REHABILITACIÓN ADHESIVA DE BOCA COMPLETA DE UNA

DENTICIÓN SEVERAMENTE EROSIONADA: LA TÉCNICA DE TRES

PASOS. PARTE 3.

RESUMEN

La erosión dental es una patología frecuentemente subestimada que hoy en día afecta a un número creciente
de individuos más jóvenes. A menudo, la destrucción dental avanzada es el resultado no solo de un diagnóstico
inicial difícil (por ejemplo, una etiología multifactorial del desgaste dental), sino también de una falta de
intervención oportuna. Se está realizando un ensayo clínico que prueba un enfoque totalmente adhesivo para
pacientes afectados por erosión dental severa en la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Ginebra.
Todos los pacientes son tratados sistemática y exclusivamente con técnicas adhesivas, usando capas en la
región posterior y una combinación de restauraciones de porcelana unidas facialmente y restauraciones
indirectas de resina compuesta palatina en la región maxilar anterior.
Para lograr la máxima preservación de la estructura dental y predecir el resultado más estético y funcional, se
ha desarrollado un concepto innovador: la técnica de tres pasos.
Tres pasos de laboratorio se alternan con tres pasos clínicos, lo que permite que el médico y el técnico dental
interactúen constantemente durante la planificación y ejecución de una rehabilitación adhesiva de boca
completa.
En este artículo, el tercer y último paso de la técnica de tres pasos se ha descrito en detalle.
INTRODUCCIÓN

Los pacientes afectados por erosión dental severa a menudo presentan una dentición extremadamente
comprometida, especialmente en el cuadrante maxilar anterior; la dimensión vertical de la oclusión puede haber
disminuido, y / o puede haber ocurrido una supraerupción de los respectivos segmentos del proceso alveolar.
Si la erosión no se intercepta en una etapa temprana, puede ser necesaria la rehabilitación de la boca completa,
principalmente implementando cobertura completa convencional (coronas). Gracias a las técnicas adhesivas
mejoradas, las indicaciones para las coronas han disminuido y se puede proponer un enfoque más conservador
para preservar la estructura dental y posponer tratamientos más invasivos hasta que el paciente sea mayor. Se
está realizando un ensayo clínico que prueba un enfoque totalmente adhesivo en la Facultad de Medicina Dental
de la Universidad de Ginebra. Todos los pacientes afectados por la erosión dental avanzada generalizada son
tratados sistemática y exclusivamente con técnicas adhesivas, utilizando capas en la región posterior y una
combinación de restauraciones de porcelana unidas faciales (BPR) y restauraciones indirectas de resina de
palatina en la región maxilar anterior.
Como el primer y el segundo paso del concepto se han descrito previamente en detalle, este artículo se enfoca
en el tercer y último paso explicando la razón detrás del enfoque seleccionado para restaurar el cuadrante
maxilar anterior.
Para una mejor comprensión, se presenta un breve resumen de los dos pasos anteriores en el siguiente párrafo.

