer acetate, solución subcutánea, jeringa
5^ PA-NS; QL (30 ML por 30 días)
precargada, 20 mg/ml
glatiramer acetate, solución subcutánea, jeringa
5^ PA-NS; QL (12 ML por 28 días)
precargada, 40 mg/ml
glatopa, jeringa precargada con solución PA-NS; QL (30 ML por cada 30
5^
subcutánea, 20 mg/ml días)
TYSABRI, CONCENTRADO PARA
5^ PA-NS; LA
ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/15 ML
AGENTES PARA LA TERAPIA
MUSCULOESQUELÉTICA
baclofen, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2
cyclobenzaprine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 4 PA
dantrolene sodium, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50
4
mg
tizanidine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg 2
NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA
armodafinil, tableta oral, 150 mg 4 PA; QL (60 por cada 30 días)
armodafinil, tableta oral, 200 mg, 250 mg 4 PA; QL (30 por cada 30 días)
armodafinil, tableta oral, 50 mg 4 PA; QL (150 por cada 30 días)
en la página VIII.
48
del med.
XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML 5^ PA; LA; QL (540 ML por 30 días)
PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS
acamprosate calcium, tableta oral de liberación
4
retardada, 333 mg
buprenorphine hcl, para uso sublingual, tableta
3 PA
sublingual, 2 mg, 8 mg
buprenorphine hcl-naloxone hcl, para uso
3 PA; QL (120 por cada 30 días)
sublingual, tableta sublingual, 2-0.5 mg, 8-2 mg
bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo), tableta
3
oral de liberación prolongada 12 horas, 150 mg
CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD
4
MENSUAL, TABLETA ORAL, 1 MG
CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 4
CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL,
4
TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 42
disulfiram, tableta oral, 250 mg, 500 mg 3
naloxone hcl, solución inyectable, 0.4 mg/ml, 4
3
mg/10 ml
naloxone hcl, cartucho con solución inyectable, 0.4
3
mg/ml
naloxone hcl, jeringa precargada con solución
3
inyectable, 2 mg/2ml
naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg 3
NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML 4
SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 12-3 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)
SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG, 4-1
MG, 8-2 MG
ENDOCRINOS Y METABÓLICOS
ANDRÓGENOS
ANADROL-50, TABLETA ORAL, 50 MG 5^ PA
ANDRODERM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24
HORAS, 2 MG/24 H, 4 MG/24 H
ANDROGEL, DISPENSADOR DE GEL PARA USO
3 PA; QL (150 GM por 30 días)
TRANSDÉRMICO, 20.25 MG/ACT (1.62 %)
ANDROGEL, GEL PARA USO TRANSDÉRMICO
20.25 MG/1.25GM (1.62 %), 40.5 MG/2.5GM (1.62 3 PA; QL (150 GM por 30 días)
%)
en la página VIII.
49
del med.
oxandrolone, tableta oral, 10 mg 4 PA
oxandrolone, tableta oral, 2.5 mg 3 PA
testosterone cypionate, solución intramuscular, 100
3
mg/ml, 200 mg/ml
testosterone enanthate, solución intramuscular, 200
3
mg/ml
testosterone, gel transdérmico, 12.5 mg/act (1%), 25
4 PA; QL (300 G por 30 días)
mg/2.5g (1%), 50 mg/5g (1%)
ANTIDIABÉTICOS INYECTABLES
AGUJAS, DISPENSADOR DE INSULINA,
3
SEGURIDAD
BASAGLAR KWIKPEN, PLUMA INYECTABLE CON
3
SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML
BYDUREON BCISE, AUTOINYECTOR
SUBCUTÁNEO 2MG/0.85ML
BYDUREON, PLUMA INYECTABLE PARA USO
SUBCUTÁNEO, 2 MG
BYDUREON, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA DE LIBERACIÓN 3 QL (4 por cada 28 días)
PROLONGADA, 2 MG
BYETTA 10 MCG, PLUMA CON SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA, PLUMA INYECTABLE, 10 4 QL (2.4 ML por 30 días)
MCG/0.04 ML
BYETTA 5 MCG, PLUMA CON SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA, PLUMA INYECTABLE, 5 MCG/0.02 4 QL (1.2 ML por 30 días)
ML
JERINGA DE INSULINA (DISP.), U-100, 1 ML 3
GASAS, 2"X2" 3
AGUJA PARA PLUMA DE INSULINA 3
FIASP FLEXTOUCH, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA,
3
INYECTOR PARA PLUMA 100 UNIDADES/ML
FIASP, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100
3
UNIDADES/ML
TOALLITAS CON ALCOHOL 3
HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
5^ B/D
(CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML
en la página VIII.
50
del med.
HUMULIN R U-500 KWIKPEN, PLUMA
INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 5^
500 UNIDADES/ML
LEVEMIR FLEXTOUCH, PLUMA INYECTABLE
CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 3
UNIDADES/ML
LEVEMIR, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN
3
SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML
NOVOLIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA
3
(70-30) 100 UNIDADES/ML
NOVOLIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA, 100
3
UNIDADES/ML
NOVOLIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100
3
UNIDADES/ML
NOVOLOG FLEXPEN, PLUMA INYECTABLE CON
3
NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN, PLUMA
INYECTABLE CON SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA 3
(70-30) 100 UNIDADES/ML
NOVOLOG MIX 70/30, SUSPENSIÓN
3
SUBCUTÁNEA (70-30) 100 UNIDADES/ML
NOVOLOG PENFILL, CARTUCHO CON
3
NOVOLOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100
3
UNIDADES/ML
JERINGA DE INSULINA (DISP.), U-100, 1/2 ML 3
JERINGA DE INSULINA (DISP.), U-100, 0.3 ML 3
TRESIBA FLEXTOUCH, PLUMA INYECTABLE
CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 3
UNIDADES/ML, 200 UNIDADES/ML
TRULICITY, PLUMA INYECTABLE CON
SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 3 QL (2 ML por 28 días)
MG/0.5 ML
VICTOZA, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA, 18 MG/3 ML
XULTOPHY, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA,
INYECTOR DE PLUMA 100-3.6 UNIDADES-MG/ML
ANTIDIABÉTICOS ORALES
acarbose, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 3
en la página VIII.
51
del med.
FARXIGA, TABLETA ORAL, 10 MG 3 QL (30 por cada 30 días)
FARXIGA, TABLETA ORAL, 5 MG 3 QL (60 por cada 30 días)
glimepiride, tableta oral, 1 mg 1 QL (240 por cada 30 días)
glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24
horas, 10 mg
horas, 2.5 mg
horas, 5 mg
glipizide, tableta oral, 10 mg 1 QL (120 por cada 30 días)
glipizide, tableta oral, 5 mg 1 QL (240 por cada 30 días)
glipizide xl, tableta oral de liberación prolongada 24
horas, 2.5 mg
glipizide xl, tableta oral de liberación prolongada 24
horas, 5 mg
glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-250 mg 1 QL (240 por cada 30 días)
glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-500 mg, 5-
500 mg
INVOKAMET, TABLETA ORAL, 150-1000 MG, 150-
500 MG, 50-1000 MG
INVOKAMET, TABLETA ORAL, 50-500 MG 3 QL (120 por cada 30 días)
INVOKAMET XR, TABLETA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 150-1000 3 QL (60 por cada 30 días)
MG, 150-500 MG, 50-1000 MG
INVOKAMET XR, TABLETA ORAL DE
MG
INVOKANA, TABLETA ORAL, 100 MG 3 QL (90 por cada 30 días)
INVOKANA, TABLETA ORAL, 300 MG 3 QL (30 por cada 30 días)
JANUMET, TABLETA ORAL, 50-1000 MG, 50-500
MG
JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, 100-1000 MG
en la página VIII.
52
del med.
JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, 50-1000 MG, 50-500 3 QL (60 por cada 30 días)
MG
JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50
MG
JENTADUETO, TABLETA ORAL, 2.5-1000 MG, 2.5-
500 MG, 2.5-850 MG
JENTADUETO XR, TABLETA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 2.5-1000 3 QL (60 por cada 30 días)
MG
JENTADUETO XR, TABLETA ORAL DE
MG
metformin hcl er, tableta oral de liberación
metformin hcl er, tableta oral de liberación
metformin hcl, tableta oral, 1000 mg 1 QL (75 por cada 30 días)
nateglinide, tableta oral, 120 mg, 60 mg 1 QL (90 por cada 30 días)
pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg 1 QL (30 por cada 30 días)
repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 1 QL (120 por cada 30 días)
repaglinide, tableta oral, 2 mg 1 QL (240 por cada 30 días)
TRADJENTA, TABLETA ORAL, 5 MG 3 QL (30 por cada 30 días)
XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, 10-1000 MG, 10-500 3 QL (30 por cada 30 días)
MG
XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS, 2.5-1000 MG, 5-1000 3 QL (60 por cada 30 días)
MG, 5-500 MG
BIFOSFONATOS
alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 40 mg, 5
1
mg
alendronate sodium, tableta oral, 35 mg, 70 mg 1 QL (4 por cada 28 días)
ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg 2 B/D; QL (1 por cada 30 días)
pamidronate disodium, solución intravenosa, 30
3 B/D
mg/10ml, 90 mg/10ml
en la página VIII.
53
del med.
PAMIDRONATE DISODIUM, SOLUCIÓN
3 B/D
INTRAVENOSA, 6 MG/ML
pamidronate disodium, solución intravenosa
3 B/D
zoledronic acid, concentrado para administración
4 B/D
intravenosa, 4 mg/5 ml
zoledronic acid, solución intravenosa, 5 mg/100 ml 4 B/D
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL
CALCIO
SENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG, 90 MG 5^ B/D; QL (120 por cada 30 días)
SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG 5^ B/D; QL (60 por cada 30 días)
AGENTES QUELANTES
CHEMET, CÁPSULA ORAL, 100 MG 4
DEPEN TITRATABS, TABLETA ORAL, 250 MG 5^
JADENU, TABLETA ORAL, 180 MG, 360 MG, 90
5^ PA; LA
MG
JADENU SPRINKLE, PAQUETE ORAL, 180 MG,
5^ PA; LA
360 MG, 90 MG
kionex, polvo para uso oral 4
kionex, suspensión oral, 15 g/60 ml 3
sodium polystyrene sulfonate, polvo para uso oral 3
sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15
3
g/60ml
sps, suspensión oral, 15 g/60 ml 3
SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^
ANTICONCEPTIVOS
alyacen 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2
blisovi fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2
blisovi fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2
camila, tableta oral, 0.35 mg 2
caziant, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 3
cryselle-28, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg 2
cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2
dasetta 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2
deblitane, tableta oral, 0.35 mg 2
en la página VIII.
54
del med.
ELLA, TABLETA ORAL, 30 MG 4
enpresse-28, tableta oral 2
errin, tableta oral, 0.35 mg 2
estarylla, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2
ethynodiol diac-eth estradiol, tableta oral, 1-35 mg-
3
mcg, 1-50 mg-mcg
femynor, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2
heather, tableta oral, 0.35 mg 2
jolivette, tableta oral, 0.35 mg 2
junel fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2
junel fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2
kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 3
larin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2
larin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2
levonest, tableta oral 2
levonorg-eth estrad triphasic, tableta oral 2
low-ogestrel, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg 2
lyza, tableta oral, 0.35 mg 2
medroxyprogesterone acetate, suspensión
2
intramuscular, 150 mg/ml
medroxyprogesterone acetate, jeringa recargada
2
con suspensión intramuscular, 150 mg/ml
microgestin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2
microgestin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2
mono-linyah, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2
mononessa, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2
myzilra, tableta oral 2
nora-be, tableta oral, 0.35 mg 2
norethindrone, tableta oral, 0.35 mg 2
norgestimate-eth estradiol, tableta oral, 0.25-35 mg-
2
mcg
norgestim-eth estrad triphasic, tableta oral,
3
0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg
norgestim-eth estrad triphasic, tableta oral,
2
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
en la página VIII.
55
del med.
norlyroc, tableta oral, 0.35 mg 2
nortrel 1/35 (21), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2
nortrel 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2
NUVARING, ANILLO VAGINAL, 0.12-0.015 MG/24
4
H
pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2
previfem, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2
sharobel, tableta oral, 0.35 mg 2
sprintec 28, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2
tarina fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2
tri-linyah, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2
tri-lo-estarylla, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25
3
mcg
tri-lo-marzia, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25
3
mcg
tri-lo-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25
3
mcg
trinessa (28), tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35
2
mcg
trinessa lo, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 3
tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2
tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2
trivora (28), tableta oral 2
velivet, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 3
xulane, parche transdérmico semanal, 150-35
4
mcg/24 h
zovia 1/35e (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg 3
zovia 1/50e (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg 3
ENDOMETRIOSIS
danazol, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 50 mg 4
SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, 2 MG/ML 5^
REEMPLAZOS DE ENZIMAS
ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR, 250
5^ PA-NS; LA
UNIDADES/ML
ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2.9
5^ PA; LA
MG/5 ML
en la página VIII.
56
del med.
CARBAGLU, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA; LA
CERDELGA, CÁPSULA ORAL, 84 MG 5^ PA
CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA; LA
RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES
CYSTADANE, POLVO PARA USO ORAL 5^ LA
CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG 4 PA; LA
FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA; LA
KUVAN, PAQUETE PARA USO ORAL, 100 MG,
5^ PA; LA
500 MG
KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG 5^ PA; LA
levocarnitine, solución intravenosa, 200 mg/ml 4 B/D
levocarnitine, solución oral, 1 g/10 ml 4 B/D
levocarnitine, tableta oral, 330 mg 4 B/D
LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA; LA
NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1
5^ PA; LA
MG/ML
ORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 20 MG,
5^ PA; LA
5 MG
ORFADIN, SUSPENSIÓN ORAL, 4 MG/ML 5^ PA; LA
ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG 5^ PA; LA
ESTRÓGENOS
DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR, 10
4
MG/ML
ESTRACE, CREMA VAGINAL, 0.1 MG/G 4
estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA
estradiol, parche transdérmico semanal, 0.025
mg/24hr, 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.06 4 PA
mg/24hr, 0.075 mg/24hr, 0.1 mg/24hr
estradiol, crema vaginal, 0.1 mg/gm 4
estradiol, tableta vaginal, 10 mcg 3
estradiol valerate, aceite intramuscular, 20 mg/ml, 40
3
mg/ml
fyavolv, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA
jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA
en la página VIII.
57
del med.
norethindrone-eth estradiol, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA
yuvafem, tableta vaginal, 10 mcg 3
GLUCOCORTICOIDES
cortisone acetate, tableta oral, 25 mg 4
DEXAMETHASONE INTENSOL, CONCENTRADO
4
ORAL,1 MG/ML
dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml 3
dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml 3
dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg,
2
1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg
dexamethasone sod phosphate pf, solución
2
inyectable, 10 mg/ml
dexamethasone sodium phosphate, solución
inyectable, 10 mg/ml, 100 mg/10ml, 120 mg/30ml, 2
20 mg/5ml, 4 mg/ml
fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg 2
hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 3
methylprednisolone acetate, suspensión inyectable,
2
40 mg/ml, 80 mg/ml
methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4
3
mg, 8 mg
methylprednisolone, tableta oral, paquete
2
terapéutico, 4 mg
methylprednisolone sodium succ, solución
3
inyectable reconstituida, 1000 mg, 125 mg, 40 mg
prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml 2
prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15
2
mg/5ml
PREDNISONE INTENSOL, CONCENTRADO
4
ORAL, 5 MG/ML
prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml 3
prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20
1
mg, 5 mg, 50 mg
prednisone, tableta oral, paquete terapéutico, 10 mg
2
(21), 10 mg (48), 5 mg (21), 5 mg (48)
SOLU-CORTEF, SOLUCIÓN INYECTABLE
4
en la página VIII.
58
del med.
AGENTES ELEVADORES DE LA GLUCOSA
GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE
3
RECONSTITUIDA, 1 MG
GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE
3
EMERGENCIA, 1 MG
PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 4
HORMONAS DEL CRECIMIENTO HUMANO
NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA, 10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML, 30 5^ PA
MG/3 ML, 5 MG/1.5 ML
VARIOS
cabergoline, tableta oral, 0.5 mg 4
calcitonin (salmón), solución nasal, 200 unidades/act 3 B/D
FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 600
5^ PA
MCG/2.4 ML
INCRELEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 40 MG/4
5^ PA; LA
ML
KORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG 5^ PA; LA
MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200
5^ B/D
UNIDADES/ML
NATPARA, CARTUCHO CON SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA, 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 5^ PA
MCG
octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml,
4 PA
200 mcg/ml, 50 mcg/ml
octreotide acetate, solución inyectable, 1000
5^ PA
mcg/ml, 500 mcg/ml
PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 60 MG/ML 4 QL (1 ML por 180 días)
raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg 3
SIGNIFOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 0.3
5^ PA; LA
MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML
SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA,
5^ PA-NS
120 MG/0.5 ML
SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA,
5^ PA
60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML
SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5^ PA; LA
30 MG
en la página VIII.
59
del med.
XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 120 MG/1.7
5^ PA
ML
AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATO
AURYXIA, TABLETA ORAL, 1 G 210 MG (FE) 5^ QL (360 por cada 30 días)
calcium acetate (aglutinante de fosfato), cápsula
oral, 667 mg
calcium acetate (aglutinante de fosfato), tableta oral,
667 mg
RENVELA, PAQUETE PARA USO ORAL, 0.8 G 3 QL (540 por cada 30 días)
RENVELA, PAQUETE PARA USO ORAL, 2.4 G 3 QL (180 por cada 30 días)
RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG 3 QL (540 por cada 30 días)
sevelamer carbonate, paquete oral, 0.8 gm 3 QL (540 por cada 30 días)
sevelamer carbonate, paquete oral, 2.4 gm 3 QL (180 por cada 30 días)
sevelamer carbonate, tableta oral, 800 mg 3 QL (540 por cada 30 días)
PROGESTINAS
medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg,
1
2.5 mg, 5 mg
norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg 3
AGENTES TIROIDEOS
levo-t, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137
mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 1
mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
levothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 112
mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 1
mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
levoxyl, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,
137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 1
mcg, 75 mcg, 88 mcg
liothyronine sodium, tableta oral, 25 mcg, 5 mcg, 50
3
mcg
methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2
propylthiouracil, tableta oral, 50 mg 3
SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112
MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG,
4
200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG,
88 MCG
en la página VIII.
60
del med.
unithroid, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,
150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 1
mcg, 75 mcg, 88 mcg
VASOPRESINAS
desmopressin ace, tubo para la nariz con solución
4
nasal 0.01 %
desmopressin ace, aerosol refrigerado de solución
4
nasal 0.01 %
desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml 4
desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg 3
desmopressin acetate, aerosol de solución nasal
4
0.01 %
STIMATE, SOLUCIÓN NASAL, 1.5 MG/ML 5^
GASTROINTESTINAL
ANTIEMÉTICOS
aprepitant, cápsula oral, 125 mg, 40 mg, 80 y 125
4 B/D
mg, 80 mg
compro, supositorio rectal, 25 mg 4
dronabinol, cápsula oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 4 B/D; QL (60 por cada 30 días)
EMEND, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA,
4 B/D
125 MG
granisetron hcl, solución intravenosa, 0.1 mg/ml, 1
3
mg/ml, 4 mg/4ml
granisetron hcl, tableta oral, 1 mg 4 B/D
meclizine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg 2
metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml 2
metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml 2
metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1
ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/2ml, 4
2
mg/2ml (jeringa de 2 ml), 40 mg/20ml
ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml 4
ondansetron hcl, tableta oral, 24 mg, 4 mg, 8 mg 3
ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg 2
prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5
4
mg/ml
prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2
en la página VIII.
61
del med.
prochlorperazine, supositorio rectal, 25 mg 4
promethazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50
4 PA
mg/ml
promethazine hcl, jarabe oral, 6.25 mg/5 ml 4 PA
promethazine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50
4 PA
mg
scopolamine, parche transdérmico 72 horas, 1 mg/3
días
TRANSDERM-SCOP (1.5 MG), PARCHE
TRANSDÉRMICO 72 HORAS, 1 MG/3 DÍAS
ANTIESPASMÓDICOS
dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg 1
dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 4
dicyclomine hcl, tableta oral, 20 mg 1
glycopyrrolate, solución inyectable, 4 mg/20ml 4
glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, 2 mg 3
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2
famotidine, solución intravenosa, 20 mg/2 ml, 200
2
famotidine, tableta oral, 20 mg, 40 mg 1
famotidine, solución intravenosa premezclada, 20-
2
0.9 mg/50ml-%
ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml, 50
3
mg/2 ml
ranitidine hcl, jarabe oral, 75 mg/5ml 3
ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg 1
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
APRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN
3
PROLONGADA 24 HORAS, 0.375 G
balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg 4
budesonide, cápsula oral con partículas de
5^
CANASA, SUPOSITORIO RECTAL, 1000 MG 4
colocort, enema rectal, 100 mg/60 ml 4
DELZICOL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN
4
RETARDADA, 400 MG
en la página VIII.
62
del med.
hydrocortisone, enema rectal, 100 mg/60ml 4
mesalamine, tableta oral de liberación retardada,
4
800 mg
mesalamine, enema rectal, 4 g 4
mesalamine, kit de limpieza rectal, 4 g 4
sulfasalazine, tableta oral, 500 mg 3
sulfasalazine, tableta oral de liberación retardada,
3
500 mg
LAXANTES
constulose, solución oral, 10 g/15 ml 2
enulose, solución oral, 10 g/15 ml 2
gavilyte-c, solución oral reconstituida, 240 g 2
gavilyte-g, solución oral reconstituida, 236 g 2
gavilyte-n, con paquete saborizado, solución oral
2
reconstituida, 420 g
generlac, solución oral, 10 g/15 ml 2
GOLYTELY, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA,
3
227.1 G, 236 G
lactulose, solución oral para la encefalopatía, 10
2
g/15 ml
lactulose, solución oral, 10 g/15 ml 2
MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA,
4
100 G
NULYTELY, CON PAQUETES SABORIZADOS,
3
SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 420 G
peg 3350/electrolytes, solución oral reconstituida,
2
240 g
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl, solución oral
2
reconstituida, 420 g
peg-3350/electrolytes, solución oral reconstituida,
2
236 g
polyethylene glycol 3350, paquete para uso oral 3
polyethylene glycol 3350, polvo para uso oral 2
SUPREP BOWEL, KIT DE SOLUCIÓN ORAL PARA
PREPARACIÓN INTESTINAL, 17.5-3.13-1.6 G/180 4
ML
trilyte, solución oral reconstituida, 420 g 2
en la página VIII.
63
del med.
VARIOS
alosetron hcl, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 5^ PA
AMITIZA, CÁPSULA ORAL, 24 MCG, 8 MCG 3 QL (60 por cada 30 días)
CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL, 1 G/10 ML 4
cromolyn sodium, concentrado para administración
5^
oral, 100 mg/5 ml
diphenoxylate-atropine, líquido para uso oral, 2.5-
3
0.025 mg/5ml
diphenoxylate-atropine, tableta oral, 2.5-0.025 mg 3
GATTEX, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO, 5 MG 5^ PA; LA
LINZESS, CÁPSULA ORAL, 145 MCG 3 QL (60 por cada 30 días)
LINZESS, CÁPSULA ORAL, 290 MCG, 72 MCG 3 QL (30 por cada 30 días)
loperamide hcl, cápsula oral, 2 mg 2
misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 200 mcg 3
MOVANTIK, TABLETA ORAL, 12.5 MG 3 QL (60 por cada 30 días)
MOVANTIK, TABLETA ORAL, 25 MG 3 QL (30 por cada 30 días)
RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 12 MG/0.6
ML, 12 MG/0.6 ML (JERINGA DE 0.6 ML), 8 MG/0.4 5^ PA
ML
sucralfate, tableta oral, 1 g 3
ursodiol, cápsula oral, 300 mg 3
ursodiol, tableta oral, 250 mg, 500 mg 4
XIFAXAN, TABLETA ORAL, 550 MG 5^ PA
ENZIMAS PANCREÁTICAS
CREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE
LIBERACIÓN RETARDADA, 12000 UNIDADES,
3
24000-76000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES,
36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES
ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE
LIBERACIÓN RETARDADA, 10000 UNIDADES,
15000 UNIDADES, 20000 UNIDADES, 20000-
4
63000 UNIDADES, 25000 UNIDADES, 3000-10000
UNIDADES, 40000-126000 UNIDADES, 40000-
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN
4
RETARDADA, 30 MG, 60 MG
en la página VIII.
64
del med.
esomeprazole magnesium, cápsula oral de
4
liberación retardada, 20 mg, 40 mg
esomeprazole sodium, solución intravenosa
4
omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10
1
mg, 20 mg, 40 mg
pantoprazole sodium, tableta oral de liberación
2
retardada, 20 mg, 40 mg
GENITOURINARIOS
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
alfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada
24 horas, 10 mg
dutasteride, cápsula oral, 0.5 mg 3 QL (30 por cada 30 días)
finasteride, tableta oral, 5 mg 2
tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg 3
VARIOS
bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5
3
mg, 50 mg
potassium citrate er, tableta oral de liberación
prolongada, 10 meq (1080 mg), 15 meq (1620 mg), 4
5 meq (540 mg)
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS
MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación
oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación
oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml 1
oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg 3
tolterodine tartrate er, cápsula oral de liberación
tolterodine tartrate, tableta oral, 1 mg, 2 mg 4
TOVIAZ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
en la página VIII.
65
del med.
VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 4 QL (30 por cada 30 días)
ANTINFECCIOSOS VAGINALES
clindamycin phosphate, crema vaginal 2 % 3
metronidazole, gel vaginal 0.75 % 4
terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 % 3
terconazole, supositorio vaginal, 80 mg 3
vandazole, gel vaginal 0.75 % 4
zazole, crema vaginal 0.8 % 3
HEMATOLÓGICOS
ANTICOAGULANTES
COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 2 MG,
4
2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG
ELIQUIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG 3
enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3
4
ml
enoxaparin sodium, solución subcutánea, 100
mg/ml, 120 mg/0.8ml, 150 mg/ml, 30 mg/0.3ml, 40 4
mg/0.4ml, 60 mg/0.6ml, 80 mg/0.8ml
fondaparinux sodium, solución subcutánea, 10
5^
mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml
fondaparinux sodium, solución subcutánea, 2.5
4
mg/0.5ml
heparin (porcine) en d5w, solución intravenosa, 40-5
3
unidades/ml-%, 50-5 unidades/ml-%
HEPARIN (PORCINE) EN NACL, SOLUCIÓN
INYECTABLE,
3
100-0.45 UNIDADES/ML-%, 50-0.45
UNIDADES/ML-%
heparin sod (porcine) en d5w, solución intravenosa,
3
100 unidades/ml
heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000
unidades/ml, 10000 unidades/ml, 20000 3 B/D
unidades/ml, 5000 unidades/ml
jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3
1
mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg
PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 110 MG, 150 MG, 75
4
MG
en la página VIII.
66
del med.
warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5
1
mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg
XARELTO, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG 3
XARELTO, PAQUETE DE INICIO, TABLETA ORAL
3
EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 15 Y 20 MG
FACTORES DEL CRECIMIENTO
HEMATOPOYÉTICOS
GRANIX, JERINGA PRECARGADA CON
SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 300 MCG/0.5 ML, 480 5^ PA
MCG/0.8 ML
MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 24 MG/1.2
5^ PA
ML
NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300
5^ PA
MCG/ML, 480 MCG/1.6 ML
NEUPOGEN, JERINGA PRECARGADA CON
SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 480 5^ PA
MCG/0.8 ML
PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000
UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 3 PA
PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000
5^ PA
VARIOS
anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg 4
cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg 2
CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA; LA; QL (20 por cada 30 días)
FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 30 MG/3 ML 5^ PA; QL (27 ML por 30 días)
HAEGARDA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA 2000 UNIDADES
HAEGARDA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA,
pentoxifylline er, tableta oral de liberación
2
prolongada, 400 mg
PROMACTA, TABLETA ORAL, 12.5 MG 5^ PA; LA; QL (360 por cada 30 días)
PROMACTA, TABLETA ORAL, 25 MG 5^ PA; LA; QL (180 por cada 30 días)
en la página VIII.
67
del med.
tranexamic acid, solución intravenosa, 1000 mg/10
3
ml
tranexamic acid, tableta oral, 650 mg 4
INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN
PLAQUETARIA
aspirin-dipyridamole er, cápsula oral de liberación
4
prolongada 12 horas, 25-200 mg
BRILINTA, TABLETA ORAL, 60 MG, 90 MG 3
clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg 1
prasugrel hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 4
ZONTIVITY, TABLETA ORAL, 2.08 MG 4
AGENTES INMUNOLÓGICOS
ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD (DMARD)
HUMIRA, TERAPIA PEDIÁTRICA INICIAL PARA
ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO
5^ PA
SUBCUTÁNEO, KIT DE JERINGA PRECARGADA,
40 MG/0.8 ML, 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 6)
HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT
