Lección aprendida
HSE CAIDA DE TRANSFORMADOR DURANTE OPERACIÓN DE IZAJE
Compartiendo la experiencia
INCIDENTE: 2005-IR-1561903
TIPO DE INCIDENTE: Daño a la propiedad
UNIDAD DE NEGOCIOS: BU Colombia
SITIO DEL INCIDENTE: Campamento Cup Q-18
PAIS: Colombia
FECHA DEL INCIDENTE: 28-Sep-05
DESCRIPCION BREVE DEL INCIDENTE: En
área de campamento de Cup Q-18, con la grúa de
30 ton se efectuaba el izaje de un transformador
de 220 Kg. que hace parte del cuarto frió del
campamento. Al izar el transformador, Este se
salio de su soporte, cayendo al piso desde una
altura de cerca de 1.5 m. Durante la maniobra no
se encontraban personas ubicadas dentro del
radio de operación de la grúa.
QUE ESTUVO MAL (FACTOR CRÍTICO):
Al fallar el amarre de las eslingas el transformador
cae al piso desde una altura de 1.5 metros.
El soporte empleado para izar el transformador no
fue asegurado.
RESUMEN DE CAUSAS INMEDIATAS:
Elementos de izajes
El transformador fue mal aparejado
Herramientas inadecuadas: Se utilizo un
aditamento certificado (eslinga), al cual se le
agrego una cadena para aparejar el soporte en
tres puntos.
Uso incorrecto de equipos: El soporte no es el
apropiado para el izaje del transformador, esta
destinado para protegerlo de la humedad del piso.
RESUMEN DE CAUSAS DEL SISTEMA:
Planeación inadecuada del trabajo: El izaje del
transformador no estaba contemplado dentro del
alcance de los trabajos del aparejador y operador
del camión grúa.
No se realiza una evaluación adecuada de
riesgos y necesidades: Debido a que se trataba
de una carga liviana (con respecto a la capacidad
de la grúa) no se analizaron apropiadamente los
riesgos, resultando en un inadecuado aparejo de
la carga.
No se hace cumplir con los RPNP en forma
adecuada: No se controla el trabajo de forma
adecuada: Miembros de dos compañías acuerdan
verbalmente izar primero el transformador para
que sea transportado sobre el camión grúa.
Comunicación inadecuada entre las diferentes
organizaciones: Existen tres compañías
involucradas en el izaje y ninguna de ellas lidera la
labor. La AAL no se encontraba en sitio.
Julio Enrique Hernández Rojas – Gerente - Consorcio MOS – julio.hernandez@extra.net.co - Ext. 6442
Identificación inadecuada de los peligros en el
sitio de trabajo: Es una práctica sub - stándar
aceptada que se ice el transformador con este
soporte.
Diseño técnico inadecuado: El transformador no
se encuentra asegurado al soporte igualmente no
cuenta con los puntos de izaje.-
RESUMEN DE ACCIONES LOCALES:
 Re-certificación de todos los aparejadores
de la operación.
 Elaborar los Procedimientos paso a paso y
AST para cada una de las tareas en
levantamiento mecánico de cargas y
movilización y desmovilización de
campamentos (arme y desarme)
 Verificación que las competencias en HSE
y clarificación de los roles y
responsabilidades de los asistentes que
prestan el servicio de logística en los pozos
 Rotular las cargas identificando los pesos
de acuerdo al estándar para el
levantamiento manual y mecánico.
 Asegurar que las empresas que intervienen
en las operaciones simultaneas en
movilizaciones y desmovilizaciones de
campamentos tienen sus AST, Permisos
de Trabajo y planes de izaje, al igual que
quienes intervienen es estas tareas tienen
la clarificación de los roles y
responsabilidades y cuenten con las
competencias para el manejo de las
operaciones simultaneas.
MENSAJES CLAVES PARA RECORDAR:
 El Liderazgo y el compromiso de la Supervisón
son claves para asegurar la operación.
 Para todas las tareas se deben tener
procedimientos específicos paso a paso y una
correcta evaluación de riesgos.
 Realizar seguimiento a todas las acciones
establecidas, contar con procedimientos,
Roles & Responsabilidades del personal
involucrado en los trabajos.
 Lección aprendida
CAIDA DE TRANSFORMADOR DURANTE OPERACIÓN DE IZAJE

LECCION APRENDIDA:

Todos los izajes y aparejamiento de cargas debe

realizarse, mediante un completo análisis de
riesgos, un procedimiento paso a paso de la
maniobra y una una correcta selección del equipo
a utilizar, por personal debidamente entrenado,
certificado y competente. Además todos los
equipos y elementos de izajes deben ser
inspeccionados y certificado.

FOTOGRAFIA

Simulación del izaje Transformador y

estructura

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