ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIÓN

• Es una enfermedad sistémica, de causa desconocida, caracterizada

por provocar inflamación de las articulaciones diartrodiales, de los
tejidos blandos asociados, así como de múltiples tejidos extra-
articulares.
ARTRITIS REUMATOIDE EPIDEMIOLOGÍA

• Distribución universal
• Prevalencia: 1% de la población mundial
• Indios Yakima, Chippewa y Pima: 5-6%.
• Asiáticos: 0.3-0.6%
• México: 0.5%
• Relación M:H: 2-3:1
• Mayor frecuencia entre la 4a y la 6a décadas de la vida
ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOPATOGENIA

• Causa desconocida
• Multifactorial
• Factores genéticos:
•
• Antígenos HLA (CPH) de clase II
• Receptor de células T (RCT)

• Factores iniciadores
•
ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES GENÉTICOS
• Coexistencia en gemelos monocigóticos (30-50 %)
• Antígeno HLA-DR4 en el 70 % de los pacientes (28 %
en controles)
• Alteraciones en las inmunoglobulinas: glucosilación
(galactosa) defectuosa de IgG
• Mayor incidencia en el sexo femenino. Protección
durante el embarazo

•
ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES INICIADORES

• Agentes infecciosos

• Autoinmunidad
ARTRITIS REUMATOIDE
AGENTES INFECCIOSOS
• Bacterias, micobacterias y micoplasmas:

Acinetobacter y Bacillus sp
Mycoplasma arthritidis
Chlamydia
Bacterias entéricas
Borrelia burgdorferi
Mycobacterium

• Virus:

Epstein-Barr
Parvovirus
Otros: retrovirus (lentivirus), rubeola
ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS POTENCIALES)

• HLA-DR
• Proteínas de choque térmico
• Inmunoglobulinas (FR)
• Antígenos del cartílago:

 Colágena tipo II
 gp39
 Proteína ligada al cartílago
 Proteoglucanos
ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOPATOGENIA

• Daño endotelial en la microvasculatura

• Edema e infiltración sinovial por linfocitos y depósitos de fibrina
• Aumento de células de la capa superficial sinovial
• Después (semanas) se forman nuevos capilares
ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOPATOGENIA

• Obliteración de la microvasculatura = trombos,

hiperplasia de la capa de células sinoviales y
acúmulo de linfocitos

• Cronicidad: Aumenta el número y el tamaño de los

sinoviocitos, edema y engrosamiento de la sinovial
(pannus)
ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOPATOGENIA

• CITOCINAS
IL-2, IL-4 e IF-gamma
TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, TGF-beta, GM-CSF

• Linfocitos CD4+ activados estimulan: mo-

nocitos, macrófagos y fibroblastos sinoviales a
producir citocinas
ARTRITIS REUMATOIDE
PATOLOGÍA
TEJIDO SINOVIAL INFLAMADO
CRÓNICAMENTE (PANNUS)

Constituyentes:

• Células inflamatorias ( mononucleares y PMN)

• Proliferación de sinoviocitos
• Proliferación de la microvasculatura

• Invasión a hueso, cartílago y ligamentos

• Destrucción articular y deformidades
ARTRITIS REUMATOIDE
CUADRO CLÍNICO

MANIFESTACIONES:

• ARTICULARES

• EXTRA-ARTICULARES
ARTRITIS REUMATOIDE
FORMAS DE PRESENTACIÓN

• Insidiosa: Mayoría de los casos

• Subaguda

• Aguda y grave: Minoría de los casos

ARTRITIS REUMATOIDE
CUADRO CLÍNICO ARTICULAR

• Poliarticular y Simétrica

• Oligoarticular

• Monoarticular
ARTRITIS REUMATOIDE
RIGIDEZ MATUTINA

• Traduce SINOVITIS
• Es más pronunciada por la mañana
• Su DURACIÓN correlaciona con la
actividad de la enfermedad
ARTRITIS REUMATOIDE
EXPLORACIÓN FÍSICA

CAMBIOS INFLAMATORIOS

• AUMENTO DE VOLUMEN
• ERITEMA
• AUMENTO DE TEMPERATURA
• DOLOR A LA PALPACIÓN
• LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS ARTICULARES
Muy importante explorar TODAS las articulaciones
ARTRITIS REUMATOIDE
ARTICULACIONES AFECTADAS

• CON MUCHA FRECUENCIA:

MCF, IFP, carpos
Codos, hombros
Columna cervical
Temporo-mandibulares
Coxo-femorales, rodillas, tobillos, MTF
• CON POCA FRECUENCIA:
IFD, sacroiliacas, columna toraco-lumbar,
cricoaritenoideas
ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES

• Nódulos reumatoides
• Hematológicas
• Pulmonares
• Cardíacas
• Oculares
• Vasculitis
ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

• ANEMIA

• EOSINOFILIA

• TROMBOCITOSIS
ARTRITIS REUMATOIDE
SÍNDROME DE FELTY

• Artritis reumatoide crónica

• Esplenomegalia

• Granulocitopenia
ARTRITIS REUMATOIDE
SÍNDROME DE FELTY

• Nódulos reumatoides 76 %
• Pérdida de peso 68 %
• Síndrome de Sjögren 56 %
• Linfadenopatía 34 %
• Úlceras en las piernas 25 %
• Pleuritis 19 %
• Pigmentación cutánea 17 %
• Neuropatía 17 %
• Epiescleritis 8%
ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES PULMONARES