DE PLUMA INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML
HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA
ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO
5^ PA
SUBCUTÁNEO, KIT DE PLUMA INYECTABLE, 40
MG/0.8 ML
HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA
PSORIASIS PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT DE 5^ PA
PLUMA INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML
HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT DE
JERINGA PRECARGADA, 10 MG/0.2 ML, 20 5^ PA; QL (2 por cada 28 días)
MG/0.4 ML
HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT DE
JERINGA PRECARGADA, 5^ PA; QL (6 por cada 28 días)
40 MG/0.8 ML
hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 200 mg 2
leflunomide, tableta oral, 10 mg, 20 mg 3
methotrexate, tableta oral, 2.5 mg 2
REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA
en la página VIII.
68
del med.
XATMEP, SOLUCIÓN ORAL, 2.5 MG/ML 4 B/D
XELJANZ, TABLETA ORAL, 5 MG 5^ PA; QL (60 por cada 30 días)
XELJANZ XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN
INMUNOGLOBULINAS
BIVIGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 G/100
5^ PA
ML, 5 G/50 ML
CARIMUNE NF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA
RECONSTITUIDA, 12 G, 6 G
FLEBOGAMMA DIF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA,
0.5 G/10 ML, 10 G/100 ML, 10 G/200 ML, 2.5 G/50
5^ PA
ML, 20 G/200 ML, 20 G/400 ML, 5 G/100 ML, 5 G/50
ML
GAMASTAN S/D, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR,
(10 ML), 3 B/D
(2 ML)
GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10
ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 5^ PA
30 G/300 ML, 5 G/50 ML
GAMMAGARD S/D MENOS IGA, SOLUCIÓN
5^ PA
INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 10 G, 5 G
GAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10
ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 5 5^ PA
G/50 ML
GAMMAPLEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10
G/100 ML, 10 G/200 ML, 20 G/200 ML, 20 G/400ML, 5^ PA
5 G/100 ML, 5 G/50 ML
GAMUNEX-C, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10
ML, 10 G/100ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 5^ PA
20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML
OCTAGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 G/20
ML, 10 G/100 ML, 10 G/200 ML, 2 G/20 ML, 2.5
5^ PA
G/50 ML, 20 GM/200ML, 25 G/500 ML, 5 G/100 ML,
5 GM/50ML
PRIVIGEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 G/100
5^ PA
ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML
INMUNOMODULADORES
ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 2000000
5^ PA-NS; LA
UNIDADES/0.5 ML
en la página VIII.
69
del med.
ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
5^ PA
INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000000
5^ B/D
INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE
RECONSTITUIDA, 10000000 UNIDADES, 5^ B/D
INMUNOSUPRESORES
azathioprine, tableta oral, 50 mg 3 B/D
AZATHIOPRINE SODIUM, SOLUCIÓN
4 B/D
INYECTABLE RECONSTITUIDA, 100 MG
BENLYSTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA
BENLYSTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA,
5^ PA
INYECTOR AUTOMÁTICO 200 MG/ML
BENLYSTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, JERINGA
5^ PA
PRECARGADA, 200 MG/ML
cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 25 mg,
4 B/D
50 mg
cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml 4 B/D
cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 25 mg 4 B/D
gengraf, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 B/D
gengraf, solución oral, 100 mg/ml 4 B/D
mycophenolate mofetil, cápsula oral, 250 mg 4 B/D
mycophenolate mofetil, suspensión oral
5^ B/D
reconstituida, 200 mg/ml
mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg 4 B/D
mycophenolate sodium, tableta oral de liberación
4 B/D
retardada, 180 mg, 360 mg
NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ B/D
RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML 5^ B/D
SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 3 B/D
sirolimus, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 4 B/D
sirolimus, tableta oral, 2 mg 5^ B/D
tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg, 5 mg 4 B/D
en la página VIII.
70
del med.
ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.25 MG, 0.5 MG,
5^ B/D
0.75 MG
VACUNAS
ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR
3 NM
RECONSTITUIDA
ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 5-2-
15.5 (JERINGA PRECARGADA), 5-2-15.5 LF- 3 NM
MCG/0.5
BCG, VACUNA, INYECCIÓN 3 NM
BEXSERO, JERINGA PRECARGADA CON
3 NM
SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR,
3 NM
5-2.5-18.5, 5-2.5-18.5 (JERINGA DE 0.5 ML)
DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 10-
3 NM
15-5, 15-23-5 LF-MCG/0.5
DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT,
SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 25-5 LFU/0.5 3 B/D; NM
ML
ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE,
10 MCG/0.5 ML, 10 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 3 B/D; NM
ML), 20 MCG/ML
GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NM
GARDASIL 9, JERINGA PRECARGADA CON
3 NM
HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 1440
EL U/ML, 1440 EL U/ML 1 ML, 720 EL U/0.5 ML, 3 NM
720 EL U/0.5ML 0.5 ML
HIBERIX, SOLUCIÓN INYECTABLE
3 NM
RECONSTITUIDA, 10 MCG
IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR CONTRA
3 NM
LA RABIA, 2.5 UNIDADES/ML
INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 25-
3 NM
58-10
IPOL, INYECCIÓN 3 NM
IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NM
KINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
3 NM
INYECTABLE, 0.5 ML
MENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 3 NM
en la página VIII.
71
del med.
MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR
3 NM
RECONSTITUIDA
M-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 3 NM
PEDIARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NM
PEDVAX HIB, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR,
3 NM
7.5 MCG/0.5 ML
PENTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
3 NM
RECONSTITUIDA
PROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 3 NM
QUADRACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NM
RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
3 NM
RECONSTITUIDA
RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE,
10 MCG/ML, 10 MCG/ML (JERINGA DE 1 ML), 3 B/D; NM
40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML
ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 3 NM
ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL 3 NM
SHINGRIX, SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA
3 NM; QL (2 por cada 999 días)
INTRAMUSCULAR, 50 MCG
SYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR, 100
5^ NM
MG/ML, 50 MG/0.5 ML
TENIVAC, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR, 5-2
3 B/D; NM
LFU
TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD,
3 B/D; NM
SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 2-2 LF/0.5 ML
TRUMENBA, JERINGA PRECARGADA CON
3 NM
TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 720-
3 NM
20
TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR, 25
MCG/0.5 ML, 25 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 3 NM
ML)
VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 25
UNIDADES/0.5 ML, 25 UNIT/0.5ML 0.5 ML, 50 3 NM
UNIDADES/ML, 50 UNIT/ML 1 ML
VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 1350
3 NM
PFU/0.5 ML
YF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 3 NM
en la página VIII.
72
del med.
ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
3 NM; QL (1 por cada 999 días)
RECONSTITUIDA, 19400 UNIDADES/0.65 ML
NUTRICIONALES/SUPLEMENTOS
ELECTROLITOS
klor-con 10, tableta oral de liberación prolongada, 10
2
meq
klor-con m10, tableta oral de liberación prolongada,
2
10 meq
KLOR-CON M15, TABLETA ORAL DE
3
LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MEQ
klor-con m20, tableta oral de liberación prolongada,
2
20 meq
klor-con, paquete para uso oral, 20 meq 4
klor-con, tableta oral de liberación prolongada, 8
2
meq
klor-con, cápsula oral espolvoreable de liberación
3
prolongada, 10 meq, 8 meq
MAGNESIUM SULFATE EN D5W, SOLUCIÓN
INTRAVENOSA, 1-5 G/100 ML-%, 10-5 G/500 ML- 3
%
magnesium sulfate en solución de d5w 1-5 g/100ml-
3
%, intravenosa, 1-5 g/100ml-%
magnesium sulfate, solución inyectable 50 %
3
(jeringa de 10 ml)
MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN
3
INTRAVENOSA, 2 G/50 ML
magnesium sulfate, solución intravenosa, 20 g/500
3
ml, 4 g/100 ml, 4 g/50 ml, 40 g/1000 ml
magnesium sulfate, solución intravenosa, 2 g/50 ml 3
potassium chloride crys er, tableta oral de liberación
2
potassium chloride er, cápsula oral de liberación
3
potassium chloride er, tableta oral de liberación
2
prolongada, 10 meq, 20 meq, 8 meq
potassium chloride, paquete oral, 20 meq 4
potassium chloride, solución oral, 20 meq/15ml
4
(10%), 40 meq/15ml (20%)
en la página VIII.
73
del med.
sodium chloride, solución inyectable, 2.5 meq/ml 2
sodium fluoride, masticable, tableta, 1.1 (0.5 f)
2
mg/ml soln
tpn electrolytes, solución intravenosa 4 B/D
NUTRICIÓN INTRAVENOSA
AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 %, 7
4 B/D
%, 8.5 %
aminosyn ii/electrolytes, solución intravenosa 8.5 % 4 B/D
AMINOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 %, 8.5
4 B/D
%
AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 3.5 % 4 B/D
AMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN
4 B/D
INTRAVENOSA 7 %
aminosyn/electrolytes, solución intravenosa 8.5 % 4 B/D
AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 7 % 4 B/D
AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 %,
4 B/D
7%
AMINOSYN-RF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5.2 % 4 B/D
CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN
4 B/D
INTRAVENOSA 2.75 %
4 B/D
INTRAVENOSA 4.25 %
4 B/D
INTRAVENOSA 4.25 %
4 B/D
INTRAVENOSA 4.25 %
4 B/D
INTRAVENOSA 4.25 %
CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN
4 B/D
INTRAVENOSA 5 %
4 B/D
INTRAVENOSA 5 %
4 B/D
INTRAVENOSA 5 %
FREAMINE HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 6.9
4 B/D
%
FREAMINE III, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 % 4 B/D
en la página VIII.
74
del med.
hepatamine, solución intravenosa 8 % 4 B/D
intralipid, emulsión intravenosa 20 % 4 B/D
INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA 30 % 4 B/D
NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5.4 % 4 B/D
nutrilipid, emulsión intravenosa 20 % 4 B/D
PREMASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 % 4 B/D
premasol, solución intravenosa 6 % 2 B/D
PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 3 % 4 B/D
PROSOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 20 % 4 B/D
TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 % 4 B/D
TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 % 4 B/D
SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE REEMPLAZO
DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48, SOLUCIÓN
3
INTRAVENOSA
dextrose en lactated ringers, solución intravenosa 5
2
%
dextrose, solución intravenosa 10 %, 5 %, 50 %, 70
2
%
DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
3
10-0.2 %
dextrose-nacl, solución intravenosa 10-0.45 %, 2.5-
0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5- 2
0.9 %
DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5-
4
0.3 %
ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4
ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4
kcl en dextrose-nacl, solución intravenosa 10-5-0.45
meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-
2
%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%,
30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%
KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN
3
INTRAVENOSA, 20-5-0.225 MEQ/L-%-%
KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN
4
INTRAVENOSA, 40-5-0.9 MEQ/L-%-%
lactated ringers, solución intravenosa 2
en la página VIII.
75
del med.
NORMOSOL-M EN D5W, SOLUCIÓN
4
INTRAVENOSA
NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN
4
INTRAVENOSA
NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN
4
INTRAVENOSA
PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4
PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4
potassium chloride en dextrose, solución
2
intravenosa 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%
potassium chloride en nacl, solución intravenosa 20-
2
0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-%
potassium chloride, solución intravenosa 0.4
meq/ml, 10 meq/100ml, 10 meq/50ml, 2 meq/ml, 20 2
meq/100ml, 40 meq/100ml
ringers, solución intravenosa 2
sodium chloride, solución intravenosa 0.45 %, 0.9
2
%, 3 %, 5 %
VITAMINAS
calcitriol, solución intravenosa, 1 mcg/ml 4 B/D
calcitriol, cápsula oral, 0.25 mcg, 0.5 mcg 3 B/D
calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml 4 B/D
paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 4 B/D
prenatal, tableta oral, vitamina con ácido fólico
2
mayor de 0.8 mg
RAYALDEE ORAL CAPSULE EXTENDED
5^
RELEASE 30 MCG
OFTÁLMICO
ANTIALÉRGICOS
azelastine hcl, solución oftálmica 0.05 % 3
BEPREVE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1.5 % 3
cromolyn sodium, solución oftálmica 4 % 1
LASTACAFT, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 % 4
olopatadine hcl, solución oftálmica 0.2 % 3
PAZEO, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.7 % 3
ANTIGLAUCOMA
en la página VIII.
76
del med.
ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 3
AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % 3
betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 % 3
BETOPTIC-S, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.25 % 3
brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.15 % 4
brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.2 % 2
carteolol hcl, solución oftálmica 1 % 2
COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2-0.5 % 3
dorzolamide hcl, solución oftálmica 2 % 3
dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica 22.3-
3
6.8 mg/ml
ISTALOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3
latanoprost, solución oftálmica 0.005 % 2
levobunolol hcl, solución oftálmica 0.5 % 2
LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 % 3
metipranolol, solución oftálmica 0.3 % 3
PHOSPHOLINE IODIDE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA
4
RECONSTITUIDA 0.125 %
pilocarpine hcl, solución oftálmica 1 %, 2 %, 4 % 3
SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0.2 % 3
timolol maleate, solución de formación de gel
4
oftálmico 0.25 %, 0.5 %
timolol maleate, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 % 1
timolol maleate, solución oftálmica, 0.5 % (diaria) 3
TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.004 % 3
ANTINFECCIOSOS/ANTINFLAMATORIOS
bacitra-neomycin-polymyxin-hc , ungüento oftálmico
3
1%
BLEPHAMIDE S.O.P. UNGÜENTO OFTÁLMICO
4
10-0.2 %
neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico,
2
3.5-10000-0.1
neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión
2
oftálmica, 3.5-10000-0.1
sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica 10-
2
0.23 %
en la página VIII.
77
del med.
TOBRADEX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3-0.1 % 3
TOBRADEX ST, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3-
3
0.05 %
tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica
4
0.3-0.1 %
ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 % 3
ANTINFECCIOSOS
bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g 3
bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, 500-
2
10000 unit/gm
BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 % 3
CILOXAN, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 % 3
ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 % 2
erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g 2
gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 % 2
gentak, ungüento oftálmico 0.3 % 2
gentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 % 2
MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3
moxifloxacin hcl, solución oftálmica 0.5 % 3
NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 % 4
neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento
3
oftálmico, 5-400-10000
neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica,
3
1.75-10000-.025
ofloxacin, solución oftálmica 0.3 % 2
polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, 10000-
2
0.1 unit/ml-%
sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 % 3
sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 % 3
tobramycin, solución oftálmica 0.3 % 2
trifluridine, solución oftálmica 1 % 3
VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3
ZIRGAN, GEL OFTÁLMICO 0.15 % 4
ANTINFLAMATORIOS
ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.2 % 3
en la página VIII.
78
del med.
BROMSITE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.075 % 4
dexamethasone sodium phosphate, solución
3
oftálmica 0.1 %
diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 % 2
DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % 3
fluorometholone, suspensión oftálmica 0.1 % 3
flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 % 2
ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 % 3
ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %,
3
0.5 %
LOTEMAX, GEL OFTÁLMICO 0.5 % 3
LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 % 3
LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3
prednisolone acetate, suspensión oftálmica 1 % 3
PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE,
3
SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 %
PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 % 3
VARIOS
CYSTARAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.44 % 5^ PA; LA
proparacaine hcl, solución oftálmica 0.5 % 3
RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA MULTIDOSIS
0.05 %
RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % 3 QL (64 por cada 30 días)
VÍAS RESPIRATORIAS
COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS/
AGONISTAS BETA
ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA
INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 QL (60 por cada 30 días)
62.5-25 MCG/INH
BEVESPI AEROSPHERE, AEROSOL PARA
3 QL (10.7 G por 30 días)
INHALACIÓN, 9-4.8 MCG/ACT
COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA
4 QL (8 G por 30 días)
INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 20-100 MCG/ACT
ipratropium-albuterol, solución para inhalación, 0.5-
3 B/D
2.5 (3) mg/3ml
en la página VIII.
79
del med.
TRELEGY ELLIPTA, AEROSOL DE INHALACIÓN
EN POLVO ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100- 3 QL (60 por cada 30 días)
62.5-25 MCG/INH
ANTICOLINÉRGICOS
ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN,
SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT
INCRUSE ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA
62.5 MCG/INH
ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02
2 B/D
%
ipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 % 3
ANTIHISTAMÍNICOS
azelastine hcl, solución nasal 0.1 %, 0.15 % 3
cetirizine hcl, jarabe oral, 1 mg/ml 2
cyproheptadine hcl, jarabe oral, 2 mg/5 ml 4 PA
cyproheptadine hcl, tableta oral, 4 mg 4 PA
diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml 2
hydroxyzine hcl, solución intramuscular, 25 mg/ml,
4 PA
50 mg/ml
hydroxyzine hcl, jarabe oral, 10 mg/5 ml 4 PA
hydroxyzine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA
hydroxyzine pamoate, cápsula oral, 25 mg, 50 mg 4 PA
levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg 2
AGONISTAS BETA
albuterol sulfate, solución para inhalación por
nebulización, (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 2 B/D
%, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml
albuterol sulfate, jarabe oral, 2 mg/5 ml 1
albuterol sulfate, tableta oral, 2 mg, 4 mg 4
levalbuterol tartrate, aerosol para inhalación, 45
mcg/act
SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA
INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 3 QL (60 por cada 30 días)
MCG/DOSIS
terbutaline sulfate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 4
en la página VIII.
80
del med.
VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN,
SOLUCIÓN, 108 3 QL (36 G por 30 días)
(BASE DE 90) MCG/ACT
MODULADORES DE LEUCOTRIENOS
montelukast sodium, paquete para uso oral, 4 mg 4
montelukast sodium, tableta oral, 10 mg 2
montelukast sodium, tableta oral masticable, 4 mg, 5
3
mg
zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 20 mg 4
ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS
cromolyn sodium, solución para inhalación por
3 B/D
nebulización, 20 mg/2 ml
VARIOS
acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 20 % 3 B/D
ARALAST NP, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA; LA
DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG 4
epinephrine, solución inyectable, 0.3 mg/0.3ml 3
epinephrine, solución para inyección autoinyectable,
3
0.15 mg/0.15ml
ESBRIET, CÁPSULA ORAL, 267 MG 5^ PA
ESBRIET, TABLETA ORALl, 267 MG, 801 MG 5^ PA
KALYDECO, PAQUETE PARA USO ORAL, 50 MG,
5^ PA
75 MG
KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG 5^ PA
OFEV, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG 5^ PA
ORKAMBI, TABLETA ORAL, 100-125 MG, 200-125
5^ PA
MG
PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 1000
5^ PA; LA
MG/20ML
PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA; LA
PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1
5^ PA
MG/ML
XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
5^ PA; LA
en la página VIII.
81
del med.
ZEMAIRA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5^ PA; LA
ESTEROIDES NASALES
flunisolide, solución nasal, 25 mcg/act (0.025 %) 3 QL (50 ML por 30 días)
fluticasone propionate, suspensión nasal, 50
mcg/act
ESTEROIDES INHALANTES
ARNUITY ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA
MCG/ACT, 200 MCG/ACT
budesonide, suspensión para inhalación, 0.25 mg/2
4 B/D
ml, 0.5 mg/2 ml
FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA
MCG/AMPOLLA, 50 MCG/AMPOLLA
FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA
MCG/AMPOLLA
FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN,
110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT
FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 44
MCG/ACT
PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL
PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR 3 QL (2 por cada 30 días)
RESPIRACIÓN, 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT
COMBINACIONES DE ESTEROIDES/AGONISTAS
BETA
ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA
INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN,
100-50 MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS,
500-50 MCG/DOSIS
ADVAIR HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 115-
21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT
BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA
100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH
SYMBICORT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 160-
4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT
XANTINAS
en la página VIII.
82
del med.
aminophylline, solución intravenosa, 25 mg/ml 3
theophylline er, tableta oral de liberación prolongada
3
12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg
theophylline er, tableta oral de liberación prolongada
3
24 horas, 400 mg, 600 mg
TÓPICOS
DERMATOLÓGICOS, PARA EL ACNÉ
amnesteem, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 4 PA
avita, crema para uso externo 0.025 % 4 PA
avita, gel para uso externo 0.025 % 4 PA
claravis, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 PA
clindamax, gel para uso externo 1 % 3
clindamycin phosphate, gel para uso externo 1 % 3
clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 % 4
clindamycin phosphate, solución para uso externo 1
3
%
erythromycin, gel para uso externo 2 % 4
erythromycin, solución para uso externo 2 % 3
myorisan, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 PA
sulfacetamide sodium (acne), loción para uso
4
externo 10 %
tretinoin, crema para uso externo 0.025 %, 0.05 %,
4 PA
0.1 %
tretinoin, gel para uso externo 0.01 %, 0.025 % 4 PA
zenatane, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 PA
DERMATOLÓGICOS, ANTIBIÓTICOS
gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 % 3
gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 % 3
mafenide acetate, paquete externo, 5 % 4
mupirocin calcium, crema para uso externo 2 % 2
mupirocin, ungüento para uso externo 2 % 2
silver sulfadiazine, crema para uso externo 1 % 2
ssd, crema para uso externo 1 % 2
SULFAMYLON, CREMA PARA USO EXTERNO, 85
4
MG/G
en la página VIII.
83
del med.
SULFAMYLON, PAQUETE PARA USO EXTERNO
5^
5%
DERMATOLÓGICOS, ANTIFÚNGICOS
ciclopirox, gel para uso externo 0.77 % 3
ciclopirox, champú para uso externo 1 % 3
ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 % 3
ciclopirox olamine, suspensión para uso externo
3
0.77 %
clotrimazole, crema para uso externo 1 % 3
clotrimazole, solución para uso externo 1 % 2
ketoconazole, crema para uso externo 2 % 3
nyamyc, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 3
nyata, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 3
nystatin, crema para uso externo, 100000
3
unidades/g
nystatin, ungüento para uso externo, 100000
3
unidades/g
nystatin, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 3
nystop, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 3
DERMATOLÓGICOS, ANTIPSORIÁSICOS
acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5^ PA
calcipotriene, crema para uso externo 0.005 % 4
calcipotriene, solución para uso externo 0.005 % 4
tazarotene, crema para uso externo 0.1 % 4 PA
TAZORAC CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 % 4 PA
DERMATOLÓGICOS, ANTISEBORREICOS
ketoconazole, champú para uso externo 2 % 2
selenium sulfide, loción para uso externo 2.5 % 2
DERMATOLÓGICOS, CORTICOSTEROIDES
ala-cort, crema para uso externo 1 %, 2.5 % 1
alclometasone dipropionate, crema para uso externo
3
0.05 %
alclometasone dipropionate, ungüento para uso
3
externo 0.05 %
en la página VIII.
84
del med.
betamethasone dipropionate aug, crema para uso
3
externo 0.05 %
betamethasone dipropionate aug, gel para uso
4
externo 0.05 %
betamethasone dipropionate aug, loción para uso
4
externo 0.05 %
betamethasone dipropionate aug, ungüento para
4
uso externo 0.05 %
betamethasone dipropionate, crema para uso
3
externo 0.05 %
betamethasone dipropionate, loción para uso
3
externo 0.05 %
betamethasone dipropionate, ungüento para uso
3
externo 0.05 %
betamethasone valerate, crema para uso externo
3
0.1 %
betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1
3
%
betamethasone valerate, ungüento para uso externo
3
0.1 %
desonide, crema para uso externo 0.05 % 2
desonide, ungüento para uso externo 0.05 % 2
fluocinolone acetonide, solución para uso externo
4
0.01 %
fluocinonide, base emulsionada, crema para uso
4
externo 0.05 %
fluocinonide, crema para uso externo 0.05 % 4
fluocinonide, gel para uso externo 0.05 % 4
fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % 3
fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % 4
fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05
3
%
fluticasone propionate, ungüento para uso externo
3
0.005 %
halobetasol propionate, crema para uso externo 0.05
4
%
halobetasol propionate, ungüento para uso externo
4
0.05 %
en la página VIII.
85
del med.
hydrocortisone butyrate, crema para uso externo 0.1
4
%
hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo
4
0.1 %
hydrocortisone butyrate, solución para uso externo
4
0.1 %
hydrocortisone, crema para uso externo 1 %, 2.5 % 1
hydrocortisone, loción para uso externo 2.5 % 3
hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %, 2.5
2
%
mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 % 2
mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1
3
%
mometasone furoate, solución para uso externo 0.1
3
%
triamcinolone acetonide, crema para uso externo
2
0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
triamcinolone acetonide, loción para uso externo
3
0.025 %, 0.1 %
triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo
2
0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
DERMATOLÓGICOS, ANESTÉSICOS LOCALES
glydo, gel externo, 2 % 3 PA; QL (30 ML por 30 días)
lidocaine, ungüento para uso externo 5 % 4 PA; QL (50 G por 30 días)
lidocaine, parche para uso externo 5 % 3 PA; QL (3 por cada 1 día)
lidocaine hcl, gel para uso externo 2 % 3 PA; QL (30 ML por 30 días)
lidocaine hcl, solución para uso externo 4 % 2 PA; QL (50 ML por 30 días)
lidocaine-prilocaine, crema para uso externo 2.5-2.5
4 PA; QL (30 G por 30 días)
%
DERMATOLÓGICOS, VARIOS PARA PIEL Y
MEMBRANAS MUCOSAS
ammonium lactate, crema para uso externo 12 % 3
ammonium lactate, loción para uso externo 12 % 3
diclofenac sodium, gel transdérmico 1 % 3
fluorouracil, crema para uso externo 5 % 4
fluorouracil, solución para uso externo 2 %, 5 % 4
en la página VIII.
86
del med.
imiquimod, crema para uso externo 5 % 4
metronidazole, crema para uso externo 0.75 % 4
metronidazole, gel para uso externo 0.75 % 4
PANRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 0.1 % 5^
PICATO, GEL PARA USO EXTERNO 0.015 %, 0.05
3
%
podofilox, solución para uso externo 0.5 % 3
procto-med hc, crema rectal 2.5 % 3
procto-pak, crema rectal 1 % 3
proctosol hc, crema rectal 2.5 % 3
proctozone-hc, crema rectal 2.5 % 3
rosadan, crema para uso externo 0.75 % 4
tacrolimus, ungüento para uso externo 0.03 %, 0.1
4
%
TARGRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 1 % 5^ PA-NS
VALCHLOR, GEL PARA USO EXTERNO 0.016 % 5^ PA-NS; LA
DERMATOLÓGICOS, ESCABICIDAS Y
PEDICULICIDAS
malathion, loción para uso externo 0.5 % 4
permethrin, crema para uso externo 5 % 3
DERMATOLÓGICOS, AGENTES PARA EL
CUIDADO DE HERIDAS
acetic acid, solución para irrigación 0.25 % 2
REGRANEX, GEL PARA USO EXTERNO 0.01 % 5^ PA
SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 250
4
UNIDADES/G
sodium chloride, solución para irrigación 0.9 % 2
agua estéril para irrigación, solución para irrigación 2
AGENTES BUCALES/PARA LA
GARGANTA/DENTALES
chlorhexidine gluconate, solución para la
1
boca/garganta 0.12 %
clotrimazole, pastillas para disolver en la
4
boca/garganta, 10 mg
lidocaine viscous, solución para la boca/garganta 2
2
%
en la página VIII.
87
del med.
nystatin, suspensión para la boca/garganta, 100000
3
unidades/ml
paroex, solución para la boca/garganta 0.12 % 1
periogard, solución para la boca/garganta 0.12 % 1
pilocarpine hcl, tableta oral, 5 mg, 7.5 mg 4
triamcinolone acetonide, pasta para la
3
boca/garganta 0.1 %
ÓTICOS
acetic acid, solución ótica 2 % 3
acetic acid-aluminum acetate, solución ótica 2 % 3
CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 % 3
fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 % 2
neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 % 3
neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, 3.5-
3
10000-1
ofloxacin, solución ótica 0.3 % 4
en la página VIII.
88
Índice de medicamentos
abacavir sulfate ................. 8 alclometasone dipropionate amoxicillin ........................ 15

