Capítulo 1 Introducción

E4CAPITULO 1

Dr. Enrique Manuel Ramírez Gutiérrez

Introducción y Justificación del Curso CCCE (Curso de Respuesta Inmediata
en Críticos Obstétricos)

La mortalidad materna sigue siendo en los últimos años un problema de salud a

nivel mundial, tanto que amerita periodicidad la reunión de expertos, en múltiples
áreas del conocimiento, encaminados a analizar sus causas y buscar soluciones,
para lograr disminuirlas a nivel local, regional y mundialmente. Al ser un problema
de salud pública y un indicador de salud importante, en la calidad de la atención
médica, nos damos a la tarea de realizar acciones encaminadas a seguir
disminuyendo la tasa de mortalidad materna en el país y en los estados,
realizando este importante curso teórico-práctico RICCO, para personal del sector
salud y contribuir a la salud de la mujer.

Al fallecimiento de una mujer en estado grávido puerperal se considera como

muerte materna; a la colectividad de ésta en una población dada, se le denomina
mortalidad materna, cuya tasa es el resultante del número de fallecimientos por
cada 100,000 nacimientos de productos vivos. Desde hace casi 50 años, dicha
tasa se considera uno de los indicadores de salud, que se ha expresado como
expresión confiable del grado de desarrollo socio económico alcanzado por un
país o grupo poblacional de estudio.

Las publicaciones al respecto manejan indistintamente la tasa en razón a 10,000 ó

100,000 nacidos vivos, lo cual obliga, cuando se analizan estadísticas
comparativas, a prestar especial atención al punto de referencia que los autores
utilizan. La FIGO ha sido desde su fundación uno de los organismos más
interesados en uniformar los criterios de clasificación y analizar individualmente
cada uno de los casos de muerte materna para dictaminar causa, previsibilidad y
responsabilidad, mediante el dictamen de normas para el funcionamiento de
grupos de estudio denominados Comités de Mortalidad Materna.

Definición

Muerte materna: La FIGO define muerte materna como el fallecimiento de una

mujer, debido a cualquier causa mientras está embarazada o dentro de los 42 días
que siguen a la terminación del embarazo, independientemente de la duración, el
sitio y la vía de terminación.

Muerte materna obstétrica directa: Es la debida a complicaciones del estado

grávido puerperal (embarazo, parto o puerperio), por intervenciones, omisiones,
tratamiento incorrecto o una serie de eventos resultantes de los anteriores. Muerte
materna obstétrica indirecta: Es la resultante de una enfermedad prexistente o que
se desarrolla durante el embarazo y no se debe a causas obstétricas directas,

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pero que fue agravada por los efectos fisiológicos del embarazo.

Muerte materna no obstétrica: En algunos centros y publicaciones se denomina

“no relacionada”; resulta de causas accidentales o incidentales no relacionadas
con el embarazo o su manejo. Como se anotó por recomendación de la OMS,
algunas casuísticas no están consideradas dentro de sus índices. Muerte materna
no previsible: Incluye los casos en los que se considera que no pudo haberse
establecido ningún tipo de tratamiento o acción por lo avanzado de la enfermedad.

Clasificación por Causas

La muerte materna, según su causa primaria o determinante, se clasifica como

causa obstétrica directa, obstétrica indirecta y no obstétrica o no relacionada.
Recientemente, por recomendación de la OMS, en algunas publicaciones y
estadísticas se han eliminado las muertes maternas no relacionadas o no
obstétricas; sin embargo, dado que a través de varios decenios en que las tasas
de referencia internacional siempre las han considerado, su exclusión distorsiona
las cifras cuando se analizan de manera comparativa.

La razón aducida para la exclusión es que en la práctica a través del análisis de

los comités de mortalidad materna, las de tipo no obstétrica no tienen carácter de
pre visibilidad. A la tasa que agrupa solo fallecimientos obstétricos directos e
indirectos se le llama de mortalidad obstétrica y a la que conjunta directa, indirecta
y no relacionada, se le denomina mortalidad materna.

