Aspiración de meconio

I. Definición. El meconio es la primera descarga intestinal del recién nacido.

Además de las células epiteliales, el cabello fetal, el moco y la bilis, el meconio
también contiene una serie de componentes proinflamatorios. Con el paso del
meconio en el útero, se puede aspirar el líquido amniótico teñido de meconio
(MSAF). La presencia de MSAF en la tráquea puede causar obstrucción de las
vías respiratorias. Con la aspiración debajo de las cuerdas vocales, una mayor
obstrucción, atrapamiento de aire y una respuesta inflamatoria pueden
provocar dificultad respiratoria grave. Las características incluyen la aparición
temprana de dificultad respiratoria en un bebé con MSAF que presenta
insuficiencia pulmonar, hipoxemia y una radiografía pulmonar característica.

II Incidencia. La incidencia de MSAF varía del 8% al 20% de todas las

entregas. Con una mejor atención perinatal, la incidencia ha disminuido. La
incidencia de MSAF aumenta de 1.6% a las 34 a 37 semanas a 30% a ≥42
semanas. De los bebés nacidos a través de MSAF, aproximadamente el 5%
desarrolla el síndrome de aspiración de meconio (MAS). El MAS afecta
principalmente a los recién nacidos a término y posmaduros. El paso
intrauterino de meconio por lactantes <34 semanas de gestación es muy
inusual y puede representar reflujo bilioso secundario a obstrucción intestinal,
no MAS.

III. Fisiopatología

A. El paso de meconio en el útero depende de la maduración neural hormonal y

parasimpática. Los mecanismos exactos para el paso del meconio en el útero
siguen sin estar claros, pero el sufrimiento fetal, la estimulación vagal y la
disfunción placentaria son factores probables.

B. Aspiración de meconio. Después del paso intrauterino de meconio, la

respiración irregular profunda o jadeo, asociado con hipoxia fetal, puede causar
la aspiración de la MSAF. Las primeras consecuencias de la aspiración de
meconio incluyen obstrucción de las vías respiratorias, disminución de la
distensibilidad pulmonar y aumento de la resistencia de las vías respiratorias
grandes.

1. Obstrucción de la vía aérea. La MSAF gruesa puede provocar una

obstrucción aguda de la vía aérea superior.

A medida que el meconio aspirado progresa distalmente, puede ocurrir una

obstrucción total y parcial de la vía aérea. La obstrucción parcial de la vía aérea
puede dar lugar a un fenómeno de válvula de bola que conduce a atrapamiento
de aire e hiperexpansión alveolar con un riesgo subsiguiente de 20% a 50% de
fuga de aire. La obstrucción total puede conducir a áreas asimétricas de
atelectasia, lo que resulta en hipoxia y aumento de la resistencia vascular
pulmonar (PVR).

2. Neumonitis química. Con la progresión distal del meconio, se desarrolla una

neumonitis química, que causa edema bronquiolar y estrechamiento de las vías
respiratorias pequeñas, lo que lleva a un aumento de la hipercarbia y la
hipoxemia.

3. Mediadores inflamatorios. El meconio intrapulmonar desencadena la

liberación de una serie de citocinas proinflamatorias que conducen a un mayor
edema de las vías respiratorias, apoptosis, hipoxia y aumento de la PVR. La
producción endógena de fosfolipasa A2, identificada en los pulmones de los
lactantes con MAS, está asociada con la regulación positiva de los mediadores
inflamatorios, la lesión directa de la membrana celular alveolar, la constricción
de las vías respiratorias y el catabolismo del surfactante.

4. Disfunción tensioactiva. Los ácidos grasos libres en el meconio pueden

eliminar el surfactante de la superficie de los alvéolos. El meconio también
afecta la producción y el aclaramiento de surfactante al afectar el metabolismo
de fosfatidilcolina.

5. Hipertensión pulmonar persistente. Un tercio de los lactantes con aspiración

de meconio desarrollan hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
(HPPRN). La aspiración de meconio sola puede provocar un retraso de la
disminución normal de PVR.

Los aumentos adicionales en PVR son multifactoriales. La PVR aumenta como

resultado directo de la hipoxia alveolar, la acidosis y la hiperinflación pulmonar.
La PVR aumenta en áreas de obstrucción con hipoxia alveolar. El aumento de
PVR puede conducir a derivaciones auriculares y ductales de derecha a
izquierda e hipoxemia adicional.