abacavir sulfate-lamivudine ..................................... 84 amoxicillin-pot clavulanate
..................................... 10 ALDURAZYME ................ 56 ..................................... 15
abacavir-lamivudine- ALECENSA ..................... 21 amphetamine-dextroamphet
zidovudine .................... 10 alendronate sodium ......... 53 er .................................. 46
ABELCET .......................... 4 alfuzosin hcl er ................ 65 amphetamine-
ABILIFY MAINTENA ....... 42 ALIMTA ........................... 17 dextroamphetamine ..... 46
ABRAXANE ..................... 18 ALINIA ............................... 5 amphotericin b ................... 4
acamprosate calcium ...... 49 allopurinol .......................... 1 ampicillin .......................... 15
acarbose.......................... 51 alosetron hcl .................... 64 ampicillin sodium ............. 15
acebutolol hcl .................. 29 ALPHAGAN P ................. 77 ampicillin-sulbactam sodium
acetaminophen-codeine .... 3 alprazolam ....................... 34 ..................................... 15
acetaminophen-codeine #2 3 ALREX............................. 78 AMPYRA ......................... 48
acetaminophen-codeine #3 3 ALUNBRIG ...................... 21 ANADROL-50 .................. 49
acetaminophen-codeine #4 3 alyacen 1/35 .................... 54 anagrelide hcl .................. 67
acetazolamide ................. 32 amantadine hcl ................ 41 anastrozole ...................... 19
acetazolamide er ............. 32 AMBISOME ....................... 4 ANDRODERM ................. 49
acetic acid ................. 87, 88 amikacin sulfate ................. 4 ANDROGEL .................... 49
acetic acid-aluminum amiloride hcl .................... 32 ANORO ELLIPTA ............ 79
acetate ......................... 88 amiloride- APOKYN ......................... 41
acetylcysteine .................. 81 hydrochlorothiazide ...... 32 aprepitant ........................ 61
acitretin ............................ 84 aminophylline .................. 83 APRISO ........................... 62
ACTHIB ........................... 71 AMINOSYN ..................... 74 APTIOM ........................... 34
ACTIMMUNE................... 69 AMINOSYN II .................. 74 APTIVUS ........................... 8
acyclovir .......................... 11 aminosyn ii/electrolytes ... 74 ARALAST NP .................. 81
acyclovir sodium .............. 11 AMINOSYN M ................. 74 ARCALYST ..................... 70
ADACEL .......................... 71 aminosyn/electrolytes ...... 74 aripiprazole ...................... 42
ADAGEN ......................... 56 AMINOSYN/ELECTROLYT ARISTADA ...................... 42
ADCIRCA ........................ 33 ES ................................ 74 armodafinil ....................... 48
adefovir dipivoxil .............. 11 AMINOSYN-HBC ............ 74 ARNUITY ELLIPTA ......... 82
ADEMPAS ....................... 33 AMINOSYN-PF ............... 74 aspirin-dipyridamole er .... 68
adrucil .............................. 17 AMINOSYN-RF ............... 74 atazanavir sulfate .............. 8
ADVAIR DISKUS............. 82 amiodarone hcl ................ 27 atenolol ............................ 29
ADVAIR HFA ................... 82 AMITIZA .......................... 64 atenolol-chlorthalidone .... 29
afeditab cr........................ 30 amitriptyline hcl ................ 38 atomoxetine hcl ............... 46
AFINITOR........................ 21 amlodipine besy-benazepril atorvastatin calcium ......... 28
AFINITOR DISPERZ . 20, 21 hcl ................................ 25 atovaquone ........................ 5
agua estéril para irrigación amlodipine besylate ......... 30 atovaquone-proguanil hcl .. 7
..................................... 87 amlodipine besylate- ATRIPLA ......................... 10
AGUJA PARA PLUMA DE valsartan ...................... 26 ATROVENT HFA ............. 80
INSULINA .................... 50 amlodipine-olmesartan .... 26 AURYXIA ......................... 60
AGUJAS .......................... 50 amlodipine-valsartan-hctz 26 AUSTEDO ....................... 47
ala-cort ............................ 84 ammonium lactate ........... 86 AVASTIN ......................... 18
ALBENZA .......................... 5 amnesteem...................... 83 avita ................................. 83
albuterol sulfate ............... 80 amoxapine ....................... 38 azacitidine ....................... 17
89
azathioprine ..................... 70 BORTEZOMIB ................. 18 carboplatin ....................... 23
AZATHIOPRINE SODIUM BOSULIF ......................... 21 CARIMUNE NF................ 69
..................................... 70 BREO ELLIPTA ............... 82 carteolol hcl ..................... 77
azelastine hcl............. 76, 80 BRILINTA ........................ 68 cartia xt ............................ 30
azithromycin .................... 14 brimonidine tartrate ......... 77 carvedilol ......................... 29
AZOPT ............................ 77 BRIVIACT ........................ 34 caspofungin acetate .......... 4
aztreonam ......................... 5 bromocriptine mesylate ... 41 CASPOFUNGIN ACETATE
bacitracin ......................... 78 BROMSITE ...................... 79 ....................................... 4
bacitracin-polymyxin b ..... 78 budesonide ................ 62, 82 CAYSTON ......................... 6
bacitra-neomycin- bumetanide ...................... 32 caziant ............................. 54
polymyxin-hc ................ 77 buprenorphine hcl............ 49 cefaclor ............................ 12
baclofen ........................... 48 buprenorphine hcl-naloxone cefadroxil ......................... 12
balsalazide disodium ....... 62 hcl ................................ 49 CEFAZOLIN EN D5W ..... 13
BANZEL .......................... 34 bupropion hcl ................... 39 cefazolin sodium .............. 13
BARACLUDE .................. 11 bupropion hcl er (disuasivo CEFAZOLIN SODIUM-
BASAGLAR KWIKPEN ... 50 del tabaquismo ) .......... 49 DEXTROSE ................. 13
BCG, VACUNA................ 71 bupropion hcl er (sr) ........ 38 cefdinir ............................. 13
BELEODAQ..................... 18 bupropion hcl er (xl)......... 39 cefepime hcl .................... 13
benazepril hcl .................. 25 buspirone hcl ................... 34 cefixime ........................... 13
benazepril- BYDUREON .................... 50 cefoxitin sodium ............... 13
hydrochlorothiazide ...... 25 BYDUREON BCISE ........ 50 cefpodoxime proxetil........ 13
BENLYSTA...................... 70 BYETTA 10 MCG, PLUMA ceftazidime ...................... 13
benztropine mesylate ...... 41 ..................................... 50 ceftriaxone sodium .......... 13
BEPREVE ....................... 76 BYETTA 5 MCG, PLUMA 50 cefuroxime axetil ............. 13
BESIVANCE .................... 78 BYSTOLIC ....................... 29 cefuroxime sodium .......... 13
betamethasone dipropionate cabergoline ...................... 59 celecoxib ........................... 1
..................................... 85 CABOMETYX .................. 21 CELONTIN ...................... 34
betamethasone dipropionate calcipotriene .................... 84 cephalexin ....................... 13
aug ............................... 85 calcitonin (salmón) .......... 59 CERDELGA ..................... 57
betamethasone valerate .. 85 calcitriol ........................... 76 CEREZYME .................... 57
BETASERON .................. 48 calcium acetate (aglutinante cetirizine hcl ..................... 80
betaxolol hcl .................... 77 de fosfato) .................... 60 CHANTIX ......................... 49
bethanechol chloride ....... 65 CALQUENCE .................. 21 CHANTIX, PAQUETE DE
BETOPTIC-S ................... 77 camila .............................. 54 CONTINUIDAD
BEVESPI AEROSPHERE 79 CANASA .......................... 62 MENSUAL .................... 49
bexarotene ...................... 23 CANCIDAS ........................ 4 CHANTIX, PAQUETE DE
BEXSERO ....................... 71 CAPASTAT SULFATE .... 11 INICIO MENSUAL ........ 49
bicalutamide .................... 20 CAPRELSA ..................... 21 CHEMET ......................... 54
BICILLIN L-A ................... 15 captopril ........................... 25 chlorhexidine gluconate ... 87
BILTRICIDE....................... 6 captopril- chloroquine phosphate ...... 7
bisoprolol fumarate .......... 29 hydrochlorothiazide ...... 25 chlorothiazide .................. 32
bisoprolol- CARAFATE ..................... 64 chlorpromazine hcl .......... 42
hydrochlorothiazide ...... 29 CARBAGLU ..................... 57 CHLORPROMAZINE HCL
BIVIGAM ......................... 69 carbamazepine ................ 34 ..................................... 42
bleomycin sulfate............. 17 carbamazepine er ............ 34 chlorthalidone .................. 32
BLEPHAMIDE S.O.P. ...... 77 carbidopa-levodopa ......... 41 cholestyramine ................ 28
blisovi fe 1.5/30 ............... 54 carbidopa-levodopa er ..... 41 cholestyramine, liviano .... 28
blisovi fe 1/20 .................. 54 carbidopa-levodopa- ciclopirox ......................... 84
BOOSTRIX ...................... 71 entacapone .................. 41 ciclopirox olamine ............ 84
90
cilostazol.......................... 67 colocort ............................ 62 desmopressin ace, tubo
CILOXAN......................... 78 COMBIGAN ..................... 77 para la nariz ................. 61
CINRYZE......................... 67 COMBIVENT RESPIMAT 79 desmopressin acetate ..... 61
CIPRODEX...................... 88 COMETRIQ (DOSIS desmopressin acetate,
ciprofloxacin .................... 15 DIARIA DE 100 MG) .... 21 aerosol ......................... 61
ciprofloxacin en d5w ........ 15 COMETRIQ (DOSIS desonide .......................... 85
ciprofloxacin hcl ......... 14, 78 DIARIA DE 140 MG) .... 21 desvenlafaxine succinate er
cisplatin ........................... 23 COMETRIQ (DOSIS ..................................... 39
citalopram hydrobromide . 39 DIARIA DE 60 MG) ...... 21 dexamethasone ............... 58
claravis ............................ 83 COMPLERA .................... 10 DEXAMETHASONE
clarithromycin .................. 14 compro ............................ 61 INTENSOL ................... 58
clarithromycin er .............. 14 constulose ....................... 63 dexamethasone sod
clindamax ........................ 83 COPAXONE .................... 48 phosphate pf ................ 58
clindamycin hcl .................. 6 CORLANOR .................... 32 dexamethasone sodium
clindamycin palmitate hcl .. 6 cortisone acetate ............. 58 phosphate .............. 58, 79
clindamycin phosphate6, 66, COTELLIC ....................... 21 DEXILANT ....................... 64
83 COUMADIN ..................... 66 dexrazoxane .................... 23
clindamycin phosphate en CREON ........................... 64 dextrose ........................... 75
d5w ................................ 6 CRIXIVAN ......................... 8 DEXTROSE
CLINDAMYCIN cromolyn sodium . 64, 76, 81 5%/ELECTROLYTE #48
PHOSPHATE EN NACL 6 cryselle-28 ....................... 54 ..................................... 75
CLINIMIX/DEXTROSE cyclafem 1/35 .................. 54 dextrose en lactated ringers
(2.75/5) ........................ 74 cyclobenzaprine hcl ......... 48 ..................................... 75
CLINIMIX/DEXTROSE CYCLOPHOSPHAMIDE . 17 dextrose-nacl ................... 75
(4.25/10) ...................... 74 cycloserine ...................... 11 DEXTROSE-NACL .......... 75
CLINIMIX/DEXTROSE cyclosporine .................... 70 DIASTAT ACUDIAL ......... 35
(4.25/20) ...................... 74 cyclosporine modified ...... 70 DIASTAT PEDIATRIC ..... 35
CLINIMIX/DEXTROSE cyproheptadine hcl .......... 80 diazepam ......................... 35
(4.25/25) ...................... 74 CYSTADANE .................. 57 diazepam intensol ........... 35
CLINIMIX/DEXTROSE CYSTAGON .................... 57 diclofenac potassium ......... 1
(4.25/5) ........................ 74 CYSTARAN ..................... 79 diclofenac sodium .. 1, 79, 86
CLINIMIX/DEXTROSE dacarbazine ..................... 17 diclofenac sodium er.......... 1
(5/15) ........................... 74 DAKLINZA ....................... 11 dicloxacillin sodium .......... 15
CLINIMIX/DEXTROSE DALIRESP ....................... 81 dicyclomine hcl ................ 62
(5/20) ........................... 74 danazol ............................ 56 didanosine ......................... 8
CLINIMIX/DEXTROSE dantrolene sodium ........... 48 diflunisal ............................ 1
(5/25) ........................... 74 dapsone............................. 6 digitek .............................. 31
clomipramine hcl ............. 39 DAPTACEL ..................... 71 digox ................................ 31
clonazepam ............... 34, 35 daptomycin ........................ 6 digoxin ............................. 31
clonidine hcl..................... 32 dasetta 1/35..................... 54 dihydroergotamine mesylate
clopidogrel bisulfate......... 68 deblitane .......................... 54 ..................................... 47
clorazepate dipotassium.. 35 DELESTROGEN ............. 57 DILANTIN ........................ 35
clotrimazole ............... 84, 87 DELZICOL ....................... 62 DILANTIN INFATABS...... 35
clozapine ......................... 42 DEMSER ......................... 32 diltiazem cd ..................... 30
COARTEM ........................ 7 DEPEN TITRATABS ....... 54 diltiazem hcl ..................... 30
colchicine-probenecid........ 1 DESCOVY ....................... 10 diltiazem hcl er ................ 30
COLCRYS ......................... 1 desipramine hcl ............... 39 diltiazem hcl er, perlas ..... 30
colestipol hcl .................... 28 desmopressin ace, aerosol diltiazem hcl er, perlas
colistimethate sodium ........ 6 refrigerado.................... 61 recubiertas ................... 30
91
dilt-xr................................ 30 EPCLUSA ........................ 11 fenofibrate ....................... 28
diphenhydramine hcl ....... 80 epinephrine...................... 81 fenofibrate micronized ..... 28
diphenoxylate-atropine .... 64 epitol ................................ 35 fentanyl .............................. 2
DIPHTHERIA-TETANUS EPIVIR HBV .................... 11 fentanyl citrate ................... 2
TOXOIDS DT ............... 71 eplerenone ...................... 26 FENTORA ......................... 2
disopyramide phosphate . 27 ergotamine-caffeine ......... 47 FETZIMA ......................... 39
disulfiram ......................... 49 ERIVEDGE ...................... 18 FETZIMA, AJUSTE DE
divalproex sodium ........... 35 errin ................................. 55 DOSIS .......................... 39
divalproex sodium er ....... 35 ery-tab ............................. 14 FIASP .............................. 50
