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Rev Esp Med Legal. 2012;38(1):17---27

REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

REVISIÓN

Pruebas biológicas complementarias en las muertes por sumersión

Gloria Vallejo a,∗ , José Eugenio Azparren a , M. Soledad Sánchez de León a ,
Lorena Contardi b y Juan Luis Valverde a

a
Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, Departamento de Madrid, Madrid, España
b
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), Buenos Aires, Argentina

Recibido el 5 de septiembre de 2011; aceptado el 30 de septiembre de 2011

Disponible en Internet el 26 de enero de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen En el presente trabajo realizamos una revisión de las pruebas biológicas comple-
Patología forense; mentarias para el estudio de sumersión, se exponen pruebas clásicas como son la detección
Sumersión; de diatomeas, los criterios analíticos aplicables para su estudio y la interpretación de los
Métodos diagnósticos; resultados.
Revisión En el campo de los marcadores bioquímicos-químicos de sumersión, se resalta la importancia
del estudio del estroncio, especialmente en agua de mar, donde es posible no solo identificar
una asfixia por sumersión, sino también diferenciar muertes con pequeñas aspiraciones de agua
durante el período vital frente a muertes sin aspiración de agua.
Otros marcadores son objeto de consideración, y de manera particular, el estudio de la expre-
sión del canal de agua intrapulmonar aquaporin-5, o la detección de microplacton, mediante la
utilización de técnicas moleculares, con proyección cada vez más destacada en el diagnóstico
de sumersión.
Se recogen las recientes aportaciones diagnósticas del análisis bacteriológico de la sangre, o
el estudio del surfactante pulmonar como marcadores complementarios.
© 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Complementary biological tests in death by drowning

Forensic pathology;
Drowning; Abstract The complementary biological tests for drowning death studies are reviewed in pre-
Diagnostic methods; sent work. The report reviews the scientific research described in literature over the last four
Review decades, where the classic analyses, such as diatoms are described as well as the analytical
criteria and their interpretation.
As regards the biochemical markers of drowning, it highlights the importance of strontium,
especially in salt water drowning cases. It is possible identify a drowning-suffocation death,
and even to differentiate those deaths into the water associated with small amounts of water
inhalation from deaths without water inhalation.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: g.vallejo@mju.es (G. Vallejo).

