CÓDIGO: F-SST-32

PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS VERSIÓN: 1

FECHA: 27/09/2016

APERTURA DEL PERMISO:

FECHA DD MM AAAA HORA INICIO: HORA FINALIZACIÓN:
EMPRESA EJECUTANTE: SITIO O ÁREA DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA EL TRABAJO EN CALIENTE

N° NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA CARGO: ARL EPS AFP FIRMA
1
2
3
4
CERTIFICO QUE ME ENCUENTRO CAPACITADO PARA REALIZAR LA LABOR, RECIBÍ LAS INSTRUCIONES DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD Y HE SIDO INFORMADO DE LOS PELIGROS

DESCRIPCIÓN DEL ESPACIO CONFINADO

EQUIPOS, SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS ( Si se requiere)

Marque con una X la casilla seleccionada

CONTENIDO DEL EQUIPO O ESPACIO CONFINADO
Vapor/ Agua caliente Vapores Cáusticos
Aceites Aguas residuales
Otro ¿Cuál? Lodos
Productos Químicos ¿Cuáles?

TIPO DE TRABAJO
Limpieza Interior Samblasting
Trabajo con pintura Epoxica Trabajo con productos químicos
Soldadura, Tipo: Otro ¿Cuál?
Mantenimiento

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

ESTADO DE SALUD DE TRABAJADORES SI NO ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Los trabajadores manifiestan estar en óptimas condiciones de salud para realizar la labor MARQUE SOLAMENTE EL QUE SERÁ UTILIZADO √
Están los trabajadores aptos, capacitacitados y autorizados para trabajo en espacios confinados Casco certificado con barbuquejo
Están los trabajadores actualmente afiliados a la seguridad social Protección Auditiva
Ropa de trabajo
CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD Gafas de seguridad certificadas
SI NO N/A SI NO N/A Guantes de seguridad de acuerdo a la labor a desarrollar
Se informó al Supervisor o jefe de área Tuberías y válvulas purgadas y tapadas Botas de seguridad con puntera adecuadas a la tarea a desarrolar
MARQUE SOLAMENTE EL QUE CUMPLE

Se realizó la planeación y se documento el formato de Procedimiento y aseguramiento de equipos (Candado y Otro ¿Cuál'
planeación avisos)
Cierre de válvulas de ingreso y egreso Delimitación y señalización de área
Presión hidráulica bloqueada Colocar tarjeta de seguridad en tablero
Presión neumática bloqueada La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVUAL
recibido instrucciones y precauciones a seguir en la
Se han consultado otros permisos y se cumplen con los ejecución de la labor Mascarilla para polvo o concentraciones de gases y vapores
requerimientos de estos

Bloqueo de tablero eléctrico Sacar fusible de potencia Equipo de respiración Autónoma

Otro ¿Cuál? Arnés cuerpo entero para espacios confinados
Overol impermeable

Traje especial para productos químicos y/o biológicos

Otro ¿Cuál?

OTROS EQUIPOS
Equipos de iluminación para ubicar en el casco Sistemas de comunicación
Trípode Sistema de protección contra caída
Otro ¿Cuál?

ADECUACIÓN DEL LUGAR O EQUIPO

Espacio de ingreso (Vacio, Limpio, enfriado) Eliminación de productos residuales
Iluminación de 24V Espacio ventilado
Otros ¿Cuáles?
Medición (gases y vapores) y evalución de ambiente interior

EMERGENCIAS
La brigada de emergencia fue informada de este trabajo Se conoce los procedimientos del Plan de emergencias de la empresa

Se cuenta con un procedimiento para rescate durante la ejecución de la labor Alistamiento de equipos de rescate

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DE MEDICIÓN

Marca Serial

CONTROL CONDICIONES DE INGRESO

NIVEL DE OXIGENO GASES COMBUSTIBLES SUSTANCIA TÓXICA ACEPTABLE

HORA Aceptable Aceptable
(19.5-22%) (<5% del LEL) NOMBRE CONCENTRACIÓN SI NO

SE REQUIERE CONTROL CONTINUO DEL LUGAR

SI NO SI NO
Oxígeno Temperatura
Sustancia Química Otros ¿Cuáles?
Explosividad (%LEL)

AUTORIZACIÓN
Certifico que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que los precauciones señalas han sido cumplidas y autorizo el trabajo
CARGO NOMBRE Y APELLIDO NUMERO DE CEDULA FIRMA
EMISOR
ENCARGADO
VoBo. SEGURIDAD INDUSTRIAL
JEFE O SUPERVISOR DE ÁREA

CIERRE DE PERMISO:
Hora de Cierre: Motivo de Cierre:

CARGO NOMBRE Y APELLIDO NUMERO DE CEDULA FIRMA

EMISOR
ENCARGADO