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Estudio de validez y confiabilidad de la Escala de Somnolencia de Epworth en

población peruana y modificación de la escala para población que no conduce
vehículos motorizados

Thesis · January 2009

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1 author:

Edmundo Rosales-Mayor
Clínica Corachan
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 Escuela de Postgrado Víctor Alzamora Castro

Estudio de validez y confiabilidad de la Escala de

Somnolencia de Epworth en población peruana y
modificación de la escala para población que no
conduce vehículos motorizados

Tesis para optar el Grado de

Magíster en Medicina

Edmundo Rosales Mayor

Lima – Perú

2009
 JURADO DE TESIS

Presidente: Mg. Frine Samalvides Cuba

Vocal: Mg. César Loza Munárriz

Secretario: Mg. Diana Rodríguez Hurtado

 ASESOR:

Mg. Jorge Rey de Castro Mujica

 DEDICATORIA

A mis padres, por su apoyo permanente, comprensión y soporte emocional.

A Martha, por su apoyo permanente en la realización de este trabajo.

 AGRADECIMIENTO

Esta investigación es el resultado del esfuerzo y dedicación de diferentes personas

que de uno u otro modo han contribuido generosamente en su realización.

A Jorge Rey de Castro por sus orientaciones y su permanente y excelente asesoría.

A Leandro Huayanay por su guía y asesoría en los aspectos metodológicos.

A Keny Zagaceta Bazán por su apoyo en la aplicación de los instrumentos.

A mis padres y a Martha por todo su apoyo y paciencia durante la realización de

este trabajo de investigación.

 ABREVIATURAS UTILIZADAS

ESD: Excesiva Somnolencia Diurna

ESE: Escala de Somnolencia de Epworth

ESE-VP: Escala de Somnolencia de Epworth – Versión Peruana

ESE-VPM: Escala de Somnolencia de Epworth – Versión Peruana Modificada

MSLT: Test de Latencia Múltiple del Sueño (Multiple Sleep Latency Test)

SAHS: Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño

 RESUMEN

Objetivo: Realizar la adaptación transcultural de la ESE en la población peruana

(ESE-VP) y obtener evidencias de confiabilidad y validez. Modificar la ESE-VP

para población que no conduce vehículos motorizados (ESE-VPM).

Procedimiento y Metodología: Personas entre 18 a 65 años. Diseño de 5 fases.

Fases: Traducción y retraducción de la ESE original; evaluación de comprensión o

validez de apariencia (n=60); confiabilidad o test-retest (n=75); consistencia

interna y validez de constructo (n=207); y sensibilidad al cambio (n=36). Lo

mismo se hizo para la ESE-VPM, exceptuando la primera fase. Resultados: La

ESE-VP como la ESE-VPM tienen una adecuada comprensibilidad. Son

confiables en el tiempo (test-retest), siendo mejor dentro de un período de 2

semanas. Tienen una adecuada consistencia interna (Alfa de Cronbach: 0,790 y

0,789). Se extrajeron dos factores en la ESE-VP como también en la ESE-VPM,

siendo sólo en el primer factor en donde todos los ítems mostraron cargas

estadísticamente significativas. Ambas escalas son sensibles al cambio en

pacientes con Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño durante el tratamiento.

Conclusiones: La ESE-VP y ESE-VPM, adaptadas a población adulta peruana,

son equiparables a la versión original, confiables, válidas y sensibles a cambios.

Se propone que la ESE-VPM debe ser aplicada en población peruana que no

conduce vehículos motorizados.

Palabras clave: Perú; Estudio de validación; Escala de Somnolencia de Epworth;

Trastornos por excesiva somnolencia, Diagnóstico.

 SUMMARY

Objective: We make a transcultural adaptation of the Epworth Sleepiness Scale in

peruvian population (ESE-VP) and we obtain reliability and validity evidences.

We also modify ESE-VP for non-driving peruvian population (ESE-VPM).

Procedure and Methodology: People between 18 and 65 years old. Five-phases

design. Phases: Traduction and retraduction of original ESE; comprehension

evaluation or face validity (n=60); reliability or test-retest (n=75); internal

consistency and construct validity (n=207); and change sensibility (n=36). We do

the same to ESE-VPM, except the first phase. Results: The ESE-VP and ESE-

VPM have an adequate comprehension. They are reliables in time (test-retest),

been better before two weeks. They have an adequate internal consistency

(Cronbach’s alpha: 0,790 and 0,789). We extract two factors from EXE-VP and

also from ESE-VPM, but only the first factor has all items factor loading

statistically significant. Both scales have change sensibility in sleep apnea patients

during treatment. Conclusions: The ESE-VP and ESE-VPM, adapted to adult

peruvian population, are very similar to original scale, reliable, valid and change

sensitive. We propose that ESE-VPM must be use in non-driving Peruvian

population.

Key words: Peru; Validation study; Epworth Sleepiness Scale; Disorders of

excessive somnolence; Diagnosis.

 TABLA DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 1

PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................... 3

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................... 3

2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .......................................................... 3

3. MARCO TEÓRICO ..................................................................................... 4

3.1. Somnolencia .............................................................................................. 4

3.2. Evaluación de la Somnolencia .................................................................. 9

3.3. Escalas de Somnolencia ............................................................................ 10

3.4. Escala de Somnolencia de Epworth .......................................................... 11

3.5. Significancia de la somnolencia en el área clínica y de la Salud Pública . 13

3.6. Validación de Escalas ............................................................................... 15

4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ............................................ 22

5. OBJETIVOS ................................................................................................ 23

5.1. Objetivos generales ................................................................................... 23

5.2. Objetivos específicos ................................................................................ 23

METODOLOGÍA ............................................................................................ 25

1. TIPO DE ESTUDIO .................................................................................... 25

2. POBLACIÓN ............................................................................................... 25

2.1. Población:.................................................................................................. 25

2.2. Población elegible: .................................................................................... 25

3. MÉTODOLOGÍA, MUESTRA Y ANÁLISIS DE DATOS DE LAS

DISTINTAS FASES DE LA VALIDACIÓN ................................................. 27

3.1. Traducción y Retraducción ....................................................................... 27

3.2. Validez de Apariencia (Comprensión): ..................................................... 28

3.3. Confiabilidad (Test-Retest): ...................................................................... 29

3.4. Consistencia Interna y Validez de Constructo .......................................... 30

3.5. Sensibilidad al Cambio ............................................................................. 32

3.6. Modificación de la ESE-VP para personas que no manejan vehículos

motorizados: La Escala de Somnolencia de Epworth – Versión Peruana

Modificada ....................................................................................................... 35

4. INSTRUMENTOS A UTILIZAR ............................................................... 37

5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................... 38

6. PLAN DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ........................................... 39

6.1. Software estadístico a utilizar ................................................................... 39

6.2. Análisis estadístico .................................................................................... 39

6.3. Interpretación de los resultados ................................................................. 40

7. CONSIDERACIONES ÉTICAS ................................................................. 40

RESULTADOS ................................................................................................ 41

1. Traducción y Retraducción .......................................................................... 41

2. Validez de Apariencia (Comprensión) ......................................................... 43

3. Confiabilidad (Test-Retest): ......................................................................... 44

4. Consistencia Interna y Validez de Constructo ............................................. 48

5. Sensibilidad al Cambio ................................................................................ 51

6. Modificación de la ESE-VP para personas que no manejan vehículos

motorizados: La Escala de Somnolencia de Epworth – Versión Peruana

Modificada ....................................................................................................... 53
DISCUSIÓN .................................................................................................... 63

CONCLUSIONES ........................................................................................... 73

RECOMENDACIONES .................................................................................. 74

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 75

ANEXOS ......................................................................................................... 85
 ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 01. Comprensión de cada ítem de la ESE – VP (n = 60) ...................... 44

Tabla 02. Análisis descriptivo de cada ítem y del puntaje total de la

ESE-VP según momento de aplicación y cálculo del coeficiente de correlación

(n = 75) ............................................................................................................. 45

Tabla 03. Análisis descriptivo de cada ítem y del puntaje total de la ESE-VP

según momento de aplicación y cálculo del coeficiente de correlación. Sólo en

personas que tenían un tiempo entre cada aplicación < 14 días (n = 30) ......... 47

Tabla 04. Consistencia Interna de la ESE-VP (n=207) ................................... 49

Tabla 05. Autovalores y varianza explicada inicial ........................................ 50

Tabla 06. Matriz de componentes de la ESE-VP ............................................ 51

Tabla 07. Análisis descriptivo de del puntaje total de cada versión modificada de

la ESE-VP según momento de aplicación y cálculo de los coeficientes de

correlación (n = 75) .......................................................................................... 55

Tabla 08. Análisis descriptivo de del puntaje total de cada versión modificada

de la ESE-VP según momento de aplicación y cálculo de los coeficientes

de correlación. Solo en personas que tenían un tiempo entre cada aplicación

< 14 días (n = 30) ............................................................................................. 56

Tabla 09. Análisis descriptivo de los puntaje totales de cada versión modificada

de la ESE-VP (n=78) en personas que manejan vehículos .............................. 57

Tabla 10. Matriz de componentes de la ESE-VPM ........................................ 60

Tabla 11. Comparación de los puntajes de la ESE-VP versus ESE-VPM ...... 62

 ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 01. Escala de Somnolencia de Epworth – Versión Peruana .............. 43

Gráfico 02. Comparación de los puntajes de la ESE-VP en personas

con diagnóstico de SAHS, antes y después de haber iniciado el tratamiento

indicado ............................................................................................................ 53

Gráfico 03. Comparación de los puntajes de la ESE-VPM en personas

con diagnóstico de SAHS, antes y después de haber iniciado el tratamiento

indicado ............................................................................................................ 61

Gráfico 04. Escala de Somnolencia de Epworth – Versión Peruana

Modificada ....................................................................................................... 72
 INTRODUCCIÓN

En estudios realizados en distintos países, la somnolencia es un problema que se

reporta en cerca de 0,3% a 25% de la población (1, 2), dependiendo estos

resultados de la población de estudio y de la definición de somnolencia usada.

Los pocos estudios realizados en el Perú sobre el tema reportan valores entre 30%

a 35% (3, 4, 5). En estos estudios se utilizaron distintos instrumentos para evaluar

la somnolencia haciendo la comparación de resultados difícil o imposible. En

nuestro medio no disponemos de un instrumento adaptado y validado para la

población peruana que evalúe la somnolencia.

El concepto de somnolencia es considerado como un “constructo hipotético”, su

existencia es algo intuitivo y no se cuestiona en sí misma, pero para la medición

de un constructo hipotético es necesario operacionalizarlo. Se han propuesto

múltiples herramientas para la medición de la somnolencia, la mayoría ofrecen

valiosa información pero no abarcan todos los aspectos de la somnolencia. Incluso

en la actualidad existe mucha discusión sobre la existencia de una “Prueba de

Oro” (Gold Standard) para la medición de la somnolencia (6, 7). Años atrás el

Test de Latencia Múltiple del Sueño (MSLT) se consideró como tal (8), pero esa

herramienta tiene el inconveniente de ser difícil de aplicar debido a que es

necesario contar con equipamiento sofisticado y consume mucho tiempo, además

sus detractores argumentan que sólo mide algunos aspectos de la somnolencia (7,

9).

Una herramienta que evalúa la somnolencia de manera subjetiva es la Escala de

Somnolencia de Epworth (ESE), diseñada por Murray W. Johns en 1991 (10). Un

1
breve cuestionario que pregunta la probabilidad de quedarse dormido en ocho

situaciones distintas de la vida diaria (Anexo 01).

La ESE es potencialmente aplicable a personas cuyo síntoma principal es la

tendencia a quedarse dormido o somnolencia, como son los afectados por el

Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS) (11) o la narcolepsia (12). Pero

la aplicación del cuestionario no se limita sólo a los trastornos del sueño, sino que

además puede aplicarse en patologías tan diversas como asma (13), rinitis alérgica

(14, 15), depresión (16), migraña (17), enfermedad de Parkinson (18), epilepsia

(19) y finalmente en la evaluación del efecto de medicamentos en el sueño (20).

También se ha utilizado en el área de la salud laboral como en la evaluación de

somnolencia en choferes (21).

Actualmente no se cuenta con una validación peruana de la ESE; sin embargo,

debido a su utilidad en las patologías mencionadas anteriormente se hace

necesario contar con una, siendo éste el propósito principal de este estudio.

2
 PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Existen múltiples herramientas para medir la somnolencia (22). Unas

herramientas evalúan el comportamiento, otras hacen una auto-evaluación

subjetiva y un tercer grupo de herramientas evalúan la somnolencia por

medio de test neurofisiológicos que implican el uso de equipamientos

sofisticados. En la actualidad aún es discutida la existencia de una “prueba

de oro” para la medición de la somnolencia (6, 7). De otro lado hay

herramientas que evalúan conceptos distintos de lo que es la somnolencia

(22). Por esta razón no es posible comparar resultados de distintos

estudios.

Murray W. Johns diseñó en 1991 (10) un breve cuestionario que consiste

en responder, en ocho situaciones de la vida diaria, la tendencia a quedarse

dormido. En la actualidad es la herramienta más utilizada y de la que más

publicaciones en formato impreso o electrónico se encuentran hechas,

además de haber sido traducida en varios idiomas. No se cuenta aún con

una adaptación y validación de dicha escala en población peruana.

2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la validez y confiabilidad de la Escala de Somnolencia de

Epworth en población peruana?

3
3. MARCO TEÓRICO

3.1. Somnolencia

La somnolencia, según un consenso de investigadores y clínicos en el área,

es una necesidad fisiológica básica (1). Puede ser considerado como el

hambre o la sed, que también son necesidades fisiológicas básicas para la

supervivencia de la persona. Una definición operacional de la somnolencia

es la tendencia de la persona a quedarse dormido, también conocido como

la propensión a dormirse o la habilidad de transición desde la vigilia al

sueño (1, 6, 22). La presencia e intensidad de esta necesidad puede ser

inferida por cuán rápidamente se inicia el sueño, cuán fácilmente es

interrumpido el sueño y cuánto tiempo uno duerme. La definición

operativa de la somnolencia que es generalmente aceptada tiene sus

detractores (22), por lo que en un intento por clarificar el complejo

concepto de la somnolencia, se han propuesto diferentes “tipos” o

clasificaciones de somnolencia. La somnolencia normal ha sido

distinguida de la patológica; en el primer caso es el resultado del ritmo

circadiano en cambio la segunda resulta de un sueño alterado que lleva al

déficit del sueño. Dentro de la somnolencia patológica se hace la distinción

entre somnolencia habitual y ocasional. La somnolencia habitual

representa una condición más o menos invariable como el causado por una

condición crónica como el SAHS. En cambio la somnolencia ocasional

resulta de un factor provocador específico como es el caso del jet lag

producida por una disritmia circadiana o descompensación horaria por

viajar a través de múltiples regiones horarias o el efecto provocado por el

4
uso de alguna medicación. Otros autores distinguen entre somnolencia

opcional y excesiva siendo la primera la facilidad de quedarse dormido en

un momento socialmente aceptable, en cambio la somnolencia excesiva

ocurre en el tiempo en que el individuo debería estar despierto (1).

Hay otros dos conceptos muy importantes ya que a partir de éstos se han

desarrollado algunos de los diferentes instrumentos para cuantificar la

somnolencia: la somnolencia objetiva y la somnolencia subjetiva. La

primera se refiere a la tendencia de una persona a quedarse dormida

también referida como la propensión del sueño (23). Esta definición se

basó primariamente de uno de los primeros instrumentos estandarizados

para cuantificar la somnolencia, el MSLT, que es una técnica

neurofisiológica que cuantifica la somnolencia como la velocidad para

quedarse dormido (latencia del sueño) en intervalos de tiempo a través del

día y es usado para identificar los patrones de vigilia/sueño (24). El

concepto de la somnolencia subjetiva, considerada como la percepción

subjetiva de la necesidad de dormir o el estado de transición entre la vigilia

y el sueño asociado a un número de sentimientos y síntomas subjetivos

(22, 23), usualmente acompañado de manifestaciones objetivas como el

bostezo, pérdida del tono extensor del cuello (cabecear), constricción

pupilar, ptosis, disminución de la atención y del desempeño psicomotor y

cognitivo.

