Evaluación y Manejo de Las Úlceras de Las Extremidades Inferiores - NEJM PDF

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A RT Í C U L O D E R E V I S I Ó N
Evaluación y manejo de las úlceras de las extremidades

inferiores
Adam J. Singer, MD, Apostolos Tassiopoulos, MD, y Robert S. Kirsner, MD, Ph.D.
October , Editors
N Engl J Med ; : -
DOI: . /NEJMra Edward W. Campion, M.D., Editor
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Introduction
L
,
prevalencia estimada de a % entre los adultos de EE. UU. y tienen un efecto importante en la
salud pública. Las úlceras de las extremidades inferiores se dividen en dos grupos: úlceras en las
piernas y úlceras en los pies, debido a las diferencias en las causas, la patogénesis y el tratamiento. Incluso
con la mejor atención disponible actualmente, del al % de las úlceras en las piernas y más del % de
las úlceras en los pies no se curan completamente después de meses de tratamiento. Aproximadamente el
% de las úlceras en las piernas son causadas por una enfermedad venosa, y aproximadamente el % son
causadas por insu ciencia arterial o enfermedad arteriovenosa mixta. , Aproximadamente el % de las
úlceras del pie son causadas por neuropatía periférica, a menudo complicada por enfermedad arterial.
Los factores de riesgo para las úlceras venosas de la pierna incluyen edad avanzada, sexo femenino,
antecedentes familiares de úlcera venosa de la pierna, raza blanca, antecedentes de trombosis o ebitis
venosa profunda, lesión previa en la pierna, edema crónico en la pierna, estilo de vida sedentario y
permanencia prolongada. Los factores de riesgo para cualquier úlcera arterial incluyen diabetes mellitus,
hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y tabaquismo. - Los factores de riesgo para las úlceras del pie
incluyen falta de sensibilidad, movilidad articular limitada, anomalías anatómicas, diabetes mellitus,
enfermedad vascular y presión alta repetitiva.
Los costos anuales asociados con las úlceras venosas de las piernas y las úlceras del pie diabético en los
Estados Unidos son de aproximadamente . mil millones y mil millones a mil millones,
respectivamente. Los pacientes con úlceras venosas en las piernas requieren más recursos médicos que los
pacientes en una población de control demográ camente compatible. También pierden más días de
trabajo, debido a complicaciones relacionadas con la úlcera o la necesidad de seguimiento, lo que resulta
en costos por la pérdida de trabajo que son casi un tercio más altos que los de una población similar. Los
pacientes con úlceras del pie diabético a menudo son hospitalizados con más frecuencia, requieren más
atención médica en el hogar y tienen más visitas al departamento de emergencias y visitas al consultorio
ambulatorio que los pacientes en una población similar.
En este artículo, describimos nuestro enfoque para el tratamiento de las úlceras de las extremidades
inferiores. Siempre que sea posible, basamos nuestras recomendaciones en los hallazgos de los ensayos
aleatorios. Debido a que algunas recomendaciones se basan en los hallazgos de pequeños estudios
observacionales u opiniones de expertos, reconocemos que hay desacuerdo con respecto a algunos
enfoques recomendados; Sin embargo, el enfoque que aconsejamos ha demostrado ser útil en nuestras
prácticas.
PDF
Características siopatológicas de los tipos de úlcera Ayuda
ÚLCERAS VENOSAS
Cuando las válvulas en las venas de las piernas están dañadas o las venas están dilatadas, el ujo sanguíneo
retrógrado produce hipertensión venosa. La presión venosa ambulatoria sostenida conduce a la extracción
de líquidos y proteínas, lo que provoca edema y extravasación de glóbulos rojos que da como resultado la
deposición y pigmentación de la hemosiderina. La interrupción mecánica de las células endoteliales y su
recubrimiento de glucocalix da como resultado la marginación y la activación de las células blancas, lo que
conduce a una in amación persistente y al estrés oxidativo, junto con la expresión de múltiples citocinas y
quimiocinas. La sobreexpresión de las metaloproteinasas de la matriz altera el recambio de colágeno y
provoca la destrucción de los tejidos dérmicos y la posterior formación de úlceras. Los puños
pericapilares de brina atrapan los factores de crecimiento e interrumpen la difusión del oxígeno,
contribuyendo así a la hipoxia tisular local. El resultado nal es abierto, drenando heridas con
desprendimiento suprayacente e induración circundante.
