Concepto y definición de seguridad:

técnicas de seguridad. Accidentes de

trabajo. Investigación de accidentes
como técnica preventiva
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 Indice
Concepto y definición de seguridad: técnicas de seguridad. Accidentes de trabajo. Investigación de accidentes como técni…3
Texto claves 3
3.1. Introducción a las técnicas de seguridad y a la investigación de accidentes 3
3.2. Métodos de investigación de accidentes 5
3.2.1. El método del árbol de causas 6
3.2.2. El diagrama de Ishikawa 9
3.2.3. Análisis del cambio 10
Bibliografía 12
Texto Referencial 13
Audiovisual 13
Actividades prácticas 14
Recursos 16
Documentos 16

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preventiva

Concepto y definición de seguridad: técnicas de

seguridad. Accidentes de trabajo. Investigación de
accidentes como técnica preventiva

Texto claves

3.1. Introducción a las técnicas de seguridad y a la investigación

de accidentes
Las técnicas de seguridad incluyen un conjunto de técnicas analíticas, de prevención y de protección, cuya
finalidad la podemos resumir en: disminuir el riesgo, suprimir el riesgo y proteger al trabajador o a la maquinaria
para evitar el accidente o las consecuencias del mismo.

Estas técnicas son de gran ayuda en la prevención de riesgos laborales.

Con respecto a la clasificación de estas técnicas, podemos utilizar varios enfoques:

Por su alcance

Técnicas generales. Son de aplicación universal, es decir, pueden ser aplicadas ante cualquier tipo de
riesgo.
Técnicas específicas. Son de aplicación específica y limitada a riesgos concretos.

Por su forma de actuación

Técnicas preventivas. Su objetivo es evitar el accidente.

Técnicas de protección. Su objetivo es evitar la lesión.

Por su lugar de aplicación

Técnicas de concepción. Se aplican a la fase de proyecto, diseño de equipos y métodos de trabajo.

Técnicas de corrección. Se aplican en condiciones de trabajo peligrosas.

Por sus objetivos

Técnicas analíticas. Su principal objetivo es centrar el análisis y la valoración de los riesgos.

Técnicas operativas. Evitan accidentes mediante la aplicación de técnicas preventivas o de
protección, disminuyendo todas las causas de los mismos.

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Por sus causas

Técnicas que actúan sobre el factor técnico.

Técnicas que actúan sobre el factor humano.

Fuente: Cortés, José. (2007).

Como técnica de tipo analítica y, posterior al accidente, es importante el análisis e investigación del mismo. En
este sentido, cabe decir, en cuanto al análisis de un accidente que, cuando se tiene en cuenta que en su
materialización han intervenido múltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia
desigual en el desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un método que nos lleve
progresivamente a un diagnóstico profundo de la situación que ha propiciado la materialización del accidente.

Desde este punto de vista, se requiere, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que
presumiblemente intervienen en cualquier accidente. Además, hay que tener en cuenta que cada uno de estos
factores genéricos se subdivide en otros más específicos que nos llevan a la determinación de los que en un
suceso concreto han intervenido.

El análisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades para poder realizarlo en
profundidad. Así, por ejemplo, se observa que, en el análisis de causas, por una parte, suelen predominar las
causas inmediatas, frente a las causas básicas u origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas se
suelen centrar principalmente en factores técnicos y humanos fundamentalmente y hay poca atención en los
fallos del sistema.

Todo esto dificulta profundizar en el análisis de causas. La consideración del accidente como una disfunción del
sistema de gestión abre el camino para profundizar en las causas que intervienen en los accidentes hasta
encontrar los fallos en el sistema, cuya corrección va a posibilitar evitar y prevenir el mayor número posible de
accidentes que están en dependencia de la línea causal analizada.

El no tener en cuenta la realización de un adecuado análisis de causas, pensando que ya se han encontrado
soluciones para el accidente tras la recogida de información, puede llevar a adoptar medidas preventivas
equivocadas, o a no adoptar las medidas más eficaces, pues no se actuará sobre las causas principales.

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Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemática una metodología de análisis de causas, que es una de las
etapas más importantes de la investigación de los accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta
de por qué unos determinados hechos llevaron a producir el accidente y, por medio de los antecedentes del
mismo, llegar a conocer las causas principales que lo han producido.

3.2. Métodos de investigación de accidentes

Existen muchos métodos de investigación de accidentes laborales; métodos que se vienen utilizando en
diversos sistemas de prevención y que tienen en común el ser un análisis de tipo causal.

