SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

PERFORACION DIAMANTINA

CODIGO: PT - SST - 01
VERSION: 00

Lugar:

Fecha :

Este lugar ha sido corroborado por la supervisin

Este trabajo consiste en:

Marque un aspa (X) en el recuadro correspondiente.

Requerimientos de Seguridad, Salud Ocupcional y Medio Ambiente

1. Se cuenta con el EPP completo (casco de seguridad, zapatos de seguridad, proteccin contra cadas, respirador y
protector auditivos).
2. La perforadora esta anclada a la plataforma de perforacin.
3. Se comprueba el buen estado de la barrena y de los punteros.
4. Las mangueras y llaves hidrulicas estn en perfectas condiciones de operacin.
5. El entorno ha sido reconocido (detectar si existen arboles desenraizados, rocas por caer, etc.).
6. No hay barrenos fallidos en su entorno.
7. No existen rocas sueltas, ni rboles con riesgo de caerse.
8. Se cuenta con un botiqun de primeros auxilios.
9. Se cuenta con un extintor de fuegos ABC (mnimo de 18 lb.)
10. Las botellas de Oxgeno y Acetileno estan ubicados en lugares alejados del calor.

11. Otros

Supervisor Responsable del trabajo

SE OTORGA PERMISO PARA ESTE TRABAJO

Hora inicio

Hora trmino

Supervisor de SST

Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a la Jefatura de SST

ABAJO

IGO: PT - SST - 01

SION: 00

a:

mbiente

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO
TRABAJO ELECTRICO
Lugar:

Este lugar ha sido corroborado por la supervisin

Este trabajo consiste en:

Requerimientos de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Se cuenta con equipo de proteccin personal completos (Casco y zapatos dielctricos, guantes
para alto voltaje)

Todo equipo de proteccin personal se enccuentra seco y buenas condiciones.

La persona est capacitada para el trabajo a realizar.
Herramientas verificadas que estn en buen estado, limpias, secas, libres de aceite o de
depsito de carbn

El rea de trabajo se encuentra libre de trapos, basuras, etc.

En el lugar de trabajo hay una buena iluminacin.
El rea se encuentra libre de humedad.
El rea y maquinaria se encuentra sealizada (peligro, advertencia a trabajos elctricos, etc.).
Otros:

_________________________________________________________

Supervisor Operativo Responsable

SE OTORGA PERMISO PARA ESTE TRABAJO

Hora inicio:

Hora trmino:

Jefe de SSOMA
Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a la Jefatura de SST.

UD EN EL TRABAJO
CODIGO: PT - SST - 02
VERSION: 00
Fecha:

visin

y Medio Ambiente

y zapatos dielctricos, guantes

s condiciones.

as, libres de aceite o de

ia a trabajos elctricos, etc.).

___________

Supervisor Operativo Responsable

Jefe de SSOMA

a Jefatura de SST.

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRAB

PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

MONTAJE DE ANDAMIOS
Lugar:
Este lugar ha sido corroborado por la supervisin
Este trabajo consiste en:

Duracin del permiso (desde el

montaje al desmontaje del
andamio)
Altura Mxima del andamio

Inicio del trabajo:

Carga que soporta

Marque con un aspa (X) en el recuadro correspondiente.

COMPLETE ANTES DEL MONTAJE DEL ANDAMIO

1. El clima permite iniciar el montaje del andamio?

Verificar si se ha considerado en el AST detener el trabajo si las cond
cambian.

2. Se tiene un apoyo firme en el suelo?.

Comprobar la naturaleza del mismo y utilizando durmient
bases de hormign que realicen un buen reparto de las cargas en el terreno, manteniendo la
del andamio.

3. Se ha inspeccionado los elementos estructurales del andamio?

Verificar el estado de las crucetas y pie derecho sin rajaduras, ab
apreciables.

4. Se han inspeccionado las plataformas de trabajo del andamio?

- Verificar el uso de las plataformas metlicas y sus respec
de enganche. No deben presentar daos estructurales apreciables.
- Verificar las plataform
rajaduras, nudos, tamaos y/o elementos para evitar deslizamiento.