Ú L C E R A S A RT E R I A L E S
Las úlceras arteriales resultan de una perfusión tisular deteriorada. Además de la restricción intramural del
ujo sanguíneo, el estrangulamiento extramural y el engrosamiento mural también contribuyen a reducir la
perfusión. Las causas del ujo sanguíneo arterial reducido incluyen enfermedad vascular periférica debido
a aterosclerosis, enfermedad macrovascular y microvascular debido a diabetes mellitus, vasculitis y
microtrombos. La perfusión reducida de la piel y los tejidos blandos produce isquemia y necrosis
posterior, lo que conduce a la ulceración de la pierna. Los episodios recurrentes de isquemia y reperfusión
también contribuyen a la lesión tisular.
ÚLCERAS DIABÉTICAS
Las causas de las úlceras del pie diabético son multifactoriales e incluyen insu ciencia arterial y neuropatía,
que con eren predisposición a lesiones y formación de úlceras. - La pérdida de la sensación protectora
en pacientes con diabetes los hace vulnerables al trauma físico; por lo tanto, los pacientes con diabetes
deben recibir un cuidado meticuloso de los pies y someterse a inspecciones frecuentes de sus pies. La
sudoración de ciente y la perfusión alterada en el pie conducen a una piel seca que se daña fácilmente con
un trauma mínimo y repetitivo. - La neuropatía autónoma conduce a deformidades del pie (p. Ej., El pie
de Charcot) que provocan presión sobre áreas prominentes del pie. dieciséis Otras anormalidades
relacionadas con la diabetes mellitus (como la función defectuosa de los glóbulos blancos) deterioran la
cicatrización de heridas y conducen a la perpetuación de las úlceras y la infección secundaria.
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Las úlceras por presión son causadas por una presión no aliviada sobre prominencias óseas como el talón y
generalmente se desarrollan en pacientes no ambulatorios. La compresión prolongada de los tejidos, junto
con la fricción y el cizallamiento, produce isquemia y necrosis tisulares locales, que conducen a la
formación de úlceras. PDF
Ayuda
Diagnóstico
IDENTIFICACIÓN DEL TIPO DE ÚLCERA
Figura .
Úlceras venosas, arteriales, neuropáticas diabéticas y por presión.
La mayoría de los tipos de úlceras se pueden identi car en función de su apariencia y ubicación ( Figura ).
La historia clínica debe centrarse en afecciones médicas coexistentes, como diabetes mellitus, enfermedad
arterial periférica y trombosis venosa profunda, que pueden señalar la causa subyacente de la úlcera.
Además del examen de la herida y la piel circundante, el examen físico debe incluir una evaluación
neurovascular dirigida a identi car la neuropatía y la insu ciencia arterial.
Úlceras venosas
Las úlceras venosas de la pierna generalmente ocurren sobre el aspecto medial de la parte inferior de la
pierna, entre la pantorrilla inferior y el maléolo medial, y se asocian con edema, deposición de pigmento
(hemosiderina y melanina combinadas), dermatitis venosa, atro a blanca (cicatrices blancas de porcelana,
telangiectasia y dispigmentación). ) y lipodermatosclerosis. Los pacientes a menudo informan dolor o
ardor (o ambos) e hinchazón en la pierna que progresa durante el día y disminuye con la elevación de la
pierna. El historial de un paciente también puede incluir trombosis venosa profunda, trauma o cirugía en la
pierna afectada. Las úlceras venosas de la pierna son poco profundas e irregulares y contienen tejido de
granulación o brina amarilla ( Figura ). El re ujo venoso se puede diagnosticar mediante ecografía
dúplex de la parte inferior de la pierna.
