En , a de de , entre el afiliado

Don (a) Domiciliado (a) en

Profesin u oficio Cdula Nacional de Identidad N y la ISAPRE CONSALUD
S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labb, Gerente General, cdula nacional de identidad N7.743.448 -8, ambos con domicilio en Pedro Fontova
N6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santi ago, en adelante tambin denominada la Isapre o CONSALUD, se ha convenido en el
siguiente Plan de Salud Complementario.
P L A N D E S A L U D C O M P L E M E N T A R I O
FUN N
FOLIO
TITULO PRIMERO: PLAN DE SALUD.
COBERTURA / PRESTADORES
COBERTURA EN LIBRE ELECCION
PRESTACIONES
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE
VALOR REAL
MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINA-
DAS PRESTA-
CIONES
(U.F.)
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL
90%
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE
VALOR REAL
(A)
(1)
(6)
(7)
TOPE DE
BONIFICACION
TOPE DE
BONIFICACION
(6)
5,0
10
4,0
3,5
2,5
1,2
1,2
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
O
T
R
A
S
DIA CAMA: CIRUGIA, PEDIATRIA, GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA
DIA CAMA: SALA CUNA
DIA CAMA : UTI
PABELLON
DIA CAMA: INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
KINESIOLOGIA
EXAMENES LABORATORIO
INTERCONSULTA
CONSULTA MEDICA EN HOSPITALIZACION
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (3)
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)
MATERIALES CLINICOS (2)
EXAMENES LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES BASICAS (9)
CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES (10)
CONSULTA MEDICA DE URGENCIA Y DOMICILIARIA
PROCEDIMIENTOS
KINESIOLOGIA
PABELLON
HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS
DIA CAMA OBSERVACION
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA (8)
MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA
TRASLADOS
PROTESIS / ORTESIS
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (4)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR(5)
ATENCION DE URGENCIA
100
2,0
100
60
80%
70%
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (11)
1,5 UF
1,1 UF
6,5 UF
3,0 veces AC1
0,5 veces AC1
1,1 veces AC1
1,2 veces AC1
1,0 veces AC1
1,3 veces AC1
0,2 UF
0,2 UF
1,0 veces AC1
0,6 veces AC1
60 UF
20 UF
1,0 veces AC1
1,0 veces AC1
0,6 UF
0,8 UF
0,6 UF
0,74 veces AC1
0,74 veces AC1
3,0 veces AC1
1,0 veces AC1
0,74 veces AC1
0,74 veces AC1
0,74 veces AC1
4,0 veces AC1
1,0 UF
0,74 veces AC1
0,74 veces AC1
0,74 veces AC1
0,74 veces AC1
0,3 UF
90% Sin Tope
Clnica Santa Mara
(Habitacin Individual Simple)
En todos los sectores de la Clnica
(Mdicos staff con convenio Consalud)
MI PLAN CLINICA SANTA MARA FULL 6 - 13-MPCSMF6-10
70%
90%
90%
Se otorga slo bajo cobertura (Topes) de Libre Eleccin
CIRUGAS FOTOREACTIVA CON LSER (Lasik),BARIATRICA
RINOPLSTICA y TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD.
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (12) 0,9 UF Sin Tope
13-MPCSMF6-10
1 / 3
ARANCEL
NOMBRE DEL ARANCEL: AC1 UNIDAD : PESOS
El Arancel tendr un Reajuste General el 01 de abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC)
entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del ao inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Adems del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podr reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior slo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podr anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.
PRECIO DEL PLAN
El precio final del plan se pagar en su equivalente en pesos. Para su clculo se utilizar
el valor oficial que tenga la U.F. el ltimo da del mes que corresponde descontar la
cotizacin de la remuneracin del cotizante.
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER HOMBRE
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
MUJER
0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos
5 a menos de 10 aos
10 a menos de 15 aos
15 a menos de 20 aos
20 a menos de 25 aos
25 a menos de 30 aos
30 a menos de 35 aos
35 a menos de 40 aos
40 a menos de 45 aos
45 a menos de 50 aos
50 a menos de 55 aos
55 a menos de 60 aos
60 a menos de 65 aos
65 a menos de 70 aos
70 a menos de 75 aos
75 a menos de 80 aos
80 y ms aos
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
U.F. 5.000 (7)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses
contados desde la fecha de suscripcin del convenio. Este porcentaje mnimo no podr disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mnimo de cotizacin mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podr ser inferior a $....................... o
al menos, deber llegar a un 85% de dicha suma.