0377-4732/$ – see front matter © 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.reml.2011.12.001
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Other markers are also considered, specifically the study of aquaporin-5, or the detection of
micro-plankton using biomolecular techniques.
Finally, the work looks at the latest diagnostic contributions of bacteriological blood analysis
or the study of lung surfactant as complementary markers.
© 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
La comunidad científica ha proporcionado durante años dife-
rentes definiciones de muerte por sumersión que han sido
confusas, o bien fueron interpretadas de forma diferente en
el ámbito de la medicina legal. Tras el Primer Congreso Mun-
dial sobre asfixia por sumersión, celebrado en Ámsterdam en
el año 2002, un grupo de expertos liderado por Idris acorda-
ron elaborar una guía de recomendaciones y definiciones de
sumersión, el documento fue aprobado por ILCOR (Interna-
tional Liaison Committee on Resucitation)1 . El objetivo de
la guía era mejorar la claridad de la comunicación científica,
así como, la comparación y homogenización de sus investi-
gaciones. Resaltamos aquellas definiciones o conceptos más
significativos:
Sumersión es el proceso de experimentar insuficiencia
respiratoria por la sumersión o inmersión en un líquido.
En esta definición está implícito el hecho de que la inter-
fase líquido-aire está presente en la entrada de la vía área,
impidiendo una respiración adecuada. Después de este acon-
tecimiento, la víctima puede fallecer o sobrevivir, pero
independientemente del resultado final, la víctima sufrió un
episodio de sumersión.
Se recomendó abandonar el término de «ahogado
húmedo» o «seco», ya que, por definición todas las sumer-
siones ocurren en un medio líquido, y por lo tanto, todos
los ahogados son húmedos. Aunque puede suceder que la
cantidad de agua aspirada sea muy pequeña.
Se propuso abandonar la expresión de «sumersión
secundaria», término usado durante décadas para describir
sucesos no relacionados, como los ataques al corazón, ata-
ques epilépticos, lesiones cervicales, traumatismos, sucesos
todos ellos que ocurrían tras la inmersión o que provocaban
la inmersión de la víctima y finalizaban con la muerte.
Durante el congreso se consensuó que el término de «casi
ahogamiento» se abandonase por ser confuso e impreciso, y
se acordó el uso de las nuevas definiciones de «sumersión»
y «proceso de sumersión».
La sumersión es una de las formas de muerte violenta que
más problemas representa desde el punto de vista médico-
legal, debido a la dificultad, por un lado, para llegar a un
diagnóstico definitivo de la causa de la muerte y, por otro,
para determinar las circunstancias en las que se ha produ-
cido, por la difícil reconstrucción de la gran cantidad de
factores que la acompañan. Es por ello, que en la práctica
diaria se precisa de la colaboración de especialistas de dife-
rentes disciplinas para tratar de establecer de forma global
un diagnóstico certero. La valoración conjunta requiere de
una autopsia meticulosa, sistemática, y lo más completa
G. Vallejo et al
posible, así como de los hallazgos histológicos, de análisis
toxicológicos y de la realización del mayor número de prue-
bas complementarias. No obstante, se debe tener en cuenta
que el diagnóstico de muerte por sumersión se establece a
veces por exclusión.
Objetivamente, las cifras de muertes anuales por sumer-
sión en todo el mundo son muy elevadas. Se ha estimado que
cada año se producen unas 500.000 sumersiones mortales1 .
Otros autores estiman que dicha cifra está muy por debajo
de las cifras reales, ya que muchos casos no son informa-
dos o registrados2 . Los datos disponibles de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) vienen a poner de manifiesto unas
tasas de mortalidad de 7 por cada 100.000 habitantes3 . Estas
cifras colocan a la asfixia por sumersión como la segunda
causa de muerte no intencional, tras las producidas por acci-
dentes de tráfico4 . En Estados Unidos, suponen unas 8.000
muertes anuales, siendo la tercera causa de muerte acci-
dental, y la segunda causa en personas menores de 30 años
y primera causa en niños5 . En 2007, el Instituto Nacional de
Estadística recogió que el número de víctimas por sumersión
en España fue de 482, con una tasa de mortalidad por cau-
sas externas de 10,5 por millón de habitantes6 . De Nicola2
establece factores de riesgo muy claros entre los que desta-
camos: la edad (menor de 20 años y en especial menores de
4 años), enfermedades preexistentes (la epilepsia aumenta
el riesgo 13 veces, enfermedad coronaria, accidentes cere-
brovasculares, hipoglucemia aguda), el consumo de alcohol
y drogas con especial incidencia en los jóvenes, el sexo (con
predominio en sujetos varones), la falta de precauciones en
el caso de los niños con una supervisión adulta inadecuada
o traumatismos de cabeza y cuello.
En 2009, Valverde7 , centrándose en el área pediátrica
de Chile, realiza un trabajo sobre víctimas por sumersión, y
concluye que la morbimortalidad en todo el mundo por esta
causa es muy elevada.
Mecanismos fisiopatológicos
Han sido objeto de numerosos estudios experimentales
durante décadas. Estudios clínicos demuestran que la princi-
pal consecuencia es la hipoxia como resultado de la acidosis
e hipercapnia. En las tablas 11,8-14 y 29,10,13,15-24 se recogen
los principales acontecimientos fisiológicos de la sumersión.
Análisis biológicos complementarios
El estudio de muchas de las pruebas biológicas comple-
mentarias tienen como finalidad poner de manifiesto los
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Pruebas biológicas complementarias en las muertes por sumersión
Tabla 1 Mecanismos fisiopatológicos, secuencia de las fases de la sumersión experimental, proceso de sumersión
Fases
1. Estado de sorpresa
2. Paro respiratorio (apnea)
3. Respiración/inspiración
profunda (disnea) (formación
espuma)
4. Paro respiratorio
(convulsiones)
5. Fase terminal: pérdida
de signos vitales
cambios fisiopatológicos o las consecuencias derivadas de
ellas, para establecer finalmente, o no, el diagnóstico de la
muerte.
Piette, autor de una de las más completas revisiones
sobre patología forense, considera que para llegar a un
diagnóstico en la asfixia por sumersión, se necesita de los
hallazgos clásicos de la autopsia, los más significativos:
hongo de espuma en nariz y boca, enfisema pulmonar o
edema acuoso, manchas de Paltauf, incremento del peso
de los pulmones, pulmones crepitantes al tacto, cuerpos
extraños en los bronquios y espuma, acompañado de los
estudios histológicos, del test de diatomeas y del estudio
de estroncio25 .
Más recientemente, en 2010, Papadodima aconseja rea-
lizar sistemáticamente una meticulosa autopsia, así como
incorporar los estudios histológicos y añadir un completo
screening toxicológico en aquellos casos que presenten una
especial dificultad26 .
Existe un protocolo desde hace más de 20 años esta-
blecido por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias
Forenses (INTCF) para el estudio de las muertes por
sumersión, publicado9 y revisado en la reciente Orden
JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la preparación y remisión de muestras objeto
de análisis por el INTCF19 . En él se contemplan los estudios
19
Duración Mecanismos
1. Duración: 5-10 s Con aspiración de agua
2. Duración: 1 min Cese voluntario de la respiración y
laringoespasmo involuntario por la
presencia de agua en vía aérea.
(Se produce hipoxia, hipercapnia
y acidosis). . .
3. Duración: 1 min . . . que estimulan, (por
quimiorreceptores) al centro bulbar
respiratorio y aumenta la frecuencia de
movimientos respiratorios y...La víctima
traga gran cantidad de agua con
movimientos respiratorios activos (y esto
condiciona una mayor entrada de agua)
4. Duración: 1 min El líquido sigue entrando de forma
discontinua en vía respiratoria. Se altera
la mecánica respiratoria, que depende
de la cantidad de agua aspirada y en
menor medida de su composición. La
cantidad aspirada varía de un individuo
a otro (esto tiene importancia en los
resultados de determinadas pruebas
diagnósticas de laboratorio)
5. Duración total: No hay intercambio gaseoso (obstrucción
entre 3-4 min laríngea). Al caer la tensión arterial de
oxígeno, cede el laringoespasmo y la
víctima respira activamente el líquido,
precedido de una pausa respiratoria
preterminal. Finalmente se produce
insuficiencia respiratoria y anoxia por la
obstrucción de la vía respiratoria
y puede producirse la muerte
histopatológicos, estudio toxicológico, la determinación de
estroncio, y el test de diatomeas.
Diatomeas
A pesar de existir una gran controversia sobre su validez, la
prueba más importante para el diagnóstico de sumersión es
la identificación de diatomeas. Su elección es preferente al
de otros organismos acuáticos como pudieran ser los pro-
tozoos, dinoflagelados o invertebrados, gracias a la gran
estabilidad post mortem que presentan las diatomeas en los
tejidos humanos.
Las diatomeas son algas unicelulares de la clase Bacilla-
riophyceae, incluidas generalmente entre las Chrysophytas
o algas pardodoradas, representan la mayor división taxo-
nómica del fitoplacton27 . Tienen presencia en todo tipo de
aguas y suelos, y también pueden encontrarse en las partícu-
las del aire. El tamaño de la mayoría de las especies oscilan
entre 10 y 80 ␮m. Segregan un caparazón silícico llamado
frústula compuesto de dos valvas, el esqueleto silíceo con-
fiere a estas algas una gran resistencia al calor, a los ácidos
y a la putrefacción.
La aplicación de las diatomeas para el diagnóstico de
la asfixia por sumersión se basa en que éstas penetran en
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20 G. Vallejo et al