Úlceras arteriales PDF

Las úlceras arteriales son más comunes entre los fumadores y entre los pacientes con diabetes mellitus,
Ayuda
aquellos con hiperlipidemia y aquellos con hipertensión. Los pacientes pueden tener antecedentes de
claudicación intermitente o dolor en reposo que empeora cuando la pierna está elevada y disminuye
cuando la pierna está en una posición dependiente. Las úlceras arteriales pueden involucrar el pie distal en
áreas de trauma (p. Ej., Dedos de los pies y talones) y la cara anterior de la pierna donde falta redundancia
arterial. Las úlceras a menudo están secas y aparecen "perforadas", con bordes bien delimitados y una base
necrótica pálida y no granulada ( Figura ). Las úlceras arteriales también pueden ser muy profundas.Los
hallazgos de pulsos de pedal anormales, la frescura en una sola pierna o pie, un tiempo de llenado venoso
prolongado y un soplo femoral facilitan el diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Los hallazgos de
retraso en el relleno capilar y decoloración, atro a de la piel y falta de vello en el pie probablemente no sean
útiles para establecer un diagnóstico. Un pie isquémico a veces aparece rosado y está relativamente caliente
debido a la derivación arteriovenosa. La elevación de la pierna puede empeorar el dolor, ya que produce
drenaje de sangre y el pie se pone pálido (palidez de elevación). El retraso en el retorno del color rojo o el
llenado venoso prolongado cuando la pierna está en una posición dependiente también pueden ser signos
de disminución de la perfusión.
Figura .
Medición del índice arterial-braquial.
Además de la palpación de los pulsos arteriales en la pierna y el pie, un método simple para identi car la
perfusión disminuida de las extremidades inferiores es la medición del índice tobillo-brazo (ABI). Las
mediciones se realizan con un manguito de presión arterial estándar y un dispositivo de ultrasonido
Doppler ( Figura ). Un ITB inferior a , indica insu ciencia arterial y debería llevar a una investigación
adicional por parte de un cirujano vascular. Los ABI más bajos se asocian con una enfermedad vascular
más grave, y los ABI más bajos que . a menudo se observan en pacientes con úlceras que se desarrollaron
como resultado de insu ciencia arterial. Se pueden observar ABI completamente normales o incluso
elevados en pacientes con vasos no compresibles, en pacientes con diabetes causada por glicación de vasos
sanguíneos y en pacientes de edad avanzada con calci cación de vasos. La angiografía por tomografía
PDFLa
computarizada y la angiografía por resonancia magnética se pueden usar si el diagnóstico no está claro.
tensión transcutánea de oxígeno (nivel de oxígeno del tejido debajo de la piel), cuando se puede medir, es
Ayuda
un buen indicador de isquemia crítica de las extremidades.
Úlceras diabéticas neuropáticas

La neuropatía generalmente ocurre en pacientes con diabetes mellitus y es un factor de riesgo importante
para la ulceración del pie. Se debe obtener una medición simple de azúcar en sangre (o hemoglobina
glucosilada) para evaluar la hiperglucemia, y se debe realizar un examen sensorial de las piernas y los pies
para evaluar la neuropatía. Las úlceras neuropáticas generalmente se localizan en sitios de trauma (a
menudo repetitivos) o en sitios de presión prolongada, como la punta del dedo del pie (p. Ej., Por el dedo
en martillo), el lado medial de la primera articulación falangeal metatarsiana o la super cie plantar de los
pies ( Figura ) Se ha validado una evaluación simple que utiliza un lamento de g como una medida de
la capacidad del pie para detectar la sensación, independientemente de si se realiza junto con una
evaluación de la capacidad del pie para sentir la vibración de un diapasón estándar. Las pruebas de
neuropatía no deben realizarse en áreas de callos.
Úlceras por presión

Las úlceras por presión se producen debido a la incapacidad de sentir (por ejemplo, neuropatía) o aliviar
(por ejemplo, debilitamiento) la presión prolongada sobre la piel, generalmente en el talón del pie. La
atro a de la piel y la pérdida de masa muscular, afecciones comunes en pacientes debilitados, contribuyen
aún más a la susceptibilidad a la formación de úlceras por presión.