Murray Johns (7) ha propuesto una de las más claras conceptualizaciones

de la somnolencia aplicándolo a la propensión del sueño, usando un

modelo conformado de cuatro procesos. En este modelo los estados del

5
sueño y de vigilia son determinados por la interacción entre, lo que Johns

denomina, sleep drive (deseo de estar dormido) y el wake drive (deseo de

estar despierto). Cada uno de ellos tiene un componente primario y

secundario (primary drive y secondary drive), lo que lleva a un modelo de

cuatro procesos. El primary drive (o “deseos primarios”) se derivan de la

actividad intrínseca de las neuronas en el sistema nervioso central siendo

influenciados por los ritmos circadianos y ultradianos. El secondary drive

(o “deseos secundarios”) explica el efecto de los factores homeostáticos,

ambientales (postura, luz, etc.) y de comportamiento. Cada uno de los

cuatro procesos varía independientemente de los otros pero con una

interacción mutua y principalmente inhibitoria. La somnolencia, o

propensión del sueño, es el resultado de la interacción del total del sleep

drive (primario y secundario) y del total del wake drive (primario y

secundario), siendo la somnolencia un desequilibrio o alteración en esa

interacción.

La diferenciación entre la somnolencia y conceptos relacionados como la

fatiga han sido siempre enfatizados (1, 23). La fatiga es un complejo

fenómeno que envuelve un número de procesos psicosociales y del

comportamiento, por lo que varias definiciones de fatiga han sido

propuestas intentando algunas de ellas definirlas en términos de su causa,

mientras que otros la han tratado como una disminución de la capacidad de

funcionamiento. En la medicina del sueño, el término fatiga es usada para

referirse a la sensación de agotamiento como la inhabilidad de realizar una

actividad física al nivel que uno esperaría (6). Otros autores distinguen la

6
fatiga como normal o patológica, siendo la primera generalmente

considerada como una condición resultante del esfuerzo físico y la

actividad prolongada, siendo los momentos de descanso sin sueño (22), y

la fatiga patológica como algo crónico. Los pacientes con fatiga

generalmente no se quejan de quedarse dormidos en sitios inapropiados y

sus síntomas no son usualmente causados por un trastorno primario del

sueño. Por el contrario la somnolencia no implica ningún ejercicio físico y

disminuye como consecuencia del período del sueño (22).

El término somnolencia y fatiga son a menudo usados como sinónimos

tanto en la práctica clínica como en la literatura a pesar de tener distintas

implicaciones tanto en la perspectiva del diagnóstico y tratamiento. No es

inusual ver en el campo de la medicina del sueño como en otros campos de

la medicina que ambos términos, somnolencia y fatiga, son englobados

dentro del término “cansancio” (25) que por cierto es una queja usual en

muchos pacientes. Esto creo un problema al tratar de evaluar de manera

subjetiva la somnolencia, especialmente mediante instrumentos

autoaplicados o escalas. Mediante la cuantificación de la somnolencia

objetiva, como por ejemplo mediante el MSLT, se evita el aspecto

subjetivo y la variabilidad individual. Otro aspecto a considerar en la

evaluación subjetiva de la somnolencia, especialmente utilizando la ESE,

es el aspecto sociocultural principalmente en las sociedades en donde se

acostumbra tomar las llamadas “siestas” durante la tarde, también

conocido como la “cultura de la siesta”, esto podría alterar los puntajes del

ítem número 5 de la ESE (Anexo 1, situación 5: “Lying down to rest in the

7
afternoon when circumstances permit”) aunque Izquierdo y col (26) no

encontraron una diferencia muy marcada. Siendo esta costumbre muy

común en el continente europeo (27), especialmente en la zona

mediterránea (28); también se la observa en latinoamerica (29), siendo en

el Perú la zona norte y oriente en donde está presente esta “cultura de la

siesta”.

Dentro del horario convencional de 24 horas de vigilia-sueño, la máxima

somnolencia ocurre ordinariamente en la mitad de la noche (2:00 a 4:00

horas) cuando el individuo está durmiendo y en consecuencia la

somnolencia no es experimentada ni recordada (30). Cuando se es forzado

a despertarse en la mitad de la noche uno experimenta pérdida de energía,

fatiga, dificultad en concentración y disminución en la memoria. Síntomas

similares serán experimentados por una persona mientras realiza sus

actividades diurnas habituales quien presenta una somnolencia

significativa o excesiva como resultado de una reducida calidad o cantidad

de sueño nocturno (22).

La naturaleza específica de esta necesidad fisiológica no está aún clara, si

la somnolencia es unidimensional variando sólo en su severidad o si es

multidimensional variando en su etiología y cronicidad aún está en

discusión (1, 7, 22, 25). A pesar de que actualmente la somnolencia se ha

convertido casi en un sinónimo de la propensión del sueño, esta

simplificación ha permitido acercarnos al entendimiento de este fenómeno.

8
3.2. Evaluación de la Somnolencia

Como se había mencionado, la medición de la somnolencia es compleja.

Múltiples marcos teóricos conceptuales de la somnolencia y diferentes

mecanismos subyacentes supuestos han hecho que existan diferentes

operacionalizaciones. En consecuencia existen en la actualidad varios

instrumentos que sirven para medir la somnolencia pero en su mayoría

muestran poca concordancia entre ellas y muchas tienen un alcance

limitado. También hay instrumentos validados de manera extensa.

Se han propuesto tres clases de métodos (22): los que deducen la

somnolencia desde mediciones del comportamiento, la auto-evaluación de

la somnolencia mediante escalas y las mediciones directas

electrofisiológicas.

a) Mediciones del comportamiento:

- Observación del comportamiento: Basado en la simple observación

del comportamiento del individuo. El más conocido de ellos es el

bostezo (31), se encuentran además la actividad espontánea

oculomotora (32), frecuencia del cierre ocular (33), expresiones

faciales (34) y movimiento de la cabeza (35).

- Test de funcionamiento: Usados para medir los efectos de la

somnolencia en diferentes aspectos del funcionamiento. Las

variaciones en el test de tiempo de reacción (36) la cual es la

medida más popular de funcionamiento, además hay test de

vigilancia psicomotora (37, 38) y simuladores de manejo (39, 40).

9
 b) Auto-evaluación mediante escalas: Son los más baratos, fáciles y

simples instrumentos para medir específicamente la somnolencia

subjetiva, pero como todo instrumento de auto-reporte tiene inherente

ciertos problemas como sesgos de memoria y falsificación de la

información que se brinda.

- Nivel de somnolencia aguda: Escala de somnolencia de Stanford

(41), escala de somnolencia de Karolinska (42) y escalas visuales

análogas (43, 44).

- Nivel de somnolencia global: Escala de somnolencia de Epworth

(10) y el Inventario de actividad vigilia-sueño (45).

c) Test neurofisiológicos: Test de Latencia Múltiple del Sueño (8, 46) y

Test de mantenimiento de la vigilia (9, 47), diseñados bajo la premisa

de cuantificar la somnolencia de manera objetiva. Además hay otros

test fisiológicos como la polisomnografía (48, 49, 50), pupilometría

(51, 52, 53) y potenciales cerebrales evocados (54).

3.3. Escalas de Somnolencia

Las escalas de somnolencia son cuestionarios estandarizados y diseñados

para cuantificar la somnolencia subjetiva, por lo tanto no miden ningún

parámetro objetivo. Tienen la ventaja de ser baratos y fáciles de aplicar,

además de reflejar la opinión del paciente sobre la severidad de sus

síntomas. Son usados como suplementos de la historia clínica y para

evaluar los efectos del tratamiento.

10
 La escala más comúnmente usada es la ESE, desarrollada en 1991 (10).

Esta escala plantea 8 situaciones de la vida cotidiana, como por ejemplo

estar sentado y leyendo o estar sentado en un carro mientras está detenido

en el tráfico, y se solicita a la persona que califique la probabilidad de

cabecear o quedarse dormido en cada una de las situaciones planteadas

durante las últimas semanas.

Otra escala, usada desde 1972, es la Escala de Somnolencia de Stanford

(41) que mide la somnolencia en un tiempo específico y es a menudo

administrada varias veces en un solo día. Consiste en ocho alternativas,

cada una comprende una serie de descripciones en incremento de la

somnolencia, desde sentirse alerta y activo hasta el casi no poder

permanecer despierto. El encuestado debe seleccionar una de las

alternativas dependiendo de cómo se siente en ese momento.

Otro tipo de escalas que también son usadas con frecuencia para medir la

somnolencia son las escalas visuales análogas, que son de especial ayuda

al momento de monitorizar la intensidad y duración de los efectos de

estimulantes administrados en diferentes horas del día (6).

3.4. Escala de Somnolencia de Epworth

Desde 1991 hasta la actualidad es la herramienta más utilizada y de la que

más publicaciones en formato impreso o electrónico se encuentran hechas.

La ESE ha sido usada por diferentes grupos de investigadores para medir

la somnolencia diurna en pacientes con el SAHS (10), además ha sido

11
usada para seguir los cambios de la somnolencia durante el tratamiento del

mismo (55). En la actualidad ha sido traducida en varios idiomas.

La escala plantea 8 situaciones de la vida cotidiana en donde la persona

debe calificar su probabilidad de quedarse dormido en cada una de ellas

sobre una escala de 0 a 3. Cero indica ninguna probabilidad y 3 una alta

probabilidad El puntaje total va desde 0 a 24 que se obtiene sumando el

puntaje obtenido en cada ítem. El límite superior normal es 10, esto valor

derivó de estudios en población normal y con trastornos del sueño (55, 56,

57).

La ESE original fue aplicada a 180 sujetos (10), de los cuales a 27 se les

realizó una polisomnografía (PSG). Johns encontró que la escala diferencia

a los sujetos sin somnolencia de los que si la padecen, que los puntajes

obtenidos se correlacionaban con los resultados de la PSG, y en quienes

presentaban eventos respiratorios (SAHS) durante el sueño el puntaje era

más alto.

Esta escala tiene una aceptable confiabilidad test-retest y se observó que el

puntaje de todos los ítems tiene un solo factor y que miden una sola

variable (58). Además esta escala es útil clínicamente como un

complemento de la historia clínica y puede ser usado para medir

cuantitativamente los cambios en la somnolencia durante el tratamiento

(55, 59).

Hasta el momento en que se redactó este protocolo, existía en la literatura

dos validaciones en español de dicha escala, una hecha en España por

Chiner y col (59) y otra hecha en Colombia por Chica y col (60). No existe

12
 otra publicación sobre una validación en español de la escala de Epworth

en ningún otro país latino-americano.

3.5. Significancia de la somnolencia en el área clínica y de la Salud Pública

La somnolencia está determinada por la calidad del sueño, cantidad del

sueño y el ritmo circadiano (1). Alteraciones de los horarios de sueño

pueden conducir a una privación del sueño parcial o total. La privación del

sueño total se da en circunstancias en que la persona no duerme y es más

probable que ocurra en situaciones agudas (por ejemplo, estudiar toda la

noche). La privación del sueño parcial se refiere al sueño nocturno

reducido o interrumpido, y puede deberse a desórdenes del sueño (apneas

del sueño), condiciones médicas (desórdenes que promueven insomnio),

medicamentos (cafeína, drogas estimulantes), horarios de trabajo

(médicos, transportistas), o estilos de vida (un nuevo bebé). La pérdida de

sueño es acumulativa, resultando en lo que se denomina déficit o deuda de

sueño (30).

La pérdida de sueño tiene consecuencias conocidas en la salud mental (61,

62, 63) como cambios del humor, depresión, incremento del estrés,

incremento en el abuso de sustancias como el alcohol. Así mismo, con

repercusiones en la vida familiar y social como efectos negativos en las

relaciones personales, disminución en el tiempo que se pasa con la familia.

Finalmente tiene un impacto negativo en la salud física (64 - 70)

conllevando a quejas somáticas, incremento de complicaciones en el

13
embarazo, incremento en el riesgo de accidentes vehiculares y potenciales

impedimentos para el aprendizaje.

Se ha visto que a tempranas horas de la mañana, después de estar 24 horas

sin dormir, el rendimiento psicomotor puede estar disminuido de una

manera equivalente o mayor que una intoxicación alcohólica definida

como concentración del alcohol en sangre > 0,10% (71, 72).

Aunque los pacientes evaluados en un centro de trastornos del sueño no

representan a la población general, cerca de la mitad han tenido accidentes

automovilísticos debido a la excesiva somnolencia, la mitad reportan

accidentes ocupacionales y otros han perdido su trabajo debido a la

somnolencia (1, 22). En el Perú, Rey de Castro y col (3) en una población

de supuestos sanos que asistieron a un centro de salud encontró que 30%

de varones y 31% de mujeres reportaron tener somnolencia diurna. En otro

estudio del mismo autor realizado en choferes de ómnibus (4) encontró

que el 32% reconocieron haber “pestañeado” mientras conducían lo que

reflejaría una excesiva somnolencia. Además Rosales y col (5) en una

población de estudiantes de medicina encontraron 35% de Excesiva

Somnolencia Diurna (ESD). Y finalmente en una revisión de artículos

periodísticos (73) de accidentes de tránsito ocurridos entre los años 1999 al

2000 se concluyó que 48% de esos accidentes estuvieron probablemente

relacionados con la hipersomnia o somnolencia excesiva.

14
3.6. Validación de Escalas

Podría optarse por realizar una nueva escala en lugar de emprender una

validación, sin embargo existen argumentos a favor de la validación:

resulta más económico y rápido que desarrollar una nueva escala. Además

al usarse la escala a nivel mundial se abre la posibilidad de realizar

estudios multicéntricos entre distintos países o culturas. Esta alternativa es

operativamente más práctica, útil y económica si es comparada con el

desarrollo de una nueva escala que involucra contar con recursos técnicos

y humanos altamente calificados y con experiencia en esta área (74).

Para el proceso de validación de una escala se recomienda seguir los

siguientes pasos (74, 75, 76):

1) Selección del instrumento o escala: El instrumento a validar debe ser

la que mejor mida el fenómeno que se está estudiando, lo que implica

una revisión extensa de la literatura disponible sobre el tema. No se

justifica validar un instrumento que tiene limitaciones que ya han sido

superadas por otros.

2) Traducción: Cuando la escala original se encuentre en otro idioma

debe ser sometida a una traducción, la cual debe realizarse con

cuidado para no introducir distorsiones en la escala y así generar

errores en la medición. El énfasis en la traducción no es la traducción

literal o textual, sino la traducción del sentido conceptual que cada

ítem persigue. Se recomienda que el instrumento original sea

traducido de manera independiente por lo menos por dos o tres

15
 personas calificadas (74, 75, 76). Las diferentes traducciones deben

ser evaluadas por un comité revisor y seleccionar la versión más

adecuada o ensamblar una nueva.

Luego la versión seleccionada se traduce nuevamente al idioma

original, llamado también “traducción inversa” ó “retraducción”. Se

recomienda en este punto tres traductores independientes (75) aunque

no hay un consenso al respecto ya que también lo podría hacer un solo

traductor (76); pero lo que si se debe cumplir es que estas personas no

tengan conocimiento de la versión original de la escala (74, 75, 76).

Nuevamente pasa a un comité revisor en donde se selecciona la

versión más adecuada o se ensambla una nueva escala con base en las

retraducciones. La idea con esto es que la versión original y la

traducción en sentido inverso en el mismo idioma, sean lo más

parecido posible. El comité revisor tiene que ser un grupo

interdisciplinario que se encargará, además de comparar las distintas

traducciones, de hacer los ajustes de los ítems teniendo en cuenta las

particularidades culturales de la población en donde se aplicará la

escala.

3) Prueba Piloto: La cual se realiza en un número reducido de personas,

aproximadamente 10 a 20 (74, 75), aplicándoles la escala traducida en

donde se evalúan los ítems y la utilidad de la misma.

