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Un punto de vista alternativo al grave problema de la obesidad | 08 JUN 15

¿Engordamos porque comemos más o comemos más

porque engordamos?
Décadas de fracaso obligan a explorar conceptos alternativos basados en hipótesis científicas palusibles
que ofrecen explicaciones muy diferentes a la del balance energético y el control del comportamiento
alimentario como únicas herramientas para controlar el peso corporal.
Autor: David S . Ludwig , MD, PhD, Mark I. Friedman , PhD Fuente: JAMA. 2014;311(21):21672168. doi:10.1001/jama.2014.4133. Increasing Adiposity. Consequence or
Cause of Overeating?

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Engordamos porque comemos mas o comemos mas porque en… Share

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Hace noventa años un editorial del JAMA cuestionaba el enfoque imperante para el abordaje del tratamiento de la
obesidad: “Cuando nosotros leemos que la mujer obesa tiene el remedio en sus manos –o mejor entre sus dientes...
implica que la obesidad es meramente el resultado de un cuidado insatisfactorio de la dieta... (lo que incluye la
suposición lógica de que la grasa) puede disminuir alterando el balance energético, reduciendo el ingreso o
aumentado el egreso, o ambos..., el problema no es tan simple y sin complicaciones como se lo describe” 1.

Desde entonces, se han invertido billones de dólares en investigación acerca de los factores biológicos que afectan el
peso corporal, pero el casi universal remedio sigue siendo el mismo, comer menos y moverse más. De acuerdo con un
punto de vista alternativo, la sobrealimentación crónica representa otra manifestación más que la causa primaria del
aumento de la adiposidad.

Los intentos de disminuir el peso corporal sin orientarse hacia los agentes biológicos productores de la ganancia de
peso, incluida la calidad de la dieta, conducen al fracaso inevitable en muchas personas. Este punto de vista resume la
evidencia científica que respalda esta hipótesis aparentemente contraintuitiva, algunas de cuyas versiones se han
debatido por más de un siglo2.

Mecanismos fisiológicos

Los cambios voluntarios en el ingreso de calorías producen, de manera predecible, cambios en el peso a corto plazo y
suponen la posibilidad del control consciente del peso corporal a largo plazo. Sin embargo, estudios sobre alimentación
han demostrado que los cambios en el balance energético producen adaptaciones biológicas que antagonizan la
marcha de del descenso o ganancia de peso.

Por ejemplo, en un estudio en el que se sometió a 41 participantes delgados u obesos a subalimentación o

sobrealimentación o para alcanzar el 10% a 20% de cambio en el peso, el gasto energético disminuyó o se incrementó
respectivamente3. Estas respuesta metabólicas y los cambios recíprocos en el hambre sirven (al organismo) para
defender el peso corporal basal. Por cierto, solo una pequeña proporción de personas con sobrepeso u obesidad en los
EE. UU. reporta haber logrado mantener la pérdida de peso de al menos un 10% durante un año4.

Concentración del combustible metabólico, hambre y peso corporal

El cuerpo tiene un requerimiento continuo de energía, por esta razón, la concentración de los combustibles metabólicos
más importantes –glucosa, ácidos grasos no esterificados y cetonas está rigurosamente controlada, con una
combinación total en el plasma que va de 4 a 6 kilocalorías/litro de acuerdo a un estudio realizado en ocho obesos
jóvenes adultos5. Una reducción aguda de su concentración circulante o la oxidación de estos combustibles provoca
hambre intensa y el ingreso de comida6.

Por el contrario, la manipulación metabólica que incrementa la disponibilidad de combustible metabólico, como la
inhibición de la síntesis de ácidos grasos o la administración de antagonistas beta3, reducen el ingreso de comida.
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Los desórdenes que involucran a la hormona anabólica insulina destacan la influencia potencial de la concentración de
Por el contrario, la manipulación metabólica que incrementa la disponibilidad de combustible metabólico, como la
inhibición de la síntesis de ácidos grasos o la administración de antagonistas beta3, reducen el ingreso de comida.

Los desórdenes que involucran a la hormona anabólica insulina destacan la influencia potencial de la concentración de
combustible metabólico en la regulación del peso corporal. La insulina conduce a la glucosa y a los ácidos grasos no
esterificados hacia formas de almacenamiento a través de sus efectos coordinados sobre el metabolismo de los
carbohidratos y de las grasas. 

Los estados que incrementan la acción de la insulina como el tratamiento excesivo con esta hormona en diabéticos o el
insulinoma, causa un aumento predecible del peso, mientras que las situaciones con disminución de la acción de la
insulina (omisión de dosis en diabéticos tipo 1) ocasionan pérdida de peso.

Los defectos metabólicos podrían preceder a la sobrealimentación en la obesidad

En modelos experimentales la obesidad puede aparecer a partir de la manipulación genética de las vías de regulación
de la homeostasis energética que no afectan el ingreso de comida, incluida la ablación específica del receptor muscular
de insulina, la sobreexpresión adiposa de la 11 beta hidroxiesteroide dehidrogenasa tipo 1 (enzima involucrada en el
metabolismo glucocrticoide), y por la sobreexpresión hepática de proteínas  unidas a esteroles (que regulan la
lipogénesis de novo).

Es de particular relevancia que los cambios en la composición de la dieta pueden producir obesidad en animales
genéticamente normales, independientemente del incremento en el ingreso calórico. Las ratas alimentadas con dietas
de alto versus bajo índice glucémico desarrollan hiperinsulinemia, aumentan la expresión de la sintetasa de ácidos
grasos en el tejido adiposo y una mayor incorporación de glucosa en lípidos, anormalidades metabólicas que
predisponen al excesivo depósito graso7.