IDENTIFICANDO LA INFECCIÓN
Aunque el reconocimiento de la infección en las úlceras de las extremidades inferiores puede ser difícil, es
esencial. De todas las úlceras de las extremidades inferiores, las úlceras del pie diabético son las más
propensas a la infección, con más de la mitad de infección clínica en el momento de la presentación del
paciente a un profesional de la salud. La identi cación temprana de la infección en las úlceras del pie
diabético es crítica, porque uno de cada cinco pacientes con un pie infectado eventualmente sufrirá una
amputación. El diagnóstico de infección se realiza clínicamente y no debe basarse en los hallazgos de los
hisopos de la super cie de la herida. Los hallazgos microbiológicos apoyan y la terapia antibiótica directa.
Los signos y síntomas de infección localizada incluyen calor local, eritema, sensibilidad o dolor, hinchazón
y secreción purulenta. La presencia de ebre, escalofríos, leucocitosis y eritema expansivo y linfangitis
sugieren una infección sistémica y la respuesta posterior del huésped. La limpieza profunda de la herida, la
aspiración de secreción purulenta y las biopsias de tejido pueden ayudar a identi car un agente causal y
pueden ayudar a identi car la terapia antibiótica adecuada, si la terapia antibiótica inicial no tiene éxito. La
mayoría de las infecciones agudas que no han sido tratadas con antibióticos son causadas por organismos
grampositivos como los esta lococos. Las infecciones crónicas, especialmente después de la
administración de antibióticos, generalmente son polimicrobianas, con bacterias grampositivas,
gramnegativas y anaerobias. Las infecciones necrotizantes graves se caracterizan por la presencia de
crepitación, ampollas y necrosis extensa y justi can una consulta urgente con un cirujano vascular. La
osteomielitis subyacente no es infrecuente en las úlceras del pie diabético y debe sospecharse en el casoPDFde
úlceras profundas y crónicas sobre los huesos. Se puede insertar una sonda de metal roma estéril en la Ayuda
profundidad de la herida. En pacientes hospitalizados, la osteomielitis puede diagnosticarse con el mayor

valor predictivo mediante la identi cación del hueso en la profundidad de la úlcera (sensación arenosa
dura). Aunque el criterio estándar para diagnosticar la osteomielitis es una biopsia ósea, las infecciones
pueden con rmarse mediante métodos no invasivos como la radiografía simple o la resonancia magnética,
que es más sensible que la radiografía simple.
Tratamiento
PRINCIPIOS GENERALES
Existen varias pautas para el tratamiento de las úlceras de las extremidades inferiores. - Los principios
generales de tratamiento incluyen el desbridamiento de heridas, el control de infecciones, la aplicación de
vendajes, la descarga de presión localizada y el tratamiento de afecciones subyacentes como diabetes
mellitus y enfermedad arterial periférica. También se deben hacer cambios en el estilo de vida (por ejemplo,
dejar de fumar y modi caciones en la dieta) para ayudar a controlar las enfermedades subyacentes.
Desbridamiento de heridas
El desbridamiento, que implica la eliminación de tejido desvitalizado, reduce la carga bacteriana. -
Desbridamiento quirúrgico cuidadoso y agudo (con el uso de un bisturí, tijeras a ladas, o ambos) hasta el
tejido sangrante viable, con la eliminación de broblastos senescentes en el lecho de la herida y
queratinocitos fenotípicos y genotípicamente anormales en el borde de la herida, Es el método más rápido.
Los apósitos autolíticos (como alginatos, hidrocoloides e hidrogeles) y agentes enzimáticos (como la
colagenasa) también pueden considerarse ; Aunque estas opciones son más lentas que el desbridamiento
quirúrgico, son menos dolorosas y traumáticas.
Control de infección
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios con un total de pacientes no mostró
evidencia que respaldara el uso rutinario de antibióticos sistémicos pro lácticos para las úlceras de las
extremidades inferiores. Aunque la revisión mostró evidencia que respaldaba el uso tópico de yodo de
cadexómero, ninguna evidencia apoyaba el uso prolongado o rutinario de productos a base de plata o miel
en heridas no infectadas. En nuestras prácticas, el cadexómero tópico se usa para úlceras contaminadas
que no tienen evidencia clara de infección y como un complemento de los antibióticos sistémicos en las
úlceras infectadas.