Evaluación de los ítems: Se realiza teniendo en cuanta los siguientes

aspectos:

16
a) Comprensión de los ítems: para mejorar la comprensión de los

ítems se pide a los participantes que expresen en sus propias

palabras lo que entienden de cada ítem.

b) Ambigüedad de los ítems: debe evitarse construir una escala en

donde algunas palabras puedan ser interpretadas de distintas

maneras, por ejemplo “recientemente”, por lo que es importante el

conocimiento de las características socioculturales de la población

en donde se aplicará la escala.

c) Presencia de preguntas con carga afectiva: se recomienda el uso de

un tono neutral en la construcción de los ítems.

d) Frecuencia de las respuestas: si un ítem es respondido en una

dirección aproximada en más del 95% de las veces, el ítem no se

considera útil porque se puede asumir la respuesta sin necesidad de

aplicar el ítem.

e) Restricción del rango de respuestas: si se colocan demasiadas

opciones de respuestas en un ítem es posible que sistemáticamente

los evaluados no escojan las opciones localizadas en los extremos,

por un fenómeno llamada “sesgo de la aversión a los extremos”

(75).

Evaluación de la utilidad de la escala: Se debe tener en cuenta estos

aspectos:

a) Tiempo de diligenciamiento y aplicación requerido: Si la aplicación

de la escala toma demasiado tiempo, puede haber personas que son

17
 evaluadas o incluso los evaluadores o encuestadores que no

colaboren de una manera adecuada.

b) Necesidad de entrenamiento para aplicar la escala: Una escala debe

poder ser aplicada por personal sin un entrenamiento especial, los

requerimientos de habilidades especiales limitan su aplicabilidad.

c) Facilidad de calificación del puntaje de la escala: Métodos de

calificación o corrección de la escala que sean complicados o que

requieran de algoritmos matemáticos complejos e incluso

programas de computación, hacen que la escala no pueda ser

fácilmente evaluable y que pierda utilidad.

d) Características del formato del instrumento: Mientras más corto sea

el instrumento será más fácil de ser aplicado, además el texto debe

tener un tipo de letra de fácil lectura. Puede ser necesario incluir un

corto instructivo al inicio de la escala.

4) Pruebas de confiabilidad: Tener en cuenta tres aspectos:

a) Consistencia interna: Implica que los ítems que miden un mismo

dominio del fenómeno deben estar más correlacionados entre sí que

los ítems que miden diferentes dominios. En otras palabras, los

ítems correlacionados entre sí están midiendo un mismo dominio o

fenómeno. Además si con un solo ítem basta para medir el

fenómeno, esto determinaría que existen ítems redundantes. Esto es

llamado medidas de homogeneidad o de consistencia interna. Las

medidas de homogeneidad más utilizados son la fórmula 20 de

18
 Kuder-Richardson (KR-20) y el Alfa de Cronbach ( ). Las

medidas de homogeneidad deben estar entre 0,7 y 0,9 (74, 75).

b) Confiabilidad test-retest: Evalúa la estabilidad de la capacidad de

medición de un instrumento a lo largo del tiempo. Debe tenerse

cuidado en lo que respecta al tiempo transcurrido entre

evaluaciones ya que si es muy largo los resultados pueden ser muy

diferentes porque habría un cambio en el fenómeno que se mide.

Esto se mide mediante los coeficientes de confiabilidad como el

Coeficiente de Correlación de Pearson y el Coeficiente de

Correlación Intra-clase, este último es el más usado. Los valores

por encima de 0,8 se consideran buenos (74, 75), entre 0,7 y 0,8

aceptables.

c) Confiabilidad inter evaluador: Si en el mismo momento, ante un

mismo paciente, la escala es aplicada por diferentes observadores

los resultados de medición deben ser similares. Por supuesto que

los distintos evaluadores deben tener una capacitación o nivel

académico muy similar. Esto también se mide con el Coeficiente de

Correlación Intra-clase e idealmente debe ser mayor a 0,8. No son

aceptables valores menores a 0,6 (75).

5) Pruebas de validez: La cual tiene los siguientes componentes:

a) Validez de apariencia: Responde a la pregunta ¿la escala mide lo

que debe medir? Este tipo de validez no tiene impacto sobre la

capacidad de medición de la escala y simplemente busca lograr una

19
 mayor aceptabilidad entre los evaluados. Para evaluar esto se

recurre a un grupo conformado por pacientes y expertos en el área.

Esta validez depende de los juicios de cada integrante de ese grupo

sobre la pertinencia de los ítems, no supone un concepto

estadístico.

b) Validez de contenido: Responde a la pregunta ¿la escala refleja la

estructura de dominios del síndrome o fenómeno a medir?, es decir

si cada uno de los dominios que conforman el fenómeno que se está

midiendo está representado por algún ítem de la escala. Este tipo de

validez recurre a un grupo de expertos quienes se cercioran si cada

dominio del fenómeno esté adecuadamente representado. Muchos

de los fenómenos se construyen sobre estructuras teóricas, por lo

cual algunos dominios son situaciones que se piensa que puede

representar al fenómeno que queremos medir.

c) Validez de constructo: Es probablemente la más importante sobre

todo desde una perspectiva científica y se refiere al grado en que

una medición se relaciona consistentemente con otras mediciones

de acuerdo con hipótesis derivadas teóricamente y que conciernen a

los conceptos (o constructos) que están siendo medidos. Un

constructo es una variable medida y que tiene lugar dentro de una

teoría o esquema teórico. El proceso de validación de un constructo

está vinculado con la teoría y no será posible llevar a cabo una

validación a menos que exista un marco teórico que soporte a la

variable en relación con otras variables. Esta validez se suele

20
 determinar mediante un procedimiento denominado “Análisis de

Factores”.

d) Validez de criterio: Responde a la pregunta ¿funciona de manera

similar a otros instrumentos certificados? Para saber esto se debe

comparar la escala que se está validando con un patrón de oro que

debería ser la mejor escala disponible en el área de aplicación

clínica (prueba de oro), en ese caso se habla de una validez de

criterio concurrente. La comparación se efectúa mediante

coeficientes de correlación de Pearson o Spearman, los valores

deben ser preferiblemente mayores a 0,8 (74, 75). Pero acá hay que

tener algo en consideración, si la correlación es mayor a 0,8 no

tiene sentido aplicar la nueva escala porque funciona casi igual que

la antigua o prueba de oro, a menos que la nueva sea más útil, más

barata, más fácil de aplicar o calificar. Si el coeficiente de

correlación es menor a 0,3 la nueva escala tampoco serviría porque

probablemente esté midiendo otro fenómeno distinto al de la

prueba de oro. Otro tipo de validez de criterio es la predictiva, en

donde se evalúa la correlación o concordancia entre el resultado

actual del instrumento y un evento relacionado que puede suceder

en el futuro.

6) Evaluación de sensibilidad al cambio: En donde la escala responde

adecuadamente frente a una condición cambiante, esto es de particular

importancia cuando el instrumento ha sido diseñado para cuantificar

21
 atributos y no para diagnosticar. El procedimiento más usado es

comparar los resultados de la puntuación inicial con la puntuación

posterior, este último en el momento en que se haya modificado la

condición clínica (ejm. post-tratamiento). Los métodos estadísticos

empleados dependen de las características de los puntajes de la escala,

aunque usualmente se usa el Análisis de Varianza para Mediciones

Múltiple.

4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Disponer de un instrumento validado en el Perú, ampliamente utilizado a

nivel mundial, fácil de aplicar, barato y simple que sirva para evaluar la

somnolencia, permitiría implementar estudios no sólo en el área de los

trastornos del sueño sino en otras especialidades que involucren patologías

o tratamientos que afecten la estructura normal del sueño en el campo de la

salud pública u ocupacional particularmente en trabajadores a turnos y

choferes entre otros. A pesar de contar con la herramienta traducida en

nuestro idioma (59, 60, 77) y debido a la diversidad social y cultural con la

que se cuenta en el Perú, estaría justificado contar con una validación de la

ESE en nuestra población.

Otro objetivo del presente estudio de validación de la ESE es la

modificación de la escala para población que no conduce vehículos

motorizados, esto es un problema que se observó con una de las ocho

situaciones de la escala cuando ésta se aplicó a una población de

estudiantes universitarios en Lima – Perú (5). Según el Ministerio de

22
 Transportes y Comunicaciones (78), en el año 2005 el total de personas

con licencia de conducir en el Perú era de 1 346 069, y siendo la población

peruana mayor de 18 años según el Censo del 2005 de aproximadamente

16 y medio millones (79), se deduce que cerca del 92% de la población

peruana no tiene licencia de conducir, con lo cual una modificación de la

ESE para dicha población también estaría justificada.

5. OBJETIVOS

5.1. Objetivos generales

Realizar la adaptación transcultural de la Escala de Somnolencia de

Epworth en la población peruana (Escala de Somnolencia de

Epworth – Versión Peruana, ESE-VP) y obtener evidencias de

confiabilidad y validez.

Obtener evidencias de confiabilidad y validez de la ESE-VP

modificada (Escala de Somnolencia de Epworth – Versión Peruana

Modificada, ESE-VPM) para población peruana que no conduce

vehículos motorizados.

5.2. Objetivos específicos

Realizar la adaptación transcultural de la versión original de la ESE

y confeccionar una versión consenso buscando una equivalencia

idiomática.

Formular a partir de la adaptación transcultural y consenso un ítem

alternativo para el ítem número 8 de la versión original de la ESE

23
para población que no conduce vehículos motorizados y

confeccionar la ESE-VPM.

Obtener indicadores de confiabilidad de la ESE-VP y de la ESE-

VPM en una muestra de personas.

Obtener indicadores de validez factorial del constructo a partir de

los resultados obtenidos para la ESE-VP y la ESE-VPM en una

muestra de personas que presentan o no trastornos del sueño.

Comparar los resultados obtenidos en la ESE-VP y en la ESE-VPM

a partir de la muestra de personas con diagnóstico de SAHS, pre-

tratamiento y luego de iniciado el tratamiento.

24
 METODOLOGÍA

1. TIPO DE ESTUDIO

El estudio es cuantitativo, de tipo descriptivo, comparativo, no

experimental y transversal. Este estudio consta de varios sub-estudios en

donde evalúa las distintas fases del proceso de validación (adaptación

cultural, comprensión, confiabilidad, consistencia interna y sensibilidad al

cambio).

Se realizaron 5 estudios con los cuales se abarcaron las fases necesarias del

proceso de validación (adaptación cultural, comprensión, confiabilidad,

consistencia interna y sensibilidad al cambio).

2. POBLACIÓN

2.1. Población:

Personas de nacionalidad peruana entre 18 a 65 años de edad de ambos

géneros.

2.2. Población elegible:

Población accesible con las siguientes características:

a) Criterios de inclusión:

Las personas de nacionalidad peruana que tengan entre 18 y 65

años.

Personas alfabetas que entiendan el idioma español.

25
 Las personas que de forma voluntaria firmen un consentimiento

informado y acepten responder la ESE. Este requisito fue válido

para los sub-estudios de compresión, confiabilidad y sensibilidad al

cambio.

Las personas que tengan el diagnóstico de SAHS hecho por PSG o

poligrafía respiratoria (PR). Este requisito fue válido para el sub-

estudio de sensibilidad al cambio.

b) Criterios de exclusión:

Las personas con problemas médicos los cuales imposibiliten el

leer, entender o responder la ESE.

Las personas que no puedan ser contactados luego de dos a tres

semanas después de la primera aplicación de la escala. Válido para

sub-estudio de confiabilidad (test-retest).

Las personas con diagnóstico de SAHS que no puedan ser

contactadas luego de dos a tres semanas de iniciado su tratamiento.

Válido para sub-estudio de sensibilidad al cambio.

Las personas con diagnóstico de SAHS que no sigan

adecuadamente el tratamiento indicado por su médico tratante.

26
3. MÉTODOLOGÍA, MUESTRA Y ANÁLISIS DE DATOS DE LAS

DISTINTAS FASES DE LA VALIDACIÓN

3.1. Traducción y Retraducción

Objetivo:

Realizar la adaptación transcultural de la versión original de la ESE

y confeccionar una versión consenso buscando una equivalencia

idiomática.

Tipo de Estudio:

Estudio de tipo descriptivo. El estudio es catalogado como descriptivo

dado que buscó describir los resultados obtenidos en las traducciones y

retraducciones.

Metodología:

La versión original de la ESE que está en idioma inglés, fue traducida del

inglés al español de forma independiente por tres personas bilingües con

lengua materna español las cuales evaluaron tanto las frases de

introducción como cada uno de los ítems y las alternativas de los ítems.

Dentro de las personas encargadas de la traducción se incluyó a un

profesional especialista en medicina del sueño. Se realizó un consenso

para obtener una versión unificada de la ESE a partir de las traducciones

realizadas. Dicha versión fue retraducida al idioma inglés de forma

independiente por otras tres personas bilingües sin conocimiento de la

27
 escala original ni del objetivo de la misma. Se comparó con la versión de

la escala original. Se hicieron modificaciones necesarias a la versión de

consenso para adaptar los ítems a nuestra realidad y cultura, a esta versión

de consenso se le denominó la ESE-VP.

3.2. Validez de Apariencia (Comprensión):

Objetivo:

Evaluar la comprensibilidad de los ítems y la utilidad de la ESE-VP

en la población.

Hipótesis:

El test de entendimiento utilizando una escala visual análoga de la

ESE-VP en la población evaluada asumirá valores > 80mm.

Tipo de Estudio

Estudio cuantitativo observacional de tipo descriptivo y transversal. El

estudio es catalogado como descriptivo dado que buscó describir los

resultados de comprensibilidad obtenidos en la ESE-VP. Transversal

porque se trabajaron con los datos obtenidos en un momento determinado

de tiempo.

Metodología:

La comprensión fue evaluada mediante una escala visual análoga (EVA)

que partía desde 0 (No comprendo) a 100 mm (Comprendo todo). Se

28
 evaluó cada ítem y la escala en general. A todos los participantes se les

hizo firmar un consentimiento informado. Finalmente se aplicaron los

formatos de comprensión y la ESE-VP a 60 personas. Se analizó los datos

utilizando análisis estadístico de tipo descriptivo de los resultados

obtenidos en la EVA de cada ítem evaluado y de la escala en general.

3.3. Confiabilidad (Test-Retest):

Objetivo:

Evaluar la confiabilidad de la ESE-VP en la población

Hipótesis:

El coeficiente de correlación entre las dos mediciones de la ESE-

VP en la población evaluada asumirá valores > 0,8.

Tipo de Estudio:

Estudio cuantitativo observacional de tipo descriptivo y transversal. El

estudio es catalogado como descriptivo dado que buscó describir los

resultados obtenidos en la ESE-VP por la población. Transversal porque se

trabajaron con los datos obtenidos en un momento determinado de tiempo.

Metodología:

A todos los participantes se les hizo firmar un consentimiento informado.

Finalmente se aplicó la ESE-VP a 75 personas. Estos fueron aplicados en

29
 dos oportunidades distintas separadas por un mínimo de 2 semanas. En ese

período de tiempo los sujetos no recibieron intervención alguna.

Se analizó los datos utilizando estadística no paramétrica para estudios

pareados (test de signos de Wilcoxon para datos apareados) para comparar

los puntajes obtenidos en la escala en ambos momentos y el test de

correlación de Pearson. Se calculó además el coeficiente de correlación

intra-clase para mediciones simples.

3.4. Consistencia Interna y Validez de Constructo

Objetivo:

Obtener indicadores de confiabilidad (consistencia interna) de la

ESE-VP en una población.

Obtener indicadores de validez factorial del constructo a partir de

los resultados obtenidos para la ESE-VP en una población que

presentan o no trastornos del sueño.

Hipótesis:

La Consistencia Interna de la ESE-VP en la población evaluada

asumirá valores entre 0,7 a 0,9.

Todos los ítems de la escala mostrarán una correlación significativa

con el puntaje total obtenido por los participantes de la ESE-VP.

Los ocho ítems de la ESE-VP cargarán significativamente a un

único factor.

30
Tipo de Estudio:

Estudio cuantitativo observacional de tipo descriptivo y comparativo. El

estudio es catalogado como descriptivo dado que buscó describir los

resultados obtenidos en la ESE-VP y en la ESE-VPM por las poblaciones

que se estudiaron. Comparativo porque comparó los resultados obtenidos

en la ESE-VP aplicada en dos oportunidades separadas por un período

determinado de tiempo.