PRIMER PASO: ENCERADO VESTIBULAR MAXILAR Y EL PLANO OCLUSAL

El primer paso de la técnica de tres pasos está diseñado para garantizar que el médico, el técnico y el paciente
acuerden el resultado objetivo final del tratamiento, antes de que comience cualquier terapia irreversible.
El objetivo principal es validar la posición seleccionada para el plano de oclusión de las restauraciones finales,
que es, en opinión de los autores, el parámetro más frecuentemente descuidado en una rehabilitación de boca
completa.
Durante la primera cita con el paciente, se toman fotografías, radiografías e impresiones de alginato (así como
anamnesis y examen clínico integral). Finalmente, la visita concluye con un registro de arco facial.
El técnico de laboratorio articula los dos modelos de diagnóstico en un articulador semiajustable mediante la
media del arco facial en la posición de máxima intercuspidación (MIP).
Como sin la validación clínica de la posición del plano oclusal, un encerado de boca completa puede ser inútil,
la técnica de tres pasos propone que el técnico depure inicialmente solo la superficie vestibular de los dientes
maxilares. En este momento, no deben incluirse ni la cingula de las cúspides palatales anteriores ni las
posteriores de los dientes maxilares posteriores. Inspirado en las fotografías del paciente, el técnico se
concentra exclusivamente en la apariencia estética de las superficies faciales de los dientes maxilares, con la
máxima libertad de creatividad.
Se toma un paso clínico intermedio para verificar que la dirección sea correcta, y la duplicación del encerado
vestibular maxilar por medio de una llave de silicona de ajuste preciso concluye el primer paso de laboratorio.
Durante el primer paso clínico, la llave de silicona se carga con un compuesto de resina provisional del color de
los dientes y se reposiciona en la boca del paciente. Después de su extracción, todas las superficies vestibulares
de los dientes maxilares están cubiertas por una capa delgada de resina compuesta que reproduce la forma
definida para las futuras restauraciones (maqueta vestibular maxilar).
Esta reconstrucción totalmente reversible de las cúspides vestibulares de los dientes posteriores superiores y
los bordes incisales de los dientes anteriores permite una visualización perfecta tanto del plano de oclusión
como de la apariencia estética general de las futuras restauraciones finales.
Otros parámetros dentales diferentes, como los niveles gingivales, también se evalúan clínicamente con la
plena participación del paciente, como se describe en un artículo anterior.
Gracias a la maqueta vestibular maxilar, el paciente se tranquiliza en una etapa temprana sobre el objetivo del
tratamiento, lo que, a su vez, normalmente significa que el paciente desea comenzar el tratamiento de
inmediato. Con la maqueta en su lugar, se toman nuevas fotografías y el técnico puede avanzar posteriormente
al segundo paso de laboratorio.
Durante el primer paso clínico, la llave de silicona se carga con un compuesto de resina provisional del color de
los dientes y se reposiciona en la boca del paciente. Después de su extracción, todas las superficies vestibulares
de los dientes maxilares están cubiertas por una capa delgada de resina compuesta que reproduce la forma
definida para las futuras restauraciones (maqueta vestibular maxilar).
Esta reconstrucción totalmente reversible de las cúspides vestibulares de los dientes posteriores superiores y
los bordes incisales de los dientes anteriores permite una visualización perfecta tanto del plano de oclusión
como del aspecto estético general de las futuras restauraciones finales.
Otros parámetros dentales diferentes, como los niveles gingivales, también se evalúan clínicamente con la
plena participación del paciente, como se describe en un artículo anterior.
Gracias a la maqueta vestibular maxilar, el paciente se tranquiliza en una etapa temprana sobre el objetivo del
tratamiento, lo que, a su vez, normalmente significa que el paciente desea comenzar el tratamiento de
inmediato. Con la maqueta en su lugar, se toman nuevas fotografías y el técnico puede avanzar posteriormente
al segundo paso de laboratorio.