Tabla 2 Principales cambios fisiopatológicos pulmonares y hemáticos por sumersión y su relación con las pruebas diagnósticas
de laboratorio
Cambios ventilatorios Alteraciones hemáticas Pruebas diagnósticas. Análisis
biológicos complementarios
La entrada de agua en el Se produce hipoxia tras la aspiración de agua, Análisis de diatomeas
pulmón produce obstrucción bien por apnea o alteración de la relación
parcial de las vías ventilación/perfusión (V/Q). Se producen
intrapulmonares con profundas alteraciones en la oxigenación arterial:
hiperdistensión de alvéolos, cambios ácido/básicos (acidosis por la hiperapnia)
adelgazamiento y rotura
septal y lavado del
surfactante
El desgarro septal produce *A nivel experimental: se producen de forma Marcadores
daño en membrana paralela pero con menor repercusión, alteraciones bioquímicos/químicos:
alvéolo-capilar y facilita la electrolíticas séricas debido a la diferente estroncio
entrada a la circulación tonicidad del agua dulce o salada y también a los
de agua, iones, diatomeas cambios en el volumen sanguíneo: hipervolemia
y células alveolares en agua dulce e hipovolemia en agua salada
*En la clínica de casos con supervivencia, sin Otros marcadores:
embargo se comprueba que no existen
importantes diferencias entre los ahogados en
agua dulce o salada, a pesar de lo descrito en
modelos experimentales, y el principal problema
de estos pacientes es la hipoxia. Las causas de
muerte más frecuentes en víctimas de sumersión
hospitalizadas son: encefalopatía posthipóxica,
DAD, fallo multiorgánico, neumonía por
aspiración, sepsis
- Aquaporin-5
- PCR de diatomeas y otras
algas de fitoplancton
- Test microbiológico
- Péptido natriurético auricular
- Surfactante pulmonar
DAD: daño alveolar difuso; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