Metodología:

La población diana fue personas de nacionalidad peruana entre 18 a 65

años de edad de ambos sexos. Para el cálculo del tamaño muestral se

intentó estimar el coeficiente de confiabilidad con la mayor exactitud

posible para que obtengamos un estimado lo más cercano al coeficiente de

confiabilidad verdadero. Se utilizó la siguiente fórmula (28):

N = (Zα/2/CI)2 + 3

En donde:

- N : tamaño de la muestra

- Zα/2 : 1,96 valor para un 95% de intervalo de confianza.

- CI : Intervalo de confianza.

Para estimar un coeficiente de confiabilidad con 0,15 como intervalo de

confianza del 95% y reemplazando esos valores en la fórmula se obtiene

31
 174, y si consideramos una potencial pérdida del 15% se determinó

estudiar una muestra aproximada de 200 personas.

Para efectuar el análisis factorial se requieren por lo menos diez a veinte

personas por cada ítem que tenga el instrumento (75); por lo tanto,

considerando que la ESE está compuesta de ocho ítems se necesitó

aproximadamente una población de 160 personas por lo que consideramos

que el tamaño de la muestra fue la misma calculada previamente.

Finalmente se aplicó la ESE-VP a 207 personas.

Se analizó los datos utilizando el análisis estadístico de tipo descriptivo de

las variables cuantitativas y categóricas. Para obtener los indicadores de

confiabilidad, para la consistencia interna que evalúa si los ítems que

miden un mismo dominio están correlacionados entre sí, se utilizó la

prueba estadística alfa de Cronbach. Para obtener los indicadores de

validez factorial del constructo que evalúa si los ítems incluidos en la

escala representan adecuadamente el dominio que pretende medir, se

efectuó un análisis Factorial. Se consideró significancia estadística p <

0,05.

3.5. Sensibilidad al Cambio

Objetivo:

Comparar los resultados obtenidos en la ESE-VP a partir de una

población con diagnóstico de SAHS, antes de iniciar el tratamiento

indicado (pre-tratamiento) y luego de iniciado el mismo.

32
Hipótesis:

En la población con diagnóstico de SAHS, la puntuación de la

ESE-VP aplicada pre-tratamiento y luego de haber iniciado el

mismo, serán estadísticamente diferentes siendo mayor en el

período pre-tratamiento, con un p < 0,05.

Tipo de Estudio:

Tipo observacional comparativo dado que se comparó los resultados

obtenidos en las escalas por las personas con diagnóstico de SAHS, pre-

tratamiento y luego de iniciado el tratamiento

Metodología:

Se comparó los resultados obtenidos en la ESE-VP a partir de una muestra

de personas con diagnóstico de SAHS, antes de iniciar el tratamiento

indicado con Presión Positiva sobre la vía aérea (Continuous Positive

Airway Pressure, CPAP), lo que denominamos pre-tratamiento, y luego de

iniciado el mismo.

Las personas tenían el diagnóstico de SAHS hecho por PSG o PR. Nuestro

interés fue comparar dos medias aritméticas poblacionales por lo que para

el cálculo del tamaño muestral se utilizó la siguiente fórmula:

N = (Zα + Zβ)2 . 2 (Se)2 / (x1 - x2)2

33
En donde:

- N : Tamaño de la muestra

- Zα y Zβ : son valores de la variable Z de la distribución normal

estándar para valores de α (error tipo I) y β (error tipo II)

especificados, en las ciencias de la salud se utilizan los valores 1,64

para un α=0,05 y 0,84 para un β=0,20 respectivamente.

- Se: desviación estándar estimada

- x1 y x2: Medias aritméticas estimadas

Al reemplazar los valores, considerando las medias aritméticas de la ESE

en población con SAHS sin tratamiento 11,9 y en la población con SAHS

luego de iniciado el tratamiento 6,4 (13, 76, 77, 78, 79), y siendo la mayor

desviación estándar estimada 4, se obtiene el valor N de 6,4 por lo que se

determinó estudiar una muestra aproximada de 10 personas. Finalmente se

aplicó inicialmente la ESE-VP a 36 personas con diagnóstico de SAHS. Se

aplicó la ESE-VP pre-tratamiento y se volvió a aplicarla luego de haber

iniciado el tratamiento indicado por el especialista habiendo transcurrido

como mínimo cuatro semanas desde el inicio del mismo.

Se analizó los datos utilizando estadística no paramétrica para estudios

pareados (test de signos de Wilcoxon para datos apareados) para comparar

los puntajes obtenidos en la escala en ambos momentos.

34
3.6. Modificación de la ESE-VP para personas que no manejan vehículos

motorizados: La Escala de Somnolencia de Epworth – Versión

Peruana Modificada.

Objetivo:

Formular ítems alternativos al ítem número 8 de la ESE-VP para

población que no maneja vehículos motorizados.

Obtener evidencias de confiabilidad y validez de la ESE-VPM.

Hipótesis:

El test de entendimiento utilizando una EVA de los ítems

alternativos en la población evaluada asumirá valores > 80mm.

El coeficiente de correlación entre las dos mediciones de la ESE-

VPM en la población evaluada asumirá valores > 0,8.

La Consistencia Interna de la ESE-VPM en la población evaluada

asumirá valores entre 0,7 a 0,9.

Todos los ítems de la escala mostrarán una correlación significativa

con el puntaje total obtenido por los participantes de la ESE-VPM.

Los ocho ítems de la ESE-VPM cargarán significativamente a un

único factor.

En la población con diagnóstico de SAHS, la puntuación de la

ESE-VPM aplicada pre-tratamiento y luego de haber iniciado el

mismo, serán estadísticamente diferentes siendo mayor en el

período pre-tratamiento, con un p < 0,05.

35
Tipo de Estudio:

El estudio es cuantitativo, de tipo descriptivo, comparativo, no

experimental y transversal. El estudio es catalogado como descriptivo dado

que se buscó describir los resultados obtenidos con la ESE-VPM en las

poblaciones en donde se aplicó. El estudio es de tipo comparativo, ya que

se compararan los resultados de la escala obtenidos por las distintas

poblaciones. Finalmente, el estudio es de tipo transversal, dado que se

trabajó con datos que fueron recogidos en un momento determinado de

tiempo.

Este estudio consta de varios análisis, similares a los hechos en diferentes

fases de la validación de la ESE-VP (comprensión, confiabilidad,

consistencia interna y sensibilidad al cambio).

Metodología:

La modificación de la escala para población que no maneja vehículos

motorizados es debida a un problema que se observó con el ítem ocho de

la escala (“Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos minutos

por razones de tráfico”) en donde este grupo de personas tienen dificultad

para responderla. Se formularon ítems alternativos para la confección de

una versión modificada la cual se denominó la Escala de Somnolencia de

Epworth – Versión Peruana Modificada (ESE-VPM).

Dichos ítems alternativos fueron aplicados a todas las personas que

participaron en las diferentes fases del estudio de validación de la ESE-VP.

36
 Se preguntó además a todos los participantes si manejaban vehículos

motorizados o no.

Para el análisis de datos, se consideró sólo el puntaje total de la escala. Se

remplazó el puntaje del ítem 08 por cada uno de los ítems y se obtuvieron

inicialmente varias versiones de la escala modificada. Las pruebas

estadísticas que se utilizaron fueron las mismas utilizadas en las distintas

fases de validación de la ESE-VP. Las muestras de las diferentes fases del

estudio también fueron las mismas. Para el análisis factorial y la

sensibilidad al cambio se seleccionó sólo una de las versiones de la escala

modificada siendo ésta la que obtuviera valores más cercanos a la ESE-VP

en los índices de confiabilidad, a ésta se le denominó ESE-VPM.

Finalmente se comparó los resultados obtenidos por la ESE-VP y la ESE-

VPM en la misma muestra utilizando estadística no paramétrica.

4. INSTRUMENTOS A UTILIZAR

Todos los participantes, además de llenar un formato con preguntas sobre

datos demográficos (edad, sexo, nivel de educación y ocupación laboral),

llenaron un cuestionario de tamizaje (Anexo 02) basado en el original en

inglés "Test the quality of your Sleep" del Montclair Baptist Medical

Center y Sleep Disorders Center of Alabama (74), la cual fue

implementada y validada en el Perú por Rey de Castro y col (75). Este

cuestionario determina si la persona tiene sospecha de diversos trastornos

del sueño (Anexo 03): SAHS, narcolepsia, insomnio y síndrome de piernas

inquietas. Otros instrumentos utilizados en las distintas fases de la

37
 validación fueron mencionados durante el desarrollo de la Metodología de

cada fase.

5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

a) Edad: Variable cuantitativa discreta. Tiempo que una persona ha

vivido desde que nació hasta el momento de participar en el

estudio. Medida en años.

b) Sexo: Variable categórica nominal dicotómica. Condición orgánica

que distingue al hombre de la mujer. Opciones: Masculino y

Femenino.

c) Nivel de Educación: Variable categórica nominal. Enseñanza y

formación que ha recibido una persona hasta el momento de

participar en el estudio. Opciones: primaria incompleta, primaria

completa, secundaria incompleta, secundaria completa, educación

técnica superior y educación universitaria.

d) Ocupación: Variable categórica nominal. Trabajo o empleo que una

persona realiza en el momento de participar en el estudio.

Opciones: desempleado, ama de casa, estudiante,

empleado/técnico/obrero, profesional/ejecutivo y otro.

e) Comprensión: Variable cuantitativa continua. Pregunta al

participante el grado de entendimiento de cada ítem de la escala. Se

mide a través de una escala visual análoga de 0 (No entiendo nada)

a 100 mm (Entiendo todo).

38
 f) Maneja vehículos: Variables categórica nominal dicotómica. Se

refiere a si la persona maneja o no vehículos motorizados como

automóviles, omnibuses, etc. Opciones: si y no.

g) Trastornos del sueño: Variable categórica nominal dicotómica. Se

refiere al resultado del cuestionario de tamizaje ("Test the quality

of your Sleep" del Montclair Baptist Medical Center y Sleep

Disorders Center of Alabama) aplicado a los participantes (Anexo

02). Se consideró para fines de este estudio la presencia o no de la

sospecha de trastornos del sueño. Opciones: No trastornos y

Sospecha de trastornos del sueño.

h) SAHS (Síndrome Apnea-Hipopnea del Sueño): Variable categórica

nominal dicotómica. Se refiere al diagnóstico de SAHS hecho por

un médico especialista mediante PSG. Opciones: Sí y No.

i) Ítem y Puntaje total de la Escala de Somnolencia de Epworth:

Variable categórica ordinal.

6. PLAN DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

6.1. Software estadístico a utilizar

Se utilizó el programa estadístico GenStat® Release 4.2 - Discovery

Edition 2 (VSN International Ltd) y Stata 9.0 (StataCorp LP).

6.2. Análisis estadístico

Los test estadísticos utilizados en las distintas fases de validación fueron

descritos previamente. Para cualquier otro análisis, si las variables eran

39
 discretas se utilizó el test de chi al cuadrado y para las variables continuas

el test de student. Para variables ordinales o que no cumplían con una

distribución normal se utilizó el test de U-Mann Whitney en

comparaciones de 2 grupos; y el test Kruskall-Wallis para muestras

independientes o el test de Friedman para muestras pareadas en

comparaciones de más de 2 grupos.

6.3. Interpretación de los resultados

Una vez obtenidos los resultados se procedió a una comparación con las

referencias encontradas para la elaboración de la discusión. Para la

discusión de los resultados se empleó referencias en español o inglés, sean

nacionales e internacionales. Se aportará información para la

interpretación de los resultados de la ESE-VP y de la ESE-VPM para su

aplicación en nuestro país.

7. CONSIDERACIONES ÉTICAS

La participación de las personas en este estudio fue de forma voluntaria.

Todo participante en el estudio firmó un Consentimiento Informado

cuando era necesario consignar datos que puedan identificar a los

participantes. Los participantes no recibieron compensación económica

alguna por su participación. El estudio está en concordancia con la

declaración de Helsinki y fue evaluado por el Comité Institucional de Ética

de la Universidad Peruana Cayetano Heredia con código SIDISI # 53043.

40
 RESULTADOS

1. Traducción y Retraducción

Durante el diseño de la escala de consenso y con el fin de adaptar los ítems

a nuestra realidad se decidió modificar algunas frases y/o añadir palabras,

además cambiar la forma de responder la escala.

La versión original pide que las personas escriban un número, el cual

corresponde a una escala que va de 0 a 3, al costado de cada ítem de la

escala. Durante el consenso se decidió cambiar dicha forma de responder a

la escala ya que se ha visto que las personas tienden a marcar o escribir los

números más bajos cuando responden cualquier tipo de encuesta o escala

con alternativas que son números (76). Por eso se decidió poner cada una

de las alternativas al costado de cada ítem y pedir a los participantes que

marquen la alternativa más apropiada para cada situación.

En el ítem 03, en vez de sólo decir “Sentado (por ejemplo en el teatro o en

una reunión)” que resultó de la traducción, se decidió añadir situaciones

cotidianas en donde una podría estar sentado y que van con nuestra

realidad, como: en el cine, en una conferencia, escuchando la misa o el

culto.

En el ítem 04, se cambió la frase “Como pasajero en un automóvil por una

hora sin descanso” que resultó de la traducción, por esta otra frase “Como

pasajero en un automóvil durante una hora o menos de recorrido”. Además

se decidió agregar otros medios de transporte los cuales son más comunes

en nuestro medio, como el ómnibus, micro o combi.

41
En el ítem 08, se cambió la frase “En un automóvil cuando se detiene por

unos minutos en el tráfico” que resultó de la traducción, por esta otra frase

“Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos minutos por

razones de tráfico”.

Al párrafo de instrucciones que se encuentra al inicio de la escala no se le

realizaron grandes modificaciones a lo que resultó de la traducción,

simplemente se modificó la frase en donde se explicaba cómo debía la

persona responder a cada situación.

Los ítems que finalmente conforman la escala son:

Ítem 01: Sentado leyendo.

Ítem 02: Viendo televisión.

Ítem 03: Sentado (por ejemplo en el teatro, en una reunión, en el

cine, en una conferencia, escuchando la misa o el culto).

Ítem 04: Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi

durante una hora o menos de recorrido.

Ítem 05: Recostado en la tarde si las circunstancias lo permiten.

Ítem 06: Sentado conversando con alguien.

Ítem 07: Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol.

Ítem 08: Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos

minutos por razones de tráfico.

En la Gráfico 01 se muestra la versión final de la ESE-VP la cual se utilizó

en las demás fases del estudio de validación.

42
 Gráfico 01. Escala de Somnolencia de Epworth – Versión Peruana.

2. Validez de Apariencia (Comprensión)

Las 60 personas que participaron fueron incluidas en el análisis. Edad 20,9

+/- 3,5 años, mínimo 18 y máximo 38. Fueron mujeres 37 (62%). Treinta y

uno (52%) tenían educación secundaria completa y 29 (48%) técnica o

universitaria. Cincuenta y tres (88%) eran estudiantes universitarios, 3

43
 (5%) empleados u obreros, 3 (5%) profesionales o ejecutivos y uno (2%)

era desempleado. Treinta y nueve (65%) participantes tuvieron sospecha

de trastornos el sueño según el cuestionario de tamizaje aplicado.

La media de comprensión de las opciones a marcar para cada ítem fue de

91,96 +/- 14,53 mm. De la instrucción para el llenado de la escala fue de

88,18 +/- 21,52 mm. En la Tabla 01 se muestra la media obtenida para

cada ítem de la escala. Y cuando se evaluó la comprensión de toda la

escala en general se obtuvo una media de 92,38 +/- 11,36 mm.

Tabla 01. Comprensión de cada ítem de la ESE-VP (n = 60).

Ítems de la Escala Comprensión*

Ítem 01 95,08 +/- 11,07 mm
Ítem 02 90,92 +/- 16,38 mm
Ítem 03 90,08 +/- 18,12 mm
Ítem 04 91,75 +/- 18,04 mm
Ítem 05 92,98 +/- 14,39 mm
Ítem 06 96,83 +/- 10,77 mm
Ítem 07 95,75 +/- 10,81 mm
Ítem 08 93,53 +/- 12,67 mm
* Media +/- 1 Desviación Estándar.
Según una escala visual análoga de 0 (no comprendo) a 100 mm (comprendo todo).