SEGUNDO PASO: ENCERADO OCLUSAL POSTERIOR Y NUEVA OCLUSIÓN EN UNA DIMENSIÓN

VERTICAL AUMENTADA DE OCLUSIÓN

El segundo paso de laboratorio se ocupa de la oclusión posterior, ya que en esta etapa, el encerado solo
involucra los cuadrantes posteriores de los moldes maxilar y mandibular.
En el caso de una dentición severamente erosionada, un aumento de la dimensión vertical de la oclusión (VDO)
es inevitable para reducir la necesidad de una preparación dental sustancial en general y evitar la necesidad
de tratamientos endodónticos electivos en particular.
Para cada paciente, el nuevo VDO se decide arbitrariamente en el articulador, teniendo en cuenta tanto los
dientes posteriores, donde el aumento máximo factible es deseable para mantener un máximo de tejido
mineralizado, como los dientes anteriores, que no deben estar demasiado separados. ya que esto pondría en
peligro el restablecimiento de los contactos anteriores entre arcos y la guía anterior relacionada. Como el nuevo
VDO siempre debe probarse clínicamente antes de su aceptación final antes de que comience cualquier
tratamiento irreversible, el segundo paso se dedica a probar que el paciente puede adaptarse a la nueva
oclusión terapéutica.
Como se explica en el artículo anterior de los autores, el técnico de laboratorio depilará solo los dos premolares
y el primer molar en cada sextante para recrear el esquema oclusal planeado para las restauraciones finales.
Luego se fabrican cuatro llaves de silicona translúcidas, cada una de las cuales duplica el encerado de un
cuadrante posterior. Posteriormente, el paciente está programado para una próxima cita. Esta vez, el clínico
explica que se realizará otro tratamiento reversible. Sin embargo, esto cambiará la oclusión del paciente.
Las teclas translúcidas se cargan con resina compuesta antes de colocarlas en la boca del paciente. Gracias a
la translucidez descrita, se puede utilizar un compuesto de resina fotopolimerizable.
Sin ninguna preparación dental (solo grabado y unión), la superficie oclusal de todos los premolares y los
primeros molares se restauran con una capa de resina compuesta, reproduciendo el encerado de diagnóstico
respectivo.
La técnica de tres pasos recomienda un período de observación arbitrario de aproximadamente 1 mes para
evaluar la adaptación del paciente al VDO recién establecido. La nueva oclusión obtenida es peculiar porque
los dientes anteriores ya no están en contacto. El grado de esta mordida abierta de transición depende, por un
lado, de la cantidad de aumento de VDO requerida y, por otro lado, de la superposición vertical original del
paciente y la gravedad de la destrucción del borde incisal.
Se debe informar a los pacientes que la apariencia estética de su sonrisa podría empeorar en esta etapa de
transición de la terapia, especialmente en el caso de una dentición anterior extremadamente dañada. El
empeoramiento de su sonrisa se debe al hecho de que los dientes posteriores superiores se han alargado por
los compuestos de resina provisionales posteriores, mientras que los bordes incisales superiores aún no se han
restaurado (Fig. 1).
También se pueden esperar algunos problemas del habla, ya que los dientes anteriores se separan y se puede
escapar más aire durante la pronunciación de la letra "s". Sin embargo, los pacientes generalmente están tan
motivados después del primer paso clínico que no encuentran esta fase de tratamiento particularmente
estresante o insoportable. El segundo paso clínico ha sido concebido para simplificar el trabajo del clínico, sin
comprometer el resultado final de la rehabilitación de boca completa.
En consecuencia, se decidió que todos los pacientes no intentaran restaurar simultáneamente los dientes
anteriores mientras se restaura el cuadrante posterior con provisionales.
Como se mencionó anteriormente, gracias a la maqueta maxilar del primer paso clínico, los pacientes son muy
confiados, ya que el objetivo del tratamiento planificado se ha visualizado y explicado a fondo de antemano. En
consecuencia, este período de transición se acepta sin mayores quejas, y ninguno de los pacientes incluidos
en nuestro estudio solicitó una reconstrucción más temprana de los dientes anteriores. La objeción más
frecuente planteada por los colegas médicos a esta técnica es que sin una guía anterior adecuada, una nueva
oclusión con un VDO aumentado no puede evaluarse correctamente. Sin embargo, hasta la fecha, no hay
evidencia científica sólida disponible para apoyar esta crítica. Según la experiencia de los autores, los pacientes
pueden funcionar bien durante un corto período de tiempo sin contactos anteriores.
Finalmente, de acuerdo con la técnica de tres pasos, todos estos pacientes inscritos para la terapia deben
someterse a una consulta con un especialista en el campo de los trastornos temporomandibulares antes de
iniciar el tratamiento, para evaluar el estado clínico de sus articulaciones.
Como el segundo paso clínico (compuestos de resina posteriores provisionales) se considera totalmente
reversible, las restauraciones de compuestos de resina oclusales transitorias pueden modificarse fácilmente o
eliminarse por completo de los dientes posteriores no preparados si surgen signos y / o síntomas de disfunción
temporomandibular.

