CASO CLINICO: Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Dr. Leonidas Carrillo

Fecha: 15 de mayo del 2015

• Mujer de 21 años con cuadro clínico de mareos frecuentes, Cefalea,refiere por momentos
gran sensación de hambre, visión borrosa,sudoración de 2 meses de evolución, dolor abdominal y
vómitos, sin fiebre ni diarrea
• Ingresa a emergencia en dos ocasiones: Glucemia 56 y 36 mg/ml y K 3.5 y 2.8 mEq/ml.
• AP: Sin interés, G0A0P0. Anticonceptivos orales
• Familiares: Madre: Cáncer de mama y microcarcinoma papilar de tiroides , Novio con DM
1 insulinodependiente

Exploración física
• Peso: 66. Talla 161cm. IMC: 27
• PA: 120/80. Palidez cutánea. Tiroides normal. Resto del examen sin alteraciones.
• Exploración neurológica normal

Exámenes complementarios
• Hemograma normal
• VSG: 17 mm. Coagulación normal. Creatinina. 1. Función hepática normal. NA 138 mEq/l.
K: 4.1 mEq/l. TSH: 2.64 mcU/ml.T4 libre:normal
• Sedimento de orina normal. Test de embarazo negativo
• Marcadores tumorales: CEA, alfa-fetoproteína y antígeno Ca 125 negativos
• ECG : normal
• Rx tórax y abdomen normales
Test de ayuno (a las 2 horas) repetido por dos

Glucemia Insulinemia (5-25) Péptido C (0,9-4)

30 mg/dl 40 mcU/ml 0.8 ng/ml

29 mg/dl 89.6 mcU/ml 0.9 ng/ml

• Cortisol:normal
• Estudio inmunológico:ANA, ANCA, Antiendomisio, AntiSm negativo
• Tóxicos en orina:Sulfonilureas negativoTrazas de lorazepam
• TEST DE ESTIMULACION INTRA-ARTERIAL CON GLUCONATO DE CALCIO : A la
estimulación con gluconato de calcio se incrementa en 2,5 veces los valores de insulina en la
arteria mesénterica superior, más no en la esplénica proximal y distal y gastroduodenal
•
1. Cuáles son sus diagnósticos?

INSULINOMA (Hiperinsulinismo Endógeno)

2. Diagnóstico diferencial?
 Hipoglicemia por tto con insulina, sulfonilureas o guanidas
 Alcohol (ingesta exagerada con nula ingesta de alimentos)
 Insuficiencia Hepática
 Tumores Extra pancreáticos
 Hipoglicemia Facticia (inyección de insulina o administración de sulfonilureas en
pacientes no diabéticos)

3. Que prueba realizaría a Ud. para confirmar su dx principal?

 Un paciente con sospecha de insulinoma es de mayor utilidad realizar

una prueba de glicemia en ayunas en lugar de una prueba de tolerancia oral de
glucosa.
 Esto debido a que durante el ayuno se puede documentar más certeramente
la existencia de hipoglicemia e hiperinsulinemia.
 Durante un ayuno vigilado se toman muestras seriadas cada 4 a 6 horas hasta
la aparición del cuadro clínico descrito anteriormente inclusive. Dichos
síntomas usualmente aparecen cuando existen niveles inferiores a 50 mg/dL
con niveles concomitantes de insulina superiores a 25
microunidades/mL.
 Además existe una prueba adicional para sustentar este diagnóstico la
cual consiste en medir el índice insulina-glucosa. En condiciones normales
este suele ser menor a 0.3, sin embargo en pacientes con insulinoma se detectan
índices superiores a 0.4. Por último los niveles de péptido C y proinsulina se
encontrarán igualmente elevados

4. Cuál es el tratamiento?
 La resección quirúrgica es el tratamiento estándar para el insulinoma benigno, es a
menudo curativa.
 La enucleación tumoral, pancreatectomía parcial, resección laparoscópica y
resección radical son todas ellas opciones para los insulinomas benignos.
 Se puede administrar octreotida, un análogo de la somatostatina, antes de la
cirugía ya que puede resultar eficaz en el control de los niveles de glucosa en sangre
(aunque no es necesario en la mayoría de los casos).
 Los insulinomas malignos requieren una resección quirúrgica agresiva (resección
extendida al páncreas o al hígado) junto con tratamientos secundarios agresivos
(por ejemplo quimioembolización, ablación por radiofrecuencia (RFA)).
 En aquellos pacientes con tumores no resecables, se debe administrar octreotida
monitorizando la glucosa con regularidad y los inhibidores de la vía de la mTOR
(diana de la rapamicina en células de mamífero), como el everolimus, son
particularmente efectivos para el control de la hipoglucemia.
 El malato de sunitinib se puede emplear para los insulinomas malignos.