FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL PROTOCOLO

ESPECIFICO DE BIOSEGURIDAD

1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA, ESTABLECIMIENTO LABORAL O ENTIDADES DEL SECTOR PUBLICO O PRIVADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

ACTIVIDAD PRINCIPAL:

DIRECCION N° ZONA

TELEFONO (S) CANTIDAD DE TRABAJADORES

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

2.- CONTENIDO DEL PROTOCOLO ESPECIFICO DE BIOSEGURIDAD

EL PROTOCOLO ESPECIFICO DE BIOSEGURIDAD ADJUNTO A LA PRESENTE TIENE CALIDAD DE DECLARACIÓN JURADA Y LA MISMA
SE ENCUENTRA ELABORADA EN FUNCION A LOS ANEXOS APROBADOS POR DISPOSICION LEGAL VIGENTE.

IMPORTANTE: En mi condición de empleador y/o representante legal de la empresa, establecimiento laboral o entidad del sector público o privada antes señalada, de acuerdo a
lo previsto en el artículo 1322 del Código Civil, declaro que los contenidos técnicos implementados en la empresa y detallados en la presente declaración, son verídicos y
fidedignos; en caso de evidenciarse actos de modificación, alteración, falsificación entre otros en la presente Declaración Jurada, el Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión
Social en uso de sus facultades y competencias procederá a sancionar conforme a normativa vigente.

NOMBRE DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL DE LA

EMPRESA, ESTABLECIMIENTO LABORAL O ENTIDADES DEL
SECTOR PUBLICO O PRIVADO

Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD ..............................................

LUGAR DE PRESENTACIÓN......................................................... , ........................DE.......................................................DEL 20…..

1.      Explicación detallada del proceso o procesos productivos de la empresa a través de diagramas de flujo
proceso, equipos, maquinarias, materiales y/o materias primas que intervienen en los procesos).
2.      Elaboración de la matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos (IPER) por cada una de las s
peligros y el nivel de riesgos que exista en cada una, asimismo definición y explicación de la metodología aplicad
3.      La empresa deberá presentar procedimientos que incluyan permisos de trabajo en aquellas actividades de alto
a.       Trabajos en altura
b.      Trabajos en espacios confinados
c.       Trabajos en caliente
d.      Trabajos eléctricos
e.       Manipulación de sustancias peligrosas
4.      Manual de Primeros Auxilios de acuerdo a los riesgos identificados en la empresa.
5.      Estudio de carga de fuego que justifique la cantidad y tipo de medios de extinción de fuego con los que
profesional o técnico que elaboró el PHSSO.
6.      Hojas de seguridad de las sustancias químicas que intervengan en su proceso productivo.
7.      Estudios de ruido, iluminación, ventilación, estrés térmico, contaminantes atmosféricos y los que correspo
profesional o técnico que elaboró el PHSSO.
8.      Estadísticas de accidentes de trabajo.
9.      Plan de Preparación y Respuesta ante emergencias.

II. El PHSSO deberá contar de manera obligatoria con los siguientes anexos:
10.  Formularios de denuncia de accidentes de trabajo debidamente recepcionados por las entidades correspondien
11.  Registros de las capacitaciones de simulacros de incendios e informes de la realización de los mismos.
12.  Registros de capacitación en temas de Primeros Auxilios.
13.  Acta(s) de posesión de Comité(s) Mixto(s) para empresas que cuenten con diez (10) o más trabajadores.
14.  Cronograma y registro de capacitaciones a todas las trabajadoras y trabajadores, incluyendo a mandos directi
Salud Ocupacional.
15.  Registros de la última dotación de equipos de protección personal y ropa de trabajo firmados por las trabajado
16.  Respaldos de la señalización implementada en la empresa de acuerdo a normativa vigente.