docetaxel ......................... 18 ERYTHROCIN FIASP FLEXTOUCH ....... 50
DOCETAXEL................... 18 LACTOBIONATE ......... 14 finasteride ........................ 65
dofetilide .......................... 27 erythrocin stearate........... 14 FIRAZYR ......................... 67
donepezil hcl ................... 38 erythromycin .............. 78, 83 FLEBOGAMMA DIF ........ 69
dorzolamide hcl ............... 77 erythromycin base ........... 14 flecainide acetate ............ 27
dorzolamide hcl-timolol mal erythromycin ethylsuccinate FLOVENT DISKUS.......... 82
..................................... 77 ..................................... 14 FLOVENT HFA ................ 82
doxazosin mesylate ......... 26 ESBRIET ......................... 81 fluconazole ........................ 5
doxepin hcl ...................... 39 escitalopram oxalate ....... 39 fluconazole en dextrose..... 5
doxy 100 .......................... 16 esomeprazole magnesium fluconazole en sodium
doxycycline hyclate ......... 16 ..................................... 65 chloride .......................... 5
doxycycline monohydrate 16 esomeprazole sodium ..... 65 FLUCONAZOLE EN
dronabinol........................ 61 estarylla ........................... 55 SODIUM CHLORIDE ..... 5
DROXIA........................... 23 ESTRACE ....................... 57 flucytosine ......................... 5
duloxetine hcl .................. 39 estradiol ........................... 57 fludrocortisone acetate .... 58
DUREZOL ....................... 79 estradiol valerate ............. 57 flunisolide ........................ 82
dutasteride....................... 65 ethambutol hcl ................. 11 fluocinolone acetonide .... 85,
e.e.s. 400......................... 14 ethosuximide ................... 35 88
EDURANT ......................... 8 ethynodiol diac-eth estradiol fluocinonide ..................... 85
efavirenz ............................ 8 ..................................... 55 fluocinonide, base
eletriptan hydrobromide... 47 etodolac ............................. 1 emulsionada ................. 85
ELIQUIS .......................... 66 etodolac er......................... 1 fluocinonide-e .................. 85
ELITEK ............................ 23 etoposide ......................... 24 fluorometholone ............... 79
ELLA................................ 55 EVOTAZ .......................... 10 fluorouracil ................. 17, 86
EMCYT ............................ 17 exemestane ..................... 20 fluoxetine hcl ................... 40
EMEND ........................... 61 ezetimibe ......................... 28 fluphenazine decanoate .. 43
EMSAM ........................... 39 FABRAZYME .................. 57 fluphenazine hcl .............. 43
EMTRIVA .......................... 8 famciclovir ....................... 11 flurbiprofen ........................ 1
emverm ............................. 6 famotidine ........................ 62 flurbiprofen sodium .......... 79
enalapril maleate ............. 25 famotidine, premezclada . 62 flutamide .......................... 20
enalapril- FANAPT .......................... 42 fluticasone propionate 82, 85
hydrochlorothiazide ...... 25 FANAPT, PAQUETE DE fluvoxamine maleate........ 34
endocet.............................. 2 AJUSTE DE DOSIS ..... 42 fondaparinux sodium ....... 66
ENGERIX-B..................... 71 FARESTON ..................... 20 FORTEO ......................... 59
enoxaparin sodium .......... 66 FARXIGA ......................... 52 fosamprenavir calcium....... 8
enpresse-28 .................... 55 FARYDAK ....................... 18 fosinopril sodium ............. 26
entacapone...................... 41 FASLODEX ..................... 20 fosinopril sodium-hctz ...... 25
entecavir .......................... 11 felbamate ......................... 35 FREAMINE HBC ............. 74
ENTRESTO ..................... 26 felodipine er ..................... 31 FREAMINE III .................. 74
enulose ............................ 63 femynor ........................... 55 furosemide ....................... 32
92
FUZEON............................ 8 GRANIX........................... 67 hydroxychloroquine sulfate
fyavolv ............................. 57 griseofulvin microsize ........ 5 ..................................... 68
FYCOMPA................. 35, 36 griseofulvin ultramicrosize . 5 hydroxyprogesterone
gabapentin....................... 36 guanfacine hcl er ............. 46 caproate ....................... 20
galantamine hydrobromide HAEGARDA .................... 67 hydroxyurea ..................... 23
..................................... 38 halobetasol propionate .... 85 hydroxyzine hcl ................ 80
galantamine hydrobromide haloperidol ....................... 43 hydroxyzine pamoate ...... 80
er .................................. 38 haloperidol decanoate ..... 43 HYSINGLA ER .................. 2
GAMASTAN S/D ............. 69 haloperidol lactate ........... 43 ibandronate sodium ......... 53
GAMMAGARD ................ 69 HARVONI ........................ 12 IBRANCE ........................ 18
GAMMAGARD S/D LESS HAVRIX ........................... 71 ibuprofen ........................... 1
IGA ............................... 69 heather ............................ 55 ICLUSIG .......................... 21
GAMMAKED ................... 69 heparin (porcine) en d5w . 66 IDHIFA ............................. 18
GAMMAPLEX.................. 69 HEPARIN (PORCINE) EN ILEVRO ........................... 79
GAMUNEX-C .................. 69 NACL ........................... 66 imatinib mesylate ............. 21
ganciclovir sodium ........... 11 heparin sod (porcine) en IMBRUVICA .................... 21
GARDASIL 9 ................... 71 d5w .............................. 66 imipenem-cilastatin ............ 6
GASAS ............................ 50 heparin sodium (porcine) . 66 imipramine hcl ................. 40
gatifloxacin ...................... 78 hepatamine ...................... 75 imiquimod ........................ 87
GATTEX .......................... 64 HERCEPTIN .................... 18 IMOVAX, RABIA .............. 71
gavilyte-c ......................... 63 HETLIOZ ......................... 47 INCRELEX ...................... 59
gavilyte-g ......................... 63 HEXALEN ........................ 17 INCRUSE ELLIPTA ......... 80
gavilyte-n,con paquete HIBERIX .......................... 71 indapamide ...................... 32
saborizado ................... 63 HUMIRA .......................... 68 INFANRIX ........................ 71
gemfibrozil ....................... 28 HUMIRA, PLUMA ............ 68 INLYTA ............................ 21
generlac........................... 63 HUMIRA, PLUMA DE INTELENCE ...................... 8
gengraf ............................ 70 TERAPIA INICIAL PARA intralipid ........................... 75
gentak.............................. 78 ENFERMEDAD DE INTRALIPID ..................... 75
gentamicin en saline.......... 4 CROHN ........................ 68 INTRON A ....................... 70
gentamicin sulfate . 4, 78, 83 HUMIRA, PLUMA DE INVANZ ............................. 6
GENVOYA....................... 10 TERAPIA INICIAL PARA INVEGA SUSTENNA ...... 43
GEODON ........................ 43 PSORIASIS.................. 68 INVEGA TRINZA ............. 43
GILENYA ......................... 48 HUMIRA, TERAPIA INVIRASE .......................... 8
GILOTRIF ........................ 21 PEDIÁTRICA INICIAL INVOKAMET ................... 52
glatiramer acetate............ 48 PARA ENFERMEDAD DE INVOKAMET XR ............. 52
glatopa............................. 48 CROHN ........................ 68 INVOKANA ...................... 52
GLEOSTINE .................... 17 HUMULIN R U-500 IPOL ................................ 71
glimepiride ....................... 52 (CONCENTRADA) ....... 50 ipratropium bromide......... 80
glipizide ........................... 52 HUMULIN R U-500 ipratropium-albuterol........ 79
glipizide er ....................... 52 KWIKPEN .................... 51 irbesartan ........................ 27
glipizide xl ........................ 52 hydralazine hcl ................ 32 irbesartan-
glipizide-metformin hcl..... 52 hydrochlorothiazide ......... 32 hydrochlorothiazide ...... 26
GLUCAGEN HYPOKIT ... 59 hydrocodone- IRESSA ........................... 21
GLUCAGON, DE acetaminophen .............. 2 ISENTRESS ...................... 8
EMERGENCIA ............. 59 hydrocodone-ibuprofen ..... 2 ISENTRESS HD ................ 8
glycopyrrolate .................. 62 hydrocortisone ..... 58, 63, 86 ISOLYTE-P EN D5W ....... 75
glydo ................................ 86 hydrocortisone butyrate ... 86 ISOLYTE-S ...................... 75
GOLYTELY ..................... 63 hydromorphone hcl ............ 2 isoniazid .......................... 11
granisetron hcl ................. 61 hydromorphone hcl pf ........ 2 isosorbide dinitrate .......... 33
93
isosorbide dinitrate er ...... 33 klor-con sprinkle .............. 73 levonest ........................... 55
isosorbide mononitrate .... 33 KORLYM ......................... 59 levonorg-eth estrad triphasic
isosorbide mononitrate er 33 KUVAN ............................ 57 ..................................... 55
ISTALOL.......................... 77 KYNAMRO ...................... 28 levo-t ................................ 60
itraconazole ....................... 5 labetalol hcl ..................... 29 levothyroxine sodium ....... 60
ivermectin .......................... 6 lactated ringers ................ 75 levoxyl ............................. 60
IXIARO ............................ 71 lactulose .......................... 63 LEXIVA .............................. 9
JADENU .......................... 54 lactulose, para la lidocaine .......................... 86
JADENU SPRINKLE ....... 54 encefalopatía ............... 63 lidocaine hcl ................. 4, 86
JAKAFI ............................ 21 lamivudine ............... 8, 9, 12 lidocaine hcl (pf) ................ 4
jantoven ........................... 66 lamivudine-zidovudine ..... 10 lidocaine viscous ............. 87
JANUMET ....................... 52 lamotrigine ....................... 36 lidocaine-prilocaine .......... 86
JANUMET XR ........... 52, 53 larin fe 1.5/30................... 55 linezolid ............................. 6
JANUVIA ......................... 53 larin fe 1/20...................... 55 linezolid en sodium chloride
JENTADUETO ................ 53 LASTACAFT .................... 76 ....................................... 6
JENTADUETO XR .......... 53 latanoprost....................... 77 LINZESS ......................... 64
JERINGA DE INSULINA LATUDA .................... 43, 44 liothyronine sodium ......... 60
(DISP.) ................... 50, 51 leflunomide ...................... 68 lisinopril ........................... 26
jinteli ................................ 57 LENVIMA 10 MG, DOSIS lisinopril-hydrochlorothiazide
jolivette ............................ 55 DIARIA ......................... 22 ..................................... 25
junel fe 1.5/30 .................. 55 LENVIMA 14 MG, DOSIS LITHIUM .......................... 48
junel fe 1/20 ..................... 55 DIARIA ......................... 22 lithium carbonate ............. 48
JUXTAPID ....................... 28 LENVIMA 18 MG, DOSIS lithium carbonate er ......... 47
KALETRA ........................ 10 DIARIA ......................... 22 LONSURF ....................... 23
KALYDECO ..................... 81 LENVIMA 20 MG, DOSIS loperamide hcl ................. 64
kcl en dextrose-nacl ........ 75 DIARIA ......................... 22 lopinavir-ritonavir ............. 10
KCL EN DEXTROSE-NACL LENVIMA 24 MG, DOSIS lorazepam ........................ 34
..................................... 75 DIARIA ......................... 22 lorazepam intensol .......... 34
kelnor 1/35....................... 55 LENVIMA 8 MG, DOSIS lorcet hd ............................. 2
ketoconazole ............... 5, 84 DIARIA ......................... 22 lorcet plus .......................... 2
ketoprofen ......................... 1 LETAIRIS ........................ 33 losartan potassium .......... 27
ketorolac tromethamine ... 79 letrozole ........................... 20 losartan potassium-hctz... 26
KEYTRUDA ..................... 18 leucovorin calcium ........... 23 LOTEMAX ....................... 79
KINRIX ............................ 71 LEUKERAN ..................... 17 lovastatin ......................... 28
kionex .............................. 54 leuprolide acetate ............ 20 low-ogestrel ..................... 55
KISQALI 200 DOSIS ....... 18 levalbuterol tartrate.......... 80 loxapine succinate ........... 44
KISQALI 400 DOSIS ....... 18 LEVEMIR ......................... 51 LUMIGAN ........................ 77
KISQALI 600 DOSIS ....... 19 LEVEMIR FLEXTOUCH .. 51 LUMIZYME ...................... 57
KISQALI FEMARA 200 levetiracetam ................... 36 LUPRON DEPOT (1 MES)
DOSIS .......................... 19 levetiracetam en nacl ...... 36 ..................................... 20
KISQALI FEMARA 400 levobunolol hcl ................. 77 LUPRON DEPOT (3
DOSIS .......................... 19 levocarnitine .................... 57 MESES) ....................... 20
KISQALI FEMARA 600 levocetirizine LYNPARZA ..................... 19
DOSIS .......................... 19 dihydrochloride............. 80 LYRICA ........................... 36
klor-con............................ 73 levofloxacin ...................... 15 LYSODREN ..................... 20
klor-con 10....................... 73 levofloxacin en d5w ......... 15 lyza .................................. 55
klor-con m10.................... 73 levoleucovorin calcium .... 23 mafenide acetate ............. 83
KLOR-CON M15 ............. 73 LEVOLEUCOVORIN magnesium sulfate .......... 73
klor-con m20.................... 73 CALCIUM PF ............... 24 MAGNESIUM SULFATE . 73
94
magnesium sulfate en d5w metoprolol- MYRBETRIQ ................... 65
..................................... 73 hydrochlorothiazide ...... 29 myzilra ............................. 55
MAGNESIUM SULFATE EN metronidazole ........ 7, 66, 87 nabumetone ...................... 1
D5W ............................. 73 metronidazole en nacl ....... 7 nadolol ............................. 30
malathion ......................... 87 mexiletine hcl ................... 27 nafcillin sodium ................ 16
maprotiline hcl ................. 40 MIACALCIN ..................... 59 NAGLAZYME .................. 57
MARPLAN ....................... 40 microgestin fe 1.5/30 ....... 55 nalbuphine hcl ................... 3
MATULANE ..................... 23 microgestin fe 1/20 .......... 55 naloxone hcl .................... 49
MAVYRET ....................... 12 midodrine hcl ................... 32 naltrexone hcl .................. 49
meclizine hcl .................... 61 migergot .......................... 47 NAMENDA XR ................ 38
medroxyprogesterone minitran ............................ 33 NAMENDA XR, PAQUETE
acetate ................... 55, 60 minocycline hcl ................ 17 DE AJUSTE DE DOSIS 38
