Código: F-AD-CV19-19

PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID-19

Versión: V1: 21/05/20
INFORMACIÓN BÁSICA NÚCLEO FAMILIAR
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FECHA: ______________________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________________________________
DOC. IDENTIDAD: ______________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________
DIRECCIÓN: __________________________________________________________________
TELÉFONO: ___________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR: _______________________________________________

PERSONAS QUE CONFORMAN SU NÚCLEO FAMILIAR (Incluido el firmante):

PARENTES EDA
NOMBRE ACTIVIDAD U OFICIO ENFERMEDAD (ES) Y/O AFECCIÓN (ES) QUE PADECE
CO D

         

         

         

         

         

         

         

         

         

¿TIPO DE TRANSPORTE EN EL CUAL SE MOVILIZAN?

PRIVADO [ ] _________________

PÚBLICO [ ] _________________

COMPARTIDO [ ] _________________

Cra. 53 Nº 68B--125 Of 225 CC GRAN CENTRO - BARRANQUILLA

www.colmotica.com – info@colmotica.com  (+57)5 3856416- 301 637 1802 - 300 782 5866
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INFORMACIÓN BÁSICA NÚCLEO FAMILIAR
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Se solicita la presente información teniendo en cuenta la pandemia por COVID-19 y en virtud de la Ley Estatutaria 1581 del 2012, mediante la cual se dictan las disposiciones generales para la
protección de datos personales y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013; esta información será utilizada si es requerida por entidades públicas o privadas para procesos contractuales,
procedimientos legales, investigación, acreditación, consolidación, actualización, reporte, estadística, encuestas, atención y trámite; en general para facilitar, promover, permitir, aclarar y mantener
el bienestar y la salud pública.

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