5. Se ha inspeccionado los pernos u otros elementos de sujecin de las crucetas?

No permitir elementos subestandares como clavos o alambr

6. Cuenta con el procedimiento o AST para el montaje del andamio?

Verificar la participacin y entrenamiento del personal involucrado

7. Se ha verificado el mtodo y puntos de anclaje que se utilizarn durante el montaje del

Observaciones:

Supervisor del Trabajo

(Nombre y Firma)

Supervisor de Area
(Nombre y Firma)

Una vez terminado el trabajo, este permiso ser archivado por la Jefatura d

SALUD EN EL TRABAJO

DE RIESGO

CODIGO: PT - SST - 03

AMIOS

VERSION: 00

Fecha:

supervisin

Duracin estimada:

Carga que soporta el andamio (Kg.)

orrespondiente.

Autorizado
3rapor
Validacin

Autorizado
2daValidacin
4ta
Validacin
por

DEL ANDAMIO
SI

trabajo si las condiciones

tilizando durmientes de madera o

o, manteniendo la horizontalidad

sin rajaduras, abolladuras o daos

licas y sus respectivos elementos

ificar las plataformas sin

ucetas?
o clavos o alambres.

NO

N/A

ucrado

te el montaje del andamio?

Fecha:

Fecha:

ivado por la Jefatura de SST.

Check list de Inspeccion de Andamios

Inspector

Firma

Proyecto
Ubicacin

Fecha
Autorizado
3ra Validacin
por

CONDICION
1. Andamio inspeccionado por el Supervisor Competente antes de su uso.
2. Andamio cuente con tarjeta verde (apto para uso) o roja (no usar).
3. El andamio mantiene verticalidad y horizontalidad en todo momento.
4. El personal fue debidamente capacitado en trabajos en altura.
5. Personal utiliza el arns de cuerpo entero con lnea de anclaje.
6. Andamio con cuatro vientos o amarrado a una estructura fija.
7. Paneles de plataforma de trabajo cubren todo el ancho del andamio (0.60 metros).
8. Tablones o paneles estn asegurados con tacos y alambre.
9. Orden y limpieza en la plataforma de trabajo.
10. Barandas y rodapi en la plataforma de trabajo.
11. Plataformas de descanso cada tres cuerpos.
12. Soleras en los pies derechos del andamio.
13. Ruedas del andamio bloqueadas para evitar su desplazamiento.
14. Herramientas y materiales son izados.
15.La distancia de separacin de un andamio o el paramento vertical de trabajo es menor a los 30 cm. Si
esta distancia es mayor a los 30 cm. cuenta con baranda interior.
16. Se ha aplicado procedimientos de cambio de ubicacin si es que se ha movido el andamio hacia
otro lugar, se ha modificado parte de la estructura del mismo, o se utiliza un andamio diferente al tubular.

SI

NO

N.A.

17. Se ha aplicado el procedimiento de aislamiento de energa en caso exista proximidad de lneas de

energa elctrica, maquinaria en movimiento, productos qumicos, u otra fuente de energa cerca a la
estructura

VB

CODIGO: CHL-SST-01

amios VERSION: 00

Autorizado
2daValidacin
4ta
por
Validacin

OBSERVACION

VB SST

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRAB

PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

TRABAJO EN ALTURA

(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de ca

1.-

Datos Principales
Lugar y tiempo

Ubicacin del trabajo en altura:

Motivo del la ejecucin de trabajos:

2.-

Supervisin Tcnica
Supervisor de turno:

Jefe de Obra:

Supervisor de SS

Firma:

Firma:

Firma:

Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura

Apellidos y Nombres

Cargo

Experiencia en
Trabajos en Altura
Aos

Meses

1
2
3
4
5

3.-

Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripcin

4.-

Medidas de Control

Descripcin

Cadas de personal

Peligros mecnicos

Cadas de equipo

Peligros elctricos

Cadas de herramientas

Peligros de incendio

Otros (detalle)

Otros (detalle)

Medidas de Seguridad
Del lugar de Trabajo
Se ha aislado y sealizado el rea de trabajo en nivel inferior (suelo).