los pulmones con el líquido de la sumersión, y si el sujeto
se encuentra vivo, con actividad cardiocirculatoria eficaz,
atravesarían el filtro pulmonar y se diseminarían por todo el
organismo a través del torrente circulatorio, pudiendo iden-
tificarse en médula ósea, hígado, bazo, cerebro o riñones,
con la particularidad de que las diatomeas capaces de alcan-
zar las últimas ramificaciones de los capilares sanguíneos
tienen entre 10-100 ␮m de tamaño, el hallazgo de las mis-
mas supondría un signo claro de vitalidad28 . Si se tratara de
un cadáver arrojado o caído al agua, las diatomeas podrían
penetrar de forma pasiva en el aparato respiratorio, pero no
podrían llegar a otros órganos.
En las últimas décadas la comunidad científica se mues-
tra favorable a la utilización de la prueba de las diatomeas y
recomienda realizar un análisis cualitativo-comparativo
y un análisis cuantitativo9,29---33,11 .
El criterio cualitativo-comparativo consiste en encontrar
las mismas especies de diatomeas en el agua, los pulmones
y los demás órganos, y como criterio cuantitativo, se deben
observar y cuantificar las frústulas en los sedimentos obte-
nidos de órganos internos11,29,33---38 . Su cuantificación será
relevante junto con el análisis cualitativo-comparativo9 ,
permitiendo ratificar el diagnóstico de sumersión cuando:
1. La cantidad de elementos hallados (diatomeas) en
órganos de gran circulación considerados con valor diag-
nóstico sean abundantes.
2. Que exista coincidencia entre las diatomeas halladas en
el líquido de sumersión y las encontradas en el cadá-
ver. Se valorará el orden de dominancia de las especies
visualizadas en el medio líquido, comprobando su corres-
pondencia con los hallazgos producidos en los diferentes
órganos.
Se considerará como resultado inespecífico, el hallazgo
exclusivo en pulmones, por no poder excluir la posibilidad
de penetración pasiva desde el medio acuoso.
Las sumersiones donde se compruebe que la concentra-
ción de diatomeas en el medio líquido es muy baja o nula,
prescindirán de la prueba de diatomeas al carecer de valor
diagnóstico para los estudios de sumersión, evitando inter-
pretaciones erróneas por falso resultado negativo en estos
casos9 .
Pollanen11 recomienda en 1998 el test de diatomeas como
única prueba diagnóstica en los cuerpos esqueletizados y
mantiene «que todo cuerpo hallado en el agua no tiene por
qué ser ahogado». A lo largo de varias décadas, diferentes
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Pruebas biológicas complementarias en las muertes por sumersión
autores33,39,40 consideraron el hallazgo de estructuras silí-
ceas en la médula ósea de hueso largo, por ejemplo el
fémur, como una buena prueba confirmativa de muerte por
sumersión. Se debe excluir para su estudio todas aquellas
muestras que sean susceptibles de contaminación exógena
con diatomeas que no estén relacionadas con el proceso de
sumersión, esto puede ocurrir principalmente en dos cir-
cunstancias:
- Cuerpos con fracturas del fémur post mortem o desmem-
bramiento debido a la acción de hélices, o a la acción de
la marea unida a la descomposición del cadáver.
- Cadáveres con prolongada inmersión en el agua y a gran
profundidad.
Pollanen33 comprobó que, en numerosos casos de cadá-
veres sumergidos post mortem por períodos de tiempo
prolongados, no se encontraron diatomeas en su médula
ósea, lo justificó por el estado de conservación que pre-
sentaban todos los cuerpos, con formación de adipocira,
circunstancia que permitió recubrir y encapsular el fémur,
protegiendo de su exposición al agua durante todo el tiempo
de inmersión.
Los resultados obtenidos en el INTCF durante años de
trabajo9 permiten resaltar el interés del estudio de dia-
tomeas en determinadas órganos cerrados, destacando el
bazo y las sangres de cavidades cardiacas, muestras donde
se producen con mayor frecuencia el hallazgo de diatomeas.
Metodología del estudio de las diatomeas
en el laboratorio
Consiste en extraer la frústula de las diatomeas de las mues-
tras (sin conservante alguno) del cadáver (sangres, médula
ósea y demás órganos), así como del medio líquido de
sumersión. Generalmente para ello se utilizan digestiones
químicas con ácido nítrico, métodos clásicos recomendados
por Timpermam41 y por Auer42 , o digestiones con enzimas
proteolíticas como proteinasa K con el dodecil-sulfato-
sódico (SDS), descritas entre otros por Kobayashi43 y Ludes32
en 1994. Posteriormente en 2007, un estudio comparativo
de los métodos digestivos más frecuentes en la extracción
de diatomeas, desaconsejó finalmente el uso de soluene-350
y recomendó preferentemente la digestión enzimática con
proteinasa K44 .
Tras la digestión se procede a la concentración por
microfiltración para visualizar el esqueleto silíceo mediante
microscopia óptica de campo claro. Recientemente, Takei-
chi en 2009, describe un procedimiento para digerir la
materia orgánica con proteinasa K, (SDS), y buffer Tris-ClH,
específicamente en aquellas muestras que son procesadas
previamente con formol, circunstancia que no es muy infre-
cuente en los laboratorios forenses45 .
El procedimiento analítico requiere necesariamente evi-
tar el riesgo de contaminación exógena por diatomeas
procedentes del medio ambiente, tanto en el momento
de la autopsia, como durante el proceso analítico, si este
requisito no se cumple, se podrían originar resultados con
falsos positivos. Auer en 1988, describe procedimientos de
laboratorio precisos para evitar contaminaciones externas y
que asume el INTCF en sus procedimientos normalizados de
trabajo9 .
21
Marcadores bioquímicos-químicos
La determinación de elementos en sangre, especialmente la
comparación de las concentraciones de ciertos elementos en
la sangre del ventrículo derecho (VD) y ventrículo izquierdo
(VI), ha sido usada en medicina forense para diagnosticar
la causa de muerte en cadáveres encontrados en un medio
acuoso.
Cuando se aspira agua durante el período vital, la con-
centración de ciertos elementos en sangre es alterada como
consecuencia de la absorción hacia la sangre arterial de ele-
mentos existentes en el agua aspirada en los pulmones, así
como por la hemodilución o hemoconcentración que ocurren
en casos de aspiración de agua dulce y salada, respectiva-
mente.
Actualmente, sabemos que en los casos de asfixia por
sumersión las concentraciones de elementos en la sangre
no solo varían como consecuencia de la hemoconcentra-
ción o la hemodilución, sino que además, tanto en agua de
mar como en el agua dulce, se puede producir una trans-
ferencia de elementos, desde el agua que llena el pulmón
hacia la sangre del ventrículo izquierdo, en el caso de que
estos sean más abundantes en el medio acuoso que en la
sangre.
No obstante, habría que señalar que la utilización
de la concentración de ciertos elementos, o lo que
es lo mismo, la aplicación de los llamados marcadores
bioquímicos-químicos, puede provocar frecuentes errores
en el diagnóstico de sumersión. El estancamiento y sedimen-
tación de la sangre y el posterior proceso de putrefacción,
generan variaciones importantes en la distribución de
los elementos en sangre, unas variaciones que pueden
enmascarar fácilmente aquellas otras alteraciones en las
concentraciones de los elementos que habían sido ante-
riormente provocadas por la aspiración de agua durante el
período vital.
Para evitar errores en el diagnóstico de sumersión,
habría que, utilizar sangres muy recientes, que permitan la
utilización de una amplia gama de marcadores bioquímicos-
químicos, o si solo se dispone de sangres con cierto grado de
descomposición, utilizar marcadores bioquímicos-químicos
que varíen mucho como consecuencia de los procesos asocia-
dos a la aspiración de agua y que no sean enmascarados por
las variaciones debidas a la sedimentación y putrefacción de
la sangre.
Estroncio: marcador bioquímico-químico en agua
salada
En sumersiones en agua de mar, las transferencias de ele-
mentos desde el agua hacia la sangre pueden provocar
grandes cambios en la concentración de los elementos de
la misma. Los elevados incrementos que se producen con
ciertos elementos permiten su utilización como marcadores
de sumersión incluso en muestras de sangre con elevados
signos de putrefacción46,47 .
Como puede observarse en la tabla 3, existen elementos
como el estroncio, cuyo radio entre las concentraciones de
estroncio entre agua de mar y sangre es muy elevado: ≈ 270.
Esto se traduce en elevados incrementos en la concentración
de estroncio en la sangre cuando existe aspiración de agua.
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22 G. Vallejo et al

Tabla 3 Concentraciones de distintos elementos en agua de mar y en sangre humana

Concentración en agua Ratio de concentración Concentración en sangre,
de mar en agua/sangre, suero suero o plasma
o plasma
Cloro 19.353.000 5,3 3.651.350a
Sodio 10.770.000 3,7-3,0 (2,9-3,5).106c
Magnesio 1.290.000 106,6-53,1 24.300-12.150b
Calcio 412.000 4,1 100.000b
Estroncio 8.000 270 30a
Boro 4.450 365-39 114,1-12,2a
a Concentración en sangre; b concentración en plasma; c concentración en suero.

