ENCUESTA SOBRE SÍFILIS

Complete este formulario escribiendo su respuesta o marcando el casillero que corresponda.

Toda la información es CONFIDENCIAL y nos ayudará a satisfacer sus necesidades.

SEXO: F M EDAD: ________ LUGAR DE NACIMIENTO: ________________

PROFESIÓN: ______________________ FECHA: __/10/17

SOBRE LA ENFERMEDAD:

1. ¿Qué enfermendades venéreas conoce?

Moniliasis Sífilis Trichomoniasis Pediculosis púbica
. Clamidias Hepatitis B Hepatitis C Gonorrea
VIH/sida VPH úlcera péptica Herpes Simple

2. ¿Sabes que es el sífilis?

______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

3. ¿Cómo se transmite?
Vía sexual Vía congénita Vía oral Vía sanguínea

4. ¿Crees que se pueda curar la sífilis?

Sí No No lo sé

5. ¿Es posible tener hijos teniendo esta enfermedad?

Sí No No lo sé

6. ¿En qué parte de la población se ve más la enfermedad?

RN Niños Adolescentes Adultos Ancianos

7. ¿En cuál de los sexos se ve más afectada por la enfermedad?

Hombres Mujeres Ambos

8. Conoces los signos y/o síntomas de la sífilis, ¿cuáles?

Chancro Condilomas Erupciones en piel Lesiones Granulomatosas

Verrugas genitales Otros ___________________________________

9. ¿Qué prevenciones crees tú que uno puede tener para no contraer esta enfermedad?
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

10. ¿Conoces los riesgos de tener relaciones sexuales sin protección con personas
desconocidas?
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 ENCUESTA SOBRE SÍFILIS

INFORMACIÓN PERSONAL:

1. ¿Alguna ves tuviste sífilis?

Sí No

2. ¿Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales durante toda su vida?

0 1-5 6-10 11-15 +16

3. ¿Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales en los últimos 6 meses?

0 1 2 3 +4

4. ¿Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales en los últimos 3 meses?

0 1 2 3 +4

5. ¿Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales en este mes?

0 1 2 3 +4

6. ¿ Alguna vez tuvo o tiene actualmente una pareja con algún antecedente de sífilis?
Sí No No lo sé

7. ¿Alguna vez pago por tener relaciones sexuales?

Sí No

8. Mis parejas sexuales son (marque las que correspondan)

Mujeres Hombres Ambos

9. Practica usted:
Sexo anal Sexo oral Sexo vaginal Todas las anteriores

10. Cuando tiene relaciones sexuales, ¿usa condones u otros métodos para protegerse?
Siempre la mayoría de veces no muy frecuente nunca

11. ¿Cuál(es) método(s) usa?

Condones Píldoras Parches Inyecciones Otros _____________

12. ¿Conozco a alguien con esta enfermedad?

Sí No