4) Que el plan o planes de salud contratados se debern financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma de
cotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de Salud
y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo perodo.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal para salud, no se producirn excedentes
de cotizacin de salud.
A) Que el cotizante y su cnyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cnyuge estn de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES
1) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de da cama, excepto da cama observacin y da cama hospitalizacin psiquitrica diurna. Tambin se
considerarn para los efectos de su bonificacin, que son prestaciones hospitalarias aquellas que utilicen pabelln quirrgico 5 o superior, segn la
calificacin que de ellos se hace en el arancel del plan bajo la columna Cdigo de Pabelln o C.P.
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definicin anterior.
2) MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLNICOS: Son aquellos medicamentos y materiales clnicos recibidos por el beneficiario por causa de prestacio-
nes hospitalarias. Slo sern objeto de bonificacin, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Se
excluyen de ste tem los medicamentos y materiales clnicos por tratamiento de cncer y hospitalizacin psiquitrica; dado que en ambos casos se
bonificarn en los porcentajes y topes especficos definidos para los tems Drogas Citotxicas en Ciclos de Quimioterapia y Hospitalizacin Psiquitrica
respectivamente. Se excluyen asimismo de la oferta preferente, los medicamentos y materiales clnicos por tratamiento de infertilidad y fibrosis qustica
del pncreas dado que se bonificarn en los porcentajes y topes especficos definidos para la modalidad de libre eleccin. El tope indicado se aplica por
evento/beneficiario.
3) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificacin por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban
durante la hospitalizacin, se deben sumar para considerar la aplicacin del tope de bonificacin por ao contrato. A modo de ejemplo y sin que esta
enumeracin sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarn para la determinacin de este tope: das cama, medicamentos,
exmenes, consultas mdicas. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado
al tope, ser inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestacin genrica con que se encuentre relacionada.
Los prestadores preferentes del plan de salud sern exclusivamente: CLNICA SANTA MARA (Mdicos Staff, con convenio consalud).
En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrn, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en
la modalidad libre eleccin, que se establece en el artculo 31 de la Ley N19.966.
4) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo cuando sean
mayores de 55 aos, o mayores de 15 aos que se encuentren postrados o en estado terminal.
5) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios,
slo cuando sean mayores de 55 aos.
6) TOPES DE BONIFICACION: Los topes de bonificacin se expresan en UF o en veces el Arancel Consalud (AC1). Los topes en UF se calcularn al valor
oficial registrado por dicha unidad el ltimo da del mes anterior a la fecha en que se bonifica la prestacin.
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
13-MPCSMF6-10
2 / 3
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE
7) VALORIZACION TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Mximo de Bonificacin, se contabilizarn las prestaciones
que correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarn segn el valor que tenga dicha unidad el da en que se bonifica
la prestacin por un periodo mximo de un ao de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin especfica en
ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, ser inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestacin genrica con que
se encuentre relacionada, ni podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en modalidad libre
eleccin a todas las prestaciones contempladas en el arancel que se refiere el articulo 31 de la Ley N19.666 que establece el Rgimen General de
Garantas de Salud.
8) DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA: Corresponde a medicamentos de uso endovenoso. Excluye medicamentos orales, medica-
mentos coadyuvantes, medicamentos hormonales, interferon, interleukina, anticuerpos monoclonales, analgsicos, antihistamnicos, soluciones
parenterales, alimentos parenterales y medicamentos estimulantes de colonias.
9) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES BASICAS: Comprende Medicina General, Pediatra, Obstetricia y Ciruga General.
10) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES: Comprende todas las consultas restantes, no mencionadas en el punto 9.
11) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponder la bonificacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la boleta correspon-
diente.