SI

NO N/A

Del Equipo de Proteccin Personal e in

El personal recibio entrenamiento y/o ca

en altura.

De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se

han colocado sistemas o medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que eviten la
posibilidad de cada.

Si los trabajos se han de realizar a mas

personal cuenta con certificacin mdica

Del punto anterior; en caso de emergencia se han sealizado las salidas inmediatas y
stas ofrecen estabilidad en caso de evacuacin.

El personal cuenta con EPP Bsico y

barbiquejo, etc.).

De observarse bordes con posibilidad de cada se han colocado barandas (1.20 m. de

altura con respecto al piso y travesaos intermedios).

Se realiz una inspeccin visual; en tierra

proteccin contra cadas (cinturones, lne
arneses, cuerdas, ganchos, conectores).

Se recalco al personal que siempre deb

lnea de anclaje, de tal forma que nunca

Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en

altura.

Del Sistemas de Proteccin Contra Cadas

NO N/A

Si el equipo de proteccin contra cadas

realizar, se colocar red a una distancia <
punto de trabajo.

Se realiz check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc; verificando que
todos sus elementos esten completos y ensamblados correctamente.

Si por la labor el trabajador ha de desp

otro; se ha considerado doble lnea de an

Los sistemas de proteccin contra cadas mantienen una distancia mnima de tres
metros con respecto a las lneas de alta tensin.

Otros

El terreno donde se coloc el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado

calzas que ofrezcan la seguridad respectiva.

Se requiere algn permiso de trabaj

actividad a realizar.

Los andamios, segn su altura estan asegurados y/o arriostrados a estructuras

estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento.

Es indispensable considerar la presencia

advierta al personal de entorno la posible
y/o carga.

Las plataformas estan debidamente aseguradas y de considerarse tablones stos

tienen un mnimo de 5 cm. de espesor; 60 cm. de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm.
limitado por topes.

Se ha considerado equipo de comun

linterna de colores etc.

Los puntos de anclaje y lneas de vida estan ubicados por encima del nivel del hombro
del trabajador.

5.-

SI

Sugerencias y Recomendaciones

ION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RMISO DE TRABAJO DE RIESGO

TRABAJO EN ALTURA

CODIGO: PT-SST-04
VERSION: 00

pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de cada a diferente nivel y/o rodadura lateral).

Fecha:

Supervisor de SST:
Firma:

Firma

Medidas de Control

Del Equipo de Proteccin Personal e instrucciones

El personal recibio entrenamiento y/o capacitacin en trabajos
en altura.

SI

NO

N/A

Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el

personal cuenta con certificacin mdica respectiva.

El personal cuenta con EPP Bsico y Especializado (arns,

barbiquejo, etc.).
Se realiz una inspeccin visual; en tierra firme del equipo de
proteccin contra cadas (cinturones, lneas de anclaje,
arneses, cuerdas, ganchos, conectores).
Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su
lnea de anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido.

Si el equipo de proteccin contra cadas dificulta el trabajo a

realizar, se colocar red a una distancia < 1 m con respecto al
punto de trabajo.
Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a
otro; se ha considerado doble lnea de anclaje.

SI

Se requiere algn permiso de trabajo adicional, segn la

actividad a realizar.
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
advierta al personal de entorno la posible cada de materiales
y/o carga.
Se ha considerado equipo de comunicacin como: radios,
linterna de colores etc.