Hay, no obstante, métodos de análisis de riesgos cualitativos o cuantitativos, de indudable interés preventivo,
que no se incorporan en esta Unidad por estar más indicados para aplicarlos al caso de accidentes en
instalaciones complejas con procesos de trabajo altamente tecnificados. Como, por ejemplo, el caso del análisis
“What if”, que traducido literalmente quiere decir “¿Qué pasa si ...?” que puede ser utilizado también para
investigar accidentes.

En cambio, sí que se incorporan, otros, que son de utilidad práctica para realizar una investigación de accidentes
laborales con calidad contrastada en la mayoría de los casos. En este sentido, las metodologías de análisis de
causas son herramientas de análisis sistemáticas que guían a los investigadores a encontrar las causas
originales o causas raíz de los accidentes e incidentes. Estas herramientas sustituyen al análisis intuitivo de
causas y ayudan a profundizar en el mismo.

Existen diversos métodos de análisis de causas de accidentes e incidentes. A continuación, se explican de

forma resumida tres posibles métodos que son utilizados en la actualidad.

Árbol de causas

Uno de ellos es un método que se ha desarrollado específicamente para el análisis de accidentes e

incidentes en el campo de la prevención de riesgos laborales, como es el árbol de causas.

Diagrama causa-efecto

Otro de ellos, es uno de los métodos que existen desarrollados para el análisis de problemas de calidad
fundamentalmente, pero que pueden utilizarse también para accidentes e incidentes. Este es el Diagrama
causa-efecto o diagrama de Ishikawa, también llamado de espina de pescado.

Análisis basado en el cambio

Y, en tercer lugar, se analizará el método de análisis basado en el cambio; método que, básicamente,
establece que, el problema, ha sido causado por un cambio de algún tipo, que consecuentemente origina
una desviación en las condiciones normales de funcionamiento.

La aplicación de los métodos termina con la determinación de las causas. Evidentemente el paso siguiente al
análisis causal es la determinación e implantación de las medidas adecuadas. Es patente que es más fácil
establecer las medidas preventivas cuando el análisis se ha realizado de forma sistemática. En cualquier caso,
es conveniente que en la determinación de las causas se eluda en lo posible el uso de expresiones negativas
muy concretas porque reducen el abanico de posibles medidas preventivas, salvo en el caso de incumplimientos
reglamentarios obvios.

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Lectura (páginas 71 a 78), apartado técnicas basadas en los modelos secuenciales:

Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo

3.2.1. El método del árbol de causas

La utilización del método del árbol de causas como se recoge en la NTP 274, del año 1991, del Instituto
Nacional de Seguridad, Salud y Bienestar en el Trabajo (INSSBT), que se apoya en una concepción multicausal
del accidente, es una herramienta de gran ayuda para todo aquel que precise y persiga profundizar en el análisis
causal.

El árbol causal es un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de

antecedentes del accidente, de acuerdo a las conexiones cronológicas y lógicas
existentes entre ellos.

Iniciándose en el daño producido o en el incidente, y a través de la formulación de algunas preguntas

predeterminadas, el proceso va remontando su búsqueda hasta completar el árbol. Éste finaliza cuando:

a. Se identifican las situaciones primarias que no precisan de otras anteriores para ser explicadas, es decir
las respuestas no hacen progresar en el conocimiento de los acontecimientos.
b. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron
una determinada situación de hecho.

El árbol causal constituye un ordinograma en el que se reflejan gráficamente todos los hechos recogidos y las
relaciones existentes entre ellos, facilitando enormemente la detección de causas, incluso aquellas
aparentemente ocultas y/o no directamente ligadas al suceso, y que el proceso metodológico ayuda a
descubrir y relacionar.

Ejemplo: http://www.istas.net/web/index.asp?idpagina=1155

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Este método, al ser de gran relevancia dentro de las técnicas analíticas empleadas tradicionalmente en
las investigaciones de accidentes, merece un desarrollo especial.

Así, por medio del árbol causal, como técnica para investigar un accidente, conseguimos profundizar en el
análisis de las causas, hasta llegar al conocimiento de las causas primarias que constituyen la génesis de los
accidentes y que es preciso eliminar o en todo caso controlar.

Este árbol causal representa gráficamente la concatenación de sucesos que han

determinado el suceso último materializado en accidente. En tal, sentido no refleja las
posibles variantes que posibilitarían el desencadenamiento de accidentes similares, lo que
sería objeto de otra metodología como el "árbol de fallos y errores" pero perfectamente válido
para lo que intentamos descifrar o deducir.