IV. Factores de riesgo. Se han asociado varios factores con el desarrollo de

MAS.

Los factores de riesgo que han tenido significación estadística en varios

ensayos incluyen MSAF espeso, puntajes bajos de Apgar a los 5 minutos y
evidencia de sufrimiento fetal. Los grupos étnicos, incluidos los afroamericanos,
africanos, isleños del Pacífico y australianos indígenas tienen un mayor riesgo.

V. Presentación clínica. La presentación de un bebé que ha aspirado MSAF es

variable, desde dificultad respiratoria leve a profunda.

A. Características generales

1. Infantil. Los bebés con MAS a menudo exhiben signos de posmadurez. La

dificultad respiratoria es evidente al nacer o en el período de transición. La
depresión respiratoria, el esfuerzo respiratorio deficiente y la disminución del
tono a menudo se acompañan de asfixia perinatal.

La piel teñida de meconio es proporcional a la duración de la exposición y la

concentración de meconio. Quince minutos de exposición a MSAF espeso o 1
hora a líquido levemente manchado comenzarán a manchar el cordón
umbilical. La tinción amarilla de las uñas del recién nacido requiere de 4 a 6
horas; La tinción del vernix caseosa tarda aproximadamente 12 horas.

2. Líquido amniótico. El meconio presente en el líquido amniótico varía en

apariencia y viscosidad, desde un líquido delgado manchado de verde hasta
una consistencia espesa de “sopa de guisantes”. La mayoría de los bebés que
desarrollan MAS tienen antecedentes de MSAF espeso.

B. Obstrucción de la vía aérea. Grandes cantidades de MSAF espeso, si no se

eliminan, pueden provocar una obstrucción aguda de las vías respiratorias
grandes. Estos bebés pueden ser apneicos o tener respiraciones jadeantes,
cianosis e intercambio de aire deficiente. A medida que el meconio se conduce
hacia las vías aéreas más distales, las vías aéreas más pequeñas se ven
afectadas, lo que resulta en atrapamiento de aire y atelectasia dispersa.

C. Dificultad respiratoria. El bebé que ha aspirado meconio en las vías

respiratorias distales pero no tiene obstrucción total de las vías respiratorias
manifiesta signos de dificultad respiratoria secundaria a una mayor resistencia
de las vías respiratorias, disminución del cumplimiento y atrapamiento de aire
(es decir, taquipnea, aleteo nasal, retracciones intercostales, aumento
anteroposterior diámetro del cofre y cianosis). El atrapamiento de aire puede
conducir a síndromes de fuga de aire.

Algunos lactantes pueden presentar una presentación tardía, con dificultad

respiratoria inicial leve que empeora horas después del parto a medida que se
desarrolla atelectasia, inactivación de surfactante y neumonitis química. Nota:
La mayoría de los bebés con MSAF parecen normales al nacer sin signos de
dificultad respiratoria.

VI. Diagnóstico

A. Estudios de laboratorio. Los resultados de gases en sangre arterial

característicamente revelan hipoxemia. En casos leves, la hiperventilación
puede provocar alcalosis respiratoria. Los bebés con enfermedad grave
generalmente tienen acidosis respiratoria debido a obstrucción de las vías
respiratorias, atelectasia y neumonitis. Con la asfixia perinatal concomitante,
hay acidosis combinada respiratoria y metabólica.

B. Estudios de imagen.
1. Las radiografías de tórax suelen revelar hiperinflación de los campos
pulmonares y diafragmas aplanados. Hay infiltrados irregulares gruesos e
irregulares. Puede estar presente un neumotórax o neumomediastino. La
gravedad de los hallazgos radiográficos no siempre se correlaciona con la
enfermedad clínica. (Ver Figura 12-18.)

2. La ecografía pulmonar en el punto de atención se puede utilizar para

diagnosticar la MAS. El hallazgo más específico en el MAS fue una gran área
de consolidación con bordes irregulares con broncogramas aéreos (100% de
los casos). Otros hallazgos incluyen anomalías de la línea pleural y
desaparición de las líneas A (100% de los casos), síndrome alveolar-intersticial
o línea B en el área de no consolidación (100%), atelectasia (16%) y derrame
pleural (∼14%).

