F1.A1.LM5.

PP 03/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
JUANA DE JESUS ALVALREZ PASTRANA JULIO 28 -2020 EL JARDINCITO 2300100052335

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a
8. Hora 10. Llamada 16. Acceso a
No. 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 9. Hora final agua para
1. Número de inicio Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de frutas y verduras
4. Numero de cocinar o tomar
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas
documento
usuario(a) hogar años Hogar mayores de 60

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1.067.967.751 ALAN VELLOJIN BEDOYA 2. Cédula ciudadanía 1.067.960.098 CLAUDIA PATRICIA BEDOYA VEGA 2. Telefónico seguimiento 3128461336 8:00am 8:15am SI 7 1 0 1 SI SI

2 1.067.959.036 MADELY ALVAREZ PACHECO 2. Cédula ciudadanía 26.201.993 ENILDA ELENA PACHECO DIAZ 2. Telefónico seguimiento 3146072073 8:20am 8:35am SI 4 1 0 0 SI SI

3 1.048.084.935 MARIASABELLA ESPITIA MENDOZA 2. Cédula ciudadanía 1.069.492.305 LAURA ISABEL MENDOZA MENDOZA 2. Telefónico seguimiento 3222673118 8:45am 9:00am SI 5 2 0 0 SI SI

4 1.233.339.919 VALERY BARRERA CHAVEZ 2. Cédula ciudadanía 1.067.931.096 CARMEN CECILIA GARCIA CHAVEZ 2. Telefónico seguimiento 3132204955 9:05am 9:20am SI 8 2 0 0 SI SI

5 1.062.982.319 MARIANGEL RUIZ DURANTE 2. Cédula ciudadanía 1.067.856.441 YOHANI KATHERINE DUARTE SOTO 2. Telefónico seguimiento 3205066840 9:25am 9:40am SI 4 1 0 0 SI SI

6 1.140.444.633 ZHOHEMY JULIETH RODRIGUEZ LOZANO 2. Cédula ciudadanía 1.065.002.085 JULIETH PAOLA LOZANO ARMANZA 2. Telefónico seguimiento 3022190377 9:45am 10:00am SI 5 1 0 0 SI SI

7 1.138.032.118 YAEL SANTIAGO VILLERA ARRIETA 2. Cédula ciudadanía 1.064.308.647 YENIS ARRIETA 2. Telefónico seguimiento 3106918534 10:05am 10:20am SI 3 1 0 0 SI SI

8 SD AMANDA VICTORIA VILLALOBOS ROLONG 2. Cédula ciudadanía 1.067.971.961 ZULY VILLARIEAL PAYAREZ 2. Telefónico seguimiento 3219155580 10:25am 10:40am SI 7 2 0 0 SI SI

9 1.233.040.576 IRIANA ESTER TORDECILLA UPARELA 2. Cédula ciudadanía 1.067.903.970 NADIA MELISA UPARELA PINEDA 2. Telefónico seguimiento 3126221453 10:45am 11:00am SI 3 1 0 0 SI SI

10 1.233.344.528 MATHIAS PEREZ LOPEZ 2. Cédula ciudadanía 1.067.935.707 KATHERINE LOPEZ REGINO 2. Telefónico seguimiento 3045473592 11:05am 11:20am SI 3 1 0 0 SI SI

11 1.138.032.853 SAMUEL STIVEN MARQUEZ VERGARA 2. Cédula ciudadanía 1.066.173.626 VANESA VERGARA VERGARA 2. Telefónico seguimiento 3004211387 11:25am 11:40am SI 4 1 0 0 SI SI

12 1.138.031.491 ARIADNA ACOSTA ALVAREZ 2. Cédula ciudadanía 25.786.252 JHOANA PATRICIA ALVAREZ PEREZ 2. Telefónico seguimiento 3145288864 11:45am 1200:pm SI 5 2 0 0 SI SI

13

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 02/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de vacunas acudido a los servicios de 20.Número 23. Novedad 2. (Presuntas
anterior sea “NO” , indague ¿Por 21.Número de 22. Novedad 1. 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos 30. Fecha y hora siguiente
No. actualizado, según su salud para la aplicación del personas con (Alertas situaciones de
qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la personas (Alertas sociales) (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los llamada
edad o período esquema de vacunación de síntomas de emocionales) violencia en el
consumo) horarios)
28. Otras novedades y
vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o bajo hogar) números de las
gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades observaciones
mencione cual. cuidado prácticas trabajadas
gestantes? respiratorias
médico
en el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

1 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 8:00am

2 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 8:20am

3 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 8:45am

4 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 9:05am

5 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 9:25am

6 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 9:45am

7 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 10:05am

8 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 10:25am

9 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 10:45am

10 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 11:05am

11 SI NO 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 11:25am

12 SI SI 7. Otro CONTROL A LOS 5 AÑOS 0 0 NO NO NO NO NO NO 5.7 14/08/2020 11:45am

13

14 dd/mm/aaaa hh:mm

15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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