12) PRESTACIONES DENTALES (PAD): Podrn acceder a la bonificacin de los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los
beneficiarios que tengan entre 12 aos y 17 aos 11 meses 29 das, que presenten caries de una o ms piezas dentales. Los cdigos FONASA de los
PAD sujetos a cobertura son: 2503001, 2503002, 2503003, 2503004, 2503005 y 25-03-006. La cobertura se entregar va IMED en los prestadores en
convenio y de acceder a la prestacin en un prestador sin convenio la cobertura se entregar va reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
A ) El afiliado debe tener presente que la cobertura preferente en hospitalizacin en el prestador Clnica Santa Mara, rige slo si esta se hace en
habitacin individual. En caso que la hospitalizacin sea en una habitacin de tarifa superior a la habitacin individual, se bonificar bajo la modalidad
libre eleccin. En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrn, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo
Nacional de Salud en la modalidad libre eleccin, que se establece en el artculo 31 de la Ley N19.9 66.
B) El afiliado debe considerar que aquellas prestaciones especficas que, pudiendo entenderse incorporadas en la oferta preferente, no se realizan por
el respectivo prestador, sern derivadas por la Isapre a un prestador de similares caractersticas, en cuyo caso se mantendrn las condiciones de
cobertura del plan.
C) En caso de insuficiencia de un prestador en convenio, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aqullos se encuentran imposibilitados
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el Plan
de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendr el derecho de solicitar a Isapre CONSALUD la derivacin a otro prestador, en cuyo
caso rige lo mismo sealado en el punto B). Esta derivacin slo tendr por objeto el otorgamiento de las prestaciones especficas que no pudieron ser
brindadas por los prestadores preferentes. Las prestaciones que se otorguen con ocasin de la derivacin, debern ser bonificadas por la Isapre
manteniendo el monto que le habra correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivacin. De realizarse
la atencin en un prestador distinto a los prestadores preferentes sin la autorizacin expresa de CONSALUD, la cobertura se har bajo la modalidad
libre eleccin. Esta solicitud de derivacin se podr solicitar en el formulario correspondiente en cualquier oficina de Consalud o en los puestos de
atencin que la Isapre tiene en las oficinas de los prestadores preferentes y, en das festivos u horarios inhbiles, podr hacerse al fono 600 500 9000,
para obtener respuesta a ms tardar al da hbil siguiente.
D) Para recibir Atenciones de Urgencia el afiliado deber acudir a alguno de los prestadores indicados en el recuadro ATENCIONES DE URGENCIA del
Plan de Salud. La bonificacin en estos prestadores ser la correspondiente a COBERTURA PREFERENTE. En caso de que la atencin de urgencia
ocurra en un prestador distinto a los sealados en el Plan, la cobertura se har segn lo indicado en COBERTURA EN LIBRE ELECCION.
E) El afiliado que con ocasin de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro ATENCIONES DE
URGENCIA del esquema del Plan de Salud, tendr derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, para
acceder a la COBERTURA PREFERENTE. Por su parte CONSALUD tendr el derecho a trasladar al afiliado a uno de estos prestadores una vez que
lo autorice el mdico tratante. Si el afiliado no accede a este traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentre, la cobertura se har
bajo modalidad libre eleccin.
F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, slo sern cubiertas en caso de urgencia y cuando sta se hubiera producido fuera
de Chile. La cobertura se regir de acuerdo a lo indicado en COBERTURA EN LIBRE ELECCION. El afiliado, deber entregar en la sucursal de Isapre
consalud, la documentacin traducida al espaol y debidamente legalizada por el consulado respectivo.
G) El trmino del convenio entre un prestador e Isapre CONSALUD, o cualquier modificacin que stos le introduzcan, no afectar el monto que, en virtud
del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que
corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podr adecuar el contrato.
H) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o stos experimentaren una
prdida total de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre deber comunicar por escrito dicho evento a cada uno
de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deber contemplarse como mnimo, el Plan de
Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse
el contrato.
I) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una prdida parcial y permanente de su
infraestructura o una sustitucin de la especialidad mdica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre deber comunicar
por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deber
contemplarse como mnimo, el Plan de Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin
del afiliado al momento de modificarse el contrato.
J) CONSALUD ofrecer un nuevo Plan de Salud al afiliado si este as lo requiere, y su peticin se fundamenta en alguna de las siguientes situaciones:
Modificacin del domicilio consignado al incorporarse al plan y que se acredite que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los
beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan.
Incumplimiento por parte de la Isapre de la derivacin sealada en el punto C) precedente, o derivacin a un prestador distinto de los indicados en
el presente Plan de Salud o por falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
Falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en
el Plan.
FIRMA ISAPRE FIRMA DEL COTIZANTE
13-MPCSMF6-10
3 / 3