Tasa de Mortalidad Materna

Se estima que a nivel mundial fallecen anualmente 585 000 mujeres por sucesos
relacionados con el embarazo, el nacimiento y el puerperio; son relevantes las
diferencias por áreas geográficas y niveles de desarrollo social y económico. La
tasa mayor es la de Sierra Leona en África, con 1800 x 100,000, y las más bajas
en Noruega, Suecia y Suiza (9 a 30 x 100,000). De este gran total la estimación
por causa se distribuye de la siguiente manera: 140,000 por hemorragia; 100,000
por infección; 75,000 por aborto; 40,000 por distocia y el resto por otras causas.

El mayor número de casos anuales (55%) ocurre en Asia, donde se da el 61% de

nacimientos anuales; en África, donde se da el 20% de nacimientos, se presenta
el 40% de muertes maternas, y los países desarrollados, en los que ocurre el 11%
de nacimientos anualmente a nivel mundial, sólo contribuyen con el 1% de
muertes maternas.

Estas cifras deberán interpretarse con cautela, ya que oficialmente de los 190
países miembros de la OMS, sólo 78 informan de manera sistemática sobre la
causa de los decesos, lo que cubre apenas un 35% de la población mundial. La
tasa de mortalidad materna en México a partir de 1970 hasta la fecha ha
permanecido sin cambio apreciable.

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Cabe resaltar con estudios bien llevados, hay una subestimación del 37%. La tasa
reportada en centros de atención de la secretaria de salud fue de 58 x 100,000
para el año de 1995. De las muertes registradas, 6 de cada 10 ocurren en
unidades hospitalarias. Para el 2010 la tasa de mortalidad fue de 50 por cada
100,000. Estas proporciones son cambiantes; dependen del periodo analizado y
los criterios para definir la causa determinante, de manera que en ocasiones
ocupa el primer lugar la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo; otras en la
infección, y en algunas la hemorragia.

Así, en las dos últimas publicaciones de la revista de Ginecología y Obstetricia de

México, en las que se hace referencia al tema y analizan causas de muertes
maternas en dos diferentes centros hospitalarios, la primera causa fue muerte
materna obstétrica por infección en uno (30/122), y en otro la hemorragia (18/74).
Con mucho, numéricamente mayores los casos de morbilidad que los
fallecimientos. Figura 1

Figura 1: Causas de mortalidad materna en México.

Las cifras lo dicen todo:

A lo largo de las últimas dos décadas, una de cada 8 muertes maternas se

presentó en menores de 20 años. En 2010, del total de muertes maternas, 10 por
ciento correspondieron a jóvenes menores de 19 años, alcanzando niveles de
entre 20 y 30 por ciento en San Luis Potosí, Tabasco, Nuevo León, Chihuahua,
Aguascalientes.

Se ha registrado en todo el país, un incremento de los embarazos no deseados

entre las adolescentes y jóvenes, en particular entre las menores de 15 años. En
2009, de todas las hospitalizaciones en niñas de 10 a 14 años, 29.7% se
debió a causas relacionadas con embarazo, parto y aborto.
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En 2010, más del 91 por ciento de las mujeres que fallecieron por una causa
materna, llegaron a establecimientos hospitalarios y accedieron a algún tipo de
atención antes de morir, lo que habla de una deficiente calidad en la atención de
las emergencias obstétricas en los servicios de salud.

En estados como Oaxaca, Guerrero y Chiapas, alrededor de 1 de cada cuatro

mujeres murieron en su casa y, hasta 15 por ciento fallecieron en la vía
pública en Guerrero y San Luis Potosí. Estas cifras evidencian, en los estados
más marginados, un serio problema de acceso a los servicios de salud.

En 14 entidades federativas, alrededor del 50 por ciento de las mujeres, fallecieron

por causas obstétricas indirectas (Campeche, Nayarit, Nuevo León, Tamaulipas,
Baja California Sur, Querétaro y Quintana Roo). Las causas indirectas se refieren
a diversas emergencias epidemiológicas, desde la influenza hasta la obesidad y la
diabetes.

Con detalle podemos decir que las mujeres que fallecieron por mortalidad materna
en 2010, 14.1% era hablante de lengua indígena; 27.8%. Desafortunadamente los
estados con mayor presencia indígena registran las razones de mortalidad
materna más alta.

