Puerto Gaitán/Meta, 09 de julio de 2018

Señores.
COOMEVA E.P.S. S.A.
Coordinación Nacional De Prestaciones Económicas
Ciudad. Villavicencio/Meta

Ref. Reembolso por Incapacidades y Licencias.

TIPO NÚMERO DE NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS FECHA DE INICIO DE TOTAL, DÍAS TIPO DE
DOC. DOCUMENTO INCAPACIDAD DE INCAPACIDAD
AAAA/MM/DD INCAPACIDAD EG/SOAT/LM/LP

Cédula de 33940266 ANGELA PATRICIA ROMAN 2017-ABRIL-26 126 días Maternidad

ciudadanía CLAVIJO
Cédula de 1124822460 CLAUDIA PATRICIA CAGUA 2017-ABRIL-07 126 días Enfermedad
ciudadanía FLOREZ general
PREVENCIÓN INTEGRAL EN SALUD – PREVIS IPS S.A.S., sociedad con
Nit. 900.547.903-9, amablemente solicito a ustedes el pago de las siguientes
incapacidades:

Datos Aportante

Razón Social: PREVENCIÓN INTEGRAL EN SALUD – PREVIS IPS S.A.S.

Identificación Nit. 900.547.903-9
Dirección Actual: Carrera 12 número 08-07 Barrio Centro
Teléfono: 6460344
Correo Electrónico: gerencia@previsips.com
Certificado Bancario BBVA Se anexa original.
Cuenta Corriente No. 00130202000100001467

ANEXOS:
Certificado de existencia y representación legal. 04/07/2018
Rut.
Certificado Bancario.
Cedula del representante legal.
Historia clínica de quienes se solicita el pago de incapacidades.

Carrera 12 N° 8-07 Barrio Centro

Puerto Gaitán/ Meta
Tel: 6460344 – 3123774360
Cordialmente,

GLORÍA ESPERANZA TARAZONA GÓMEZ

Representante Legal
PREVENCIÓN INTEGRAL EN SALUD – PREVIS IPS S.A.S.
Nit. 900.547.903-9

Carrera 12 N° 8-07 Barrio Centro

Puerto Gaitán/ Meta
Tel: 6460344 – 3123774360