TERCER PASO: LA GUÍA ANTERIOR

Al finalizar el segundo paso, se establece un soporte oclusal posterior estable. Como se mencionó
anteriormente, debido a la presencia de los compuestos de resina provisionales posteriores, los dientes
anteriores se separan. En consecuencia, el tercer y último paso de la técnica de tres pasos se ocupa de la
restauración de los cuadrantes anteriores (restablecimiento de una guía anterior permanente adecuada y
funcional).
Restauración de los dientes anteriores superiores, un tratamiento mínimamente invasivo: el "enfoque
sándwich". Generalmente, el aspecto palatino de los dientes anteriores superiores se ve gravemente afectado
por la combinación destructiva de erosión y desgaste, lo que conduce a una pérdida sustancial de la estructura
dental. Después de la pérdida del esmalte, la dentina expuesta se somete a un desgaste acelerado, lo que
conduce a una morfología cóncava pronunciada y, con frecuencia, a un debilitamiento y fractura de los bordes
incisales. Siguiendo las pautas para los conceptos convencionales de rehabilitación oral, tales dientes
estructuralmente comprometidos deben recibir una cobertura completa de la corona. Para colocar los márgenes
de la corona a nivel gingival, se retira toda la estructura coronal del diente, mesial y distalmente, para garantizar
el camino de inserción de la corona (ver Fig. 2).
Todo el aspecto facial también se reducirá sustancialmente en el proceso de preparación de los márgenes
cerámicos de hombro de 1,5 mm para coronas de porcelana fundida a metal. Incluso cuando se adoptan las
coronas totalmente cerámicas más conservadoras (eventualmente <1 mm de preparación del chaflán), el clínico
aún tiene que eliminar las muescas mesiales y distales del diente y suavizar los bordes afilados, lo que lleva a
una preparación altamente invasiva de las paredes axiales.
Varios estudios han demostrado la importancia de las crestas marginales para los dientes posteriores. Las
restauraciones que se extienden al aspecto mesial y distal, como una restauración MOD, afectan en gran
medida la fuerza de los dientes posteriores restaurados.

En opinión de los autores, las crestas marginales mesiales y distales de los dientes anteriores pueden tener
una importancia similar a la descrita para los dientes posteriores al garantizar la resistencia estructural, por lo
tanto, representan un marco para el esmalte. Por lo tanto, la eliminación de estas crestas marginales mesiales
y distales de los dientes anteriores podría comprometer drásticamente la flexibilidad dental ("teoría de la raqueta
de tenis"), ver Fig. 3. La preparación de dichos dientes para coronas completará la destrucción iniciada por el
proceso erosivo. No es infrecuente que sea necesario un tratamiento endodóntico electivo, y luego se utilizarán
postes para asegurar la retención de las coronas finales.
Solo se han publicado unos pocos artículos que tienen como objetivo investigar la tasa de supervivencia de
coronas individuales en dientes naturales vitales, y no hay estudios de seguimiento a largo plazo sobre la
supervivencia de dientes desvitalizados y coronados en pacientes muy jóvenes. Sin embargo, los problemas
que surgen cuando un diente pierde su vitalidad, como las lesiones periapicales, decoloraciones, fracturas de
raíz, etc., están bien documentados.
Para evitar tratamientos agresivos, por un lado, y para mantener los dientes vitales, por otro lado, actualmente
se está investigando un enfoque experimental para restaurar los dientes anteriores superiores de pacientes
afectados por erosión dental severa en la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Ginebra.
El concepto de tratamiento mínimamente invasivo de los autores consiste en reconstruir el aspecto palatino con
resina compuesta (directa o indirecta, como se explicará más adelante en este artículo) y restaurar el aspecto
facial con carillas de cerámica.
El resultado final se alcanza mediante el enfoque más conservador posible, ya que la estructura dental restante
se conserva y se ubica en el centro entre dos restauraciones diferentes ("el enfoque sandwich") (Fig. 4).
Magne et al. Recientemente han publicado un enfoque ultraconservador todavía experimental, pero altamente
prometedor, que implementa los principios básicos de la biomimética y la tecnología adhesiva.

Los dientes anteriores gravemente comprometidos se han restaurado sin seguir las reglas clásicas de
preparación de la corona, que tradicionalmente requerirían la localización de los márgenes de restauración en
la estructura dental sana.
Por el contrario, los dientes con defectos extensos de clase 3 se restauraron directamente con restauraciones
de composite de resina adhesiva antes de realizar las preparaciones de carillas faciales, tratando el composite
de resina como una parte integral del diente. En otros términos, una parte de los márgenes de la chapa se
ubicaron en resina compuesta. En este sentido, la técnica de tres pasos ha llevado el límite de esta aplicación
innovadora, ya que los dientes que se restauraron con carillas de cerámica facial habían restaurado
previamente toda la superficie palatina con composite de resina. Tal enfoque ultraconservador no puede ser
igualado por ningún tipo de preparación de corona completa.
Para todos los pacientes involucrados en este estudio clínico prospectivo, se programa un seguimiento estricto
para recopilar información sobre la supervivencia y, finalmente, las tasas de complicaciones de tales
restauraciones anteriores novedosas. El protocolo detallado y los resultados preliminares del estudio serán el
tema de otro artículo.

