CODIGO : FOP-GPO-02

Declaración y Autorización de Trabajos

VERSION : 01

Callao, _____________________

Señores
INMOBILIARIA KORICANCHA
Av. Elmer Faucett 2823 - Callao
Presente.-

Yo, __________________________________________________________, en representación

de la Empresa _______________________________________, autorizamos el ingreso del

personal que se describe a continuación:

Nº Apellidos y Nombres N° de Documento Puesto

Quienes realizarán los siguientes trabajos/actividades:

Trabajos a realizar (Marcar con “x”)

Rack de Condensadores
Instalación de equipo nuevo
Reemplazo de equipo nuevo por existente
Mantenimiento de equipos de condensador
Inspección visual
Retiro de equipos en desuso
Mejoramiento al sistema eléctrico del equipo (colocación de terminales, mejora de
empalmes, mejora de la canalización del sistema eléctrico)
Otros (especificar)

Telecom
Mejoramiento del sistema eléctrico (colocación de terminales, cambio de interruptores,
cambio de calibre del cable)
Instalación de circuito nuevo
Instalación de medidor
Instalación de tableros para nuevos circuitos
Otros (especificar)

Sin intervención
Supervisión
Cotización

Otros
 CODIGO : FOP-GPO-02
Declaración y Autorización de Trabajos
VERSION : 01

Detallar Trabajos a realizar

Eventualidades que producirán los trabajos (Corte de agua, corte del fluido eléctrico, emisión
de ruido, emisión de polvo, activación de alarma, SCI, emisión de olores, entre otros)

Asimismo, adjunto copia de los siguientes documentos (de aplicar):

- SCTR seguro complementario de trabajo de riesgo (Pensión y salud).

- PETS Procedimiento escrito de trabajo seguro.
- IPER Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos
- Plan de respuesta de emergencia
- Listado de Equipos de Protección Personal a utilizar
- Listado de Materiales y Equipos a ser utilizados. Además del Certificado de Prueba
Hidrostática en caso de uso de balón de gas para soldadura (antigüedad máxima de 5
años).
- FOP-GPO-02 Autorización de Pase de Contratista

Y los siguientes documentos de trabajos de alto riesgo (de aplicar):

- Trabajo en Altura
CV del Prevencionista de Riesgo
Evaluación Médica para trabajos en altura de los trabajadores
PETAR Procedimiento Escrito de Trabajo de Alto Riesgo
- Trabajo en Caliente
CV del Prevencionista de Riesgo
PETAR Procedimiento Escrito de Trabajo de Alto Riesgo
- Trabajos Eléctricos
CV de Prevencionista de Riesgo
CV del Electricista
PETAR Procedimiento Escrito de Trabajo de Alto Riesgo
- Trabajos en Espacios Confinados
CV del Prevencionista de Riesgo
PETAR Procedimiento Escrito de Trabajo de Alto Riesgo

Mi representada con arreglo a Ley concede a INMOBILIARIA KORICANCHA SA, Garantía

solidaria, administrativa y económica por cualquier infracción, acto ilegal, daño y/o perjuicio que

pudiera ser causado por mi persona y/o personal en sus instalaciones.

 CODIGO : FOP-GPO-02
Declaración y Autorización de Trabajos
VERSION : 01

Igualmente nos comprometemos a instruir a mi personal que cumplan las normas de seguridad

del complejo.

Atentamente

___________________________________ ______________________________________
Firma, Nombres y Apellidos del Firma, Nombres y Apellidos del Encargado
Solicitante de la empresa Contratista