3. Confiabilidad (Test-Retest):

Las 75 personas que participaron fueron incluidas en el análisis. Edad 28,1

+/- 13,9 años, mínimo 18 y máximo 65. Fueron mujeres 37 (49%).

Veintisiete (36%) tenían educación secundaria completa y 48 (64%)

técnica o universitaria. Cuarenta y nueve (65%) eran estudiantes

44
 universitarios, 22 (30%) profesionales o ejecutivos, 3 (4%) empleados u

obreros y uno (1%) era desempleado. Treinta y cinco (47%) participantes

tuvieron sospecha de trastornos el sueño según el cuestionario de tamizaje

aplicado y 16 (21%) diagnóstico de SAHS hecho con PSG.

El tiempo promedio entre cada aplicación de la escala fue de 23,6 +/- 12,6

días. El análisis descriptivo del puntaje de los ítems y de la escala en cada

momento de aplicación se muestran en la Tabla 02, como se observa hubo

diferencia significativa en los ítems 01 y 04.

Tabla 02. Análisis descriptivo de cada ítem y del puntaje total de la ESE-VP
según momento de aplicación y cálculo del coeficiente de correlación (n = 75).

1ra 2da p† Correlación

Aplicación* Aplicación* Pearson
Ítem 01 2 [1 – 2] 2 [1 – 2] 0,039 0,663 ¶
Ítem 02 1 [1 – 2] 1 [1 – 2] NS 0,747 ¶
Ítem 03 1 [1 – 2] 1 [1 – 2] NS 0,621 ¶
Ítem 04 2 [1 – 2] 2 [1 – 2] 0,009 0,821 ¶
Ítem 05 2 [1 – 3] 2 [1 – 3] NS 0,628 ¶
Ítem 06 0 [0 – 1] 0 [0 – 1] NS 0,705 ¶
Ítem 07 1 [1 – 2] 1 [1 – 2] NS 0,711 ¶
Ítem 08 0 [0 – 1] 0 [0 – 1] NS 0,800 ¶
Puntaje 9 [7 – 13] 9 [6 – 14] NS 0,841 ¶
Total
NS = No Significativo (p>0,05)
* Mediana [25 Percentil – 75 Percentil].
† Test de signos de Wilcoxon: 1ra Aplicación = 2da Aplicación.
¶ p < 0,001

45
Se calculó los coeficientes de correlación los cuales también se muestran

en la Tabla 02. Los coeficientes van desde 0,621 a 0,821 siendo todos

estadísticamente significativos (p<0,001). El coeficiente de correlación

intra-clase del puntaje total fue 0,841 (IC 95% 0,760 – 0,897 p < 0,001).

Se categorizó el puntaje total obtenido por la escala en ambas aplicaciones,

considerando el límite normal superior de 10 calculado por Johns (57) para

así analizarlo mediante el estadístico Kappa y ver el grado de confiabilidad

basando en la proporción de acuerdos, obteniéndose un valor de 0,723 (IC

95% 0,564 – 0,882 p<0,0001).

Cuando sólo consideramos a los 16 participantes con diagnóstico de SAHS

se encontró que no había diferencia significativa entre los puntajes totales

obtenidos en ambos momentos (p=0,752). El coeficiente de correlación de

Pearson fue 0,846 (p<0,001) y el de correlación intra-clase 0,845 (IC 95%

0,613 – 0,943 p < 0,001). Al categorizar el puntaje total de la escala como

se hizo previamente, el estadístico Kappa tuvo un valor de 0,875 (IC 95%

0,640 – 1,000 p=0,0002). Y al analizar al resto de participantes (59

participantes) que no tenían SAHS se obtuvo también que no había

diferencia significativa entre los puntajes totales (p=0,336). El coeficiente

de correlación de Pearson fue 0,833 (p<0,001) y el de correlación intra-

clase 0,833 (IC 95% 0,734 – 0,897 p<0,001). Al categorizar el puntaje, el

estadístico Kappa tuvo un valor de 0,672 (IC 95% 0,476 – 0,867

p<0,0001).

Al analizar nuevamente a toda la muestra, se observó que en 45 personas

(60%) el tiempo que transcurrió para que respondan por segunda vez la

46
 ESE-VP había sido 14 días o más. Se excluyeron dichas personas y se

volvió a realizar el análisis en las otras 30. El tiempo promedio entre cada

aplicación de la escala fue de 12,8 +/- 0,8 días. El análisis descriptivo del

puntaje de los ítems y de la escala en cada momento de aplicación se

muestra en la Tabla 03.

Tabla 03. Análisis descriptivo de cada ítem y del puntaje total de la ESE-VP
según momento de aplicación y cálculo del coeficiente de correlación. Sólo en
personas que tenían un tiempo entre cada aplicación < 14 días (n = 30).

1ra 2da p† Correlación

Aplicación* Aplicación* Pearson
Ítem 01 2 [1 – 2] 2 [1 – 2] NS 0,680 ¶
Ítem 02 1 [1 – 2] 1 [1 – 2] NS 0,901 ¶
Ítem 03 1 [1 – 2] 1 [1 – 2] NS 0,647 ¶
Ítem 04 2 [1 – 2] 2 [1 – 2] NS 0,786 ¶
Ítem 05 2 [1 – 3] 2 [1 – 3] NS 0,886 ¶
Ítem 06 0 [0 – 1] 0 [0 – 1] NS 0,739 ¶
Ítem 07 2 [1 – 2] 1 [1 – 2] NS 0,692 ¶
Ítem 08 0 [0 – 1] 0 [0 – 1] NS 0,777 ¶
Puntaje 9,5 [8 – 12] 9,5 [7 – 12] NS 0,946 ¶
Total
NS = No Significativo (p>0,05)
* Mediana [25 Percentil – 75 Percentil].
† Test de signos de Wilcoxon: 1ra Aplicación = 2da Aplicación
¶ p < 0,001

Se calculó los coeficientes de correlación los cuales también se muestran

en la Tabla 03. Los coeficientes van desde 0,647 a 0,901 siendo todos

estadísticamente significativos (p<0,001). El coeficiente de correlación

47
 intra-clases del puntaje total fue 0,946 (IC 95% 0,890 – 0,974 p<0,001). Al

categorizar el puntaje, el estadístico Kappa tuvo un valor de 1,0 (IC 95%

1,0 – 1,0 p<0,0001).

4. Consistencia Interna y Validez de Constructo

Las 207 personas que participaron fueron incluidas en el análisis. Edad

29,6 +/- 13,9 años, mínimo 18 y máximo 65. Fueron mujeres 100 (48%).

Ciento cuarenta y cuatro (69%) tenían educación técnica o universitaria,

49 (24%) secundaria completa, 9 (4%) secundaria incompleta, 4 (2%)

primaria completa y uno (1%) primaria incompleta. Ciento diecisiete

(57%) eran estudiantes universitarios, 48 (23%) profesionales o ejecutivos,

19 (9%) empleados u obreros, 12 (6%) amas de casa, 9 (4%) trabajadores

independientes y dos (1%) desempleados. Ciento seis (51%) participantes

tuvieron sospecha de trastornos el sueño según el cuestionario de tamizaje

aplicado y 36 (17%) diagnóstico de SAHS hecho con PSG.

La media del puntaje de la ESE-VP en toda la muestra fue 9,16 +/- 4,43 y

la mediana 9 con un rango intercuartil 6 y 12. El valor mínimo fue 0 y

máximo 21. Se calculó el índice de confiabilidad de la prueba global

mediante el método de Alfa de Cronbach obteniéndose un valor de 0,790.

En la tabla 04 se muestran los coeficientes de correlación ítem-total que

van desde 0,554 hasta 0,723.

48
 Tabla 04. Consistencia Interna de la ESE-VP (n=207).

Correlación Correlación Covarianza Alfa de

Ítem-Test Ítem-Resto Promedio Cronbach si el
Inter-Ítem Ítem se elimina
Ítem 01 0,6437 0,5071 0,2516 0,7653
Ítem 02 0,5789 0,4440 0,2570 0,7749
Ítem 03 0,7226 0,5968 0,2229 0,7498
Ítem 04 0,6223 0,4570 0,2403 0,7747
Ítem 05 0,6470 0,4707 0,2317 0,7747
Ítem 06 0,6430 0,5383 0,2527 0,7641
Ítem 07 0,7071 0,5696 0,2236 0,7544
Ítem 08 0,5540 0,4434 0,2683 0,7766

Cuando analizamos por separado al grupo de personas con o sin SAHS, el

alfa de Cronbach fue 0,882 y 0,755 respectivamente.

Para el análisis factorial, se inició el análisis con los autovalores originales,

en donde el número de factores es igual al número de variables o ítems

como se muestra en la Tabla 05.

49
 Tabla 05. Autovalores y varianza explicada inicial.

Autovalores iniciales
Total % de Varianza % de Varianza Acumulada
Factor 01 3,322 41,527 41,527
Factor 02 1,030 12,878 54,405
Factor 03 0,847 10,585 64,990
Factor 04 0,692 8,654 73,644
Factor 05 0,649 8,108 81,752
Factor 06 0,556 6,950 88,703
Factor 07 0,488 6,106 94,808
Factor 08 0,415 5,192 100,000

Previamente en el test de Kaiser-Meyer-Olkin se obtuvo un valor de 0,824

y un test de esfericidad de Bartlett significativo (p<0,001). También en la

Tabla 05 se puede observar que los factores se muestran en orden

decreciente de varianza explicada por cada factor. Se extrajeron dos

factores ya que los demás factores tenían el autovalor por debajo de 1. Se

analizaron las cargas factoriales de los 08 ítems a los 2 factores extraídos

como se muestra en la Tabla 06.

50
 Tabla 06. Matriz de componentes de la ESE-VP.

Factor 01 Factor 02
Ítem 01 0,645 0,088
Ítem 02 0,597 -0,452
Ítem 03 0,735 -0,062
Ítem 04 0,578 0,608
Ítem 05 0,587 0,459
Ítem 06 0,693 -0,371
Ítem 07 0,704 0,100
Ítem 08 0,596 -0,294

5. Sensibilidad al Cambio

Participaron 36 personas con diagnóstico de SAHS. Diecisiete (47%) tenía

SAHS severo (IAH >= 30 eventos/hora), 07 (20%) SAHS moderado (IAH

15-29 eventos/hora) y 12 (33%) SAHS leve (IAH 5-14 eventos/hora). El

promedio de IAH era 33,7 +/- 26,3 con valor mínimo de 5 y máximo de

115. En el análisis descriptivo se observó que el puntaje de la escala

aumentaba según la severidad del SAHS: Leve 9,75 vs Moderado 10,29 vs

Severo 11,71; no habiendo diferencia estadísticamente significativa (test

de Kruskall-Wallis p=0,615).

De esas personas con diagnóstico de SAHS que participaron, 12 (33%)

respondieron la ESE-VP en una segunda oportunidad luego de haber

iniciado el tratamiento. Edad 43,9 +/- 10,3 años, mínimo 27 y máximo 58.

IAH 43,6 +/- 34,7 eventos/hora, mínimo 5 y máximo 115. Todos fueron

varones, con educación técnica o universitaria, y profesionales o

ejecutivos.

51
El tiempo promedio que transcurrió desde el inicio del tratamiento y la 2da

aplicación de la ESE-VP fue de 31,5 +/- 7,6 días. En el período pre-

tratamiento, la media del puntaje de la ESE-VP para los 12 participantes

fue 12,58 +/- 4,83 y la mediana 12 con un rango intercuartil 9 y 16. El

valor mínimo fue 6 y máximo 21. Todos los participantes tuvieron como

indicación de tratamiento el CPAP (presión positiva continua sobre la vía

aérea). Los participantes incluidos en el análisis usaron el CPAP de

manera adecuada (>=5h/noche y >=7días/semana) (80). Luego de iniciado

el tratamiento, la media del puntaje de la ESE-VP fue 4,92 +/- 3,29 y la

mediana 4 con un rango intercuartil 2 y 7. El valor mínimo fue 2 y máximo

12. Se comparó ambos resultados con el test de signos de Wilcoxon para

datos apareados, existiendo diferencia significativa como se observa en el

Gráfico 02. El promedio de caída en el puntaje de la ESE-VP fue de 7,67

+/- 4,46.

52
 Gráfico 02. Comparación de los puntajes de la ESE-VP en personas con
diagnóstico de SAHS, antes y después de haber iniciado el tratamiento
indicado.

6. Modificación de la ESE-VP para personas que no manejan vehículos

motorizados: La Escala de Somnolencia de Epworth – Versión

Peruana Modificada.

Durante la fase de adaptación cultural y consenso para formular la ESE-

VP, se formularon cuatro ítems alternativos:

Ítem 09: Sentado mientras almuerza o cena

Ítem 10: Sentado escribiendo en un papel o en la computadora

Ítem 11: Parado y apoyándose o no en una pared o mueble

Ítem 12: Mientras se encuentra en el baño sentado en el inodoro

53
Cabe recordar que los ítems alternativos que sirvieron para diseñar una

versión modificada de la ESE-VP, fueron aplicados a todas las personas

que participaron en las diferentes fases del estudio de validación de la

ESE-VP (comprensión, test-retest y consistencia interna). Se preguntó

además a todos los participantes si ellos manejaban vehículos motorizados

o no.

En la fase de comprensión, 60 personas en el análisis. Dieciocho personas

afirmaron manejar vehículos (30%). La media de comprensión para cada

ítem alternativo en la EVA fue:

Ítem 09: 96,28 +/- 9,49 mm.

Ítem 10: 95,83 +/- 9,83 mm.

Ítem 11: 89,35 +/- 19,48 mm.

Ítem 12: 92,20 +/- 15,20 mm.

Para la fase test-retest, las 75 personas que respondieron la ESE-VP en dos

oportunidades también respondieron los ítems alternativos, 34 (45%) de

ellas afirmaron manejar vehículos. El tiempo promedio fue el mismo. El

análisis descriptivo en cada momento de aplicación del puntaje total de las

4 versiones modificadas de la escala y de cada ítem alternativo se muestra

en la Tabla 07, además se calculó los coeficientes de correlación de

Pearson y el coeficiente de correlación intra-clase.

54
Tabla 07. Análisis descriptivo de del puntaje total de cada versión modificada
de la ESE-VP según momento de aplicación y cálculo de los coeficientes de
correlación (n = 75).

1ra 2da Correlación Correlación

p†
Aplicación* Aplicación* Pearson Intra-Clase
Ítem 09 0 [0 – 0] 0 [0 – 0] NS 0,729 ¶ 0,726 ¶
ESE-VPM 9 [7 – 13] 9 [6 – 14] NS 0,829 ¶ 0,828 ¶
c/Ítem 09
Ítem 10 1 [0 – 1] 1 [0 – 1] NS 0,485 ¶ 0,485 ¶
ESE-VPM 10 [8 – 14] 10 [7 – 14] NS 0,806 ¶ 0,805 ¶
c/Ítem 10
Ítem 11 0 [0 – 1] 0 [0 – 1] NS 0,564 ¶ 0,563 ¶
ESE-VPM 10 [8 – 13] 9 [6 – 14] NS 0,819 ¶ 0,819 ¶
c/Ítem 11
Ítem 12 0 [0 – 1] 0 [0 – 0] NS 0,698 ¶ 0,690 ¶
ESE-VPM 10 [7 – 13] 9 [6 – 13] NS 0,826 ¶ 0,826 ¶
c/Ítem 12
NS = No Significativo (p>0,05)
* Mediana [25 Percentil – 75 Percentil].
† Test de signos de Wilcoxon: 1ra Aplicación = 2da Aplicación
¶ p < 0,001

Treinta personas (40%) habían demorado menos de 14 días en responder

por segunda los ítems alternativos, el análisis descriptivo en cada momento

de aplicación del puntaje total de las 4 versiones modificadas de la escala y

de cada ítem alternativo en dicho grupo de personas se muestra en la Tabla

08, además se calculó los coeficientes de correlación de Pearson y el

coeficiente de correlación intra-clase.

55
Tabla 08. Análisis descriptivo de del puntaje total de cada versión modificada
de la ESE-VP según momento de aplicación y cálculo de los coeficientes de
correlación. Solo en personas que tenían un tiempo entre cada aplicación
< 14 días (n = 30).