Cuando los animales que reciben dieta con alto índice glucémico son sometidos a restricción calórica para impedir el
aumento de peso, continúan ganando grasas (70%) respecto de los alimentados con dieta de bajo índice glucémico y, al
mismo tiempo, muestran cambios adversos en los factores de riesgo cardiovascular8.

Esta combinación de aumento de la adiposidad pese a la reducción de la ingesta calórica no puede ser explicada por el
punto de vista sobre la obesidad centrado en las calorías pero podría ser mejor comprendido por un punto de vista
alternativo.

Varios factores genéticos o del medio ambiente, incluida la calidad de la dieta (ver figura), inducen un estado anabólico
excesivo que favorece el depósito más que la oxidación de las calorías ingeridas (incrementa la lipogénesis, la avidez
de glucosa y lípidos en los adipocitos y disminuye la lipólisis en ayunas y la resistencia a insulina en los músculos). Como
consecuencia el hambre aumenta y el gasto energético disminuye, indicando el intento del organismo por compensar la
reducción del combustible energético circulante que se encuentra “secuestrado” dentro del tejido adiposo y, por lo tanto,
resulta no disponible para otros requerimientos metabólicos.

Enfocarse en la composición de la dieta, no en las calorías totales, podría facilitar la pérdida de peso

Si los defectos metabólicos preceden y promueven la sobrealimentación, entonces las dietas convencionales que
restringen calorías deberían entenderse como un tratamiento sintomático destinadas a fracasar a lo largo del tiempo en
un medio ambiente de disponibilidad ilimitada de comida. Estas dietas podrían exacerbar la disfunción metabólica
subyacente y limitar la disponibilidad de combustible metabólico, reducir el gasto de energía e incrementar el hambre
(remedando la respuesta a la inanición en medio de una aparente nutrición adecuada)7 9. 

Sin embargo, los aspectos cualitativos de la dieta pueden mejorar la función metabólica e incrementar las
concentraciones circulantes de combustible energético independientemente del  contenido calórico de la dieta5 7 9.  En
apoyo de esta posibilidad, el gasto energético fue 325 kcal/d mayor mientras se consume una dieta isocalórica baja en
carbohidratos (60% grasa) vs la dieta convencional (20% grasa) en un estudio controlado  de mantenimiento del peso9.

Otros factores dietarios que reducen la actividad anabólica incluyen reducir la cantidad de azúcar refinada, un cociente
alto de grasas poliinsaturadas / saturadas, alta proporción de Omega 3 y bajo ingreso de grasas trans, adecuada
cantidad de proteínas, alto contenido de micronutrientes y fitoquímicos y probióticos y prebióticos. La actividad física, el
sueño y el stress también pueden influenciar, de modo directo o indirecto, la captación de calorías y el depósito en los
adipocitos.

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Se necesitan investigaciones futuras

"La sobrealimentación puede ser secundaria a la disfunción metabólica inducida por la dieta"

Numerosos estudios han reportado no encontrar diferencias en el peso corporal entre grupos tratados con dietas con
diferente composición de macronutrientes. Sin embargo esos estudios demuestran el desafío de sostener cambios en la
conducta alimentaria durante largos períodos en un medio ambiente como el actual, la eficacia inherente de las dietas
específicas no puede ser examinada debido a la limitada diferenciación entre los grupos tratados.

Por ejemplo, en el estudio Pounds Lost10 con 811 participantes, se reporta una diferencia máxima de solo el 9% en la
grasa de la dieta y de 5% en las proteínas entre los cuatro grupos analizados. La ingesta real puede haber diferido
incluso en pequeñas cantidades debido a la posibilidad de sesgos por la deseabilidad social en el auto­reporte.

Por el contrario, los ensayos clínicos emplean la provisión parcial de comida para mejorar la diferenciación, como en el
estudio DIRECT (Dietary Intervention Randomized Controlled Trial) y en el estudio DIOGENES (Diet, Obesity and
Genes) que sugieren importantes efectos de la composición de la dieta en el peso corporal y en los resultados
metabólicos.

En última instancia, perder peso requiere consumir menos calorías que las consumidas. Una interpretación común de
este principio termodinámico le quita importancia a la composición de la dieta y pone el foco en los métodos de
modificación del comportamiento para establecer un balance negativo de energía. Aunque reducir el ingreso de energía
reduce de manera aguda la masa grasa, una serie de adaptaciones fisiológicas y conductuales disminuyen
progresivamente la capacidad de la mayoría de las personas para mantener una restricción voluntaria de las calorías.

De acuerdo con un modelo alternativo, los efectos metabólicos de los carbohidratos refinados (consumidos en
grandes cantidades desde 1970 con la adopción de la dieta baja en grasas) y de otros factores ambientales causan que
el adipocito capte y almacene demasiadas calorías. En consecuencia, el gasto energético disminuye y el hambre
aumenta, reflejando la respuesta homeostática a la disminución de la concentración del combustible energético
circulante (glucosa u otros).

Por lo tanto la sobrealimentación puede ser secundaria a la disfunción metabólica inducida por la dieta en el desarrollo
de ciertas formas de obesidad. Si es así, el tratamiento focalizado en la calidad de la dieta (composición) más que en el
consejo de comer menos, podría ayudar a direccionar esta secuencia de eventos hacia la fuente que los origina y
producir mejores resultados a largo plazo. Se encuentran en proceso estudios mecanísticos con grupos bien
diferenciados para analizar los efectos comparativos que permitan dilucidar esta controversia.

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10.  Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparison of weight­loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med. 2009;360(9):859­873.

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