ASPECTO PALATINO: ¿COMPUESTOS DE RESINA DIRECTOS O INDIRECTOS?

Después de 1 mes de funcionamiento con las restauraciones de resina de resina provisional oclusal posterior,
se evalúa si el paciente se siente cómodo o no con la nueva oclusión. Posteriormente, se toman dos impresiones
de alginato y un nuevo registro de arco facial. Para montar los moldes en MIP, también se requiere un registro
de mordida oclusal anterior.
El técnico de laboratorio verifica en los modelos montados que el segundo paso se haya ejecutado con
precisión. En otras palabras, debe verificar que la posición del plano oclusal se encuentre realmente donde se
planeó, y que los dientes posteriores con los compuestos de resina provisionales se parezcan al encerado
original. Gracias a la presencia de los segundos molares no restaurados, es posible una verificación precisa de
la cantidad de aumento de VDO en cualquier momento.
Luego se selecciona el tipo de restauración que está mejor indicado para restaurar la cara palatina de los
dientes anteriores superiores (es decir, compuesto de resina directa o indirecta), Fig. 5.
Si se reduce el espacio (<1 mm), los compuestos de resina se pueden hacer directamente a mano libre,
ahorrando tiempo y dinero (no hay tarifa de laboratorio para las inserciones palatinas y solo se requiere una cita
clínica). Si la distancia interoclusal entre los dientes anteriores es, en cambio, los compuestos de resina
significativos a mano libre podrían ser muy desafiantes.
Cuando los dientes presentan una combinación de aspectos palatales, incisales y faciales comprometidos, es
difícil visualizar la morfología final óptima de los dientes, particularmente mientras se restaura en esta etapa
solo el lado palatino con el dique de goma en su lugar. Por lo tanto, el resultado puede ser impredecible y muy
lento.
En tales condiciones, la fabricación de las capas palatinas en el laboratorio presenta claramente algunas
ventajas, incluida una resistencia al desgaste superior y una mayor precisión durante la creación de la forma
final.
RECUBRIMIENTOS PALATALES: PREPARACIÓN DENTAL

En caso de que se seleccione el enfoque indirecto, el médico programará una cita para proceder a la
preparación de las capas palatales de los seis dientes anteriores superiores. Esta preparación puede ser un
procedimiento bastante fácil y rápido. De hecho, en el caso de erosión dental severa, el aspecto palatal de los
dientes anteriores superiores es generalmente el más afectado de toda la dentición. En las circunstancias
descritas, los procesos de erosión y desgaste ya han creado el espacio necesario para las capas, y no se
requiere preparación dental adicional una vez que se genera una separación del diente anterior por el aumento
de VDO.
Además, en una observación más cercana, la parte cervical junto a la encía con frecuencia presenta una
configuración de preparación similar a un chaflán, con una pequeña banda de esmalte todavía presente. Debido
a la acción amortiguadora tanto del fluido sulcular como de la placa, esta delgada capa de esmalte a menudo
se preserva del ataque ácido y su presencia proporcionará una calidad de adhesión superior. Como este chaflán
se ubica supragingivalmente y no hay necesidad de extender los márgenes subgingivalmente, también se
facilitan los siguientes pasos restauradores (por ejemplo, toma de impresiones y unión de las restauraciones
finales).
Las únicas características requeridas son abrir levemente los contactos interproximales entre los dientes
anteriores superiores mediante pelado y alisar los bordes incisales retirando los prismas de esmalte no
soportados. La dentina palatina también se limpia con una piedra pómez que no contiene flúor, y la capa más
superficial se elimina con fresas de diamante apropiadas (Fig. 6).
Debido a esta preparación dental mínima, no se desarrolla sensibilidad. En consecuencia, no se requieren
restauraciones provisionales durante el tiempo necesario para que el técnico de laboratorio fabrique las capas
palatinas. Después de la impresión final, la cita concluye con un registro de mordida anterior de la posición
máxima de intercuspidación del paciente.
TERCER PASO DE LABORATORIO: LA FABRICACIÓN DE LAS CAPAS PALATINAS