C. Ecocardiograma cardíaco. La hipertensión pulmonar y la hipoxemia posterior

por derivación auricular y ductal derecha-izquierda son hallazgos
frecuentemente asociados en lactantes con neumonía por aspiración de
meconio.

D. Evaluación placentaria. La funisitis (inflamación del tejido conectivo del

cordón umbilical) ocurre prenatalmente en la MAS, y la etapa de funisitis y
necrosis del músculo vascular coriónico puede ser un marcador de MAS y
predecir la gravedad de la MAS.

VII. MANEJO

A. Manejo prenatal. La clave para el manejo de la aspiración de meconio radica

en la prevención del sufrimiento fetal durante el período prenatal.

1. Identificación de embarazos de alto riesgo. El enfoque de prevención

comienza con el reconocimiento de los factores maternos predisponentes que
pueden provocar hipoxia fetal durante el parto. El riesgo de MAS es mayor en
bebés con edades gestacionales> 41 semanas. Por lo tanto, la inducción a las
41 semanas puede ayudar a prevenir la aspiración de meconio.

2. Monitoreo. Durante el parto, cualquier signo de sufrimiento fetal (p. Ej.,

Aparición de líquido teñido de meconio, pérdida de variabilidad latido a latido,
taquicardia fetal o patrones de desaceleración) justifica la evaluación del
bienestar fetal. Si la evaluación identifica un feto comprometido, se deben
tomar medidas correctivas o el bebé debe entregarse de manera oportuna.

3. Amnioinfusión. No se ha demostrado la eficacia de la amnioinfusión

(instilación de líquido isotónico en la cavidad amniótica) para alterar el riesgo o
la gravedad de la aspiración de meconio, excepto en entornos con vigilancia
perinatal limitada.
En este contexto, la amnioinfusión se asocia con mejoras sustanciales en los
resultados perinatales. Una revisión de Cochrane 2014 señala que la
amnioinfusión para MSAF se asocia con mejoras sustanciales en el resultado
perinatal solo en entornos donde la vigilancia perinatal es limitada. El Congreso
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016) afirma que "la amnioinfusión
profiláctica de rutina no se recomienda para la dilución del líquido amniótico
teñido de meconio. Solo debe hacerse en el marco de ensayos clínicos
adicionales." Eso se recomienda en el tratamiento de desaceleraciones
variables repetitivas, haya o no MSAF.

B. Gestión de la sala de partos. Como se describe en el Capítulo 3, un equipo

de reanimación calificado debe estar presente en todas las entregas de bebés
con MSAF. El manejo depende de si el bebé es vigoroso o no vigoroso.

1. Bebés vigorosos. La intervención apropiada para bebés vigorosos

(respiraciones espontáneas y movimientos, una frecuencia cardíaca> 100
latidos / min, extremidades flexionadas) con MASF de cualquier consistencia
debe limitarse a la atención de rutina. El bebé puede quedarse con la madre
para recibir los pasos iniciales de la atención del recién nacido. Use una jeringa
de bulbo para eliminar las secreciones teñidas de meconio de la boca y luego
de la nariz.

2. Bebés no vigorosos. Aquellos bebés no vigorosos que tienen respiraciones

deprimidas / inadecuadas o un tono muscular deficiente deben ser llevados al
calentador radiante.

Use una jeringa de bulbo para eliminar las secreciones teñidas de meconio de
la boca y luego de la nariz, y realice los pasos iniciales para el cuidado del
recién nacido. Si el bebé no respira o la frecuencia cardíaca es <100 latidos /
min, proceda con ventilación con presión positiva.

Si el bebé no mejora, no se produce movimiento torácico y se ha verificado que

el tubo endotraqueal (ETT) está colocado correctamente, entonces el meconio
puede estar obstruyendo las vías respiratorias. En este momento, use un
catéter de succión a través del ETT (consulte la Tabla 33-1). Si esto no
funciona, limpie la vía aérea conectando el ETT a un aspirador de trampa de
meconio conectado a la succión de la pared a una presión de 80 a 100 mm Hg.
Repita la succión hasta que se despeje la vía aérea. Ventilación con presión
positiva debe evitarse, si es posible, hasta que se logre la aspiración traqueal.