mefloquine hcl ................... 8 minoxidil .......................... 32 NAMZARIC ...................... 38
megestrol acetate ............ 20 mirtazapine ...................... 40 naproxen ........................... 1
MEKINIST ....................... 22 misoprostol ...................... 64 naproxen dr ....................... 1
meloxicam ......................... 1 MITIGARE ......................... 1 NATACYN ....................... 78
memantine hcl ................. 38 mitomycin ........................ 17 nateglinide ....................... 53
MENACTRA .................... 71 mitoxantrone hcl .............. 23 NATPARA ....................... 59
MENVEO ......................... 72 M-M-R II .......................... 72 NEBUPENT ....................... 7
mercaptopurine ............... 17 moderiba ......................... 12 nefazodone hcl ................ 40
meropenem ....................... 6 moexipril hcl .................... 26 neomycin sulfate ............... 4
mesalamine ..................... 63 moexipril- neomycin-bacitracin zn-
mesalamine, kit de limpieza hydrochlorothiazide ...... 25 polymyx ........................ 78
rectal, ........................... 63 mometasone furoate ....... 86 neomycin-polymyxin-
mesna.............................. 24 mono-linyah ..................... 55 dexameth ..................... 77
MESNEX ......................... 24 mononessa ...................... 55 neomycin-polymyxin-
metadate er ..................... 46 montelukast sodium ........ 81 gramicidin ..................... 78
metformin hcl ................... 53 morgidox .......................... 17 neomycin-polymyxin-hc ... 88
metformin hcl er............... 53 morphine sulfate ................ 3 NEPHRAMINE ................ 75
methadone hcl ................... 2 MORPHINE SULFATE ...... 3 NERLYNX ....................... 22
methadone hcl intensol ..... 2 morphine sulfate NEUPOGEN .................... 67
methazolamide ................ 32 (concentrada) ................. 2 NEUPRO ......................... 41
methenamine hippurate..... 7 morphine sulfate (pf) ..... 2, 3 nevirapine .......................... 9
methimazole .................... 60 MORPHINE SULFATE (PF) nevirapine er ...................... 9
methotrexate ................... 68 ....................................... 2 NEXAVAR ....................... 22
methotrexate sodium ....... 17 morphine sulfate er ............ 3 niacin er
methotrexate sodium (pf) 17 MOVANTIK ...................... 64 (antihiperlipidémico)28, 29
methylphenidate hcl ........ 46 MOVIPREP ..................... 63 niacor ............................... 29
methylphenidate hcl er .... 46 MOXEZA ......................... 78 nicardipine hcl ................. 31
methylprednisolone ......... 58 moxifloxacin hcl ............... 78 NICOTROL NS ................ 49
methylprednisolone acetate MOZOBIL ........................ 67 nifedical xl ........................ 31
..................................... 58 MULTAQ ......................... 27 nifedipine er ..................... 31
methylprednisolone sodium mupirocin ......................... 83 nifedipine er , osmótica de
succ ............................. 58 mupirocin calcium ............ 83 liberación prolongada ... 31
metipranolol ..................... 77 MYCAMINE ....................... 5 nilutamide ........................ 20
metoclopramide hcl ......... 61 mycophenolate mofetil .... 70 nimodipine ....................... 31
metolazone ...................... 32 mycophenolate sodium ... 70 NINLARO ........................ 19
metoprolol succinate er ... 29 MYLOTARG .................... 19 NIPENT ........................... 17
metoprolol tartrate ..... 29, 30 myorisan .......................... 83 NITRO-BID ...................... 33
95
nitrofurantoin macrocrystal 7 octreotide acetate ............ 59 paroxetine hcl .................. 40
nitrofurantoin monohyd ODEFSEY ....................... 10 PASER ............................ 11
macro ............................. 7 ODOMZO ........................ 19 PAXIL .............................. 40
nitroglycerin ..................... 33 OFEV............................... 81 PAZEO ............................ 76
nora-be ............................ 55 ofloxacin .................... 78, 88 PEDIARIX ........................ 72
NORDITROPIN FLEXPRO olanzapine ....................... 44 PEDVAX HIB ................... 72
..................................... 59 olmesartan medoxomil .... 27 peg 3350/electrolytes ...... 63
norethindrone .................. 55 olmesartan medoxomil-hctz peg 3350-kcl-na bicarb-nacl
norethindrone acetate ..... 60 ..................................... 26 ..................................... 63
norethindrone-eth estradiol olmesartan-amlodipine-hctz peg-3350/electrolytes ...... 63
..................................... 58 ..................................... 27 PEGANONE .................... 36
norgestimate-eth estradiol55 olopatadine hcl ................ 76 PEGASYS ....................... 12
norgestim-eth estrad omega-3-acid ethyl esters 29 PEGASYS PROCLICK .... 12
triphasic ....................... 55 omeprazole ...................... 65 PENICILLIN G POT EN
norlyroc............................ 56 ondansetron .................... 61 DEXTROSE ................. 16
NORMOSOL-M EN D5W 76 ondansetron hcl ............... 61 penicillin g potassium ...... 16
NORMOSOL-R EN D5W . 76 ONETOUCH ULTRA 2 .... 24 PENICILLIN G PROCAINE
NORMOSOL-R PH 7.4.... 76 ONETOUCH ULTRA BLUE ..................................... 16
NORPACE CR ................ 27 ..................................... 24 penicillin g sodium ........... 16
NORTHERA .................... 33 ONETOUCH ULTRA, MINI penicillin v potassium....... 16
nortrel 1/35 (21) ............... 56 ..................................... 24 PENTACEL ..................... 72
nortrel 1/35 (28) ............... 56 ONETOUCH VERIO ........ 25 PENTAM ........................... 7
nortriptyline hcl ................ 40 ONETOUCH VERIO FLEX, pentoxifylline er ............... 67
NORVIR ............................ 9 SISTEMA ..................... 24 perindopril erbumine ........ 26
NOVOLIN 70/30 .............. 51 ONETOUCH VERIO IQ, periogard ......................... 88
NOVOLIN N..................... 51 SISTEMA ..................... 25 permethrin ....................... 87
NOVOLIN R..................... 51 ONETOUCH VERIO SYNC, perphenazine ................... 44
NOVOLOG ...................... 51 SISTEMA ..................... 25 pfizerpen-g ...................... 16
NOVOLOG FLEXPEN ..... 51 ONFI ................................ 36 phenelzine sulfate ........... 40
NOVOLOG MIX 70/30 ..... 51 OPSUMIT ........................ 33 phenobarbital ................... 36
NOVOLOG MIX 70/30 ORFADIN ........................ 57 phenobarbital sodium ...... 36
FLEXPEN .................... 51 ORKAMBI ........................ 81 PHENOBARBITAL SODIUM
NOVOLOG PENFILL....... 51 oseltamivir phosphate ..... 12 ..................................... 36
NOXAFIL ........................... 5 oxandrolone..................... 50 PHENYTEK ..................... 37
NUCYNTA ER ................... 3 oxcarbazepine ................. 36 phenytoin ......................... 37
NUEDEXTA ..................... 48 oxybutynin chloride .......... 65 phenytoin sodium ............ 37
NULOJIX ......................... 70 oxybutynin chloride er ..... 65 phenytoin sodium,
NULYTELY, CON oxycodone hcl ................... 3 prolongada ................... 37
PAQUETES oxycodone-acetaminophen 3 PHOSPHOLINE IODIDE . 77
SABORIZADOS ........... 63 pacerone ......................... 27 PICATO ........................... 87
NUPLAZID....................... 44 paliperidone er................. 44 pilocarpine hcl ........... 77, 88
nutrilipid ........................... 75 pamidronate disodium 53, 54 pimozide .......................... 44
NUVARING ..................... 56 PAMIDRONATE DISODIUM pindolol ............................ 30
nyamyc ............................ 84 ..................................... 54 pioglitazone hcl ................ 53
nyata................................ 84 PANRETIN ...................... 87 piperacillin sod-tazobactam
NYMALIZE ...................... 31 pantoprazole sodium ....... 65 so ................................. 16
nystatin .................. 5, 84, 88 paricalcitol ....................... 76 PIPERACILLIN SOD-
nystop .............................. 84 paroex ............................. 88 TAZOBACTAM SO ...... 16
OCTAGAM ...................... 69 paromomycin sulfate ......... 4 pirmella 1/35 .................... 56
96
PLASMA-LYTE 148......... 76 PROCRIT ........................ 67 REMODULIN ................... 33
PLASMA-LYTE A ............ 76 procto-med hc ................. 87 RENVELA ........................ 60
podofilox .......................... 87 procto-pak ....................... 87 repaglinide ....................... 53
polyethylene glycol 3350 . 63 proctosol hc ..................... 87 RESCRIPTOR ................... 9
polymyxin b-trimethoprim 78 proctozone-hc.................. 87 RESTASIS ....................... 79
POMALYST ..................... 20 PROGLYCEM ................. 59 RESTASIS MULTIDOSIS 79
potassium chloride .... 73, 76 PROLASTIN-C ................ 81 RETROVIR ........................ 9
potassium chloride crys er PROLENSA ..................... 79 REVLIMID ....................... 20
..................................... 73 PROLIA ........................... 59 REXULTI ......................... 44
potassium chloride en PROMACTA .................... 67 REYATAZ .......................... 9
dextrose ....................... 76 promethazine hcl ............. 62 ribasphere ....................... 12
potassium chloride en nacl propafenone hcl............... 27 ribavirin ............................ 12
..................................... 76 propafenone hcl er .......... 27 rifabutin ............................ 11
potassium chloride er ...... 73 proparacaine hcl .............. 79 rifampin ............................ 11
potassium citrate er ......... 65 propranolol hcl ................. 30 RIFATER ......................... 11
PRADAXA ....................... 66 propranolol hcl er............. 30 riluzole ............................. 48
PRALUENT ..................... 29 propylthiouracil ................ 60 rimantadine hcl ................ 12
pramipexole dihydrochloride PROQUAD ...................... 72 ringers ............................. 76
..................................... 41 PROSOL ......................... 75 RISPERDAL CONSTA ... 44,
prasugrel ......................... 68 protriptyline hcl ................ 40 45
pravastatin sodium .......... 28 PULMICORT FLEXHALER risperidone ....................... 45
prazosin hcl ..................... 26 ..................................... 82 RITUXAN ......................... 19
prednisolone .................... 58 PULMOZYME .................. 81 RITUXAN HYCELA ......... 19
prednisolone acetate ....... 79 PURIXAN ........................ 18 rivastigmine ..................... 38
prednisolone sodium pyrazinamide ................... 11 rizatriptan benzoate ......... 47
phosphate .................... 58 pyridostigmine bromide ... 48 ropinirole hcl .................... 41
PREDNISOLONE SODIUM QUADRACEL .................. 72 rosadan ........................... 87
PHOSPHATE ............... 79 quetiapine fumarate ......... 44 rosuvastatin calcium ........ 28
prednisone....................... 58 quetiapine fumarate er .... 44 ROTARIX ........................ 72
PREDNISONE INTENSOL quinapril hcl ..................... 26 ROTATEQ ....................... 72
..................................... 58 quinapril- roweepra ......................... 37
premasol.......................... 75 hydrochlorothiazide ...... 25 RUBRACA ....................... 19
PREMASOL .................... 75 quinidine gluconate er ..... 27 RYDAPT .......................... 22
prenatal ........................... 76 quinidine sulfate .............. 28 SABRIL ............................ 37
prevalite ........................... 29 quinine sulfate ................... 8 SANDIMMUNE ................ 70
previfem........................... 56 RABAVERT ..................... 72 SANTYL .......................... 87
PREZCOBIX.................... 10 raloxifene hcl ................... 59 SAPHRIS ......................... 45
PREZISTA ......................... 9 ramipril............................. 26 scopolamine .................... 62
PRIFTIN .......................... 11 RANEXA .......................... 33 selegiline hcl .................... 41
PRIMAQUINE ranitidine hcl .................... 62 selenium sulfide ............... 84
PHOSPHATE ................. 8 RAPAMUNE .................... 70 SELZENTRY ..................... 9
primidone......................... 37 rasagiline mesylate .......... 41 SENSIPAR ...................... 54
PRIVIGEN ....................... 69 RAYALDEE ..................... 76 SEREVENT DISKUS ....... 80
probenecid......................... 1 RECOMBIVAX HB .......... 72 sertraline hcl .................... 40
PROCALAMINE .............. 75 REGRANEX .................... 87 sevelamer carbonate ....... 60
prochlorperazine .............. 62 RELENZA DISKHALER .. 12 sharobel ........................... 56
prochlorperazine edisylate RELISTOR ...................... 64 SHINGRIX ....................... 72
..................................... 61 RELPAX .......................... 47 SIGNIFOR ....................... 59
prochlorperazine maleate 61 REMICADE ..................... 68 sildenafil citrate ................ 33
97
SILENOR......................... 47 SUPREP BOWEL, KIT DE tetrabenazine ................... 48
silver sulfadiazine ............ 83 SOLUCIÓN ORAL PARA THALOMID ...................... 20
SIMBRINZA ..................... 77 PREPARACIÓN theophylline er ................. 83
simvastatin ...................... 28 INTESTINAL ................ 63 thioridazine hcl ................ 45
sirolimus .......................... 70 SUSTIVA ........................... 9 thiothixene ....................... 45
SIRTURO ........................ 11 SUTENT .......................... 22 tiagabine hcl .................... 37
SIVEXTRO ........................ 7 SYLATRON ..................... 23 tigecycline .......................... 7
sodium chloride ... 74, 76, 87 SYMBICORT ................... 82 timolol maleate .......... 30, 77
sodium fluoride ................ 74 SYNAGIS ........................ 72 TIVICAY ............................ 9
sodium polystyrene SYNAREL ........................ 56 tizanidine hcl .................... 48
sulfonate ...................... 54 SYNERCID ........................ 7 TOALLITAS CON
SOLTAMOX .................... 20 SYNRIBO ........................ 23 ALCOHOL .................... 50
SOLU-CORTEF............... 58 SYNTHROID ................... 60 TOBRADEX ..................... 78
SOMATULINE DEPOT .... 59 SYPRINE ......................... 54 TOBRADEX ST ............... 78