El molde maestro maxilar que comprende las preparaciones para las capas palatales se monta en el articulador
en MIP. No es necesario otro registro de arco facial en esta etapa, ya que la información sobre cómo orientar
los moldes al eje de la bisagra del articulador es preservada por el molde mandibular montado previamente.
Como los contactos interproximales se han eliminado antes de tomar la impresión, los dientes anteriores
superiores ya están ligeramente separados entre sí en el modelo de trabajo, lo que facilita el recorte de los
tintes.
El técnico de laboratorio tiene instrucciones específicas para centrarse en la forma de las capas palatales en
vista de:
1. Establecimiento de una orientación anterior funcional adecuada
2. Optimización de la transición futura entre el revestimiento palatino y la carilla.
En esta etapa, el técnico de laboratorio puede fabricar directamente las capas palatinas o decidir depilar
completamente los dientes anteriores superiores para visualizar mejor la unión futura entre la capa palatina y
su carilla facial correspondiente. Este es un paso exigente, y cada técnico de laboratorio, que ha participado
hasta ahora en este proyecto, ha seleccionado un enfoque ligeramente diferente.
Durante la fabricación de los compuestos de resina palatina, el técnico y el clínico pueden decidir restablecer
la longitud final de las carillas futuras o mantener los bordes incisales ligeramente más cortos (Fig. 7).
En caso de erosión dental severa, el aspecto facial de los dientes maxilares también puede verse
significativamente afectado y la capa de esmalte adelgazado, hasta el punto de que los dientes se ven más
amarillos: la dentina misma, expuesta al nivel de los bordes incisales, podría También se manchará. En
consecuencia, los pacientes con erosión dental avanzada con frecuencia se quejan del color de sus dientes,
convirtiéndose en víctimas, como muchas otras personas, de la obsesión por el blanqueo de los tiempos
modernos. Si se ha decidido aumentar la longitud de los dientes antes de la fabricación de las carillas faciales
por medio de las capas palatales, se debe informar a los pacientes que puede haber una posible falta de
coincidencia de color con las superficies vestibulares. El color de las capas palatinas será diferente, ya que está
destinado a coincidir con el color de las carillas finales, en lugar del aspecto facial sin restaurar de los dientes.
En general, los pacientes están tan contentos de que sus dientes anteriores se alarguen que no consideran que
esto sea un inconveniente importante.
Es muy importante que el técnico de laboratorio fabrique una especie de gancho al nivel del borde incisal (tope
incisal), hecho del mismo material que la restauración, que ayudará a posicionar y estabilizar el revestimiento
durante el procedimiento de unión (Fig. 8).

TERCER PASO CLÍNICO: RESTABLECIMIENTO DE LOS CONTACTOS ANTERIORES Y LA GUÍA

ANTERIOR

Cuando se selecciona un enfoque indirecto, se necesita una cita adicional para administrar las restauraciones
palatales finales.
Mientras que la preparación del diente y la impresión final para los compuestos indirectos de resina palatina
son procedimientos simples, la unión de estas restauraciones puede ser un paso exigente, no solo por la
visibilidad más difícil del campo de operación, sino por la necesidad de garantizar el control de la humedad.
Los compuestos de resina posteriores son restauraciones provisionales y, por lo tanto, no es necesario el uso
de diques de goma, mientras que las capas palatales son restauraciones finales y las condiciones de unión
deben ser óptimas.
Para garantizar las mejores condiciones para los procedimientos adhesivos, después de la colocación de la
presa de goma, cada recubrimiento se une una vez a la vez utilizando un compuesto de resina híbrida (por
ejemplo, Miris, Coltène / Whaledent), siguiendo el protocolo propuesto por P. Magne para las carillas de
cerámica. La única diferencia es que la superficie de huecograbado de las capas palatinas compuestas de
resina está micro arenada (30 μm de arena Cojet, 3M Espe) y no está tratada con ácido fluorídico. Para aislar
correctamente los márgenes, es necesario colocar un broche en el diente que recibe el recubrimiento, de lo
contrario la presa de goma se superpondría a los márgenes (Fig. 9).
Teniendo en cuenta que el sustrato es principalmente dentina esclerótica, y que la longitud de las restauraciones
finales es a veces el doble de la longitud original de la estructura dental restante, la tarea solicitada para la unión
es mayor.
El éxito solo puede garantizarse mediante condiciones de unión óptimas, por un lado, y por la presencia de
esmalte en todos los márgenes de cada onlay, excepto, por supuesto, a nivel incisal.