1ra 2da Correlación Correlación

p†
Aplicación* Aplicación* Pearson Intra-Clase
Ítem 09 0 [0 – 0] 0 [0 – 1] NS 0,924 ¶ 0,924 ¶
ESE-VPM 9 [7 – 12] 9 [7 – 12] NS 0,956 ¶ 0,956 ¶
c/Ítem 09
Ítem 10 1 [0 – 1] 1 [0 – 1] NS 0,625 ¶ 0,625 ¶
ESE-VPM 9,5 [8 – 13] 10 [7 – 13] NS 0,947 ¶ 0,947 ¶
c/Ítem 10
Ítem 11 0,5 [0 – 1] 0 [0 – 1] NS 0,729 ¶ 0,728 ¶
ESE-VPM 10 [8 – 13] 9,5 [7 – 13] NS 0,942 ¶ 0,941 ¶
c/Ítem 11
Ítem 12 0 [0 – 1] 0 [0 – 0] NS 0,841 ¶ 0,840 ¶
ESE-VPM 9 [8 – 12] 9 [7 – 13] NS 0,956 ¶ 0,956 ¶
c/Ítem 12
NS = No Significativo (p>0,05)
* Mediana [25 Percentil – 75 Percentil].
† Test de signos de Wilcoxon: 1ra Aplicación = 2da Aplicación
¶ p < 0,001

Para el análisis de consistencia interna, 207 personas respondieron los

ítems alternativos, 78 (38%) afirmaron manejar vehículos. El análisis

descriptivo del puntaje total de cada versión de la escala modificada se

muestra en la Tabla 09.

56
Tabla 09. Análisis descriptivo de los puntaje totales de cada versión
modificada de la ESE-VP (n=78) en personas que manejan vehículos.

25 – 75 Mínimo-
Media DE Mediana
Percentil Máximo
ESE-VPM 9,02 4,25 9 6 – 12 0 - 21
c/Ítem 09
ESE-VPM 9,46 4,46 9 6 – 12 0 - 22
c/Ítem 10
ESE-VPM 9,31 4,43 9 6 – 13 0 - 22
c/Ítem 11
ESE-VPM 9,12 4,26 9 6 - 12 0 - 20
c/Ítem 12
DE = Desviación Estándar

Se calculó el índice de confiabilidad de la prueba global mediante el

método de Alfa de Cronbach para cada versión de la escala modificada.

Para la primera versión que incluía el Ítem 09, el valor de alfa de Cronbach

fue 0,774. Se observó que eliminado el ítem 09 el valor mejoraba (0,777),

en cambio el valor no mejora si se elimina alguno de los otros ítems. La

correlación ítem-total fue 0,282. Para la segunda versión que incluía el

Ítem 10, el valor de alfa de Cronbach fue 0,786. El valor no mejora

eliminando cualquiera de los ítems, incluyendo el ítem 10. La correlación

ítem-total fue 0,390. Para la tercera versión que incluía el ítem 11, el valor

de alfa de Cronbach fue 0,789. El valor no mejora eliminando cualquiera

de los ítems, incluyendo el ítem 11. La correlación ítem-total fue 0,435. Y

para la cuarta versión que incluía el ítem 12, el valor de alfa de Cronbach

fue 0,771. Se observó que eliminado el ítem 12 el valor mejoraba (0,777),

57
en cambio el valor no mejora si se elimina alguno de los otros ítems. La

correlación ítem-total fue 0,235.

En la misma muestra, se utilizó la correlación de Spearman para calcular el

valor Rho entre el puntaje obtenido en el ítem 09, 10, 11 y 12 con el

puntaje del ítem 08. El valor Rho entre el ítem 08 y 09 fue 0,255

(p<0,001), entre el ítem 08 y 10 fue 0,169 (p=0,015), entre el ítem 08 y 11

fue 0,316 (p<0,001) y entre el ítem 08 y 12 fue 0,131 (p=0,059).

Se correlacionó también el puntaje total de las cuatro versiones

modificadas de la escala con el puntaje de total de la ESE-VP. Utilizando

la correlación de Spearman, el valor Rho entre la versión modificada con

el ítem 09 y la ESE-VP fue 0,993 (p<0,001), entre la versión modificada

con el ítem 10 y la ESE-VP fue 0,983 (p<0,001), entre la versión

modificada con el ítem 11 y la ESE-VP fue 0,989 (p<0,001), y entre la

versión modificada con el ítem 12 y la ESE-VP fue 0,990 (p<0,001).

Evaluando los índices de confiabilidad obtenidos para cada versión

modificada de la escala, se observa que la segunda versión (que incluía al

ítem 10: Sentado escribiendo en un papel o en la computadora) y la tercera

versión (que incluía al ítem 11: Parado y apoyándose o no en una pared o

mueble) obtienen un valor de alfa de Cronbach mayor que las demás

versiones y muy cercano a la de la ESE-VP, además son las únicas en

donde al eliminar dicho ítem alternativo el valor no mejora. Los índices de

correlación en la fase test-retest de esas dos versiones modificadas fueron

adecuados (ver Tabla 07). Pero cuando sólo se analiza a las personas en

quienes el tiempo en responder por segunda vez la escala fue menos de 14

58
días, la versión modificada que incluye al ítem 10 tiene ligeramente

mejores coeficientes que la versión modificada que incluye al ítem 11 (ver

Tabla 08). Al comparar los puntajes de los ítems alternativos con el ítem

08 al cual reemplazaron, el ítem 11 tiene mejor correlación. Y al comparar

los puntajes totales de las escalas modificadas con la ESE-VP, todos

obtienen una buena correlación, teniendo la escala modificada con el ítem

11 un comportamiento ligeramente superior que la escala modificada con

el ítem 10.

Por lo tanto para el análisis factorial se seleccionó la tercera versión

modificada, en la que se reemplaza al ítem 08 por el ítem 11, que desde

ahora será denominada la Escala de Somnolencia de Epworth – Versión

Peruana Modificada (ESE-VPM).

En el análisis factorial se utiliza el mismo procedimiento que para la ESE-

VP. Se utilizó la misma muestra, es decir 207 personas. El test de Kaiser-

Meyer-Olkin se obtuvo un valor de 0,820 y un test de esfericidad de

Bartlett significativo (p<0,001). Se extraen dos factores que tenían el

autovalor por encima de 1 (3,289 y 1,080). En general los 2 factores

obtenidos nos explican el 54,61% de la varianza. Al igual que en la ESE-

VP, se observa que el primer factor es el que explica un porcentaje de

varianza significativamente mayor que los otros factores (41,12%). En la

Tabla 10 se muestran las cargas factoriales de los 08 ítems a los 2 factores

extraídos.

59
 Tabla 10. Matriz de componentes de la ESE-VPM.

Factor 01 Factor 02
Ítem 01 0,641 0,040
Ítem 02 0,565 -0,623
Ítem 03 0,748 -0,086
Ítem 04 0,597 0,497
Ítem 05 0,625 0,234
Ítem 06 0,643 -0,433
Ítem 07 0,722 -0,031
Ítem 11 0,564 0,439

En las 36 personas con diagnóstico de SAHS, el puntaje de la ESE-VPM

según la severidad del SAHS fue: Leve 9,67 vs Moderado 9,57 vs Severo

11,41; no habiendo diferencia significativa (test de Kruskall-Wallis

p=0,289). Se analizó la sensibilidad al cambio de la escala modificada en

los 12 pacientes con SAHS que respondieron la escala una segunda vez

luego de haber iniciado el tratamiento. En el período pre-tratamiento, la

media del puntaje de la ESE-VPM fue 12,08 +/- 4,38 y la mediana 12 con

un rango intercuartil 8,5 y 15. El valor mínimo fue 6 y máximo 20. Todos

los participantes tuvieron indicación de CPAP. Luego de iniciado el

tratamiento, la media del puntaje de la ESE-VPM fue 4,92 +/- 3,29 y la

mediana 4 con un rango intercuartil 2 y 7. El valor mínimo fue 2 y máximo

12. Se comparó ambos resultados con el test de signos de Wilcoxon para

datos apareados, existiendo diferencia significativa como se observa en el

gráfico 03. El promedio de caída en el puntaje de la ESE-VPM fue de 7,42

+/- 4,46.

60
Gráfico 03. Comparación de los puntajes de la ESE-VPM en personas con

diagnóstico de SAHS, antes y después de haber iniciado el tratamiento

indicado.

Finalmente se comparó los resultados obtenidos en la ESE-VP y en la

ESE-VPM. Se utilizó la misma muestra para la fase de consistencia interna

(207 personas). Primero se incluyó en el análisis a toda la muestra, luego

se analizó a las 129 personas (62%) que negaron manejar vehículos

motorizados y luego a las 78 personas (38%) que afirmaron manejar

vehículos. Los resultados se muestran en la Tabla 11.

61
 Tabla 11. Comparación de los puntajes de la ESE-VP versus la ESE-VPM.

ESE- ESE- Rho Kappa

p*
VP VPM
Media 9,16 9,31
Toda la DE 4,43 4,43
población Mediana 9 9 0,007 0,989 † 0,462 †
(n=207) 25 – 75 Percentil 6 – 12 6 – 13
Mín – Máx 0 – 21 0 – 22
Población Media 8,65 8,79
que no DE 4,27 4,35
maneja Mediana 8 8 0,035 0,991 † 0,552 †
vehículos 25 – 75 Percentil 6 – 12 6 – 12
(n=129) Mín – Máx 0 – 20 0 – 18
Población Media 10,01 10,17
que si DE 4,58 4,46
maneja Mediana 10 10 NS 0,985 † 0,364 ¶
vehículos 25 – 75 Percentil 7 – 12 7 – 13
(n=78) Mín – Máx 1 – 21 1 – 22
NS = No Significativo (p>0,05).
* Test de signos de Wilcoxon
† p<0,001 ¶ p=0,001

Se calculó además la correlación entre ambos puntaje mediante la Rho de

Spearman y además se categorizó el puntaje total considerando el límite

normal superior de 10 (57) para así analizarlo mediante el estadístico

Kappa y ver el grado de confiabilidad basado en la proporción de

acuerdos. Ambos coeficientes también se muestran en la tabla 11.

62
 DISCUSIÓN

La mayoría de escalas han sido desarrolladas en países de habla inglesa lo cual

genera una serie de inconvenientes cuando se va a utilizar en países con lenguas o

culturas diferentes. Además, aunque la escala sea traducida, el tener que aplicarla

a un paciente o el ser usada por un médico o personal capacitado de una cultura

diferente a la cual se desarrolló la escala original, implica que se debe repetir el

proceso de validación de la misma con énfasis en la adaptación cultural. En el

Perú se han realizado pocas validaciones de escalas en su mayoría las utilizadas en

la especialidad de psiquiatría, al igual que en otros países (75).

En este estudio, y a partir de lo que se observó en la fase de traducción-

retraducción de la escala original y el desarrollo de la versión consenso definitiva,

se puede concluir que la validación de escalas a nivel local tiene que ser una

necesidad, incluso ante la existencia de escalas traducidas y validadas en otros

países en donde se utilice el mismo idioma, esto debido a la características

particulares de cada país tanto en cultura como en el lenguaje utilizado. En el

proceso de adaptación a otra lengua se deben considerar de forma distinta la

cultura y el país implicados, teniendo en cuenta el idioma, el contexto cultural y el

estilo de vida, siendo esencial entender en qué medida los valores relacionados

con el estado de salud son similares en diferentes culturas y grupos sociales (81,

82). Sin embargo, el comportamiento de la ESE-VP obtenido en el análisis

estadístico de este estudio será comparado con lo hallado en otras validaciones

hispanas de la escala. En la actualidad las dos versiones en idioma español más

utilizadas son las validaciones hechas en España (59) y en Colombia (60).

63
En lo que respecta a la ESE validada en España, ésta fue realizada por el grupo del

Dr. Eusebi Chiner (59) del Hospital Sant Joan d’ Alacant en Valencia. Fue la

primera versión en español de dicha escala. Mediante el método de traducción,

retraducción, discusión formal y reunión de investigadores obtuvieron la versión

española definitiva de la escala y ésta fue aplicada en 345 pacientes, 275 con

SAHS de diferentes grados de severidad y 70 sin SAHS, quienes fueron

sometidos a una PSG nocturna para el diagnóstico definitivo. Encontraron

diferencia significativa (p<0,001) entre los puntajes obtenidos por ambas

poblaciones (14 +/- 5 SAHS vs. 10 +/- 5 no SAHS). Estudiaron la

reproducibilidad en 146 pacientes (113 SAHS y 33 no SAHS) siendo el plazo de

la primera a la segunda aplicación menor a 3 meses, no observaron diferencias

significativas en la población con SAHS (p>0,05), pero en cambio sí la

encontraron en la población sin SAHS (12 +/- 5 vs 10 +/- 5, p<0,01). Evaluaron

además la sensibilidad al cambio de la escala en 77 pacientes con SAHS

sometidos a tratamiento, siendo la puntuación inicial 16 +/- 4 la cual disminuyó a

4 +/- 3 entre uno a tres meses después de la aplicación del tratamiento. También

describieron que en los pacientes con SAHS, el puntaje tiene la tendencia a ser

más alto según se incrementa el grado de severidad del SAHS. En otro estudio,

Ferrer y col (77), evaluaron la consistencia interna de la versión española de la

ESE en 39 pacientes con SAHS obteniendo un valor de 0,9.

En Colombia, la ESE fue validada por la Dra. Heydy Chica (60) de la Universidad

Nacional de Colombia. Su estudio consistió de ocho fases: estudio piloto para

comprensión de la versión española de la escala; traducción y retraducción de la

escala original; prueba piloto para evaluar la comprensión de la nueva escala;

64
validación de apariencia; consistencia interna; validez de criterio, concurrente y

discriminante; reprodubibilidad y sensibilidad al cambio. Su población consistió

en personas mayores de 18 años que acudieron a centros de sueño de Bogotá,

Pereira y Cali, zonas predominantemente urbanas. Obtuvieron un valor alfa de

Cronbach de 0,85. Evaluaron personas con diagnóstico de SAHS severo y no

severo mediante la escala y encontraron que el puntaje era más elevado en los

primeros. Pudieron comparar algunas variables extraídas de la evaluación

polisomnográfica con el puntaje de la escala, encontrando que la escala es capaz

de mostrar la presencia de latencias del sueño anormalmente disminuidas o

prolongadas. Obtuvieron además evidencias de confiabilidad al ver que no había

diferencias estadísticas en la reproducibilidad (test-retest). También encontraron

que la ESE pudo detectar cambios en la somnolencia debido a la mejoría clínica,

algo que no pudo ser identificado por otra herramienta tipo EVA que fuera

utilizada en ese estudio.

Con respecto a nuestro estudio, en la fase de comprensión obtuvimos valores por

encima de 80mm en la EVA, incluso el promedio estaba por encima de 90mm al

evaluar los ítems. La dispersión fue mayor en los ítems 03 y 04, probablemente

debido a la longitud de la frase. Lo mismo podría estar sucediendo cuando

preguntamos por la comprensión del instructivo de la escala. Con los estudios de

adaptación cultural (traducción y retraducción) y de comprensión se evaluó la

validez de contenido y de apariencia respectivamente.

Con respecto a la confiabilidad, la puntuación de los ítems y el total fueron

estables a lo largo del tiempo tal como se observó en el test-retest. El coeficiente

de correlación de Pearson no contabiliza adecuadamente el sesgo por lo que

65
también calculamos el coeficiente de correlación intra-clase el cual cuando su

valor es similar al de Pearson nos estaría indicando que no hay sesgo. La

contabilización del sesgo no fue realizada por Chiner (59) ni Chica (60). Sólo

Chica y col calcularon los coeficientes de correlación, siendo éstos buenos (>0,8).

Al comparar los puntajes obtenidos en cada ítem en el test-retest de nuestro

estudio, se observó que hubo diferencia significativa en el ítem 01 e ítem 04.