Lectura: Investigación de accidentes por el método del árbol de causas

La adaptación y puesta a punto de este método tropezó con dos tipos de dificultades. La primera es la necesidad
de simplificarlo y adaptarlo al personal que iba a ser quien lo utilizase (técnicos de prevención o seguridad,
mandos directos, coordinadores de seguridad, comités de seguridad e higiene…) sin perder rigor. El segundo es
adaptarlo a accidentes laborales que ya han sucedido y de los que se han derivado a la salud para intentar que
no se repitan (aunque también puede aplicarse a incidentes y a accidentes con pérdidas materiales).

La metodología que sigue este método se encuentra descrita en la NTP 274 a partir de descripciones de este
método que se encuentran en la bibliografía francesa sobre seguridad y salud laboral. Consiste en una toma de
datos sobre el accidente y un análisis posterior de los datos de tipo causa-efecto del que se puedan extraer
conclusiones para prevenir futuros accidentes. El procedimiento se describe brevemente a continuación.

Lo primero la toma de datos, con lo que se persigue reconstruir "in situ" qué circunstancias se daban en el
momento inmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.

Todo ello exige recabar todos los datos sobre el tipo de accidente ocurrido, tiempo, lugar, condiciones del
agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formación y experiencia del accidentado,
métodos de trabajo, organización de la empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen
de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.

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Debemos evitar buscar responsables, no pretendemos buscar responsables sino las causas que lo
provocaron. Por lo que debemos aceptar solamente los hechos que han sido probados, recogeremos hechos
concretos y objetivos, olvidándonos de interpretaciones o suposiciones.

Es conveniente realizar la investigación lo más pronto posible al suceso, ya que podríamos dar lugar a
posibles pérdidas documentales o de información gráfica. Es imprescindible recoger datos de las distintas
personas que puedan aportar datos fiables y verídicos de lo sucedido como (accidentado, testigos
presenciales, encargado o mando directo...).

Si podemos, debemos hacer una simulación del accidente "in situ", y así podernos hacer una idea y
comprensión de lo que ha pasado, así como recabar toda la información posible de las condiciones
materiales de trabajo (instalaciones, máquinas...), y de la organización (gestión de la prevención,
procedimientos de trabajo, inspecciones...) incluyendo en la medida de lo posible el comportamiento humano
(cualificación profesional, aptitudes, formación...).

El método consiste en representar gráficamente a partir del suceso último sus antecedentes inmediatos y se
prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la
pregunta siguiente: "¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"

Por tanto, buscamos antecedentes o hechos probados, no variaciones de estos que podrían haber dado lugar
a accidentes diferentes. Ese sería un análisis diferente del que se pretende con este método.

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas
situaciones:

Primera situación

El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el
hecho (y) no se hubiera previamente producido.
(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente
modo:

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Segunda situación

El hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola
producción del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se
produzca es necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z).
El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se representa
gráficamente del siguiente modo:

(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que
se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.

Tercera situación

Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni
el hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera el hecho (y).
Esta situación en que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice
que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para
que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.

Cuarta situación

No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que
se produzca (y) y viceversa.
Para acabar, se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e
(y) no están relacionados.

3.2.2. El diagrama de Ishikawa

El diagrama de Ishikawa, conocido también como diagrama de espina de pez, es

otra técnica fundamental binomial (causa-efecto) que permite una mejor
organización y chequeo de los factores causales que, por ejemplo, pueden
haberse identificado previamente empleando la técnica del árbol de causas.

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Así, y aun no tratándose de un método secuencial, se representa gráficamente el conjunto de factores y

subfactores causales (en la parte de las espinas) que contribuyen a generar un suceso/accidente (que aparece
en la "cabeza" del diagrama).

El diagrama ilustrativo de las relaciones causa-efecto de un accidente, el cual podemos ver en la figura, se
elabora siguiendo la siguiente secuencia:

Se debe concretar el suceso "efecto" a investigar situándolo en la cabeza del esquema (final).

Seguidamente, se realiza la categorización de las espinas principales o categorías causales que suelen ser:
materiales, equipos/máquina, métodos de trabajo, mano de obra y medio ambiente/condiciones ambientales;
conocidas como las 5M's.

Se deben identificar las causas secundarias a través de flechas que terminan en las espinas, esto se puede
realizar mediante un análisis causal de cada factor contribuyente de cada categoría.