El boro es otro de los elementos que con un radio parecido
al estroncio podría ser útil como marcador de sumersio-
nes en agua de mar, sin embargo su análisis rutinario es
prácticamente imposible ya que resulta difícil evitar la con-
taminación de las muestras de sangre con el boro de los
borosilicatos de los vidrios.
El magnesio es otro elemento que puede utilizarse como
marcador de sumersión en agua de mar. Aunque su menor
radio (concentración agua mar/concentración sangre), en
comparación al estroncio, le confiere una menor sensibilidad
en la detección de las aspiraciones de agua salada.
Desde los inicios del análisis de estroncio para el diag-
nóstico de sumersión, fue notorio el hallazgo de niveles de
estroncio en sangre relativamente bajos en aquellos casos
donde existía constancia de una muerte en el agua por meca-
nismos como: inhibición, cardiopatía isquémica, etc. En
estos casos, el nivel de estroncio en el ventrículo izquierdo,
aun siendo superior al valor normal, resultaba inferior a los
habitualmente encontrados en casos de asfixia por sumer-
sión en agua de mar. Con el tiempo, se estableció una serie
de valores límites que pretendían diferenciar las muertes
por asfixia por sumersión del resto de muertes y también,
algo más difícil pero más importante desde el punto de vista
de la medicina legal, diferenciar las muertes con aspiración
de agua de aquellas donde no existía47 . Los rangos de la tabla
4 muestran estos valores límites de forma más detallada.
En esta tabla, la muerte por asfixia por sumersión queda
definida por un valor superior de 172 ␮g/L en la sangre del
ventrículo, mientras los valores de la diferencia entre VD
y VI suelen ser superiores a 70 ␮g/L, aunque no siempre;
períodos de supervivencia y respiración pueden alterar estas
diferencias.
La importancia de diferenciar una muerte con o sin ape-
nas aspiración de agua durante el período vital resulta clara,
pues puede conducir a conocer si la víctima murió en el
agua o si murió antes de entrar en el medio acuoso. No obs-
tante, el tema se puede complicar si como apunta mucha
bibliografía, existen muertes en el agua sin aspiración de la
misma.
En muchas de las muertes denominadas históricamente
por «inhibición» se encuentra como hallazgo de autopsia
los llamados «pulmones secos». Para explicar la aparente
ausencia de aspiración de agua en este tipo de pulmones se
había postulado al laringoespasmo como causa de muerte.
Este mecanismo implica la imposibilidad de penetración de
agua hacia los pulmones y, por lo tanto, de la absorción
de estroncio hacia el torrente circulatorio. Como consecuen-
cia, sería imposible diferenciar este tipo de muerte en el
agua de aquellos individuos muertos y posteriormente arro-
jados al agua.
El laringoespasmo como causa de muerte ha sido cuestio-
nado en los últimos tiempos. En 2004, Lunetta48 basándose
en anteriores investigaciones de pesos de pulmón, concluye
que en el caso de la existencia de laringoespasmo, éste sería
inferior al 1% de los casos. Por otra parte, también deja claro
que la denominación «pulmón seco», fue designada origi-
nalmente para los pulmones encontrados en unos animales
de experimentación que habían sido sacrificados después de
haber aspirado solo pequeños volúmenes de agua. Es decir,
la denominación «pulmón seco» implicaría únicamente la

Tabla 4 Azparren-Contardí; valores límites de estroncio para el estudio de la causa de la muerte en cadáveres encontrados en
agua de mar
Niveles en sangre del Diferencias de concentraciones
ventrículo izquierdo entre ventrículo izquierdo
y derecho
Asfixia por sumersión > 172 ␮g/L > 70 ␮g/Lb
Muertes con aspiración de agua, asociadas con otros (172-48,4)a ␮g/L (70-20) ␮g/Lb
mecanismos: cardiopatías isquémicas, algunos
traumatismos letales, hipotermia, hipertensión,
etc.
Muerte sin aspiración de agua durante el período vital < 48,4a ␮g/L < 20 ␮g/L
valor 48,4 ␮g/L se obtiene sumando una desviación estándar al valor medio normal de estroncio en sangre; b diferencias entre
a El

concentraciones habitualmente encontradas.

