Historia clínica Esquema de Menninger (1952).

a) Identificación del caso.

- Nombre:
- edad:
- sexo:
- estado civil:
- ocupación:
- residencia:
- fuente de referencia:
- fecha de admisión:
- fecha del estudio:
- fuente de información:
- grado de confianza que pueda darse a los datos obtenidos acerca del paciente
- nombre del entrevistador (y en su caso del psicólogo que realizó las pruebas)
- Descripción del paciente:
b) Descripción general del problema.
c) Enfermedad actual
d) Historia familiar.
e) Historia del desarrollo, (desde el nacimiento a la adolescencia).
f) Pautas de ajuste durante la vida adulta (vocacional, social, sexual y antecedentes
patológicos).

Evaluación del estado mental

1. Sensación, percepción y representación.

2. Pensamiento.
3. Afectividad
4. Psicomotricidad y conducta
5. Conciencia
6. Atención
7. Lenguaje
8. Memoria
 9. Funciones Ejecutivas

El modelo de la evaluación metapsicológica de la personalidad de Freud, A.

(1991) (perfil adulto)

1. Motivo de la consulta.
2. Descripción del paciente.
3. Antecedentes familiares (pasados y presentes) e historia personal.
4. Circunstancias ambientales posiblemente significativas:
- En relación con el momento de la consulta.
- En relación con la motivación general de los trastornos, según la evaluación del
propio paciente y del entrevistador.
- En relación con los vínculos entre la patología individual y la familiar, y con su
interacción.
5. Determinación de las posiciones de los instintos, del yo y del superyó.
a) De los instintos.
- Libido. Se estudiará y determinará:
I. Posición de la libido.
II. Distribución de la libido: Catexia del sí mismo, Catexia de los objetos
(pasados y presentes, animados e inanimados).
- Agresión. Se estudiará y determinará:
I. Cuantitativamente.
II. Cualitativamente: dirección o distribución, métodos y actividades defensivas.
b) Yo y superyó.
- Integridad o los defectos de los mecanismos yoicos que sirven a la percepción, la
memoria, la movilidad, etcétera.
- Eficiencia o fallas actuales de las funciones yoicas (memoria, prueba de realidad,
síntesis, control de la movilidad, lenguaje, proceso secundario, etc.).
- Percepción de la fuente de peligro (interno o externo y de qué tipo).
- Estado de la organización defensiva.
- Estado del superyó: nivel de estructuración, funciones, eficiencia, grado de su
participación secundaria sexual o agresiva.
 c) C (A + B). Reacción de la personalidad total ante determinadas situaciones,
demandas, tareas, oportunidades, etcétera.
6. Determinación de los puntos de fijación y de las regresiones.
7. Determinación de los conflictos:
a) Conflictos externos.
b) Conflictos internalizados.
c) Conflictos internos.
8. Determinación de ciertas características generales que tienen relación con la necesidad de
terapia (fortalezas y obstáculos).

Evaluación de las funciones del yo de Bellak.

Para cada una de las funciones del yo, Bellak (1968, 1973) elaboró siete niveles. En términos
generales éstos significan lo siguiente:

Nivel 7: funcionamiento extraordinario

Nivel 6: funcionamiento normal o promedio

Nivel 5: funcionamiento con disturbio mínimo

Nivel 4: funcionamiento con disturbio medio

Nivel 3: funcionamiento con mayor disturbio

Nivel 2: funcionamiento con disturbio severo

Nivel 1: funcionamiento con disturbio extremo

1. Prueba de realidad.
2. Juicio.
3. Sentido de realidad del mundo y del sí mismo.
4. Regulación y control de instintos, afectos e impulsos.
5. Relaciones objetales.
 6. Proceso del pensamiento.
7. Regresión adaptativa al servicio del Yo.
8. Funcionamiento defensivo.
9. Barrera a los estímulos.
10. Funcionamiento autónomo.
11. Funcionamiento sintético –integrativo.
12. Domino – competencia.

Diagnóstico Clínico (DSM V)

Eje I. Abarca todos los síndromes clínicos (trastornos afectivos, esquizofrenia, trastorno por
ansiedad generalizada).

Eje II. Abarca todos los trastornos de la personalidad y los trastornos específicos del desarrollo.

Eje III. Se refiere a cualquier enfermedad médica o física existente.

Eje IV. Se refiere a los focos psicosociales de estrés (divorcio, traumatismos, muerte de un ser
querido) relevantes para la enfermedad en cuestión; se utiliza una escala de puntuación con un
continuo de 1 (funcionamiento superior) a 7 (grave alteración del funcionamiento).

Eje V. Escala de funcionamiento global (1-100).