C. Manejo del recién nacido con aspiración de meconio. Los bebés con
meconio debajo de las cuerdas vocales corren el riesgo de hipertensión
pulmonar, síndromes de fuga de aire y neumonitis y deben observarse de cerca
para detectar signos de dificultad respiratoria. Se recomienda la observación en
la sala de cuidados especiales o en la unidad de cuidados intensivos
neonatales para bebés con MSAF que presenten signos de dificultad
respiratoria en la sala de partos durante un mínimo de 4 a 6 horas.

1. manejo general. Los bebés que han aspirado meconio y requieren

reanimación a menudo desarrollan anormalidades metabólicas como hipoxia,
acidosis, hipoglucemia e hipocalcemia. Debido a que estos pacientes pueden
haber sufrido asfixia perinatal, la vigilancia de cualquier daño en los órganos
terminales es esencial.

a. Mantener un ambiente térmico neutro.

b. Protocolo de manejo mínimo para evitar la agitación.

c. Mantener una presión arterial y perfusión adecuadas. La expansión del

volumen puede ser necesaria con solución salina normal o sangre roja
compactada, así como con soporte vasopresor como la dopamina. Mantener un
hematocrito> 40% a 45% optimizará el suministro de oxígeno a los tejidos.

d. Corrija cualquier anomalía metabólica como hipoglucemia, hipocalcemia o

acidosis metabólica.

e. Se puede necesitar sedación en bebés con ventilación mecánica. Se puede

usar morfina intravenosa (dosis de carga de 100–150 mcg / kg durante 1 hora,
infusión continua de 10–20 mcg / kg / h) y fentanilo (1–5 mcg / kg / h). Se
puede usar un bloqueador neuromuscular (p. Ej., Pancuronio, 0.1 mg / kg de
empuje por dosis).

2. Manejo respiratorio

A. Aseo pulmonar. Si la succión de la tráquea no da como resultado la

eliminación de las secreciones, puede ser aconsejable dejar un ETT en su
lugar en bebés sintomáticos para el baño pulmonar. La fisioterapia del tórax
cada 30 minutos a 1 hora, según lo tolerado, ayudará a despejar las vías
respiratorias (controvertido). La fisioterapia torácica está contraindicada en
lactantes inestables cuando se sospecha de HPPN asociada. Algunos
neonatólogos evitan la fisioterapia torácica en todos los bebés debido a
posibles PPHN.

B. Niveles de gases en sangre arterial. Al ingresar a la unidad de cuidados

intensivos neonatales, obtenga mediciones de gases en sangre para evaluar el
compromiso ventilatorio y los requerimientos de oxígeno suplementario. Si el
paciente requiere> 0.4 FiO2 o demuestra labialidad pronunciada, se debe
insertar un catéter arterial para muestreo frecuente.

C. Monitoreo de oxígeno. Un oxímetro de pulso proporciona información sobre

la gravedad del estado respiratorio del bebé. La comparación de los valores de
saturación de oxígeno de un oxímetro de pulso en el brazo derecho con los que
se colocan en las extremidades inferiores puede ayudar a identificar a los
bebés con derivación ductal de derecha a izquierda secundaria a hipertensión
pulmonar asociada a MAS.

D. Se debe obtener una radiografía de tórax después del parto si el bebé está
en peligro.

También puede ayudar a determinar qué pacientes experimentarán dificultad

respiratoria.

Sin embargo, las radiografías a menudo se correlacionan poco con la

presentación clínica.

E. Cobertura antibiótica. El MAS solo no es una indicación para la terapia con

antibióticos.

Sin embargo, el meconio inhibe la calidad normalmente bacteriostática del

líquido amniótico. Debido a la dificultad de diferenciar radiográficamente el
SAM de la neumonía, los lactantes con infiltrados en una radiografía de tórax
deben comenzar con antibióticos de amplio espectro (ampicilina y gentamicina;
para las dosis, ver Capítulo 155) después de obtener los cultivos apropiados.
Una revisión Cochrane (2017) no encontró diferencias en las tasas de infección
(riesgo de sepsis) después del tratamiento con antibióticos entre los recién
nacidos expuestos al meconio (con MAS y aquellos nacidos a través de líquido
teñido de meconio). Otro estudio indicó que los antibióticos no mostraron
ningún beneficio en bebés con MAS sin evidencia de sepsis

F. Oxígeno suplementario. Un objetivo principal es prevenir los episodios de

hipoxia alveolar que conducen a la vasoconstricción pulmonar hipóxica y al
desarrollo de HPPRN. El oxígeno suplementario se proporciona
"generosamente" para mantener la tensión arterial de oxígeno al menos en el
rango de 80 a 90 mm Hg. Algunos médicos pueden optar por mantener la
PaO2 en un nivel superior (95% –98%) debido al riesgo de la retinopatía debe
ser insignificante entre los recién nacidos a término. El mismo objetivo de
prevenir la hipoxia alveolar requiere un destete cuidadoso de la oxigenoterapia.