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Pruebas biológicas complementarias en las muertes por sumersión
aspiración de pequeños volúmenes de agua, mientras que
resulta muy dudosa la existencia de laringoespasmo como
causa de muerte.
De acuerdo con los análisis del INTCF, en aquellos casos
donde ha existido constancia de una muerte rápida en
el agua, por el testimonio de testigos, en todos ellos se
encontraron pequeñas elevaciones de estroncio en el VI,
diferenciables de los valores normales de estroncio en san-
gre. Se hallaron niveles de estroncio normales en ciertos
casos, pero en ellos la muerte por cardiopatías, trauma-
tismo, etc., pudo haber ocurrido antes de la inmersión de la
víctima sin vida en el agua de mar.
Estroncio: marcador bioquímico-químico en agua
dulce
Desde el punto de vista de los marcadores químicos, el diag-
nóstico de sumersión en aguas dulces, es el que presenta
mayores dificultades, pues las variaciones en las concen-
traciones de elementos en sangre como consecuencia de la
sumersión suelen ser pequeñas, y por lo tanto fácilmente
enmascarables por las alteraciones de las concentraciones
que ocurren en la sangre cuando no circula. La simple sedi-
mentación de la sangre ya provoca variaciones importantes
en las concentraciones de muchos elementos, de modo que
capas superiores de sangre pueden contener menores con-
centraciones que las inferiores.
Por lo tanto, el diagnóstico de sumersión en aguas dulces
solo podría realizarse con ciertas garantías cuando la sangre
proceda de un individuo que ha fallecido unas pocas horas
antes. En este tiempo, las concentraciones del elemento en
la sangre del VD o VI aún se mantienen, y es posible detectar
el decrecimiento de la concentración del elemento en la
sangre del VI como consecuencia de la hemodilución.
De forma general, una aspiración de agua dulce hacia
el pulmón se puede traducir en incrementos o descen-
sos de las concentraciones de elementos en sangre. Es
decir, pueden ocurrir transferencias de elementos desde
el agua del pulmón hacia la sangre, provocando incremen-
tos en la concentración sanguínea, pero también ocurre
una entrada de agua dulce en la sangre, provocando cierta
hemodilución y un decrecimiento en las concentraciones de
elementos.
Variaciones de la concentración por la hemodilución
de la sangre
La aspiración de agua dulce, se traduce siempre en una
hemodilución de la sangre que provoca un descenso en la
concentración de elementos sanguíneos. Aunque como se ha
mencionado anteriormente, la magnitud del decrecimiento
de las concentraciones debido a la hemodilución no es ele-
vada y hace que pueda ser fácilmente enmascarada por los
efectos de la sedimentación y putrefacción en la sangre que
dejó de circular.
En la literatura, hay descritos numerosos marcadores
bioquímicos-químicos que pueden ser utilizados para el diag-
nóstico de sumersión en aguas dulces, pero la aplicación
práctica de muchos de ellos falla cuando se trata de mues-
tras sanguíneas que fueron extraídas muchas horas después
de la muerte del individuo por las razones expuestas ante-
riormente.
23
Por otra parte, a todos los elementos no les afecta de la
misma forma la sedimentación y putrefacción de la sangre.
Aquellos elementos como el hierro, que tienen una distri-
bución hematíes-suero muy marcada, se ven mucho más
afectados.
Variaciones de la concentración por transferencia
de iones desde el medio acuoso. Estroncio
Las aguas dulces continentales poseen habitualmente bajas
concentraciones de iones. Salvo excepciones, el radio con-
centración elemento en medio acuoso/concentración en
sangre es muy bajo, y por lo tanto, la aspiración de agua
dulce hacia el pulmón no se traduce en transferencias de
elementos (iones) hacia la sangre, que incrementen,
de forma significativa, la concentración de elementos en
sangre existentes antes de la aspiración de agua dulce.
En el caso del estroncio, en nuestro país existen zonas
donde las aguas dulces continentales poseen altas concen-
traciones de estroncio49 , por ejemplo, la zona de la Mancha.
En estos lugares, la aspiración de agua puede provocar incre-
mentos claros en la concentración de estroncio en la sangre
del VI.
También, en algunos casos puntuales de individuos muy
jóvenes, ahogados en aguas dulces de concentraciones no
muy elevadas en estroncio, se ha podido detectar incremen-
tos en la concentración sanguínea. Posiblemente, aquí los
largos períodos agónicos posibilitaron grandes absorciones
de estroncio hacia el torrente circulatorio.
En relación al criterio utilizado para diagnosticar aspi-
ración de agua durante el período vital, el INTCF utiliza el
mismo que se ha indicado para aguas de mar, que sería:
> 48,4 ␮g/L sangre VI y diferencias de más de 20 ␮g/L entre
VI y VD. Con estos criterios, solo en un 32% de los cuerpos
encontrados inmersos en agua dulce se ha podido diag-
nosticar la aspiración vital, un porcentaje muy inferior al
prácticamente 100% diagnosticado en aguas de mar.
Se ha comprobado que a igualdad de concentraciones de
estroncio en agua dulce y agua de mar, se produce una mayor
absorción de estroncio hacia la sangre en las aguas dulces,
por lo tanto, el nivel de estroncio límite que indicaría una
asfixia por sumersión sería algo inferior al citado para agua
de mar.
Otros análisis biológicos complementarios
Aquaporin-5
Se conocen 5 genes reguladores de la homeostasis del agua
(el canal del agua permite movilizar el agua a través de
la membrana celular de los mamíferos). La aquaporin-5
(AQP-5) tiene expresión en la tráquea, membrana apical
de los pneumocitos alveolares y epitelio de los capilares
alveolares50 . Mediante el estudio de la expresión del canal
de agua intrapulmonar (AQP-5) se propone desde diferentes
grupos de trabajo establecer el diagnóstico diferencial de
sumersión entre los sucesos en agua dulce y los de mar.
Hayashi51 describe en 2009 los estudios realizados con
modelos experimentales, así como con 28 víctimas de sumer-
sión cuyas muestras fueron obtenidas en menos de 48 horas
post mortem. Observa la disminución de la expresión del
gen de AQP-5 intrapulmonar en los casos de ahogados
en aguas dulces. Para el estudio se precisa de técnicas
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24
moleculares, técnica semicuantitativa de transcripción