Si se sospecha infección debido a la presencia de secreción purulenta maloliente o porque la curación no

progresa después del desbridamiento de rutina, la infección puede con rmarse con biopsias de tejido (si
están disponibles) o con hisopos cuantitativos validados (no son necesarios en el caso de infección obvia) .
, Para las úlceras que tienen una alta carga bacteriana (> unidades formadoras de colonias por
gramo de tejido o cualquier nivel de estreptococos beta-hemolíticos) después de un desbridamiento PDF
adecuado, se debe iniciar un tratamiento antibiótico tópico o sistémico dirigido a las bacterias Ayuda
grampositivas, tales como dicloxacilina, cefalexina o clindamicina. En nuestras prácticas, los antibióticos
tópicos se usan primero, a menos que haya evidencia de infección obvia.Debido a las múltiples causas
bacterianas en pacientes con diabetes, en estos pacientes se deben usar antibióticos sistémicos de amplio
espectro que cubren bacterias grampositivas y gramnegativas, así como anaerobios. Los agentes
potenciales incluyen una combinación de una penicilina y un inhibidor de beta-lactamasa o una
uoroquinolona o linezolid solo.
Pacientes con eritema diseminado por celulitis o evidencia clínicamente signi cativa de infección sistémica
(p. Ej., Fiebre, escalofríos o linfangitis), pacientes con afecciones médicas o inmunocomprometidas
coexistentes clínicamente signi cativas (p. Ej., Diabetes mellitus no controlada o uso de glucocorticoides
sistémicos) y pacientes locales La infección que empeora o no responde a los antibióticos orales
generalmente debe recibir antibióticos por vía intravenosa. La consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas debe considerarse para infecciones refractarias o complejas.
Gasas de heridas
Deben usarse apósitos para heridas que promuevan un nivel apropiado de humedad (al tiempo que limitan
la maceración) y protejan la úlcera de lesiones adicionales y el esfuerzo cortante. Hay disponible una gran
cantidad de vendajes para heridas, incluidos hidrocoloides, alginatos y espumas. Muchos apósitos
avanzados se pueden dejar en su lugar hasta por una semana a menos que tengan mal olor o estén
saturados de exudado. La decisión de qué apósito usar debe basarse en las preferencias del paciente y el
profesional. En general, las heridas secas deben tratarse con apósitos que favorezcan la humedad, mientras
que las heridas exudativas deben tratarse con apósitos absorbentes. Los apósitos también están disponibles
en combinación con agentes antisépticos (p. Ej., Nanopartículas de plata); Estos pueden ser útiles a corto
plazo para reducir la concentración de bacterias cuando hay infección,Los apósitos de espuma, a pesar de
su uso frecuente, no son más efectivos que otros apósitos estándar.
Alivianador de presión
Evitar o minimizar la presión sobre las prominencias óseas desempeña un papel vital en la prevención y el
tratamiento de las úlceras por presión. La evaluación proactiva del riesgo de úlceras por presión (p. Ej., La
escala de Braden) debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados. Se recomienda el
reposicionamiento frecuente de pacientes y el uso de super cies reductoras de presión (p. Ej., Un colchón
de presión alterna) y aparatos ortopédicos que alivian la presión de la úlcera y minimizan el esfuerzo
cortante. -
TERAPIAS ESPECÍFICAS BASADAS EN EL TIPO DE ÚLCERA
Úlceras venosas
La terapia de compresión es muy recomendable para las úlceras venosas de las piernas. El apósito de
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compresión se aplica desde los dedos de los pies hasta las rodillas y debe incluir el talón. Se aplica presión
gradual, con más presión aplicada distalmente. Cada ajuste sucesivo debe superponerse al anterior enAyuda un
%. Varios ensayos clínicos grandes y revisiones sistemáticas han concluido que la terapia de compresión,
en comparación con la no compresión, promueve la curación de las úlceras venosas de las piernas y reduce
el riesgo de recurrencia y es similar a la intervención quirúrgica. , Los sistemas multicomponentes que
contienen una venda elástica parecen ser más efectivos que aquellos que tienen solo componentes
inelásticos. Las presiones de compresión recomendadas para el tratamiento de las úlceras venosas de las
piernas con venas varicosas, el síndrome postrombótico o el linfedema están entre y mm Hg.
