PATOLOGÍA PULPAR

Para nosotros poder hacer una buena endodoncia debemos evaluar la parte clínica que se
basa en la parte diagnóstica con los síntomas, e histológica aunque estas dos no siempre
van de la mano, pero es importante conocer todo el proceso de inflamación de la pulpa y
tener presente toda la parte histológica.

Si nosotros ponemos un elemento irritante en la piel, esta reaccionará de la misma forma, la

inflamación será la misma, las consecuencias serán las mismas que si este elemento
irritante estuviese frente a la pulpa?...la piel es tejido expuesto que al momento de dañarse,
inflamarse puede volver a generarse mientras que la pulpa está ubicada en un espacio
cerrado con paredes que no son extensibles esta es la dentina que rodea a toda la pulpa
dental, entonces si hay un proceso inflamatorio donde se produce exudado este no tiene por
donde salir entonces va a ver una lesión de la pulpa entonces es muy importante tener
presente donde esta ubicado la pulpa.

La pulpa dental es tejido conjuntivo laxo especializado, con muchas características de

tejido embrionario, cuando hay mucha lesión según sea el caso va a ver una transformación
a células de defensa que pueden ser de los odontoblastos. Clínicamente se sabe que es muy
vascularizado e inervado, pero hay que tener en cuenta que el paquete VAN (venas, arterias
y nervios) entran al espacio por la parte apical que es muy angosta por lo que todo este
VAN es ya parte de la circulación de la recta final, es decir son arteriolas que no van a tener
ramificación, entonces si bien es un tejido especializado no va a ver ramificación de estas
arterias y venas que entran por lo que hay que tener en cuenta que su circulación será
limitada. La zona de acceso circulatorio es de pequeño calibre. La capacidad defensiva del
tejido pulpar es muy limitada.

Histología celular: Tipos de células de la pulpa dental.

Vamos a tener la capa celular, la capa extracelular en cada una de estas hay diferentes tipos
de células. Los procesos de defensa se van a dar a través de los fibroblastos, las células
indiferenciadas se van a encontrar entre los odontoblastos y los fibroblastos y las células de
defensa que están en el torrente sanguíneo, todos se encuentran dentro de la capa celular
del tejido pulpar. En la capa extracelular encontramos fibras colágenas, fibras reticulares,
sustancia fundamental.

Inervación: es importante saber esto para al momento de hacer el diagnóstico de necrosis o

gangrena pulpar donde los procesos metabólicos de la pulpa han cesado y posteriormente
al hacer el tratamiento no encontremos que el paciente aun tiene sensibilidad, dolor;
entonces que es lo que sucede, dentro de la inervación de la pulpa esta tiene una inervación
motora, sensitiva que viene del quinto par craneal (trigémino). Dentro de los nervios
sensoriales vamos a encontrar a las fibras alfa, delta y C, las dos primeras tienen mayor
conducción del dolor mientras que las fibras C transmiten el dolor pero mas lentamente y
estas también son las últimas en degenerarse pudiendo haber una actividad nerviosa de tipo
C lo que podría ocasionar dolor con la pulpa necrosada.

Los nervios simpáticos acompañan la inervación de los vasos sanguíneos pulpares. Las
fibras C apoyan en el endotelio de las arteriolas y van a controlar la vasodilatación y la
vasoconstricción depende del estimulo que se recibe.

Clasificación de la patología pulpar:

La pulpitis es la inflamación de la pulpa vital se clasifican en irreversible y reversibles. Las

pulpitis irreversibles que no son tratadas a tiempo pueden llegar a generar y producir
necrosis que puede ser total o parcial.

En cuanto a la pulpitis irreversible se van a ver dos las agudas o abiertas o asintomáticas y
crónicas o cerradas o sintomáticas todos estos términos se encuentran en la literatura. Al
nombrar el tipo de pulpitis se debe mencionar todo pulpitis irreversible aguda que puede ser
serosa y purulenta o aserosa, estas son muy dolorosas y rápidas, mientras que la pulpitis
irreversible crónica va a evolucionar en el tiempo pudiendo ser hiperplásica o ulcerada.

Entonces tenemos que la pulpitis se divide en agudas y crónicas, las agudas a su vez se
dividen en serosas y aserosas o purulentas y la pulpitis crónica en hiperplasica y ulcerada;
también en degenerativas pero esta última no se utiliza mucho que se dan con el con tiempo
por lo que están dentro de las crónicas, estas pulpitis están en dientes vitales, estas
patologías al dejarlas en el tiempo sin tratamiento se vuelven irreversibles llegando a
necrosarse es decir ocurre muerte pulpar y por ello el tratamiento será la evacuación de
todo el contenido de la cámara pulpar, es decir de la pulpa dental necrosada donde puede
haber bacterias, tejido, enzimas, toxinas, comida llamándose este tratamiento pulpectomía.
En este momento no va a ver reacciones a nivel periodontal toda la patología va a estar
ubicada dentro de la cámara pulpar y el conducto radicular. Cuando hay necrosis solo a
nivel de la cámara y conducto radicular entonces el tratamiento es la pulpectomía I, cuando
ya la necrosis este más alla del apice se van a formar otra clase de patologías donde el
tratamiento ya no es pulpectomia I si no más avanzado que luego ya se estudiará más
adelante. Recomienda aprenderse bien este cuadro de enfermedad pulpar.