Muchos de los pacientes son muy lábiles. El destete del oxígeno debe
realizarse lentamente, a veces a un ritmo del 1% a la vez. La prevención de la
hipoxia alveolar incluye un alto índice de sospecha para el diagnóstico de fuga
de aire, así como los esfuerzos para minimizar el manejo del bebé.

g. La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) se puede utilizar para

mejorar la oxigenación si el FiO2 supera el 40%. Si hay hiperinflación, use
CPAP con precaución ya que puede empeorar el atrapamiento de aire.

h. Ventilacion mecanica. Los pacientes con enfermedad grave que se

encuentran en insuficiencia respiratoria inminente con hipercapnia e hipoxemia
persistente requieren ventilación mecánica. Los bebés con hipoxemia severa
(PaO2 <50 mm Hg), hipercarbia (PaCO2> 60 mm Hg) o acidosis (pH <7.25)
con FiO2> 0.6 deben ser intubados y ventilados.

i. Estrategias ventilatorias específicas. La ventilación debe adaptarse a la

paciente individual y depende de la presencia o ausencia de PPHN.

La ventilación dirigida al volumen puede disminuir la sobredistensión pulmonar.

El uso de un tiempo inspiratorio relativamente corto puede limitar aún más la
captura potencial de aire. Pueden ser preferibles modos de ventilación que
permitan al bebé regular la frecuencia y el grado de asistencia mecánica
(asistencia / control o ventilación con soporte de presión). Los bebés con MAS
generalmente requieren volúmenes tidales más altos y una ventilación minuto
general más alta que aquellos con síndrome de dificultad respiratoria.

ii) Complicaciones pulmonares. Para cualquier deterioro inexplicable del estado

clínico, se debe considerar la posibilidad de un neumotórax o neumomediastino
y se debe realizar una evaluación adecuada. La necesidad de utilizar presiones
medias altas en las vías respiratorias para mantener una oxigenación y
ventilación adecuadas con atelectasia y atrapamiento de aire concomitantes
aumenta el riesgo de fuga de aire. El enfoque de la ventilación debe estar
dirigido a prevenir la hipoxemia y proporcionar una ventilación adecuada a la
presión media de la vía aérea más baja posible para reducir el riesgo de fuga
de aire catastrófica.

iii) Ventilación de alta frecuencia. Faltan ensayos controlados aleatorios que

respalden el uso de ventilación de alta frecuencia (HFV) específicamente para
MAS. Otros estudios prospectivos han demostrado que el HFV puede ser una
modalidad efectiva. El HFV a 10 Hz puede proporcionar una ventilación
mejorada y reducir el riesgo de atrapamiento de aire. Tanto la ventilación por
chorro de alta frecuencia como la ventilación oscilatoria de alta frecuencia son
eficaces en lactantes en los que no se puede mantener una ventilación
adecuada con la ventilación convencional sin utilizar presiones ventilatorias
excesivas. El HFV también se ha utilizado para maximizar los efectos
beneficiosos del óxido nítrico inhalado (ver Capítulo 9).

iv. Ventilación Heliox. En un estudio limitado, el uso de heliox se asoció con

una mejor oxigenación pero no pudo demostrar una mejoría significativa en
otros resultados, incluido el índice de oxigenación, la supervivencia o el grado
de soporte respiratorio, más allá de la reducción de FiO2.