 En Oaxaca más de la mitad (55.95%) eran indígenas.

 En Guerrero prácticamente la mitad (47.2%).
 En Chihuahua el 35.9%
 En Chiapas y Yucatán, la cuarta parte de las fallecidas.
 En San Luis Potosí el 22.7%
 En Hidalgo 17.2%

El 30% de las mujeres que fallecieron en su hogar por causas relacionadas con el
embarazo, el parto o el puerperio eran indígenas. La ausencia de condiciones
de seguridad social es un grave factor de inequidad y muerte.

De las 992 mujeres que fallecieron en 2010, la tercera parte no tenía ningún tipo
de seguridad social y 39.2% tenían Seguro Popular; es decir, casi siete de cada
diez mujeres fallecidas en 2010 pertenecían a los estratos de menores recursos,
sin acceso a seguridad social. La ultima estadística de mortalidad en la república
mexicana: el documento revela que si bien las muertes maternas prevenibles y
evitables se redujeron significativamente entre 1990 y 2011, la cifra sigue siendo
alta: 43 fallecimientos por cada 100 mil nacidos vivos cada año 2014. Figura 2.

Panorama Clínico de la Muerte Obstétrica Directa

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

Las causas de muerte materna por esta enfermedad se enlistan como: accidentes
cerebro vasculares, encefalopatía hipertensiva, choque hipovolémico secundario a
desprendimiento de placenta o rotura hepática, CID secundario a problemas
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hemorrágicos o al sustrato fisiopatogénico de la enfermedad, insuficiencia renal

irreversible o complicaciones cardiopulmonares.

Figura 2: Mortalidad materna en la semana 29 del 2014 en México.

Estas causas finales hacen que algunos casos de muerte materna cuyo trasfondo
es la preeclampsia y sean calificados como hemorragia y aún más, al ocurrir el
puerperio, considerarlos accidentes vasculares encefálicos y atribuirles una causa
obstétrica indirecta.

Infección

Sigue siendo fuente importante de morbilidad y mortalidad materna, tanto que es

la causa del 24% de los fallecimientos registrados en México. Casi la mitad de las
muertes determinadas por infección, ocurrieron en mujeres que habían sido
sometidos a una cesárea, lo cual justifica que dicha intervención quirúrgica en sí
misma es un factor de riesgo de infección.

El proceso fisiopatogénico determinante de muerte por infección imbrica la

tromboembolia y el estado de choque séptico. Como sucede en las causas de
muerte materna, con mucho, numéricamente mayores los casos de morbilidad que
los fallecimientos. Así por ejemplo, en la entidad que nos ocupa, en una casuística
de 90 casos de deciduo endometritis se reporta sólo 1 caso de muerte.

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Hemorragia

La hemorragia en obstétrica tiene como origen diversas causas clínicas; pueden

darse desde el tercer trimestre de la gestación hasta el puerperio tardío. Las que
más a menudo guardan relación con la muerte materna son las observados
inmediatamente antes de la resolución, en su transcurso y en el puerperio
inmediato, lo cual se conoce como hemorragia post-parto.

Además de los problemas hemorrágicos clásicos, como el desprendimiento

prematuro de placenta normo inserta y la placenta previa, su origen puede ser una
patología de penetración placentaria del tipo de acretismo, en sus diferentes
variedades de grado, extensión y topografía, así como anomalías de
alumbramiento y el puerperio inmediato.

Una entidad causativa y poco frecuente de muerte y manifestada

preponderantemente por hemorragia, es la embolia de líquido amniótico. Se
presenta según diferentes estimaciones 1 caso en 20 a 40 mil nacimientos y, salvo
singularidades, produce la muerte por necesidad; su diagnóstico de certeza lo
establece el hallazgo en vasos pulmonares de elementos fetales como lanugo,
vermis y células epiteliales.

Distocia

En diferentes grupos de análisis de muertes maternas aparece como causa

obstétrica directa la denominación de parto obstruido, que sin ser específica como
parte de una entidad nosológica conocida, aparece en el catálogo de clasificación
y codificación de enfermedades. La determinante de muerte en estos casos
imbrica a la hemorragia, a la infección y a la embolia de líquido amniótico, y están
íntimamente ligadas a la muerte fetal o neonatal.