NO

N/A

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

CODIGO: PT-SST-04

TRABAJO EN CALIENTE
Area

VERSION: 00

Equipo

Fecha

Hora

Trabajo a realizar

Equipo

Carteles

Lnea

Barricadas

Recipiente

Bombero

Atmsfera

Extintor

No

No aplica (NA)

Validaciones
Si

No aplica

Vaporizada

Purgada

Bloqueada

Limpio

Requerimiento de Seguridad

1ra Validacin

2da Validacin

Hora:

Hora:

Autorizado por

Autorizado por

3ra Validacin

4ta Validacin

Hora:

Hora:

Autorizado por

Autorizado por

Otros

Area de Trabajo / Vigilancia del fuego

Personal asignado al trabajo

Si No NA

No monitoreo la atomsfera y no existe gases/vapores inflamables.

1.-

Se retiran materiales inflamables.

2.-

Se verifica que no exista derrame de combustible en los suelos.

3.-

Se cubieron o aislaron materiales combustibles no removibles.

4.-

Se requiere colocar mantas para proteger los pisos.

5.-

Se inspecciono el equipo para el trabajo en caliente.

Se verific la operatividad de los medios de extincin.

Seccion para SST

Existe una persona designada a la viglancia del fuego.

Instrucciones especiales / Recomendaciones:

El vigilante del fuego sabe utilizar el extintor.

Se cuenta con eficiente comunicacin en caso de emergencia.
La vigilancia del fuego ser hasta por 1 hora despus de concluido
el trabajo.

AUTORIZACION

Supervisor Responsable del Area

Supervisor Responsable del trabajo

Jefatura de SST

Una vez concluido el trabajo; llenar esta seccin y devolver a SST.

Fecha:

Supervisor Responsable del Area

Hora

Comentarios

Supervisor Responsable del trabajo

Jefatura de SST

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CODIGO: PT-SST-1

PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO

VERSION: 00

1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo nocturno deber estar en el rea de donde se realiza la actividad en lugar visible
6. El formato deber presentarse hasta las 16:00 horas del da a realizar la actividad
7. Deber realizarse la reunin de coordinacin a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno
OBRA:
SECTORDETRABAJO:

AREA:

PERSONAL(DelaEmpresa)

PERSONALCONTRATISTA

PERSONALSUBCONTRATISTAS

VISITANTES

EMPRESA:
FECHADEAUTORIZACION:

HORADERECEPCIONDELAAUTORIZACION:

HORARIODETRABAJOAUTORIZADO:

DESDE:

HRS.

HASTA:

HRS.

ACTIVIDADAREALIZAR:

LA TAREA ESTA
NORMADA POR

PROCEDIMIENTO

INSTRUCTIVO

REGLAMENTO

OTRO DOCUMENTO

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

NO REQUIERE

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
VEHICULO DE APOYO:
EQUIPO PESADO A CARGO
ILUMINACION:
PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA

TIPO

AUTOMOVIL

CAMIONETA

OTRO VEHICULO

PLACA
CAR. FRONTAL

EXCAVADORA

RETROEXCAV.

ADECUADA

INADECUADA

NULA

SI

NO

VOLQUETE

CAMION GRUA

RODILLO

NUMERO DE LUMINARIAS

PREVISION DE MOVILIDAD

SI

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del trabajo?
Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otras actividades en el rea de trabajo?
Existir supervisor de seguridad durante la actividad?

Ing. Responsable
NOMBRE

Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista

FIRMA

N de Telfono

Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
NOMBRE

FIRMA

N de Telfono

NOMBRE

FIRMA

N de Telfono

Supervisor SSOMA
Contratista/Subcontratista

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

N
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.-

NOMBRE TRABAJADOR

Doc. Nac. De Identidad

FIRMA

VB JEFE INGENIERIA DE CAMPO

VB JEFE SSOMA

CODIGO: PT-SST-14

VERSION: 00

so

ados antes de el mismo.

so a la persona que lo emiti o a la persona designada.

donde se realiza la actividad en lugar visible

trabajo nocturno

VISITANTES

HRS.

OTRO DOCUMENTO

NO REQUIERE

OTRO VEHICULO
OTROS

NO

SI

N de Telfono

NO

N de Telfono

N de Telfono

PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
FIRMA

VB JEFE SSOMA