Una vez que el diente está aislado por medio de una presa de goma, el procedimiento de unión en sí no es
complicado, ya que los topes incisales ayudan a colocar las capas palatales, los puntos de contacto
interproximales a menudo no son una preocupación y los márgenes son supragingivales (Figs. 10 y 11).
ASPECTO FACIAL: CARILLAS DE CERÁMICA.

La restauración del aspecto palatino de los dientes anteriores superiores concluye la técnica de tres pasos. En
esta etapa, el paciente ha alcanzado condiciones oclusales completamente estables (en los cuadrantes anterior
y posterior) para que el clínico pueda decidir, sin presión, el ritmo a seguir para completar la terapia y el tipo de
restauraciones. En general, los dientes anteriores mandibulares solo necesitan un tratamiento menor y, en la
mayoría de los casos, pueden restaurarse con compuestos de resina directa.
Antes de reemplazar las restauraciones de composite de resina provisionales posteriores con capas cerámicas
o de composite de resina, es preferible completar la restauración de la cara de los dientes anteriores superiores.
Como el protocolo seguido en la Universidad de Ginebra muestra que las carillas cerámicas faciales son las
restauraciones permanentes, se recomienda una segunda maqueta de los seis dientes anteriores superiores
(Fig. 12).

Mientras se depila, el técnico debe guiarse por la maqueta vestibular maxilar realizada al comienzo de la técnica
de tres pasos, y adaptarla a la nueva oclusión del paciente.
Como la posición del plano oclusal y el aumento de VDO pueden ser ligeramente diferentes de lo que se planeó
inicialmente, la longitud de los dientes anteriores maxilares debe reconfirmarse durante la segunda sesión de
simulación.
Si se obtiene el consenso del paciente sobre la forma final de los dientes anteriores superiores, se fabrican
otros dos índices de silicona basados en el encerado, para guiar al clínico durante la preparación de la carilla
(claves de reducción) (ver Fig. 13).
La preparación de la chapa sigue los protocolos estándar desarrollados y descritos en detalle por otros autores
(Fig. 14).
La única diferencia entre este concepto novedoso y un enfoque de carillas más tradicional es que los aspectos
palatinos de los dientes anteriores superiores se consideran parte integral de los dientes respectivos y no se
hace ningún esfuerzo particular para colocar los márgenes de preparación de las carillas en la estructura dental.
Además, el concepto descrito comprende una cobertura incisal en forma de una junta a tope, con el margen de
chapa de cerámica colocado en el volumen de las capas compuestas de resina palatina (ver Fig. 15).
En una situación en la que la longitud incisal de los dientes anteriores superiores se reduce severamente y el
volumen del diente respectivo se ha restablecido posteriormente mediante recubrimientos palatales, se debe
tomar la decisión de eliminar o no toda la longitud añadida con el compuesto de resina o dejar parte de él antes
de restaurar los dientes con las carillas faciales.
La preferencia de los autores es eliminar por completo la longitud añadida por las capas palatales, dejando solo
la longitud original del diente en la cara (Fig. 16). La razón de este enfoque es evitar colocar el margen de las
carillas en la concavidad palatina del diente, moviéndolo más cervicalmente (Fig. 15). Además, sin la capa de
resina compuesta, se facilita la fabricación de la chapa, ya que hay un color más uniforme en la superficie facial.