Cuando se evalúa la mediana o rango intercuartil no se evidencia diferencia

numérica, pero al evaluar los promedios se observó que los valores son inferiores

en la 2da aplicación (ítem 01: 1,73 vs 1,57 e ítem 04: 1,77 vs 1,60). Aunque no

existe un período de tiempo definido entre cada aplicación cuando se realizan

estudios test-retest (74, 75, 76), el período de tiempo entre cada aplicación en esta

fase del estudio podría haber resultado ser muy largo y el nivel de somnolencia

podría haber cambiado en las situaciones evaluadas por dichos ítems. Pero a pesar

de esas diferencias observadas en los ítems 01 y 04, al comparar los puntajes

globales de las escalas no se observan diferencias, lo que indicaría que la

diferencia en esos ítems no es clínicamente significativa.

Cuando se volvió a comparar los puntajes de los ítems, pero sólo en las personas

con un período de tiempo entre cada aplicación menor a 2 semanas, ya no se

encuentran diferencias en dichos ítems, esto confirma nuestra suposición de que el

tiempo entre aplicación pudo ser muy largo. Se observa además que la correlación

del puntaje global mejora en dicho grupo de personas así como también el grado

de acuerdo (kappa=1) lo que mostraría la estabilidad del nivel de somnolencia

cuando éste es evaluado nuevamente dentro de un período de 14 días.

66
El valor del coeficiente de consistencia interna obtenido en este estudio es

aceptable. En la tabla 04 se observa que los valores de dicho coeficiente no

mejoran cuando se elimina cualquiera de los ítems. Dicho valor es un poco

inferior a los encontrado por Chica (60) o Ferrer (77), pero sigue siendo aceptable

(>0,7). El valor del coeficiente mejora en la población que tiene diagnóstico de

SAHS. Similar hallazgo se observa en el estudio de Johns (58) con la versión

original de la ESE. Las razones de esto no están muy claras pero podrían ser

explicadas por el hecho de que el rango de puntaje total de la escala fue

ligeramente mayor en las personas con SAHS (0-21) que el resto de personas (0-

20) o por la distribución no normal del puntaje de alguno de los ítems.

El análisis factorial muestra que la ESE-VP presenta 2 factores, siendo el

autovalor del segundo factor muy cercano a la unidad. Cuando el autovalor de

cada factor calculado en este análisis cae por debajo de 1, significa que dicho

factor explica menos varianza que una variable original. Dado que el análisis

factorial busca resumir información, usualmente no tiene sentido extraer factores

con autovalores inferiores a 1. De esta forma observamos que al aplicar el análisis

factorial se reagrupan los ítems para formar menos factores, lo más

independientes o correlacionados posible. En general los 2 factores obtenidos nos

explican el 55,11% de la varianza. Se observa que el Factor 01 es el que explica

un porcentaje de varianza significativamente mayor que los otros factores y

además el autovalor generado para el Factor 02 se acerca a la unidad.

La carga factorial corresponde a una correlación entre las 8 variables o ítems con

los 2 factores extraídos. Los coeficientes mostrados en la matriz indican la

intensidad de la relación de las variables con el factor. Se sugiere que para que

67
una carga factorial pueda ser considerada como significativa (p<0,05) su valor no

debe ser inferior a 0,55 (83). Cabe señalar que el signo del coeficiente no influye

en su interpretación. Siguiendo dicho criterio, es posible observar que todos los

ítems muestran cargas estadísticamente significativas al Factor 01 (Tabla 06). En

cambio, en el Factor 02 sólo el ítem 04 tiene una carga factorial significativa. Así,

los resultados de esta fase del estudio (consistencia interna y análisis factorial)

soportan el hecho de que el puntaje total de la ESE-VP es simplemente la suma

del puntaje de los ocho ítems. Además se puede concluir que los 08 ítems de la

escala miden una sola variable o factor principal; dicho factor principal, es decir el

Factor 01, en el grupo estudiado sería la “tendencia a quedarse dormido”.

Se observa además que la ESE-VP es sensible al cambio del fenómeno que

cuantifica, esto se evaluó en pacientes con SAHS a los cuales se les trató con

CPAP, observándose una caída considerable del puntaje luego de

aproximadamente un mes de tratamiento. Dicho cambio en el puntaje fue

observado por Chiner (59) con la escala española y en otros estudios utilizando la

versión original (84 - 87).

Para diseñar la versión modificada de la ESE-VP para personas que no manejan

vehículos motorizados, se plantearon 04 ítems alternativos los cuales

reemplazarían al ítem 08 de la ESE-VP. La comprensión de cada ítem estuvo por

encima de 90mm excepto el ítem 11 que tuvo un valor muy cercano a 90. Con

respecto a los índices de confiabilidad se observó que los puntajes de las 4

versiones de la escala modificada se mantuvieron estables a lo largo del tiempo

obteniendo evidencias de confiabilidad. Pero se observó que el ítem 11 y la escala

modificada que contenía al ítem 11 tenían un mejor comportamiento que los

68
demás, obteniendo valores de los coeficientes muy similares o mayores que los

obtenidos por la ESE-VP, por eso esta versión modificada de la escala se eligió

para el análisis factorial y sensibilidad al cambio.

Al realizar el análisis factorial a la versión modificada elegida, se observa un

comportamiento muy similar a lo calculado para la ESE-VP. Se extrajeron 2

factores con un autovalor mayor a 1, siendo el segundo factor muy cercano a la

unidad. Y al analizar las cargas factoriales de los 2 factores obtenidos, y siguiendo

también la sugerencia de Hair y col (83), se observa que todos los ítems muestran

cargas estadísticamente significativas al Factor 01, es decir no menores a 0,55. En

cambio en el Factor 02 solo el ítem 2 presenta una carga factorial significativa. Se

concluiría al igual que con la ESE-VP, que esta escala modificada mide una sola

condición. Se observa también que la ESE-VPM también es sensible al cambio en

pacientes con SAHS que reciben tratamiento (ver Gráfico 03).

Cuando se comparan el puntaje total de la ESE-VP y de la ESE-VPM obtenidos

en la misma población (Tabla 11), se puede evidenciar que en la población que si

maneja vehículos motorizados no se encuentra diferencia significativa entre

ambas escalas, la ESE-VP y la ESE-VPM; a diferencia de lo que sí sucede en la

población que no maneja vehículos y en la población total, siendo el puntaje total

de la ESE-VPM ligeramente mayor que la ESE-VP. Esto nos estaría confirmando

el problema que hay en la población que no maneja vehículos para responder el

ítem 08 de la ESE-VP, quienes estarían infravalorando lo que realmente les

sucede en dicha situación; la cual implica el haber tenido experiencia de haber

manejado algún tipo de vehículo que dicha población no tiene. Esto refuerza más

69
la utilidad de la escala modificada para ser aplicada en personas que no manejan

vehículos.

Cabe resaltar que con ambas escalas, cuando son aplicadas en el grupo de

pacientes con SAHS, se observa que el puntaje global va aumentando

conjuntamente con la gravedad del SAHS, pero no se encuentra diferencia

estadísticamente significativa. Esto podría ser debido al pequeño número de

pacientes en cada grupo a comparar produciendo un error tipo II o beta.

La limitación más importante de este estudio es que en los pacientes sin SAHS no

tuvieron una PSG para descartar de manera objetiva la presencia de trastornos del

sueño, algo que se debió al costo de la prueba. Otras limitaciones son propias de

los cuestionarios que son auto-aplicados, es decir basados en la apreciación

subjetiva del encuestado. Dado que la información es recolectada por este medio

existe la posibilidad de tener sesgos de memoria. Además como la somnolencia es

una variable subjetiva podría estar sujeta a la variabilidad individual y estar

subestimadas ó sobrestimadas por el encuestado (88, 89).

Otra limitación que tuvimos en el proceso de validación de la ESE fue que no se

evaluó la validez de criterio concurrente, es decir, comparar la ESE con la prueba

de oro. Como se había mencionado anteriormente, existe en la actualidad

cuestionamientos de la existencia de una prueba dorada, el MSLT, en parte debido

a que se considera que esa prueba no evalúa todos los aspectos de la somnolencia

(7, 9). Además debido a que es necesario contar con equipamiento sofisticado y

personal capacitado para realizar el MSLT, no fue factible aplicar esta prueba a

los participantes de nuestro estudio.

70
Basado en los resultados obtenidos tenemos evidencias de la confiabilidad y

validez de la ESE-VP equiparables a la versión original y a otras versiones

hispanas. Además podemos proponer una modificación de la escala, la ESE-VPM,

que estaría conformada por los 7 primeros ítems de la ESE-VP más el ítem

alternativo 11 formulado en el presente estudio. La ESE-VPM también obtuvo

evidencias de confiabilidad y validez, y debería ser aplicada preferentemente a

personas que no manejan vehículos motorizados para así evitar el problema que se

tiene con el ítem 08 de la escala original.

Finalmente, se propone un formato final de la Escala de Somnolencia de Epworth

a aplicar en población peruana (Gráfico 04), la cual incluiría el ítem adicional y

una pregunta sobre si la persona maneja o no vehículos motorizados. La forma de

calcular la puntuación global de la escala sería:

Persona que maneja vehículos motorizados: suma de los puntajes de los 8

primeros ítems

Persona que no maneja vehículos motorizados: suma de los puntajes de los

7 primeros ítems más el último ítem (ítem alternativo propuesto).

La puntuación en ambos casos fluctuaría entre 0 y 24.

71
Gráfico 04. Escala de Somnolencia de Epworth – Versión Peruana

Modificada.

72
 CONCLUSIONES

1. La adaptación transcultural de la Escala de Somnolencia de Epworth en

población peruana (ESE-VP) tuvo índices de comprensibilidad adecuadas

en población peruana.

2. Para población que no conduce vehículos motorizados se confeccionó una

versión modificada de la ESE-VP, la ESE-VPM; en donde se reemplazó el

ítem 8 de la versión original: “Conduciendo el automóvil cuando se detiene

algunos minutos por razones de tráfico”, por el ítem: “Parado y apoyándose

o no en una pared o mueble”.

3. La ESE-VP y su versión modificada para población peruana son válidas y

confiables.

4. La asignación de un puntaje para la medición realizada por la ESE-VP y de

la ESE-VPM, puede hacerse mediante la suma del puntaje de los ocho

ítems, de acuerdo a los resultados obtenidos del análisis factorial, lo cual

sería algo simple y rápido.

5. La ESE-VP y la ESE-VPM son sensibles a los cambios en la somnolencia

en pacientes con SAHS que siguen un tratamiento de manera adecuada.

73
 RECOMENDACIONES

1. Se propone que la ESE-VPM debería ser aplicada preferentemente a

personas que no manejan vehículos motorizados.

2. Se deben hacer estudios en otras poblaciones, diferentes a las de este

estudio, debido a la variedad cultural que presenta el Perú con el fin de

evaluar la confiabilidad de las mediciones de la escala.

3. Se deben hacer estudios evaluando la sensibilidad de la escala a los cambios

en la somnolencia en pacientes con otros trastornos del sueño distintos al

SAHS que siguen un tratamiento de manera adecuada.

4. Se deben hacer estudios evaluando la validez de criterio, el cual no fue

evaluado en este estudio.

5. Se deben hacer estudios evaluando el límite normal superior del puntaje

global de la escala en población peruana.

74
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Roehrs T, Carskadon MA, Dement WC. Daytime Sleepiness and alertness.

En: Principles and Practice of Sleep Medicine, 4th edition. Saunders,

2005:39-49.

2. Ohayon MM. Epidemiology of excessive daytime sleepiness. Sleep Med

Clin. 2006;1:9-16.

3. Rey de Castro J, Alvarez J, Gaffo A. Síntomas relacionados a trastornos del

sueño en supuestos sanos que asisten a un centro de Atención Primaria de

Salud. Rev Med Hered. 2005;16:31-38.

4. Rey de Castro J, Gallo J, Loureiro H. Cansancio y somnolencia en

conductores de ómnibus y accidentes de tránsito en el Perú: estudio

cuantitativo. Rev Panan Salud Pública 2004;16:11-8.

5. Rosales E, Egoavil M, La Cruz C, Rey de Castro J. Somnolencia y calidad

del sueño en estudiantes de medicina de una universidad peruana. An Fac

Med Lima. 2007;68:150-8.

6. Silber M. The investigation of sleepiness. Sleep Med Clin. 2006;1:1-7.

7. Johns M. Rethinking the assessment of sleepiness. Sleep Med Rev.

1998;2:3-15.

8. American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for clinical use

of the Multiple Sleep Latency Test and the Maintenance of Wakefulness

Test. Sleep. 2005;16:226-32.

75
9. Johns MW. Sensitivity and especificity of the multiple sleep latency test

(MSLT), the maintenance of wakefulness test and the Epworth sleepiness

scale: failure of the MSLT as a gold standard. J Sleep Res. 2000;9:5-11.

10. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth

Sleepiness Scale. Sleep. 1991;14:540-5.

11. Schlosshan D, Elliott MW. Sleep - 3: Clinical presentation and diagnosis of

the obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome. Thorax. 2004;59:347-52.

12. Harsh J, Peszka J, Hartwig G, Mitler M. Night-time sleep and daytime

sleepiness in narcolepsy. J Sleep Res. 2000;9:309-16.

13. Teodorescu M, Consens FB, Bria WF, et al. Correlates of daytime

sleepiness in patients with asthma. Sleep Med. 2006;7:607-13.

14. Hughes K, Glass C, Ripchinski M, et al. Efficacy of the topical nasal steroid

budesonide on improving sleep and daytime somnolence in patients with

perennial allergic rhinitis. Allergy. 2003;58:380–5.

15. Craig TJ, Mende C, Hughes K, et al. The effect of topical nasal fluticasone

on objective sleep testing and the symptoms of rhinitis, sleep, and daytime

somnolence in perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2003;24:53-

8.

16. Chellappa SL, Araujo JF. Excessive daytime sleepiness in patients with

depressive disorder. Rev Bras Psiquiatr. 2006;28:126-9.

17. Peres MF, Stiles MA, Siow HC, Silberstein SD. Excessive daytime

sleepiness in migraine patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

2005;76:1467-8.

76
18. Matsui H, Nishinaka K, Oda M, Hara N, et al. Excessive daytime sleepiness

in Parkinson disease: a SPECT study. Sleep. 2006;29:917-20.

19. Malow BA, Bowes RJ, Lin X. Predictors of sleepiness in epilepsy patients.

Sleep. 1997;20:1105-10.

20. Malcolm R, Myrick LH, Veatch LM, Boyle E, Randall PK. Reported sleep,

sleepiness, and repeated alcohol withdrawals: a randomized, double blind,

controlled comparison of lorazepam vs gabapentin. JCSM. 2007;3:24-32.

21. Pérez-Chada D, Videla AJ, O’Flaherty ME, et al. Sleep habits and accident

risk among truck drivers: a cross-sectional study in Argentina. Sleep.

2005;28: 1103-8.

22. Cluydts R, De Valck E, Verstraeten E, Thies P. Daytime sleepiness and its

evaluation. Sleep Med Rev. 2002;6:83-96.

23. Shen J, Barbera J, Shapiro CM. Distinguishing sleepiness and fatigue: focus

on definition and measurement. Sleep Med Rev. 2006;10:63-76.

24. Carskadon MA, Dement WC. Daytime sleepiness: quantification of a

behavioral state. Neurosci Biobehav Rev. 1987;11:307-17.

25. Stepanski EJ. Controversies in the measurement of daytime sleepiness.

Sleep Med Rev. 2002;6:79-81.

26. Izquierdo-Vicario Y, Ramos-Platon MJ, Conesa-Peraleja D, et al. Epworth

Sleepiness Scale in a sample of the Spanish population. Sleep. 1997;20:676-

7.

27. Leong K. Associated Content: Health and Wellness. URL disponible en:

http://www.associatedcontent.com/article/264319/why_you_should_give_y

ourself_permission.html (Fecha de acceso: 01 de marzo del 2009).

77
28. Vela-Bueno A, Fernandez-Mendoza J, Olavarrieta-Bernardino S, Vgontzas

AN, Bixler EO, de la Cruz-Troca JJ, Rodriguez-Muñoz A, Oliván-Palacios

J. Sleep and behavioral correlates of napping among young adults: a survey

of first-year university students in Madrid, Spain. J Am Coll Health.

