Plan de vigilancia, prevención y control de COVID-19 en el trabajo

Anexo N° 08
Declaración Jurada del Servidor
DECLARACIÓN JURADA DEL SERVIDOR
Yo, …………………..……………………………………………. con DNI N°……………………, ocupando el
cargo de: ..………………………….…………………………….cuyas funciones las desarrollo en
la……………………………….……………………………………………………………………………………….,
(Gerencia / Subgerencia)
área de ………………………………………………………….………., bajo el irrestricto respeto del derecho a
la intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, a usted atentamente digo:

Que en el marco de la propagación del brote de COVID-19, declaro Bajo Juramento:

Haber nacido el ……….…………, por tanto tengo ………. Años.

(dd/mm/aaaa)

ANTECEDENTES DE SALUD

1.1 No sufrir enfermedades crónicas (Marque con un aspa si corresponde)

1.2 Sufrir la(s) siguiente(s) enfermedad(es): (Marque con un aspa si corresponde)

Hipertensión arterial no controlada Asma moderada o grave

Enfermedad cardiovascular grave Enfermedad pulmonar crónica
Cáncer Insuficiencia renal crónica en tratamiento
de hemodiálisis
Diabetes Mellitus Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Obesidad presentando un peso de y talla

1.3 Me encuentro en estado de gestación (embarazo)

ASPECTOS RELACIONADOS AL USO DE TECNOLOGÍAS

SI NO
2.1 Las funciones que realiza normalmente en el Municipalidad
están ligadas al uso de herramientas digitales.
2.2 Cuenta usted con acceso a una computadora, laptop o
tableta en su hogar.
a) Todo el día
b) Solo en la mañana
2.3 Si la respuesta a la pregunta previa fue "Sí", por favor indique c) Solo en la tarde
el horario en la que suele utilizarla / tiene disponibilidad para su d) Solo en la noche
uso. e) Mañana y tarde
f) Tarde y noche
g) Mañana y noche
Cómo evaluaría sus habilidades para utilizar las siguientes BAJO INTERMEDIO ALTO

Municipalidad Metropolitana de Lima 1

 Plan de vigilancia, prevención y control de COVID-19 en el trabajo

herramientas digitales.
Navegador web y correo electrónico
Edición de texto y tablas en Word
Gráficos, bases de datos y fórmulas en Excel
Animaciones y presentaciones en Power Point u otro
programa
Herramientas compartidas de Google (Calendario, Drive,
etc.)
Programas de videoconferencia (Meet, Skype, Zoom, etc)

En ese orden de ideas, asumo las responsabilidades correspondientes ante mi empleador, por la
veracidad de la presente declaración jurada.

Asimismo, autorizo a mi empleador, el uso confidencial de la información brindada, solo y exclusivamente

para los fines de salvaguardar la salud y bienestar de los trabajadores que pudieran encontrarse dentro
de los grupos de riesgos establecidos por la norma.

Finalmente, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las
siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:

Nombres y apellidos Relación Factor de riesgo

Lima, ….. de ……………… del 20….

________________________________
FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:

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