SOLICITUD N°:

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN TÉCNICA

www.asrm.cl
SD.SOYPR. FORMATO N°1
INFORMACIÓN GENERAL DE LA ACTIVIDAD QUE SE CALIFICARÁ

Certificado solicitado para (marque con X)

A.- REGULARIZAR ACTIVIDAD INSTALADA B.- PROYECTO (PARA CONSTRUIR,

O AMPLIAR)

Por Res. 20 Por otra Ley, indicar:

¿Su actividad se encuentra en funcionamiento en esta misma dirección al presentar

esta solicitud? SI NO

Si su actividad tiene Autorización, o Informe Sanitario Favorable de esta SEREMI de

SALUD, adjuntar fotocopia respectiva.

La actividad que va a desarrollar es:

Taller Fábrica Bodega Otro (Indique)

(Se considera taller hasta 10 trabajadores y fábrica con más de 10 trabajadores)

Numero de trabajadores totales N Número Mujeres Número Hombres

GIRO DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR

RUT DE LA EMPRESA RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

LUGAR DE LA CALIFICACIÓN (CALLE) NÚMERO COMUNA FONO

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL R.U.T. DIRECCIÓN

NOMBRE DEL CONTACTO FONO E - MAIL

El Organismo Administrador del Seguro Obligatorio de la Ley 16744 que establece Normas sobre
Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, en el cual cotiza (rá), es (será):

ACHS MCCHC IST ISL NINGUNO

NOTA: El propietario y/o representante legal, está en conocimiento del instructivo “GUÍA GENERAL
PARA EL FUNCIONAMIENTO DE INDUSTRIAS, TALLERES Y BODEGAS” y de la normativa vigente
aplicable. Así como se compromete a implementar todas las medidas de mitigación de molestias y de
control de riesgos, según los proyectos o compromisos adquiridos en este documento, así como de
acreditar los antecedentes requeridos al dorso.

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL FIRMA

FORMATO N° 2:- MATERIA PRIMA Y/O PRODUCTO FINAL ALMACENADO

TIPO DE MATERIA PRIMA Y/O CANTIDAD ALMACENADA TIPO DE ENVASE

PRODUCTO ALMACENADO INSTANTÁNEA (KILOS)

NOTAS:

1.- En la columna N°3 debe indicar el tipo de envase (ej. tambor metálico, tambor plástico, bolsa de plástico, saco de papel,
caja de cartón, etc.).
2.- Puede anexar listado independiente con mayor detalle si tiene más tipos y cantidades de materias primas y/o productos
finales.

FORMATO N°3:- MAQUINARIAS Y/O EQUIPOS

TIPO DE MAQUINARIA O EQUIPO DESCRIPCIÓN, TIEMPO DE CANTIDAD

OPERACIÓN DIARIA, CAPACIDAD O
POTENCIA

NOTA:
En lo posible incluir catálogo de las maquinarias, equipos con especificaciones técnicas, con sus sistemas de
control de material particulado, aerosoles u otros.

Debe ingresar los formatos N°s 1, 2 y 3 completos con la información requerida en el instructivo, este último
junto con la Guía Técnica de Autoevaluación puede quedar de apoyo en su empresa.