Estudio de sensibilidad antifúngica

 En general no se hacía, pero con el tiempo ha cambiado.

 En investigación se hace para Tamizaje de nuevas moléculas y Espectro de
acción de un nuevo antimicótico y de asociaciones.
 En clínica se hace para Predicción de eficacia terapéutica, Adaptación al
tratamiento, Limitar el riesgo de falla terapéutica.
 En epidemiología se hace para vigilancia de resistencia.

REGLA 90/50.
Se hace un estudio de un hongo, ej. Cándida albicans y dependiendo de la
suceptibilidad que se tuvo se anota de mayor a menor todas las cepas, sí estudié 100
cepas y quiero saber el 50% veo la cim de la cepa 50 y si quiero ver el 90% veo la
cepa 90. Se hace estudio de suceptibilidad de varias cepas.

Candidiasis y fluconazol
*Pacientes que responden clínicamente ante una cepa con CIM sensible; 90%
establezco la cim con el 90% de las cepas que yo tengo va a ser sensible.
*Pacientes que no responden clínicamente ante una cepa con CIM resistente; 50% de
las cepas que serán sensibles o resistentes
*No hay correlación válida para anfotericina B y nuevos antifúngicos (caspofunginas y
equinocandinas en general).
*La correlación debe ser realizada para cada antifúngico y especie de hongo, yo si
tengo un hongo debe hacerse para cada una de las cepas.

Anfotericina > 8 Fallecieron

• Anfotericina < 8 Vivieron
• Itraconazol > 8 Falla al Tto.
• Itraconazol < 8 Respuesta

 Aspergilosis y Anfotericina B esto es solo una aplicación clínica.

CIM < 2 ug/ml, pacientes sobreviven y CIM > 2 ug/ml, pacientes fallecen
 Modelo animal con A. terreus; CIM 0,5 – 90% sobrevida / CIM > 16 - <50%
sobrevive
 Candidasis y Caspofungina
Mejor correlación con CIM > 2ug/ml se usa como punto de corte, pero no existe, es
solo algo clínico, no se informa en el laboratorio.

Levaduras
• Candidiasis y tricosporonosis invasora
– Para guiar el tratamiento inicial y en caso de falla terapéutica.
• Criptococosis siempre se le da fluconazol y solo se hace cuando no responde a este.
– En caso de falla terapéutica.
• Candidiasis superficial
– Solo en caso de resistencia clínica (no para el tratamiento inicial)
• Para anfotericina B cuando hay problema terapéutico, cuando hay falla, para poder
testear otro antifúngico.
– Otros casos discutirlo con el microbiólogo !!!
Esto se hace cuando sea una falla o una recurrencia se hace suceptibilidad, y no se
hace a todas los hongos.
Aspergilosis u otros filamentosos
– En caso de resistencia clínica después de tratamientos prolongados. Si hay falla
terapéutica se pide antifungigrama.

Necesidades de Técnicas In Vitro Debe ser reproducible intra e inter-laboratorio.

Debe ser capaz de distinguir entre CIM bajas y altas asociadas a falla clínica. Para un
determinado antifúngico y especie. CIM altas asociadas a falla clínica  define umbral.
CLSI; > 18 años de trabajo colaborativo Técnica reproducible Capaz de detectar
RESISTENCIA Genera resultados con pertinencia clínica. Parámetros que influyen en
la CIM Medio de cultivo, pH, tiempo de incubación, método de lectura, criterio de
lectura (inhibición total o parcial).

Método Principio Ventaja Desventaja

CLSI Microdilu. Met. Referencia Laborioso

EUCAST en caldo Control calidad No comercial

E-test Difusión Simple Costo?

en agar Validado
Comercial
ATM fungus
Tabletas Variable Simple No validados
Otros Comercial (excep. Sensititre)

 Tener en cuenta cuales se leen al

100% y cuales al 50%. Eucast no
tiene filamentosos.
 Como el CLSI es de manera visual
acepta una dilución de error. Para
leer el antifungigrama debe ser
una persona experta.
  El ultimo pocillo es solo RPMI para control de esterilidad y otro con RPMI +
glucosa para ver el crecimiento del hongo.

Cepas ATCC para ver si están correctas las placas y poder validarlas.
puntos de cortes para Cándidas.