reversa y posterior reacción en cadena de la polimerasa (RT-
PCR), comprobando un efecto directo en el incremento de
la permeabilidad de la membrana.
Posteriormente, An en 201052 , mediante la utilización de
técnicas inmunohistoquímicas realiza el diagnóstico diferen-
cial comprobando la elevación de la expresión intrarrenal de
aquaporin-2 en ratas ahogadas en mar. El resultado confi-
riere a la AQP como un potencial marcador para diferenciar
sucesos en mar o en agua dulce.
La identificación genética de las diatomeas y otras algas
del fitoplancton
El desarrollo de la tecnología del ácido desoxirribonucleico
(ADN), y en concreto de la PCR, ha posibilitado hace más
de una década que el estudio del ADN de fitoplancton se
presente como una novedosa alternativa a la investigación
microscópica de las diatomeas.
Kane53 realiza uno de los primeros trabajos en 1996,
sobre la detección de plancton consistente en la amplifi-
cación mediante PCR del gen de la subunidad 16S del ácido
ribonucleico (ARN) ribosómico (16S ARNr) mediante primers
universales de fitoplancton y posterior análisis mediante
secuenciación.
En otros trabajos, Abe54 describe en 2003 la amplificación
de diatomeas mediante PCR con primers específicos (gen de
la apoproteína de la clorofila) y detección electroforética
de los productos de PCR.
Paralelamente, Suto55 publicó un trabajo desarrollado en
modelo experimental, utilizando técnicas de PCR con pri-
mers específicos para detectar genes de la clorofila Euglena
gracilis y de Skeletonema costatum, con resultados prome-
tedores en el estudio de sumersión.
La aplicación de estas técnicas a los estudios de
sumersión tiene como ventaja la posibilidad de detectar
nanoplancton, microplancton o incluso picoplancton, algas
que morfológicamente no se discriminarían por técnicas
microscópicas.
En general, la utilización de técnicas moleculares para
la detección de diatomeas en tejidos humanos presenta-
ría algunas ventajas en los estudios de sumersión, ya que
existen genes en el reino vegetal altamente conservados.
Pollanen11 describe algunos de los que codifican enzimas
fotosintéticas, como el gen regulador del enzima ribulosa
5-phosfato decarboxylasa. Es sabido que las diatomeas
poseen genes que codifican proteínas específicas de la
frústula, por ejemplo «frustulin», estos genes podrían ser
considerados dianas importantes para su amplificación por
técnicas de PCR.
En 2008 He56 publica un estudio realizado en modelo
experimental sobre la amplificación mediante PCR del gen
16S ARNr del plancton y análisis mediante DGGE (Denaturing
Gradient Gel Electrophoresis) con resultados satisfactorios
para el diagnóstico de sumersión.
Recientemente, Tie57 desarrolla un prometedor método
directo, sensible y rápido para la detección de fitoplanc-
ton, el trabajo consiste en la amplificación mediante PCR
del gen de la subunidad 16S del ADN ribosómico (16S ADNr)
mediante primers específicos de Euglena gracilis (Cyanobac-
terium), especie ampliamente distribuida en todo tipo de
hábitat acuático. El estudio ha sido publicado en 2010 y se
G. Vallejo et al
realiza en tejidos de hígado, riñón y pulmón de 96 víctimas
de sumersión en mar y agua dulce, los resultados son ópti-
mos, consiguen rápidas amplificaciones de picoplancton con
tan solo 1 mg de tejido cadavérico. Ésta se presenta como
una buena alternativa al estudio clásico de las diatomeas.
Test microbiológico
Durante estos últimos años se ha podido observar el
desarrollo de diferentes pruebas bacteriológicas con útiles
aportaciones diagnósticas en el estudio de sumersión.
Lucci et al.58 describen en 2007 un Test microbiológico
de bacterias fecales, coliformes y estreptococos, en san-
gres de ambas cavidades para el diagnóstico de sumersión en
agua dulce y mar, obteniendo crecimiento de estreptococos
y coliformes fecales en el 100% de las muestras de ahoga-
dos de mar a diferencia de los ahogados en agua dulce, en
el grupo control hubo ausencia de crecimiento de bacterias
fecales. Posteriormente, se amplía el estudio con muestras
de sangres de arteria femoral y venosa. Se obtienen bue-
nos resultados, pero los autores reconocen la posibilidad de
obtener falsos resultados positivos debido a la contamina-
ción real durante la toma de las muestras59 .
Test microbiológico de bacterias bioluminiscentes, Kaki-
zaki al frente de uno de los grupos más activos en relación
con este tipo de marcadores, estudian en la sangre cardiaca
y femoral de ahogados en agua de mar el crecimiento de
bacterias bioluminiscentes tras su cultivo en medios selecti-
vos. Posteriormente, las colonias aisladas son identificadas
utilizando técnicas basadas en la identificación de genes
específicos 16S ARNr. En el estudio finalmente se comprueba
la presencia de diferentes especies del género Vibrio, todas
ellas habitan normalmente en agua de mar. Como conclu-
sión, se propone este test microbiológico como una prueba
complementaria para el estudio de sumersión60,61 .
Kakizaki incide de manera particular sobre el estudio de
las bacterias luminiscentes62 , en 2009 profundiza más en
esta técnica valorando su utilidad en víctimas ahogadas
en mar, estuarios, aguas de río, bañeras y cadáveres control
no ahogados. Sus resultados sugieren que la presencia de
numerosas especies de bacterioplancton en cadáveres res-
catados del agua podrían ayudar al diagnóstico de la asfixia
por sumersión.
Test microbiológico de bacterias Aeromonas, Aoyagi63
propone en 2009 detectar fragmentos específicos de ADN
de la bacteria acuática más común, Aeromonas sobria,
mediante técnicas de PCR o nested-PCR en las sangres de
ahogados. Obtienen buenos resultados tan solo en aque-
llas muestras que no estuvieron almacenadas por un largo
período o bien la muerte sucedió muy rápida.
En esta misma línea de trabajo se destaca el trabajo
de Suto64 , publicado en 2009, el autor desarrolla un nuevo
método altamente específico y sensitivo para detectar ADN
de diferentes bacterias, Streptococcus salivarius y Strepto-
coccus sanguinis (especies comunes en garganta y tráquea)
y Aeromonas hydrophila (presente en numerosas aguas),
mediante técnicas de PCR con primers específicos. El tra-
bajo presentado es una buena propuesta alternativa de
estudio cuando las aguas de sumersión no contienen planc-
ton.
En 2010 Kakizaki65 utiliza la metodología descrita en 2009