Para entender esta patología vamos a recordar el proceso inflamatorio, es un mecanismo de

defensa del organismo frente a una injuria. Primero se encuentra una contracción
circulatoria de la microcirculación, luego cuando hay inflamación hay un aumento de la
circulación sanguínea que genera una vasoldilatación de todo las venas y arterias que al
dilatarse los vasos y capilares su endotelio se vuelve más permeable entonces como la
sangre está compuesta de las células formes y el líquido plasmático este se va a salir hacia
el exterior entonces el contenido dentro de la circulación se va a volver más denso ya que
va a quedar mayor cantidad de células formes; mientras que en la parte externa va a ver
mayor presión ya que la extravasación de líquidos va a ocupar un espacio que no había
entonces la presión aumentará y como se encuentra en un espacio cerrado se produce dolor.

Cuando sucede este proceso de extravasación de líquido plasmático en las paredes de las
arterias se van a ubicar todas las células de defensa: leucocitos, linfocitos, macrófagos,los
primeros en salir serán los leucocitos para ir como un ejército a la zona de defensa donde
está la agresión.

Ubicando todo este proceso en la pulpitis aguda serosa donde hay aumento del volumen de
los vasos sanguíneos, hay un aumento de la permeabilidad vascular, hay trasvasación,
aumento de la viscosidad de la sangre, disminuye la velocidad del flujo sanguíneo, hay una
disminución de la presión dentro del vaso, hay marginación leucocitaria (se da cuando
todos los elementos formes se colocan en las paredes del capilar o arteriola) los neutrófilos
atraviesan las paredes de los vasos sanguíneos hacia el exterior y se dirigen hacia el agente
agresivo que está en la superficie de la pulpa en la zona donde está la caries o una
perforación al momento de hacer la preparación cavitaria es decir al cometer una iatrogénia,
una lesión aunque también la pulpa ya ha estado sintiendo el calor generado por el
instrumento cuando incluso se está trabajando con refrigeración convirtiéndose en un
agente irritante y a esta zona van a ir los leucocitos principalmente. Entonces nos dice en
esta zona el exudado es sumamente seroso y presenta neutrófilos en la región perivascular
mas no en la región donde está la lesión que mayormente es en los cuernos pulpares cuando
hay una invasión microbiana, entonces se llama pulpitis aguda serosa ya que en está fase el
dolor es agudo y se genera por la presión que se forma por el edema compuesto
básicamente por un componente seroso más no purulento, pero si este proceso sigue los
leucocitos, neutrófilos migran hacia la zona de la lesión donde se encuentran las bacterias
fagocitándolas y convirtiendo este medio en un medio ácido (siempre que hay bacterias).
Los leucocitos van a estallar, estos dentro de su composición tienen unas enzimas que van a
salir dando lugar a una degeneración donde hay formación de materia purulenta donde se
puede encontrar células formes, células vivas, enzimas y estos son los microabscesos
pulpares que no son visibles macroscópicamente y nosotros podemos tener la idea de que
ha habido un microabsceso cuando nosotros empezamos a tratar primero se toma en cuenta
la sintomatología clínica, el tipo de dolor (constante, intermitente, pulsátil, quemante), en la
parte clínica al limpiar la cavidad se observa que dentro de la cavidad pulpar sale una
sustancia sanguinolenta o blanca y luego inmediatamente sale sangre, esto ocurre cuando
hay un microabsceso…si bien es cierto el resto del diente no está contaminada a partir del
cuello del diente solo la parte de la corona igual hay que eliminar todo. Entonces la pulpitis
aguda purulenta se da por la presencia de microabscesos purulentos.

Pero el proceso no se detiene, hay lesiones cariosas que con caries crónicas que ya generan
dolor …estas caries deberían doler aun mas ya que son grandes y la dentina se encuentra
expuesta o incluso ya puede implicar a la pulpa, pero sin embargo a veces duele en
determinado momento o duele y pasa…que en esa caries hay una comunicación de la parte
externa con la parte interna entonces todo el exudado, plasma, materia plasmática
extravasada de los conductos ya no se queda dentro de la cavidad pulpar si no que a través
de esa fuerza de ingreso está saliendo, tienen una vía de escape. Y que sucede en la parte
superficial se forma tejido de granulación que actúa como defensa de la pulpa frente a la
agresión externa para evitar que las bacterias entren más adentro. Que sucede si la defensa
no se forma, la virulencia del elemento es más fuerte y si la resistencia y defensa del
huésped es más débil entonces avanza aún mas creando cavidades más profundas,
retrocediendo, entonces cuando nosotros por ejemplo tratamos una caries y quitamos toda
la caries a nivel de dentina pero de repente se encuentra un espacio chiquito y al parecer no
hay nada y se va mas adentro y se encuentra sangrado…entonces aquí se está frente a una
pulpitis crónica ulcerada. Aparentemente puede no haber una pulpitis pero se observa como
una refracción del cuerpo dental , se observa llena de bacterias, restos que es una
complicación no observable con la parte externa formando un tejido de granulación en la
entrada directa de los elementos externos hacia la pulpa. Entonces la característica de esta
pulpitis crónica ulcerada es que en algunos momentos duele y luego pasa, pero en su parte
superficial tiene tejido de granulación, las células de defensa que se encuentran en este
tejido son las linfoplasmocitarias. Son los leucocitos, macrófagos y células plasmáticas, las
células de defensa dentro del sistema.