i. Surfactante Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado que los

lactantes con MAS grave que requieren ventilación mecánica y tienen evidencia
radiológica de enfermedad pulmonar parenquimatosa probablemente se
beneficien de la terapia con surfactante temprana mediante bolo o lavado. Las
dosis pueden exceder las utilizadas para los recién nacidos prematuros con
síndrome de dificultad respiratoria. Debido al potencial de hipertensión
pulmonar concomitante, se requiere una observación cuidadosa para evitar las
consecuencias de la obstrucción transitoria de las vías respiratorias que puede
desarrollarse durante la instilación traqueal de surfactante. El análisis de los
ensayos clínicos no ha demostrado un impacto en la supervivencia, pero ha
mostrado una reducción en la duración de la ventilación mecánica y la estancia
hospitalaria. También se ha demostrado que el lavado con surfactante
disminuye las citocinas proinflamatorias sistémicas que normalmente
acompañan a la MAS. Una revisión Cochrane (2014) informa que en los recién
nacidos prematuros a término y tardíos con MAS, la administración de
surfactante puede disminuir la gravedad de la enfermedad respiratoria y
disminuir el número de bebés con insuficiencia respiratoria progresiva que
requieren soporte con soporte vital extracorpóreo (ECLS). El Comité de Feto y
Recién Nacido de la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que el
surfactante de rescate se pueda considerar en bebés con insuficiencia
respiratoria hipóxica causada por deficiencia de surfactante por aspiración de
meconio, con datos recientes que respaldan ese surfactante, ya sea como
lavado o bolo, disminuyó la duración de ventilación mecánica y estancia
hospitalaria y ese surfactante como bolo disminuyó la necesidad de ECLS.

j. Oxido nítrico inhalado. La hipertensión pulmonar afecta comúnmente a los

bebés con MAS grave. Esto puede tratarse eficazmente con óxido nítrico
inhalado (ver Capítulo 115). En una actualización de una revisión anterior del
Sistema Cochrane, los datos sugieren que en entornos sin acceso a óxido
nítrico o HFV, se ha demostrado que el sildenafil es efectivo para reducir la
PVR, mejorar la oxigenación y disminuir la mortalidad. En los lactantes que no
responden a la terapia de óxido nítrico inhalado, se puede probar el sildenafil,
la milrinona y el dipiridamol.

k. Soporte vital extracorpóreo (ECLS). El uso de óxido nítrico inhalado y terapia

con surfactante ha disminuido el número de bebés que requieren ECLS. En
comparación con otros subconjuntos de población que requieren ECLS, los
bebés con aspiración de meconio tienen una alta tasa de supervivencia (93% –
100%). (Consulte el Capítulo 20.) El ECLS venoso es tan confiable como el
ECLS venoarterial en lactantes con MAS con insuficiencia respiratoria
refractaria que requieren ECLS.

l. Esteroides Los ensayos limitados en humanos son contradictorios con

respecto al beneficio potencial, y no hay datos suficientes para garantizar el
uso de esteroides. Algunos ensayos en humanos sugieren que la terapia con
esteroides para el MAS puede ser dañina. Hasta que se disponga de datos
suficientes, los esteroides no deben emplearse para MAS.

m. Nuevas terapias en estudio. Los antioxidantes como la N-acetilcisteína

administrada por vía intravenosa mejoraron las funciones pulmonares y
disminuyeron la inflamación inducida por meconio y la lesión pulmonar
oxidativa en el modelo animal de MAS y pueden mejorar el resultado
terapéutico de MAS. La N-acetilcisteína con surfactante funcionó mejor que
cualquier tratamiento solo. Los inhibidores de la proteasa (enzimas
pancreáticas fetales) pueden ser útiles en el tratamiento o la profilaxis de la
MAS.

3. Hipertensión pulmonar persistente. La aspiración de meconio es el trastorno

respiratorio más común asociado con la HPPRN y ocurre en aproximadamente
el 40% de los casos. (Ver Capítulo 115.)

D. Pronóstico. Las complicaciones son comunes. Las nuevas modalidades de

terapia, como el tensioactivo exógeno, el HFV, el óxido nítrico inhalado y el
ECLS, han reducido la mortalidad a <5%. En pacientes que sobreviven a una
aspiración grave de meconio, la ventilación mecánica prolongada puede
ocasionar displasia broncopulmonar / enfermedad pulmonar crónica. MAS es
asociado con secuelas del neurodesarrollo, incluido el retraso del desarrollo
global, la parálisis cerebral y el autismo, y por lo tanto garantiza un seguimiento
a largo plazo. Los lactantes con niveles altos de aspartato aminotransferasa
tienen un peor resultado del desarrollo neurológico.