Nuevos puntos de corte para Cándida. Y para cada levadura. En levadura es

necesario identificar a nivel de especie.
Definición del Punto de Corte para Equinocandinas
Criterios generados para Candida spp por CLSI - 2007 Sensible: < 2 ug/ml esto es
recomendado para el paciente.
• Considerando la distribución de CIM en estudios de vigilancia.
• Mecanismo de acción y de resistencia conocidos (gen FKS1)
• Farmaconinética y farmacodinamia
• Eficacia Clínica de cepas con su CIM relacionada.
• Este punto de corte orienta a más del 99% de todos los aislados de Candida
testeados y discrimina la susceptibilidad de cepas nativas de aquellas con mutaciones
(resistentes)

Concordancia es buena, en general las dos técnicas se pueden usar.

E – TEST
– Cinta con gradiente de droga tiene una Concordancia CLSI > 94-98%
• existe para Anfo B, Fluco, Vori, Caspo.
–sirve Para Levaduras y Filamentosos
– Mejor desempeño
• En cepas R a anfotericina B
• En R a Caspofungina
– Aplicable en rutina
– A veces difícil de leer (Trailing, cuando hay clones de resistencia, hay colonias en
medio. Pero es por defectos de la técnica y no se debe considerar para el punto de
corte)
En los E-TETS de levadura tengo que fijarme donde está el 50%.
– Menor desempeño (por pH)
• Flucitosina y C. neoformans.
Azoles siempre el 50% de inhibición.

 Criptococcus es resistente a fluconazol.

 Me debo fijar en crecimiento total del hongo para poder determinar la CIM en
los hongos filamentosos.
 Concentración mínima efectiva que es la concentración que altera el
crecimiento normal del hongo. Acá se va sacando inóculo de cada pocillo y se
va observando al microscopio y la idea es ver la alteración de las hifas.

En general lo que se hace en clínica es usar sensi-discos o Kirby Bauer. Se hace en

MH con azul de metileno para hongos y levaduras. También se puede usar tabletas;
son cualitativos y se interpreta. Se puede aplicar en rutina, se debe corroborar la
resistencia con una CIM. Sirve como Scrining para los que son resistentes.

C. krusei ATCC 6258 Anfotericina B (1,5ug/ml), Sensible

Fluconazol (96ug/ml), Resistente corroborar con CIM.
Voriconazol (0,125ug/ml, Sensible
Caspofungina (0,250ug/ml), Sensible

Paneles Colorimétricos I
Buena correlacion con el CLSI para las Cándidas, pero es limitado cuando es
resistente, kit viene con un cambio de color cuando hay crecimiento.
Paneles Colorimétricos II
Sensititre, facilita la lectura de la CIM, reduce tiempo de incubación, hay una estrecha
relación con CLSI, pero con ANFO B no anda muy bien. Una placa sirve como para 10
antifúngicos. Pero depende del antifúngico que esté usando es el pocillo que debo
mirar.

C. glabrata es la única que no anduvo muy bien porque, adquiere resistencia.

A. fumigatus en general no tiene grandes problemas de resistencia, Fusarium tiene R
oriconazol, caspofungina y Anfo B. es importante identificar a nivel de especie.
Este estudio se hizo para ver como andaba en la anidulafungina en cepas chilenas y
en general la CIM es bastante buena.

La mayoría de las Cándidas viene de pacientes ambulatorios, habiendo poca

diferencia entre ambulatorios y hospitalizados. Las que aparecen más en
hospitalizados son C. parapsilopsis y C. tropicalis.

Punto de corte clínico: el medico puede dar el antifúngico porque el paciente va a

responder.
El punto de corte epidemiológico es el punto de corte que define, cuando una cepa no
ha desarrollado ningún mecanismo de resistencia. Me define cuando existe un
mecanismo de resistencia.
Ej. El punto de corte clínico es 2ug/ml, el punto de corte epidemiológico es de 0,5
ug/ml. Tengo una cepa uno que me dio de CIM 0.04 una cepa 2 que tiene una CIM de
2,7 y una cepa 3 que me dio una CIM de 2,5. Con el punto de corte clínico puedo decir
si la cepa es R o S. en cuanto al punto de corte epidemiológico la cepa 1 no tiene
mecanismo de resistencia, cepa 2 tiene un mecanismo de resistencia, pero no le
alcanza para hacerse resistente al antifúngico. Cepa dos tiene más probabilidad de
hacerse resistente.
Una cepa se vuelve resistente cuando tiene más de un mecanismo de resistencia.
Cepa con resistencia clínica.
Comparación de candidas entre 2007 y 2011