Aborto

En algunas referencias de muertes maternas obstétricas directas, el aborto está

en cuarto lugar. Sin embargo, mucho se ha discutido sobre el importante
subregistro al respecto. por tratarse de una complicación cuyo origen en el mayor
número de casos corresponde a un procedimiento provocado que, por sí mismo,
es un delito que involucra a dos individuos, quien lo realiza y quien a él se somete,
no se reporta oficialmente.

La causa de muerte en estos casos es en primer lugar la sepsis y, en segundo, los

factores desencadenados por la hemorragia. Quedan aquí incluidas otras
complicaciones del primer trimestre de la gestación como el embarazo ectópico y
la enfermedad trofoblástica de la gestación. Esto es un panorama general, de un
problema tan serio que aún existe en México, como es la morbi-mortalidad
materna y/o en consecuencia la perinatal, (prematures, asfixia y secuelas
neurológicas irreversibles) que llevan a la muerte del recién nacido.

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La meta comprometida por México en los Objetivos de Desarrollo del Milenio era
bajar a 22 defunciones para 2015. El mayor número de fallecimientos maternos,
ocurre en el Estado de México, sobre todo en Ecatepec y Nezahualcóyotl, así
como en el Distrito Federal, Guerrero y Chiapas, aunque 11 municipios son los
que concentran las tasas más altas de mortalidad materna.

Tenemos una tasa de mortalidad materna que fue de 41,3 muertes por cada
100.000 nacidos vivos en 2013; desgraciadamente la meta para el 2015 no podría
alcanzarse en la proporción comprometida. Ocho de cada diez muertes maternas,
ocurren dentro de las propias salas de expulsión o quirófanos de un hospital,
revelan las estadísticas oficiales.

El problema es que en las zonas de mayor riesgo a veces sólo hay edificios vacíos
aparentando ser hospitales”, advierte Mario Luis Fuentes, director del Centro de
Estudios e Investigación en Desarrollo y Asistencia Social (Ceidas) 2014, dedicado
a la promoción del cumplimiento de los derechos humanos y sociales en México.
Habla de unidades sin baumanometro para tomar la presión o termómetros con
que medir la temperatura. E incluso de la carencia de médicos preparados para
salvar vidas.

Un estudio del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología

Social-Sureste (Ciesas) de 2014 encontró que el personal de salud en el primer y
segundo nivel de atención no reconoce signos de alarma ni para los casos de
hemorragia, y cuenta con una capacidad de apenas el 55% para la identificación
de factores de riesgo para la preeclampsia-eclampsia. La deficiente formación del
personal de salud, que en ocasiones no cuenta con habilidades y competencias
para resolver los problemas a los que se enfrenta, y da un tratamiento incorrecto,
termina también matando.

Con base en estos datos referidos, y siendo un indicador de salud prioritario, que
refleja la calidad de los servicios médicos otorgados en el país. Se trazó la misión
del por qué realizar este curso (RICCO); otorgar capacitación y asistencia a
profesionales de la salud reproductiva en el país, con alta calidad; en el
reconocimiento y manejo de urgencias obstétricas, que ponen en peligro la vida
del binomio.

La visión: ser un equipo multidisciplinario, reconocido estatal y nacionalmente, en

el adiestramiento y manejo de complicaciones médicas en el embarazo,
contribuyendo a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Esperando
como objetivo mayor del curso disminuir la morbimortalidad materna y perinatal en
México.

Lecturas recomendadas:

1. Libro temas selectos de Obstetricia y Medicina Perinatal. Tomo I.

2. Samuel Karchmer- Dr. Carlos Fernández del Castillo. Año 2006. Pág. 3-17.

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3. Fuente: Observatorio de Mortalidad Materna. Numeralia 2010. Mortalidad

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9. Maternal mortality in 2005: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA
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10. La mortalidad infantil y la mortalidad materna en el siglo XXI Pap. poblac
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11. Hogan, M. C.; Foreman, K. J.; Naghavi, M. et al.: “Maternal mortality for181
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