• Enfermedad pleural
• Fibrosis intersticial
• Enfermedad pulmonar nodular
• Bronquiolitis / BOOP
• Arterias, HAP
• Enfermedad de vías aéreas pequeñas
ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES CARDÍACAS

• Pericarditis
• Miocarditis
• Inflamación endocárdica
• Defectos de la conducción
• Arteritis coronaria
• Aortitis granulomatosa o enfermedad valvular
ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES OCULARES

• Queratoconjuntivitis sicca
• Escleritis
• Epiescleritis
• Escleromalacia
ARTRITIS REUMATOIDE
VASCULITIS

• Hemorragias en astilla

• Úlceras en las piernas

• Poliarteritis nodosa
ARTRITIS REUMATOIDE ESTUDIOS DE
LABORATORIO

• No existe ningún estudio de laboratorio que sea

ESPECÍFICO para el diagnóstico de AR

• Estudios de APOYO para el dx y el monitoreo de la

evolución de la enfermedad :

Factor reumatoide
Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados
Reactantes de fase aguda (VSG, PrCR)
Anemia
Trombocitosis
ARTRITIS REUMATOIDE LÍQUIDO SINOVIAL

• Líquido inflamatorio
• 5 000 a 50 000 células/mm3
• Gran contenido de PMN (más del 50 %)
• Dx diferencial con artropatías por cristales, artritis
infecciosa u OA
• FR positivo
• Complemento bajo
ARTRITIS REUMATOIDE RADIOLOGÍA

• Radiología simple - convencional

• Ultrasonido (en auge)
• TC
• IRM
• Artrografía
ARTRITIS REUMATOIDE CAMBIOS RADIOLÓGICOS

• Aumento de volumen de los tejidos blandos, fusiforme y

generalmente simétrico
• Osteopenia yuxta-articular
• Disminución simétrica del espacio articular
• Erosiones marginales del hueso subcondral
• Pérdida de la alineación
• Deformidades
ARTRITIS REUMATOIDE
DIAGNÓSTICO

• Esencialmente CLÍNICO
5 de los 7 criterios de clasificación del ACR tienen
bases clínicas

• PARACLÍNICOS (radiológicos y de laboratorio)

Sólo son de apoyo diagnóstico
2/7 criterios ACR
ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL ACR

Rigidez matutina
Artritis de 3 o más áreas articulares
Artritis de las articulaciones de las manos
Artritis simétrica
Nódulos reumatoides
Factor reumatoide sérico
Cambios radiográficos típicos

 Debe haber por lo menos 4 criterios

 Los primeros 4 deben de estar presentes por lo menos 6 semanas

Arnett FC. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.

ARTRITIS REUMATOIDE DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

• LEG • Gota poliarticular

• EMTC • Reumatismo palindrómico
• Esclerodermia • Sx RS3PE
• Polimiositis • Polimialgia reumática
• Vasculitis • Rupus
• Espondiloartropatías • Artritis viral:
seronegativas Rubeola
• Enf. de Still de inicio en el Parvovirus
adulto VHB
• Policondritis recidivante
ARTRITIS REUMATOIDE
TRATAMIENTO

• No farmacológico

• Farmacológico
ARTRITIS REUMATOIDE
TX NO FARMACOLÓGICO

• Información y educación del paciente y de su

familia

• Fisioterpaia y Rehabilitación

• Cirugía
ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AINE
INHIBIDORES DE COX-1:
• Diclofenaco: 50, 75, 100 mg
• Naproxeno: 250 y 500 mg
• Ibuprofeno: 400, 600, 800 mg
• Indometacina: 25, 50 mg
• Sulindaco: 200 mg
INHIBIDORES DE COX-2:
• Meloxicam: 7.5 y 15 mg
• Rofecoxib: 12.5, 25 y 50 mg
• Celecoxib: 100 y 200 mg
• Etoricoxib: 60, 90 y 120 mg
• Valdecoxib: 10, 20 y 40 mg
• Parecoxib: 40 mg, IM
• Lumiracoxib: 100, 200 y 400 mg
ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES DE REMISIÓN

• ANTIMALÁRICOS:

Cloroquina: 4.5 mg/kg/día. 150 mg

Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día. 200 mg

• SULFASALACINA: 500 mg – 3 g/día. 500 mg

• METOTREXATO: 5 – 25 mg/semana vía oral. 2.5 mg
• LEFLUNOMIDA: 100 mg/día por 3 días; 20 mg/día. 100 y 20 mg
• GLUCOCORTICOIDES: Prednisona en casos estrictamente necesarios;
10-15 mg/día
ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES BIOLÓGICOS

• INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV. Semanas 0, 2, 6; cada 8

semanas

• ETANERCEPT: 25 mg SC dos veces a la semana

• ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas

• ANAKINRA: 100 mg/día SC

• RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2