En nuestras prácticas, modi camos la terapia de compresión en pacientes con enfermedad arterial leve a
moderada (p. Ej., Un ITB entre . y . ) usando envolturas inelásticas o reduciendo el número de capas de
compresión, y seguimos a los pacientes semanalmente para asegurar ese ujo arterial es adecuado. En
casos severos (ABI < . ), la compresión no debe usarse porque puede reducir aún más el ujo arterial. La
ablación venosa parece reducir la incidencia de recurrencia y puede facilitar la curación de las úlceras
venosas de las piernas, aunque todavía faltan pruebas de esto en estudios bien realizados. Un metaanálisis
de estudios que incluyó pacientes con úlceras venosas en las piernas indicó que el % de todas las úlceras
se deben solo al re ujo venoso super cial, y el % de los pacientes con úlceras venosas en las piernas
tienen re ujo en el sistema super cial. El re ujo venoso super cial se puede tratar con procedimientos
ambulatorios como la escleroterapia o la ablación venosa con láser o radiofrecuencia.
Debido a que se cree que la in amación desempeña un papel en la patogénesis de las úlceras venosas de las
piernas, dos pequeños ensayos aleatorizados y controlados evaluaron la e cacia de agregar aspirina,
administrada por vía oral a una dosis de mg por día, a la terapia de compresión; Los resultados
sugieren un bene cio. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra y los problemas relacionados con
la calidad del estudio (seguimiento breve y descripción de ciente del placebo) limitan la capacidad de sacar
conclusiones sobre los bene cios y los daños del uso regular de aspirina para las úlceras venosas de las
piernas. En nuestras prácticas, la aspirina se usa en pacientes con úlceras venosas de las piernas cuando no
está contraindicada.
A pesar de la falta de datos de ensayos aleatorizados y controlados, el injerto de piel autólogo de espesor
dividido a menudo se usa para úlceras desbridadas, no infectadas, crónicas de las extremidades inferiores
que no sanan, especialmente úlceras venosas de las piernas, con una tasa de éxito de hasta % en años.
Debido a que se ha demostrado que la cirugía (p. Ej., Ligadura alta y extracción de venas) reduce la
incidencia de recurrencia de las úlceras venosas de las piernas, pacientes con úlceras crónicas de las
extremidades inferiores que no han cicatrizado a pesar del desbridamiento deben considerarse para
derivación a un cirujano vascular para consideración de la intervención venosa. La intervención
endovenosa con compresión puede considerarse para las úlceras venosas de las piernas que son causadas
por pequeñas venas varicosas que no sean las del tipo safeno.
Úlceras arteriales
El método más efectivo para acelerar la curación de las úlceras arteriales es restaurar el ujo sanguíneo
PDF
local mediante revascularización. Una revisión sistemática de la efectividad de la revascularizaciónAyuda
del
pie ulcerado mediante terapias endovasculares o mediante técnicas de derivación quirúrgica en pacientes
con diabetes mellitus y enfermedad arterial periférica concluyó que no había datos su cientes para
recomendar un método de revascularización sobre otro. La decisión de realizar un procedimiento
endovascular o una cirugía de bypass abierto debe basarse en las características y preferencias del paciente,
así como en la experiencia y preferencias del cirujano.