Esquema causal del diagrama de Ishikawa

Adicionalmente, se puede hacer una asignación de relevancia causal de cada factor y se puede establecer una
relevancia de las causas principales para tratar unas antes que otras, además se puede añadir cualquier otra
información que sea de utilidad.

3.2.3. Análisis del cambio

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Otro de los métodos para analizar las causas de los accidentes es la identificación y examen
del cambio. Este método establece como base el principio de que, el programa y las normas
del programa son adecuados, y que el problema es causado por un cambio de algún tipo,
que consecuentemente origina una desviación en las condiciones normales de
funcionamiento. La dificultad de este método reside precisamente en identificar el cambio
que se produjo en el aspecto que se esté analizando en ese momento.

La experiencia dice, que la mayoría de los Programas están fuera de control debido al incumplimiento o
condescendencia en el cumplimiento con las normas. El análisis del cambio se usa para analizar un accidente,
desde el punto de vista de que las normas han sido analizadas y consideradas como válidas, o estarán en
proceso de análisis.

El método define y trata en su forma básica, la causa aislada. Cada problema es definido y aislado para
proceder a su examen. Trabaja siempre en el sentido de buscar una causa aislada dejando para el final la
interrelación entre las diferentes causas. De todos es conocido, debido a la experiencia, que los accidentes son
originados por causas múltiples, y esto no ha de perderse de vista en el análisis. Pero este hecho no ha
invalidado el método del análisis basado en el cambio. Cada desviación de las condiciones de funcionamiento
establecidas, debe ser definida de forma separada y precisa y descrita mediante identificación, localización,
tiempo y extensión: qué originó el cambio, dónde se originó el cambio, cuándo se originó y el grado de
separación respecto a las condiciones normales que existió en el cambio. La mayoría de los informes de
accidentes carecen de la suficiente información acerca de los cambios y desviaciones, debido a que la estructura
del informe no está diseñada para responder a estas cuestiones: ¿Quién originó el cambio?, ¿qué originó el
cambio?, ¿dónde ocurrió el cambio?, ¿cuándo se produjo el cambio?, ¿cómo se produjo el cambio?, ¿cuánto se
ha extendido el cambio? y ¿por qué ha surgido el problema o fue posible el cambio? Se pueden añadir también
al estudio factores personales y factores del trabajo que han condicionado el resultado de la desviación respecto
de las normas.

En el método de análisis que se plantea, las cinco primeras cuestiones son respondidas y analizadas, a través
de cuatro aspectos:

Aspectos identificativos

Se incluirá toda la información descriptiva que se crea conveniente para identificar el quién, qué, dónde,
cuándo y cuánto.

Exclusiones y omisiones

Se incluirán todas las posibles desviaciones inherentes al concepto que se estudie respecto a las normas,
procedimientos o prácticas seguras que se consideren aplicables y que pudieron dar lugar a la aparición del
cambio o responder al por qué fue posible.

Características distintivas

Se incluirán todos los aspectos del concepto analizado que lo distinguen respecto a la persona u objeto
estándar y que pudieran ser origen del cambio o responder al por qué ha surgido.

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Cambio

Se identificará el cambio que se produjo respecto a las condiciones estándar preestablecidas por las normas,
reglas o el "buen criterio profesional".

Para facilitar el proceso de análisis, se confecciona una tabla en la que se relacionan las preguntas y se
responden los cuatro aspectos o se da una respuesta global, según la pregunta:

Bibliografía

Cañada, J. et al. (2009). Manual para el profesor de seguridad y salud en el trabajo.

Formación para el profesional para el empleo. Madrid: Instituto Nacional de Seguridad
e Higiene en el Trabajo.
García Ninet, J. I. y Moreno Cáliz, S. (2012). Manual de prevención de riesgos
laborales: seguridad, higiene y salud en el trabajo. Barcelona: Atelier.
Díaz Cortés, J.M. (2018). Técnicas de prevención de riesgos laborales Seguridad y
salud en el trabajo. Madrid. Editorial Tébar Flores.
López Gandía, J. y Blasco Lahoz, J. F. (2008).Curso de prevención de riesgos
laborales. Tirant Lo Blanch.
Mateos Beato, A. (2001). Diccionario de seguridad y salud laboral: conceptos de la
Ley de Prevención de Riesgos Laborales . Valladolid: Lex Nova.
AA. VV. «Fundamentos de las técnicas de mejora de las condiciones de trabajo».
Universidad Politécnica de Cartagena.