Otra de las entidades es la pulpitis crónica hiperplásica que significa que hay un desarrollo,
un crecimiento de la pulpa dental, una de las funciones de la pulpa es su función de
regeneración, de defensa, también depende mucho del diente si este ha sido muy lastimado,
muy agredido entonces la función de defensa está muy activado , también depende de la
edad del paciente (un diente permanente joven, de niños su mecanismo de defensa es
mucho mayor, mientras que una persona adulta o casi en la vejez el poder de defensa de su
pulpa no es mucha, es mas cuando uno ya es mucho mayor la pulpa a degenerado y es mas
de tipo fibrosa que al hacer el tratamiento estas pulpas van a salir como un pedazo de pabilo
o al hacer en laboratorio se encuentra la pulpa como un hilito). Entonces la pulpitis crónica
hiperplásica se dan en dientes permanentes jóvenes, en deciduos se puede encontrar pero al
hablar de dientes permanentes nos referimos a endodoncia y en deciduos a pulpectomías.
En estos dos tratamientos los tiempos son los mismos pero el tratamiento en sí varia. En los
dientes permanentes jóvenes se va a formar un cuerpo pulpar que se va a dar en cavidades
abiertas que se encuentran en comunicación con la parte externa, ya que al momento de
crecer mas y mas la pulpa esta va a exacerbar invadiendo la cavidad cariosa y se va a ver
como una coliflor de color rojo, va a tener una raíz en el tejido pulpar, un periplo y una
cabeza que es lo que se va a ver al examinar la caries encontrándose en esta el tejido pulpar
que no duele a pesar de estar expuesto quizá se pueda sentir alguna molestia pero no duele.
Este tejido hiperplásico es un tejido eminentemente granulomatoso con células de defensa:
linfocitos, polimorfonucleares, macrófagos. Si nosotros que la pulpa viene de un tejido
conjuntivo entonces esto debería sangrar ya que está expuesto pero no lo hace porque está
cubierto por tejido epitelial que se forma por el tejido de la mucosa bucal que están en
constante descamación estas caen sobre este pólipo pulpar en formación y empiezan a
tapizar el pólipo pulpar de ahí es donde obtiene su recubrimiento epitelial.

El tratamiento, medicamento son diferentes para cada tipo de pulpitis.

La degeneración pulpar, al trabajar vamos a encontrar muchas veces que en la cámara

pulpar, conducto radicular unas sustancias duras que toman el nombre de nódulos pulpares
o cálculos pulpares esto es la degeneración cálcica que puede tener un origen idiopático o
por un mecanismo de defensa de la pulpa frente a una agresión. También tenemos la
degeneración atrófica y necrosa. Estas se dan normalmente en personas adultas o en dientes
que han sido muy maltratados, o por una mala obturación, también tiene que ver mucho el
paciente que no controla los factores que podrían producir este daño al diente. El diente
sufre agresión tras agresión aunque la pulpa no se va a contaminar por agentes microbianos
va a ver una degeneración fibrosa, la cámara se va a ir reduciendo el conducto también y el
tejido pulpar va a ir necrosándose ya que la pulpa solo recibe vascularización a través del
VAN hay conductos laterales pero estos no tienen la misma función que el ápice, por el
ápice además de pasar el VAN a pasar también el drenaje linfático todos estos elementos
van a ser muy importantes para la conservación de la pulpa.

Por último tenemos a la necrosis pulpar: cuando la resistencia del diente ya no es la misma
porque la virulencia del diente a creado ya un proceso de muerte, degeneración de la pulpa
habrá necrosis pulpar , que significa muerte pulpar. La necrosis pulpar no va a ser siempre
por caries, puede ser por un trauma que como consecuencia tiene muerte pulpar, puede ser
por causa química, una obturación con resina donde no hemos manejado bien el material o
la hemos colocado a 0,5 de la pulpa, entonces esta necrosis no está contaminada con
bacterias, algunos libros le llaman necrosis aséptica. Que sucede cuando la muerte de la
pulpa es por una irritación microbiana entonces vana a ver bacterias, toxinas y al abrir la
cámara se va a sentir un olor fétido por la enzima calaverina y a esto se le llama gangrena
pulpar.

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