Incluso en pacientes en los que faltan casi las tres cuartas partes de la longitud original del diente, las pautas
prevén no preservar parte de la longitud del revestimiento palatino (Figs. 16 y 17). Como el enfoque sandwich
aún es experimental, se aplica un seguimiento estricto de todos estos tipos de restauraciones. Mediante
fotografías e impresiones, se evalúa cuidadosamente la interfaz entre las carillas faciales y las capas
compuestas de resina palatina. El tiempo mostrará si surgen problemas. Sin embargo, los datos iniciales
recopilados parecían muy prometedores (Fig. 18).
Después de la unión de las carillas anteriores superiores, la rehabilitación puede progresar con el reemplazo
de los compuestos de resina provisionales posteriores.
De hecho, debido a la presencia de una guía anterior funcional y un soporte posterior optimizado, la
rehabilitación de la boca completa puede, a partir de este momento, planificarse de acuerdo con un enfoque de
cuadrante, que simplifica la terapia tanto para el paciente como para el médico. Según los criterios individuales
relacionados con el paciente, el médico y el técnico pueden decidir en qué cuadrante comenzar. Además, tener
el plano de oclusión establecido con restauraciones provisionales aún permite realizar modificaciones menores.
Las cúspides vestibulares de los compuestos de resina provisionales posteriores podrían alargarse mediante
la adición de un nuevo compuesto de resina, o acortarse mediante la molienda.
Una de las principales ventajas de la técnica de tres pasos consiste en el hecho de que la oportunidad de
realizar modificaciones se mantiene a lo largo de las diferentes fases del tratamiento. En tales condiciones, no
es sorprendente que el resultado estético final de este tipo de rehabilitación de boca completa sea
consistentemente agradable (Fig. 19).
CONCLUSIONES

La erosión dental es una patología frecuentemente subestimada, que afecta a un número creciente de
individuos más jóvenes.
A menudo, la destrucción dental avanzada es el resultado, no solo de un diagnóstico inicial difícil (por ejemplo,
etiología multifactorial del desgaste dental), sino también de la falta de una intervención oportuna.
Tradicionalmente, se prevén amplias terapias dentales para estos pacientes, y los médicos a menudo prefieren
esperar hasta que la pérdida de tejido dental sea más notoria antes de proponer una rehabilitación convencional
de boca completa. Esta vacilación encuentra su fundamento en la agresividad de las terapias convencionales.
Debido al enfoque novedoso y altamente conservador descrito, la Facultad de Medicina Dental de la
Universidad de Ginebra se ha convertido en uno de los centros de referencia para pacientes afectados por
erosión dental avanzada.
En los últimos años, varios pacientes que sufren dentaduras severamente erosionadas han sido tratados de
acuerdo con este enfoque todavía experimental, que básicamente presenta una preparación dental mínima y
un mantenimiento de la vitalidad dental.
El nuevo enfoque clínico (rehabilitación adhesiva de boca completa) para el tratamiento de la erosión
generalizada avanzada, consiste exclusivamente en recubrimientos posteriores y BPR anteriores, y está
planificado estratégicamente de manera que permita rehabilitar a los pacientes en cuadrantes, en lugar de
restaurar ambos arcos dentales simultáneamente
A pesar de que las técnicas adhesivas simplifican los procedimientos clínicos y de laboratorio, la restauración
de denticiones comprometidas sigue siendo un desafío debido a la cantidad avanzada de destrucción de
dientes.
Para lograr la máxima preservación de la estructura dental y el resultado estético y funcional más predecible,
se ha desarrollado un concepto innovador: la técnica de tres pasos.
Tres pasos de laboratorio se alternan con tres pasos clínicos, lo que permite que el médico y el técnico dental
interactúen constantemente durante la planificación y ejecución de una rehabilitación adhesiva de boca
completa.
En este artículo, los autores describen el tercer y último paso de la técnica de tres pasos en detalle. Para reducir
el riesgo de sobrecarga mecánica en las restauraciones unidas, los pacientes que presentan hábitos
parafuncionales no fueron incluidos en este ensayo clínico. Sin embargo, la mayor demanda de tratamiento ha
llevado a eliminar este criterio de exclusión. El próximo desafío será tratar a esta población de pacientes y
documentar la tasa de supervivencia a largo plazo de su rehabilitación adhesiva de boca completa.

AGRADECIMIENTOS

El tratamiento de los casos complejos descritos es un esfuerzo de equipo. En consecuencia, los autores desean
agradecer a todos los técnicos de laboratorio y clínicos que han contribuido al resultado final de las diferentes
rehabilitaciones de boca completa, los técnicos de laboratorio y ceramistas: Alwin Schönenberger, Patrick
Schnider, Serge Erpen y Sylvain Carciofo por su meticulosa ejecución del trabajo de laboratorio. Dr Giovanna
Vaglio, Dr Federico Prando y Dr Tommaso Rocca por su entusiasta colaboración y excelente trabajo clínico, y
finalmente Dr. Olivier Marmy por su experiencia durante las consultas temporomandibulares.