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Memento Práctico Francis Lefevbre (2016-2017). Prevención Riesgos Laborales.

Madrid: Lefevbre-El Derecho.
OSALAN. Manual para la investigación de accidentes laborales 2ª edición. Laneko
Segurtasun eta Osasunerako Euskal Erakundea Instituto Vasco de Seguridad y Salud
Laborales
INSHT: https://www.insst.es/
OIT: http://www.ilo.org/global/lang--es/index.htm.
Noticias Jurídicas: http://noticias.juridicas.com/.

Texto Referencial
El estudio de esta unidad debe completarse con la lectura del siguiente documento referencial:
Díaz Cortés, J.M. (2018). Técnicas de prevención de riesgos laborales Seguridad y salud en el trabajo. Madrid.
Editorial Tébar Flores.

Audiovisual

Concepto y definición de seguridad

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Actividades prácticas
Caso práctico 5: técnicas de Seguridad en el Trabajo (I)

Tras un proceso de selección intenso (entrevistas, test, entrevistas, etc.) consigues una plaza como Técnico
Superior en Prevención de Riesgos Laborales en el Servicio de Prevención Propio de una empresa constructora,
el departamento lo forman varios compañeros entre los que está repartido el trabajo por zonas geográficas, en
tu caso te asignan las obras que realiza la empresa en la zona norte de la península, y entre tus funciones está
la de realizar auditorías periódicas a cada obra.

Tu jefe te asigna un plan de visitas a obras con un calendario muy concreto y te explica cuál es tu misión en la
auditoría, que es identificar posibles incumplimientos de la normativa vigente y acordar con el jefe de obra su
resolución, para ello tienes que aplicar lo dispuesto en los procedimientos internos del sistema de gestión de
seguridad y salud de la empresa: Procedimiento 7: Auditoría a obras y Procedimiento 8: Gestión de No
conformidades.

Que te pide en cada situación de riesgo que:

1. Identifiques claramente el riesgo.

2. Dispongas las medidas preventivas o los medios de protección necesarios para eliminar o minimizar
hasta niveles admisibles el riesgo.

En tu primera visita a una obra de edificación en Gijón te encuentras las situaciones que se describe en los
vídeos siguientes:

Solo visualizar desde el minuto 0:32 al 2:38. https://youtu.be/GJFu7SwRnxE

Solo visualizar desde el minuto 2:02 hasta el 2:34. https://youtu.be/DLi2wHGydgM

Técnicas de seguridad en el trabajo (I)

1. Tras el enunciado propuesto y la visualización de los videos ¿qué riesgos identificas?

2. ¿Podrías definir medidas preventivas para eliminarlos o tendrías que proponer equipos de
protección colectiva o individual?

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3. ¿Qué le pedirías al jefe de obra que hiciera al respecto? ¿Te entenderías con él, por qué y cómo
llegaríais a un acuerdo?

Caso práctico 6: técnicas de Seguridad en el Trabajo (II)

Has finalizado este Máster en Prevención de Riesgos Laborales, ya eres Técnico Superior en Prevención de
Riesgos Laborales, y comienzas a trabajar en el Servicio de Prevención Mancomunado de un grupo de
empresas con varias líneas de negocio, a ti te encarga el jefe que te hagas cargo de la gestión de la seguridad y
salud en la línea de negocio “Medio Ambiente”, que se dedica fundamentalmente a la gestión de residuos
sólidos urbanos y a trabajos de montaje y mantenimiento de parques solares, sendos negocios los operan desde
empresas diferentes, aunque del mismo Grupo. En la misma semana se producen dos accidentes de trabajo:

uno en cada empresa, en la gestión de residuos el accidente se produce por un incendio y es calificado
como muy grave,
otro en un parque solar se produjo uno calificado como leve.

Técnicas de seguridad en el trabajo (II)

1. ¿Cómo investigarías el accidente, entrevistarías al accidentado, a sus compañeros, a su jefe o a

ninguno?

2. ¿Y si te llamase la Inspección de Trabajo o tu jefe te enviase a hablar con ellos, qué les dirías,
qué no, les contarías todo lo que sabes, llevarías un informe?

3. Relacionado directamente con la cuestión anterior. ¿Qué incluirías en un informe de accidente?

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Recursos

Documentos
Investigación de accidentes por el método del árbol de causas
lectura2.pdf

Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo

lectura1.pdf

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