2008;57:150-8.

29. Bouscoulet LT, Vázquez-García JC, Muiño A, Márquez M, López MV, de

Oca MM, Talamo C, Valdivia G, Pertuze J, Menezes AM, Pérez-Padilla R;

PLATINO Group. Prevalence of sleep related symptoms in four Latin

American cities. J Clin Sleep Med. 2008 Dec 15;4:579-85.

30. Howard SK. Sleep Deprivation and Fatigue. En: Miller: Anesthesia. 5ta

Edición. Churchill Livingstone, Inc. 2000:2637-46.

31. Baenninger R, Binkley S, Baenninger MA. Field observations of yawning

and activity in humans. Physiol Behav. 1996; 59: 421–5.

32. Porcu S, Ferrara M, Urbani L, et al. Smooth pursuit and saccadic eye

movements as possible indicators of nighttime sleepiness. Physiol Behav.

1998;65:437–43.

33. Mallis MM, Maislin G, Powell JW, et al. Perclos predicts both PVT lapse

frequency and cumulative lapse duration. Sleep. 1999;22:S149.

34. Wierwille WW, Ellsworth LA. Evaluation of driver drowsiness by trained

raters. Accid Anal Prev. 1994;26:571–81.

35. Wright N, McGown A. Vigilance on the civil flight deck: incidence of

sleepiness and sleep during long-haul flights and associated changes in

physiological parameters. Ergonomics. 2001;44:82–106.

78
36. Broughton R. Performance and evoked potential measures of various states

of daytime sleepiness. Sleep. 1982;5:S135–S146.

37. Dinges DF, Pack F, Williams K, et al. Cumulative sleepiness, mood

disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a

week of sleep restricted to 4–5 hours per night. Sleep. 1997;20:267–77.

38. Van Dongen HPA, Maislin G, Mullington JM, et al. The cumulative cost of

additional wakefulness: dose-response effects on neurobehavioral functions

and sleep physiology from chronic sleep restriction and sleep deprivation.

Sleep. 2003;26:117-26.

39. George CFP, Boudreau AC, Smiley A. Effects of nasal CPAP on simulated

driving performance in patients with obstructive sleep apnoea. Thorax.

1997;52:648–53.

40. Findley LJ, Surta PM, Dinges DF. Time-on-task decrements in “steer clear”

performance of patients with sleep apnea and narcolepsy. Sleep.

1999;22:804-9.

41. Hoddes E, Zarcone V, Smythe HR, et al. Quantification of sleepiness: a new

approach. Psychophysiology. 1973;10:431–6.

42. Akerstedt T, Gillberg M. Subjective and objective sleepiness in the active

individual. Int J Neurosci. 1990;52:29–37.

43. Monk TH. Subjective ratings of sleepiness – the underlying circadian

mechanisms. Sleep. 1987;10:343-53.

44. Monk TH. A visual analogue scale technique to measure global vigor and

affect. Psychiatry Res. 1989;27:89-99.

79
45. Rosenthal L, Roehrs TA, Roth T. The sleep–wake activity inventory: a self-

report measure of daytime sleepiness. Biol Psychiatry. 1993;34:810–20.

46. Carskadon MA, Dement WC. Sleep tendency: an objective measure of sleep

loss. Sleep Res. 1977;6:200.

47. Mitler MM, Gujavarty KS, Browman CP. Maintenance of wakefulness test:

a polysomnographic technique for evaluating treatment in patients with

excessive somnolence. Electroencephalogr Clin Neurophysiol.

1982;53:648–61.

48. Torsvall L, Akerstedt T. Extreme sleepiness: quantification of EOG and

spectral EEG parameters. Int J Neurosci. 1988;38:435–41.

49. Torsvall L, Akerstedt T, Gillander K, et al. Sleep on the night-shift: 24-hour

EEG monitoring of spontaneous sleep wake behavior. Psychophysiology.

1989;26:352–8.

50. Heyde K, De Cock W, Cluydts R. Detection of sleep onset EEG

characteristics during real-world driving. J Sleep Res. 2000;9(S1):81.

51. O’Neill WD, Oroujeh AM, Merritt SL. Pupil noise is a discriminator

between narcoleptics and controls. IEEE Trans Biomed Eng. 1998;45:314–

22.

52. Micieli G, Manni R, Tassorelli C, et al. Sleep-apnea and autonomic

dysfunction. A cardiopressor and pupillometric study. Acta Neurol Scand.

1995;91:382–8.

53. Newman J, Broughton R. Pupillometric assessment of excessive daytime

sleepiness in narcolepsy- cataplexy. Sleep. 1991;14:121-9.

80
54. Broughton R, Aguirre M, Dunham W. A comparison of multiple and single

sleep latency and cerebral evoked potential (P300) measures in the

assessment of excessive daytime sleepiness in narcolepsy-cataplexy. Sleep.

1988;11:537-45.

55. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea. The

Epworth Sleepiness Scale. Chest. 1993;103:30-6.

56. Johns MW. Sleepiness in different situation measured by the Epworth

Sleepiness Scale. Sleep. 1994;17:703-10.

57. Johns MW, Hocking B. Excessive Daytime Sleepiness. Daytime sleepiness

and sleep habits of Australian workers. Sleep. 1997;20:844-9.

58. Johns MW. Reliability and factor analysis of the Epworth Sleepiness Scale.

Sleep. 1992;15:376-81.

59. Chiner E, Arriero JM, Signes-Costa J, Marco J, Fuentes I. Validation of the

Spanish version of the Epworth Sleepiness Scale in patients with a sleep

apnea syndrome. Arch Bronconeumol. 1999;35:422-7.

60. Chica H, Escobar F, Eslava J. Validación colombiana de la escala de

somnolencia de Epworth. Rev. Salud Pública. 2007;9:558-67.

61. Bellini LM, Baime M, Shea JA. Variation of mood and empathy during

internship. JAMA. 2002;287:3143-6.

62. Bellini LM, Shea JA. Mood change and empathy decline persist during

three years of internal medicine training. Acad Med. 2005;80:164-7.

63. Smith-Coggins R, Rosekind MR, Hurd S, Buccino KR. Relationship of day

versus night sleep to physician performance and mood. Ann Emerg Med.

1994;24:959-61.

81
64. Durmer JS, Dinges DF. Neurocognitive consequences of sleep deprivation.

Semin Neurol. 2005;25:117-29.

65. Owens JA. Sleep loss and fatigue in medical training. Curr Opin Pulm Med.

2001;7:411-8.

66. Weinger MB, Ancoli-Israel S. Sleep deprivation and clinical performance.

JAMA. 2002; 287:955-7.

67. Horne J, Reyner L. Vehicle accidents related to sleep: a review. Occup

Environ Med. 1999; 56: 289-94.

68. Barger LK et al. Extended work shifts and the risk of motor vehicle crashes

among interns. N Eng J Med. 2005;352:125-34.

69. Rodrigues RND, Viegas CAA, Abreu e Silva AAA, Tavares P. Daytime

sleepiness and academic performance in medical estudents. Arq

Neuropsiquiatr. 2002;60:6-11.

70. Curcio G, Ferrara M, De Gennaro L. Sleep loss, learning capacity and

academic performance. Sleep Med Rev. 2006;10:323-37.

71. Dawson D et al. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature.

1997;388:235.

72. Williamson AM, Feyer AM. Moderate sleep deprivation produces

impairment in cognitive and motor performance equivalent to legally

proscribed levels of alcohol intoxication. Occup Environ Med.

2000;57:649:55.

73. Rey de Castro J. Accidentes de tránsito en carreteras e hipersomnia durante

la conducción. ¿Es frecuente en nuestro medio? La evidencia periodística.

Rev Med Hered. 2003;14(2):69-73.

82
74. Sánchez R, Echeverry J. Validación de escalas de medición en salud. Rev

Salud Pública. 2004;6:302-18.

75. Sanchez R, Gómez C. Conceptos básicos sobre validación de escalas. Rev

Col Psiquiatría. 1998;27:121-30.

76. Streiner DL, Norman GR. Health Measurement Scales. A practical guide to

their development and use. 1ra edición. New York: Oxford University Press

Inc.; 1994.p.175.

77. Ferrer M, Vilagut G, Monasterio C, Montserrat JM, Mayos M, Alonso J.

Medida del impacto de los trastornos del sueño: las versiones españolas del

cuestionario del impacto funcional del sueño y de la Escala de Somnolencia

de Epworth. Med Clin (Barc). 1999;113:250-5.

78. Dirección General de Circulación Terrestre – Ministerio de Transporte y

Comunicaciones. Perú: Personas con Licencia de Conducir por Clase –

Categoría, según región o departamento, 2005. En:

http://www.mtc.gob.pe/estadisticas/archivos/xls/3.H.3.xls (Fecha de acceso:

24 de febrero del 2007).

79. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú: Población Total: 1940

– 2005. En: http://www.inei.gob.pe/perucifrasHTM/inf-dem/cua1.htm

(Fecha de acceso: 24 de febrero del 2007).

80. Ballard RD. Management of patients with obstructive sleep apnea. J Fam

Pract. 2008;57(8 Suppl):S24-30.

81. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-

related quality of life measures: Literature review and proposed guidelines.

Journal of Clinical Epidemiology. 1993;46:1417-32.

83
82. Patrick DL, Sittampalam Y, Somerville SM, Carter WB, Bergner M. A

cross-cultural comparison of health status values. Am J Public Health.

1985;75:1402–7.

83. Hair J, Rolph A, Tatham R, Black W. Análisis Multivariable. Prentice Hall,

España, 5a Ed. España. 1999.

84. Hernández C, Abreu J. Abreu P, Colino R, Jiménez A. Efectos del

tratamiento con CPAP nasal en el estrés oxidativo en pacientes con

síndrome de apnea del sueño. Arch Bronconeumol. 2006;42:125-9.

85. Monasterio C, Vidal S, Duran J, Ferrer M, Carmona C, Barbé F, et al.

Effectiveness of continuous positive airway pressure in mild sleep

apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:939-43.

86. Barnes M, Houston D, Worsnop CJ, Neill AM, Mykytyn IJ, Kay A, et al. A

randomized controlled trial of continuous positive airway pressure in mild

obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:773-80.

87. Engelman HM, Martín SE, Deary IJ, Douglas NJ. Effect of CPAP therapy

on daytime function in patients with mild sleep apnoea/hypopnoea

syndrome. Thorax. 1997;52:114-9.

88. Wiggins CL, Schmidt-Nowara WW, Coultas DB, Samet JM. Comparison of

self- and spouse reports of snoring and other symptoms associated with

sleep apnea syndrome. Sleep. 1990;13:245-52.

89. García López P, Capote Gil F, Quintana Gallego ME, et al. Valoración

mediante escala de Epworth de la somnolencia diurna en pacientes con

sospecha de síndrome de apneas obstructivas durante el sueño. Diferencias

entre los pacientes y sus parejas. Arch Bronconeumol. 2000;36:608-11.

84
ANEXO 01

The Epworth Sleepiness Scale

How likely are you to doze off or fall asleep in the following situations, in

contrast to feeling just tired? This refers to your usual way of life in recent times.

Even if you have not done some of these things recently try to work out how they

would have affected you. Use the following scale to choose the most appropriate

number for each situation:

0 = Would never doze

1 = slight chance of dozing

2 = moderate chance of dozing

3 = high chance of dozing

Situation Chance of dozing

Sitting and reading _______

Watching TV _______

Sitting, inactive in a public place (eg. a theater or a meeting) _______

As a passenger in a car for an hour without a break _______

Lying down to rest in the afternoon when circumstances permit _______

Sitting and talking to someone _______

Sitting quietly after a lunch without alcohol _______

In a car, while stopped for a few minutes in the traffic _______

Thank you for your cooperation.

ANEXO 02

CUESTIONARIO TAMIZAJE DE TRASTORNOS DEL SUEÑO

¿Trabajas de noche? SI NO

Responda las siguientes preguntas con referencia al ÚLTIMO MES.

1. ¿Usualmente a qué hora te acuestas cuando duermes? _____________

2. ¿Usualmente en cuánto tiempo logras dormir cuando te acuestas? _______

minutos

3. ¿Usualmente a qué hora te levantas en la mañana? ____________

4. ¿Cuántas horas calculas que habrás dormido verdaderamente cada noche

durante el último mes? (el tiempo puede ser diferente al que permanezcas en

la cama) ________________

He aquí un cuestionario que puede ayudar a determinar su calidad del sueño.

Si ha experimentado alguna vez cualquiera de los síntomas descritos a

continuación, marque el recuadro correspondiente.

5. ( ) Me dicen que ronco fuerte

6. ( ) Me dicen que mientras duermo dejo de respirar por instantes, aunque no

lo recuerde al detestar

7. ( ) Tengo presión alta

8. ( ) Mi familia y amigos me comentan haber notado cambios en mi

personalidad

9. ( ) Estoy subiendo de peso

10. ( ) Sudo mucho durante la noche

11. ( ) He notado que mi corazón late irregularmente durante la noche

12. ( ) Tengo dolores de cabeza matutinos

13. ( ) Siento que pierdo capacidad sexual

14. ( ) Es muy difícil mantenerme despierto, aún después de haber dormido

toda la noche

15. ( ) Cuando tengo emociones muy fuertes como llanto, risa o ira pierdo

fuerza en los miembros y hasta podría caerme al piso

16. ( ) Me he dormido manejando, aún después de haber dormido toda la noche

17. ( ) He tenido sueño o visiones como escenas al momento de despertar o

quedarme dormido

18. ( ) Me he dormido mientras realizaba esfuerzo físico

19. ( ) Siento que debo realizar un gran esfuerzo para hacer cualquier cosa

20. ( ) Tengo problemas con mi trabajo/estudio debido a mi somnolencia

21. ( ) A menudo me quedo totalmente paralizado unos instantes, esto puede

suceder al dormir o despertar

22. ( ) Debo usar antiácidos (Mylanta, Atural, Zantac, etc) casi todas las

semanas debido a desórdenes estomacales y ardor matutino en la boca del

estómago.

23. ( ) Sufro de tos crónica

24. ( ) Tengo la voz ronca por la mañanas

25. ( ) Me despierto por las noches con tos o silbido de pecho

26. ( ) Con frecuencia tengo la garganta inflamada

27. ( ) Aún después de haber dormido toda la noche, me siento somnoliento en

el día
28. ( ) A pesar de no hacer ejercicio siento dolor, tensión muscular y calambres

29. ( ) Me han dicho que doy puntapiés mientras duermo

30. ( ) Tengo dolor de piernas en las noches

31. ( ) A veces mis piernas no están tranquilas cuando quiero dormir y tengo

que moverlas

32. ( ) Me despierto con dolores musculares

33. ( ) Pensamientos diversos acuden a mi mente impidiéndome dormir

34. ( ) Despierto por las noches y no puedo volver a dormir

35. ( ) Estoy preocupado y no consigo relajarme

36. ( ) Por la mañanas, me despierto más temprano de lo que quisiera

37. ( ) En la cama, permanezco despierto por media hora o más antes de lograr

dormir

38. ( ) Me siento triste y deprimido, me da miedo ir a dormir.

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN, POR FAVOR PASE A LA

SIGUIENTE SECCIÓN
 ANEXO 03

DEFINICION DE PERSONA CON SOSPECHA DE TRASTORNO DEL

SUEÑO

Pregunta 1 a 4:

Latencia subjetiva prolongada del sueño: ≥ 30 minutos

Tiempo subjetivo de sueño: < 6 horas

Eficiencia subjetiva del sueño: (Total # de horas dormido)/(Total #

horas en cama) x 100 < 85%

Preguntas 5 a 14: Sospecha de Apnea del Sueño

Deben estar presentes: 5, 6 y 14.

Preguntas 14 a 21: Sospecha de Narcolepsia

Deben estar presentes: 14, 15 y 17.

Preguntas 22 a 27: Sospecha de Reflujo Gastroesofágico

Deben estar presentes: 22.

Preguntas 27 a 32: Sospecha de Mioclunus nocturno y/o Síndrome de Piernas

Inquietas

Deben estar presentes: 29 y 31.

Preguntas 33 a 38: Sospecha de Insomnio

Deben estar presentes: 33, 34, y 37.

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