Diabético neuropático y úlceras por presión

La inspección cuidadosa del calzado del paciente puede ayudar a identi car el ajuste, el desgaste o la
presencia de cuerpos extraños que contribuyen a la formación de úlceras. La descarga de presión en las
úlceras neuropáticas es esencial. La descarga se puede lograr con el uso de moldes de contacto total (es
decir, moldes no removibles), botas removibles, moldes instantáneos de contacto total (es decir, moldes
removibles que se vuelven no removibles mediante la adición de yeso), botas de bra de vidrio y sillas de
ruedas, y en menor medida con sandalias curativas, muletas y andadores. , En dos metanálisis, los
métodos no removibles (moldes de contacto total o moldes de contacto total instantáneo) fueron más
efectivos para curar las úlceras plantares que los métodos removibles (tasa relativa de curación, . y
. ) Los sistemas especializados de medición de presión que miden la descarga mientras el paciente
camina descalzo o usa un zapato pueden ayudar a adaptar la terapia. Los pacientes también deben ser
remitidos a un especialista en pie y tobillo para considerar la corrección de cualquier anomalía ósea. Sin
embargo, muchos procedimientos quirúrgicos de descarga son más efectivos para prevenir la recurrencia
de la úlcera que para tratar las úlceras activas.
T E R A P I A S AVA N Z A D A S
Si una herida no responde a la atención estándar (con una respuesta típicamente de nida como una
reducción en el tamaño de la herida del % para las úlceras venosas de las piernas y del % para las
úlceras del pie diabético dentro de las semanas posteriores al inicio del tratamiento), atención avanzada y
derivación a un especialista en heridas están indicados. Para las úlceras venosas de la pierna, los
tratamientos complementarios que se consideran que aceleran la cicatrización incluyen medicamentos
orales como pentoxi lina, aspirina, simvastatina, y sulodexide, así como productos a base de
células y tejidos como la construcción de piel viva bicapa, submucosa porcina del intestino delgado,
una matriz sintética hecha de poli-N-acetil glucosamina, o factor estimulante de colonias de
granulocitos-macrófagos. Las terapias complementarias que pueden considerarse para las úlceras del pie
diabético incluyen factor de crecimiento derivado de plaquetas, plasma rico en plaquetas, membranas
placentarias, membrana amniótica humana, equivalentes de piel bicapa, sustitutos de la piel
dérmica, , herida de presión negativa terapia, y oxigenoterapia hiperbárica. Otras terapias que se
han mostrado prometedoras incluyen la terapia con ultrasonido, estimulación eléctrica, terapia de
ondas de choque extracorpóreas, y estimulación de la médula espinal. En la Tabla S del Apéndice
Complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org,se proporcionan más
detalles sobre las terapias avanzadas para las úlceras de las extremidades inferiores.
PDF
Ayuda
DISPOSICIÓN DEL PACIENTE
Los pacientes con cualquier afección que amenace la extremidad o la vida deben ser ingresados en el
hospital, y un cirujano vascular o especialista en heridas debe ser consultado de inmediato. Los pacientes
con infección sistémica y los pacientes con infección local en expansión que no responde a los antibióticos
orales deben ser ingresados en el hospital para recibir antibióticos por vía intravenosa. Los pacientes que
no pueden cuidarse a sí mismos o sus heridas pueden requerir atención médica en el hogar o admisión a un
centro de enfermería especializada u hospital. Todos los demás pacientes pueden ser tratados con un
vendaje para heridas y descarga de presión (cuando esté indicado) y remitidos a su médico de atención
primaria o especialista en heridas. También se debe considerar la derivación a un ortesista para la
evaluación del calzado protésico como medida preventiva. Finalmente, dada la carga de las úlceras de las
extremidades inferiores,
Funding and Disclosures
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este
artículo en NEJM.org.
No se informaron posibles con ictos de interés relevantes para este artículo.
a liaciones de autor
De los Departamentos de Medicina de Emergencia y Cirugía Vascular, Stony Brook University, Stony Brook, NY
(AJS, AT); y el Departamento de Dermatología y Cirugía Cutánea, Facultad de Medicina Miller de la Universidad de
Miami, Miami (RSK).
Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Singer en el Departamento de Medicina de Emergencia, Universidad de
Stony Brook, HSC L - , SUNY, Stony Brook, NY - , o en adam.singer@stonybrook.edu .
Material suplementario
Apéndice Suplementario PDF KB
Formularios de divulgación PDF KB
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