SOMAVERT .................... 59 TABLOID ......................... 18 tobramycin ................... 4, 78
sorine............................... 28 tacrolimus .................. 70, 87 tobramycin sulfate ............. 4
sotalol hcl ........................ 28 TAFINLAR ....................... 22 tobramycin-dexamethasone
sotalol hcl (af) .................. 28 TAGRISSO ...................... 22 ..................................... 78
SOVALDI ......................... 12 TAMIFLU ......................... 12 tolterodine tartrate ........... 65
spironolactone ................. 26 tamoxifen citrate .............. 20 tolterodine tartrate er ....... 65
spironolactone-hctz ......... 32 tamsulosin hcl .................. 65 topiramate ....................... 37
sprintec 28 ....................... 56 TARCEVA ....................... 22 toposar ............................ 24
SPRITAM ........................ 37 TARGRETIN .................... 87 topotecan hcl ................... 24
SPRYCEL........................ 22 tarina fe 1/20 ................... 56 TOPOTECAN HCL .......... 24
sps ................................... 54 TASIGNA ......................... 22 torsemide ......................... 32
ssd ................................... 83 TAXOTERE ..................... 18 TOVIAZ ........................... 65
stavudine ........................... 9 tazarotene ....................... 84 tpn electrolytes ................ 74
STIMATE ......................... 61 tazicef .............................. 14 TRACLEER ..................... 33
STIVARGA ...................... 22 TAZORAC ....................... 84 TRADJENTA ................... 53
streptomycin sulfate .......... 4 taztia xt ............................ 31 tramadol hcl ....................... 3
STRIBILD ........................ 10 TECENTRIQ .................... 19 trandolapril ....................... 26
SUBOXONE .................... 49 TEFLARO ........................ 14 tranexamic acid ............... 68
sucralfate ......................... 64 TEGRETOL ..................... 37 TRANSDERM-SCOP (1.5
sulfacetamide sodium...... 78 TEGRETOL-XR ............... 37 MG) .............................. 62
sulfacetamide sodium TEKTURNA ..................... 31 tranylcypromine sulfate.... 40
(acne) ........................... 83 TEKTURNA HCT ............. 31 TRAVASOL ..................... 75
sulfacetamide-prednisolone temazepam...................... 47 TRAVATAN Z .................. 77
..................................... 77 TENIVAC ......................... 72 trazodone hcl ................... 40
SULFADIAZINE................. 4 tenofovir disoproxil fumarate TRECATOR ..................... 11
sulfamethoxazole- ....................................... 9 TRELEGY ELLIPTA ........ 80
trimethoprim ................... 7 terazosin hcl .................... 26 TRELSTAR MIXJECT ..... 20
SULFAMYLON .......... 83, 84 terbinafine hcl .................... 5 TRESIBA FLEXTOUCH .. 51
sulfasalazine.................... 63 terbutaline sulfate ............ 80 tretinoin ...................... 23, 83
sulindac ............................. 1 terconazole ...................... 66 triamcinolone acetonide.. 86,
sumatriptan...................... 47 testosterone..................... 50 88
sumatriptan succinate ..... 47 testosterone cypionate .... 50 triamterene-hctz .............. 32
sumatriptan testosterone enanthate .... 50 trifluoperazine hcl ............ 45
succinate,recarga......... 47 TETANUS-DIPHTHERIA trifluridine ......................... 78
SUPRAX.................... 13, 14 TOXOIDS TD ............... 72 trihexyphenidyl hcl ........... 42
98
triklo ................................. 29 VARIVAX ......................... 72 XELJANZ XR ................... 69
tri-linyah ........................... 56 VASCEPA ....................... 29 XGEVA ............................ 60
tri-lo-estarylla ................... 56 VELCADE ........................ 19 XIFAXAN ......................... 64
tri-lo-marzia ..................... 56 velivet .............................. 56 XIGDUO XR .................... 53
tri-lo-sprintec.................... 56 VEMLIDY......................... 12 XOLAIR ........................... 81
trilyte ................................ 63 VENCLEXTA ................... 19 XTANDI ........................... 20
trimethoprim ...................... 7 VENCLEXTA, PAQUETE xulane .............................. 56
trimipramine maleate ....... 40 DE INICIO .................... 19 XULTOPHY ..................... 51
trinessa (28) .................... 56 venlafaxine hcl................. 41 XYREM ............................ 49
trinessa lo ........................ 56 venlafaxine hcl er ............ 40 YERVOY ......................... 19
TRINTELLIX .................... 40 VENTAVIS ....................... 33 YF-VAX ........................... 72
tri-previfem ...................... 56 VENTOLIN HFA .............. 81 yuvafem ........................... 58
TRISENOX ...................... 23 verapamil hcl ................... 31 zafirlukast ........................ 81
tri-sprintec........................ 56 verapamil hcl er ............... 31 ZAVESCA ........................ 57
TRIUMEQ ........................ 10 VERSACLOZ ................... 45 zazole .............................. 66
trivora (28) ....................... 56 VERZENIO ...................... 19 ZEJULA ........................... 19
TROPHAMINE ................ 75 VESICARE ...................... 66 ZELBORAF ..................... 22
TRULICITY ...................... 51 VICTOZA ......................... 51 ZEMAIRA ........................ 82
TRUMENBA .................... 72 VIDEX.............................. 10 zenatane .......................... 83
TRUVADA ................. 10, 11 VIDEX EC ........................ 10 ZENPEP .......................... 64
TWINRIX ......................... 72 vigabatrin ......................... 37 ZEPATIER ....................... 12
TYBOST ............................ 9 VIGAMOX........................ 78 ZERIT .............................. 10
TYKERB .......................... 22 VIIBRYD .......................... 41 ZIAGEN ........................... 10
TYPHIM VI ...................... 72 VIIBRYD, PAQUETE DE zidovudine ....................... 10
TYSABRI ......................... 48 INICIO .......................... 41 ziprasidone hcl ................ 45
ULORIC ............................. 1 VIMPAT ........................... 37 ZIRGAN ........................... 78
unithroid........................... 61 VIRACEPT ...................... 10 zoledronic acid ................ 54
ursodiol ............................ 64 VIRAMUNE ..................... 10 ZOLINZA ......................... 19
valacyclovir hcl ................ 12 VIREAD ........................... 10 zolpidem tartrate .............. 47
VALCHLOR ..................... 87 voriconazole ...................... 5 zonisamide ...................... 37
valganciclovir hcl ............. 12 VOSEVI ........................... 12 ZONTIVITY ...................... 68
valproate sodium ............. 37 VOTRIENT ...................... 22 ZORTRESS ..................... 71
valproic acid .................... 37 VRAYLAR ........................ 45 ZOSTAVAX ..................... 73
valsartan .......................... 27 warfarin sodium ............... 67 zovia 1/35e (28) ............... 56
valsartan- WELCHOL....................... 29 zovia 1/50e (28) ............... 56
hydrochlorothiazide ...... 27 XALKORI ......................... 22 ZYDELIG ......................... 22
vancomycin hcl .................. 7 XARELTO ........................ 67 ZYKADIA ......................... 22
VANCOMYCIN HCL EN XARELTO, PAQUETE DE ZYLET ............................. 78
NACL ............................. 7 INICIO .......................... 67 ZYPREXA RELPREVV... 45,
vandazole ........................ 66 XATMEP .......................... 69 46
VAQTA ............................ 72 XELJANZ ......................... 69 ZYTIGA ........................... 20
99
La discriminación es contra la ley
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Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
*Este aviso sobre no discriminación también se aplica a ‘Ohana Health Plan, un plan ofrecido por
WellCare Health Insurance of Arizona, Inc., y a Easy Choice Health Plan, una compañía de WellCare.
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Call 1-877-374-4056 (TTY: 1-877-247-6272).
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©WellCare 2017
¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia!
Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame
al 1-800-265-8171 (HI), o 1-866-527-0056 (Todos los demás). Los representantes
están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación.
Arkansas: WellCare Value (HMO-POS) ........................................................................................................................1-800-316-2273
WellCare Access (HMO SNP) ..................................................................................................................... 1-866-635-7047
Connecticut:
WellCare Value (HMO), WellCare Preferred (HMO) ......................................................................... 1-866-579-8006
WellCare Guardian (HMO SNP)................................................................................................................. 1-866-637-8041
Florida: WellCare Dividend (HMO), WellCare Essential (HMO-POS),
WellCare Premier (PPO), WellCare Value (HMO/HMO-POS) ....................................................... 1-888-888-9355
Hawaii: ‘Ohana Liberty (HMO SNP)......................................................................................................................... 1-877-457-7621
Illinois:
WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO-POS) ............................................................................. 1-866-334-6876
Kentucky: WellCare Value (HMO), WellCare Essential (HMO-POS) ................................................................. 1-877-560-2766
Louisiana:
WellCare Value (HMO) ................................................................................................................................ 1-866-804-5926
Mississippi: WellCare Essential (HMO-POS) ................................................................................................................... 1-800-316-2273
WellCare Liberty (HMO SNP)..................................................................................................................... 1-877-706-9509
New Jersey:
WellCare Value (HMO) ................................................................................................................................. 1-866-687-8570
Tennessee: WellCare Dividend (HMO), WellCare Value (HMO-POS), .............................................................. 1-800-316-2273
Texas: WellCare Dividend (HMO), WellCare Dividend Prime (HMO),
WellCare Value (HMO-POS) ....................................................................................................................... 1-866-687-8878
TTY para todos los anteriores..........................................................................................................................................................711
Línea de asesoramiento
atendida por enfermeros(as) ........................................ 1-800-581-9952 (las 24 horas del día, los 7 días de la semana)
El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Entre el 1 de octubre y el 14 de
febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m., o visítenos
en cualquier momento en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare
¡Manténgase en contacto! Si se muda o cambia de número de teléfono, infórmenos para
que podamos continuar brindándole servicios de cuidado de la salud de calidad. Simplemente
llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado anteriormente para su estado/plan.
Además, no olvide actualizar su información de contacto con Medicare. Puede hacerlo llamando
a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m.
Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778.
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‘Ohana Health Plan, un plan ofrecido por WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare (HMO/PPO) es una
organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. WellCare (HMO SNP) es una organización de
Medicare Advantage con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Medicaid del estado.
La inscripción en WellCare/‘Ohana depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción
completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Es posible que se apliquen limitaciones,
copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.° de enero
de cada año. La lista de medicamentos, red de farmacias y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier
momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. WellCare/‘Ohana utiliza una lista de medicamentos.
Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica tanto del estado como de Medicare.
Algunos planes están disponibles para cualquier persona de Medicare que haya sido diagnosticada con enfermedades
cardiovasculares, insuficiencia cardiaca crónica o diabetes. Las primas, los copagos, coseguros y deducibles pueden
variar con base en los niveles de Ayuda Adicional que reciba. Por favor, comuníquese con el plan para más detalles.
Esta lista de medicamentos fue actualizada el 03/01/2018. Para la información más reciente o cualquier pregunta,
por favor comuníquese con WellCare/‘Ohana al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal
y posterior de esta lista, o visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare.
P.O. Box 31389 | Tampa, FL 33631-3389

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Lista Amplia de Medicamentos para 2018

Y0070_WCM_01643S_V04 CMS Approved 08092017 NA8WCMFOR09971S_CV04

¿Qué es el formulario WellCare Access (HMO SNP), WellCare Choice (HMO-POS),

¿Puede cambiar la lista de medicamentos?

Lista amplia de medicamentos para 2018 | I NA8WCMFOR09971S_CV04

¿Cómo uso el formulario?

Lista amplia de medicamentos para 2018 | II

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

¿Qué vacunas cubrimos?

Lista amplia de medicamentos para 2018 | III

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista?

¿Cómo solicito una excepción al formulario WellCare Access (HMO SNP),

Lista amplia de medicamentos para 2018 | IV

Lista amplia de medicamentos para 2018 | V

Para más información

Lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana

Lista amplia de medicamentos para 2018 | VI

Montos de copago/coseguro correspondientes al nivel de los medicamentos

Lista amplia de medicamentos para 2018 | VII

Nombre del medicamento Nivel del Med. Requisitos / Limitaciones

Nombre del medicamento

Lista amplia de medicamentos para 2018 | VIII

abacavir sulfate ................. 8 alclometasone dipropionate amoxicillin ........................ 15

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