para investigar bacterioplancton en un cadáver hallado en
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Pruebas biológicas complementarias en las muertes por sumersión
la playa, en avanzado estado de descomposición, con el pro-
pósito de determinar cuál fue el lugar donde se produjo la
sumersión. La presencia de bacterioplancton característico
de agua dulce reforzó el hallazgo del test de diatomeas
y permitió concluir que la víctima murió ahogada en agua
dulce o bien en agua salobre con baja salinidad.
El péptido natriurético auricular
El péptido natriurético auricular (ANP) es un polipéptido
secretado por las células del músculo cardiaco, poseedor
de un potente efecto vasodilatador. Está estrechamente
relacionado con el control homeostático del agua corpo-
ral, sodio, potasio y tejido adiposo. Ha sido un marcador
biológico de sumersión estudiado a lo largo de los años por
diferentes autores.
Anderson66 en 1986, comprobó en víctimas de sumersión
como el ANP se elevaba considerablemente en plasma, del
mismo modo que comprobaba la eliminación urinaria del
sodio.
Posteriormente Lorente67 observaba en modelos expe-
rimentales la elevación del péptido tras la asfixia por
sumersión, a continuación, realiza un estudio piloto con
conejos ahogados en agua dulce, agua de mar y con conejos
control, comparando los niveles de ANP en plasma y tejido
auricular, determinando su posible utilidad para el diagnós-
tico diferencial entre la sumersión en agua dulce y en agua
salada68 .
En un trabajo posterior Zhu69 comprueba la elevación sig-
nificativa del ANP en el líquido pericárdico, tanto en aguas
dulces como aguas saladas, en contraste con el péptido
natriurético cerebral (BNP) que se eleva levemente.
El surfactante pulmonar
El surfactante pulmonar (SP) es un complejo lipoproteínico
altamente tensoactivo que recubre la superficie alveolar del
pulmón; constituye un material heterogéneo que existe en
formas especializadas intra y extracelular, es sintetizado por
las células epiteliales alveolares de tipo II. El SP contiene
proteínas séricas y proteínas asociadas. Se han identificado
4 proteínas asociadas al surfactante: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D.
Se conoce que las tres primeras son determinantes impor-
tantes de la estructura, homeostasis y actividad superficial
del surfactante, mientras que la SP-D en conjunto con la
SP-A tiene funciones inmunomodulatorias. El surfactante,
así como, los diferentes factores derivados de este com-
plejo, han sido objeto de múltiples estudios en las muertes
por sumersión.
La estabilidad post mortem del surfactante pulmonar ha
sido estudiada por Lorente70 , mediante modelos experimen-
tales, determinando que la estabilidad es aceptable durante
las primeras 24 h, sufriendo un progresivo deterioro entre las
48 h-96 h. Posteriormente, estudió las modificaciones en las
proporciones de diferentes fosfolípidos del surfactante (fos-
fatidilcolina, fosfatidiletanolamina y fosfatidilglicerol) en
los lavados pulmonares (LSP) procedentes de conejos ahoga-
dos en agua dulce, agua salada y grupo control71 . Su trabajo
solo mostró diferencias significativas en las concentraciones
de fosfatidilcolina y fosfatidilinositol, confirmando que LSP
se mostraban marcadamente afectados en la sumersión.
25
La proteína D del surfactante ha sido valorada por
Kamada72 , mediante técnicas de inmunoensayo. El trabajo
describió elevaciones del biomarcador en ahogados de agua
dulce e incrementos más notables en agua salada, aún así,
se encuadró como un marcador inespecífico pues se incre-
mentaba en otro tipo de asfixias.
En la pasada década Zhu et al. investigan activamente
sobre la proteína SP-A, inicialmente en 2000, proponen el
estudio del surfactante pulmonar mediante inmunohistoquí-
mica tras el estudio de SP-A en 282 cadáveres autopsiados,
de los cuales 59 habían fallecido por sumersión73 . En 2003,
comparan los niveles séricos de la proteína hidrofílica A del
surfactante pulmonar (SP-A), en sangres post mortem de
ambas cavidades cardiacas con menos de 48 h, procedentes
de víctimas de sumersión en agua dulce, en agua de mar o
por infarto agudo de miocardio. Observando un incremento
claro de la proteína en los ahogados en agua dulce74 .
Con anterioridad, ya había descrito la elevación de
la densidad intraalveolar en sumersiones de agua dulce
mediante técnicas inmunohistoquímicas, pero los valores
obtenidos en ahogados de mar se solapan con los obtenidos
en muertos por infarto de miocardio75 .
Simultáneamente, Maeda en 200376 comprueba el incre-
mento de SP-A en suero, así como en tejidos, no solo en
ahogados en agua dulce sino también síndrome con distress
respiratorio agudo.
Posteriormente Stemberga77 realizó en 2009 estudios
inmunohistoquímicos de SP-A en tejidos pulmonares para
diferenciar los fallecimientos por sumersión de aquellos
con inmersiones post mortem, así como para determinar
el momento de la muerte. Su estudio concluyó finalmente
que, la detección bioquímica o inmunohistoquímica de
SP-A, pueden ser herramientas de estudio útiles en la prác-
tica forense para aquellos casos en que la patogénesis
incluya mecanismos de asfixia o afección pulmonar.
Ese mismo año, Quan78 publicó un extenso estudio com-
parativo de los niveles séricos de SP-A y SP-D procedente
de sangres bilaterales cardiacas, se valoraron 679 casos de
autopsias con un intervalo post mortem menor de 48 h.
Finalmente, el trabajo describe un significativo aumento de
estos marcadores en las víctimas por sumersión y en aquellos
fallecidos que presentaban daño pulmonar por insuficiencia
respiratoria aguda, y describió además la disminución de los
niveles de SP-A y SP-D en los fallecidos por hipotermia.
Conclusiones
El estroncio adquiere especial relevancia como indicador
biológico en los estudios de sumersión, por su capacidad
para establecer criterios de valoración e interpretación pre-
cisos en sus resultados, permitiendo diferenciar las asfixias
de sumersión de otro tipo de muertes.
Diferentes indicadores biológicos y alternativos al estudio
de diatomeas, como la detección genética de fitoplancton,
aquaporin-5, surfactante pulmonar o test microbiológicos,
pueden ser métodos útiles para el diagnóstico de sumersión.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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