PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

OBRA: FRENTE DE TRABAJO: NOMBRE CONTRATISTA:

Maque con una X el permiso ALTURA ESPACIO CONFINADO ENERGIA PELIGROS CALIENTE QUIMICO VOLADURA
OTROS
y si cuenta con:

PERMISO PARA
PROCEDIMIENTO
ATS
LISTA DE INSPECCIÓN
Seleccione con una X, los Elementos de Protección Personal que deben utilizar APERTURA DEL PERMISO
FECHA INCIO: HORA INICIO:

CIERRE DEL PERMISO FECHA CIERRE: HORA CIERRE:

Descripción de la actividad o tarea:

Casco con baubuquejo Gafas Tapones Mascarilla Respirador

Sitio donde se ejecutará la tarea:

C. Soldador Careta Guantes Botas

Calzado de Describa el Sistema de anclaje, ascenso y descenso:
Seguridad
Otros EPP

Impermeable Arnes PROHIBICIONES

Describa el tipo de sistema para alcanzar la altura (andamio, escalera, burros etc.) el andamio c

Tipo Arnes Tipo Eslinga, marque con una X Tipo Linea de Vida
Respira. Autonoma Chaleco Salvavida En Y Retractil Posicionamiento
EQUIPOS ADICIONALES A UTILIZAR Describa el Sistema de bloqueo y candado:

Describa el Sistema Demarcacion y Señalizacion

Describa el producto quimico a manipular:

andamio
Andamio Escalera Andamio Colgante Andamio Tubular Multidireccion Tripode Rescate
al

Se realizo la trazabilidad de las Mediciones Atmosfericas (Nivel de gases):

OBSERVACIONES:
Torre Grua Escalara Tijera Pluma Molinete Escalera

RECURSOS PARA EMERGENCIAS Marqueal frente con una X

Comunicación Inmobilizador Brigada Botiquin Camilla Ambulancia OTROS:
Sistema Extractor Kit deAntiderrame Iluminacion / Medidor de Extintor ACTUACION EN CASO DE UNA EMERGENCIA:
Reflector Gases

Requiere de acompañamiento SySO SI NO

RESONSABLES NOMBRE CARGO FIRM

JEFE INMEDIATO
RESPONSABLE EN EL SITIO
EMISOR DEL PERMISO
AVAL DEL SYSO

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ABAJOS DE ALTO RIESGO

NOMBRE CONTRATISTA:
OTROS

HORA INICIO: N°DEL PERMISO: HOJA:

HORA CIERRE:

enso: Altura aproximada:

el andamio cuanta con la metodologa de sistema de

tarjeteo de andamios
SI NO
Tipo Linea de Vida

s Atmosfericas (Nivel de gases):

RECURSOS PARA EMERGENCIAS Marqueal frente con una X

OTROS:

FIRMA

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 PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

CONTINUIDAD DEL PERMISO - Todo permiso debe de ir acompañado de la lista de inspección correspondiente al trabajo a realizar e incluida la renovacion
N°DEL PERMISO: FECHA LISTA INSPECCION PARA RENOVACION DEL Fecha permiso inicial Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
PERMISO

HOJA FIRMA RESPONSABLE O EMISOR DE LA RENOVACION

PERMISO

HOJA FIRMA DEL AVAL DEL SYSO PARA LA RENOVACION

PERMISO

LAS ZONAS HAN SIDO REVISADAS, POR LO CUAL SE AUTORIZA A LOS SIGUIENTES TRABAJADORES PARA REALIZAR LA LABOR
PERMISO INICIAL RENOVACION DEL PERMISO
Esta en
ESTA

SI/NO

SI/NO

SI/NO
Fecha Fecha: Fecha:

SI/NO
Fecha:

SI/NO
Fecha: Fecha:

SI/NO
Autorizado

Autorizado

Autorizado

Autorizado

Autorizado

Autorizado
condicion Toma
CERTIFICADO
aceptable medicamentos
NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA EN____________
de salud para que producen
__________
realizar el sueño
SI / NO
trabajo
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

10

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 LISTAS DE INSPECCION CONDICIONES DE SEGURIDAD
CUMPLE
OBSERVACION CUMPLE OBSERVACION CUMPLE OBSERVACION CUMPLE OBSERVACION CUMPLE OBSERVACION
INTERPRETACION EVALUACION
NO APLICA Dejar en blanco SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El estandar es NU LO o N O EXIS TE 0%-24%
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
El Estandar APENA S S E HA INICIA DO según lo establecido 25%-49%
EL estandar se lleva MEDIA NA MENTE según lo est ablecido 50% - 74%
El estandar se AJUSTA a lo establecido pero tie ne A SPECTO S PO R MEJO RAR 75% - 94%
Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por:
El estandar es ejecutado en su TO TALID A D y acorde a lo establecido 95% - 100%

OBRA:_____________________________________________________

1. LISTA INSPECCION TRABAJOS CON SOLDADURA

2.LISTA INSPECCION DEMOLICION

3. LISTA INSPECCION RIESGO ELECTRICO

4. LISTA INSPECCION TRABAJOS EN ALTURA

5. LISTA INSPECCION TRABAJOS EN EXCAVACION

6. LISTA INSPECCION RIESGO QUIMICO

7. LISTA INSPECCION VOLADURA Y EXPLOSIVOS

8. LISTA INSPECCION EXTINTORES DE SEGURIDAD

9. LISTA INSPECCION CASINOS O CASPETES

10. LISTA INSPECCION ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

11. LISTA INSPECCION ELEMENTOS IZAJE DE CARGAS

 HALLAZGOS, RECOMENDACIONES Y ACCIONES MEJORA DE INSPECCIONES

OBRA.__________________________________________________ MES:_____________________________________HOJA :__________ DE :_____________

# De la Estado:
CORRESPONDE A LA Fecha de # De la RECOMENDACIONES, ACCIONES DE Responsabl Fecha de
Observa OBSERVACION / HALLAZGO Cerrado /
LISTA INSPECCION la lista Condicion
cion MEJORA e seguinmiento
Abierto

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 HALLAZGOS, RECOMENDACIONES Y ACCIONES MEJORA DE INSPECCIONES

OBRA.__________________________________________________ MES:_____________________________________HOJA :__________ DE :_____________

# De la Estado:
CORRESPONDE A LA Fecha de # De la RECOMENDACIONES, ACCIONES DE Responsabl Fecha de
Observa OBSERVACION / HALLAZGO Cerrado /
LISTA INSPECCION la lista Condicion
cion MEJORA e seguinmiento
Abierto

Total Hallazgos Hallazgos cerrados Hallazgos Cumplimiento Hallazgos

# Hallazgos cumplidos/ # Total de
abiertos Hallazgos * 100
RESULTADOS MES

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 LISTAS DE INSPECCION CONDICIONES DE SEGURIDAD CUMPLE
CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE
OBSERVACION OBSERVACION OBSERVACION OBSERVACION OBSERVACION
INTERPRETACION EVALUACION
NO APLICA Dejar en blanco SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El estandar es N ULO o N O EXIS TE 0%-24%
El Estandar APEN A S S E HA IN ICIAD O según lo establecido
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
25%-49%
EL estandar se lleva MEDIA N AMEN TE según lo establecido 50% - 74%
El estandar se AJUSTA a lo establecido pero tie ne A SPECTO S PO R MEJO RAR 75% - 94%
El estandar es ejecutado en su TO TA LIDA D y acorde a lo establecido 95% - 100%
Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por:

OBRA:_____________________________________________________

4. LISTA INSPECCION TRABAJOS EN ALTURA