COMPAÑÍA GROPECUARIA BUEN

FORMATO DE AUTORREPORTE DE CONDICIONES DE SEGURIDAD Versión 01 FARCS- 20

HORIZONTE S.A

 
CIUDAD:   FECHA: DD MM
AUTORREPORTE CONDICIONES DE SALUD
 
DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES N° de IDENTIFICACIÓN FE

NAC
        DD M
SEXO F M EDAD: E. CIVIL CASADO SOLTERO VUIDO U

ESCOLARIDAD Ninguna Primaria Técnicos Bachillerato Universitarios Otros ¿Cuáles?

EPS AFP ARL

Fuma Sí No ¿Consume Bebidas Alcohólicas? Sí No ¿Practica Algún Deporte? ¿Cuál?

CARGO DEPENDENCIA

ANTIGUEDAD (Años) TURNO DIURNO NOCTURNO ROTATIVO

¿En los últimos dos años le han diagnosticado alguna enfermedad? ¿Cuál? ¿Cuánto hace que tiene la enfermedad? ¿Localizació

¿Consume algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ¿Es alérgico algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ¿Lo han operado de algo?

MARQUE CON UNA X SI SUFRE DE PROBLEMAS OSTEMUSCULARES Y LLENE LAS DEMAS CASILLAS

Sintomatología Si No Frecuencia Localización Evolución

Dolor articular

Cefaleas intensas

Hormigueo manos y pies

Dolor lumbar

Dolor de cuello y dorso

Dolor muscular

Se le dificulta el manejo de
carga

Se le dificulta algún
movimiento

Observaciones :

FIRMA JEFE DEL ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO