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11 La Enfermedad Por Reflujo Gastroesofagico y Sus Complicaciones
11 La Enfermedad Por Reflujo Gastroesofagico y Sus Complicaciones
ESÓFAGO
11 La enfermedad por reflujo
gastroesofágico y sus
complicaciones
Javier Alcedo1, Fermín Mearin2
1
Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Unidad Asistencial de Aparato Digestivo
Hospitales de San Jorge y Barbastro. Huesca
2
Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Centro Médico Teknon. Barcelona
E S Ó FAG O 197
Sección 2. Esófago
presentación clínica (figura 1). El tipo de síntomas sexos, la esofagitis es dos veces más frecuente en
permite establecer la primera distinción entre sín- el varón. A su vez, el esófago de Barrett y el ade-
dromes esofágicos (con manifestaciones del tipo nocarcinoma son 2 y 7 veces más frecuentes en el
pirosis o regurgitación y dolor torácico), y extraeso- hombre que en la mujer, respectivamente. Se han
fágicos (incluyen síntomas laríngeos, respiratorios, observado igualmente diferencias raciales, hasta el
tos, etc.). Otras clasificaciones posibles las aportan punto de que en los EE.UU., los individuos de raza
los signos proporcionados por la endoscopia y los blanca poseen un riesgo de esófago de Barrett y de
hallazgos de la pH-metría convencional de 24 h y la adenocarcinoma 7 y 9 veces superior que los indi-
impedancia esofágica (tabla 1). La endoscopia per- viduos de raza negra. En cuanto a la edad los datos
mite clasificar a los pacientes con ERGE en función no son definitivos pero parece que la ERGE podría
de la presencia o ausencia de esofagitis, mientras ser más prevalente en ancianos, y en todo caso pre-
que la combinación de pH-metría e impedancia senta mayor índice de complicaciones2,5.
determina si el paciente presenta un reflujo ácido
o no ácido patológico, y establece su correlación
con el síntoma. En un grupo aparte se incluye a los
Etiopatogenia
pacientes con “pirosis funcional”, enfermos que La fisiopatología de la ERGE es compleja y obedece
no presentan esofagitis, ni signos de reflujo pato- a un modelo multifactorial en el que parecen estar
lógico, pero que padecen reiteradamente este sín- implicados mecanismos digestivos, respiratorios,
toma. Su calidad de vida puede verse tan alterada neuroendocrinos y psicológicos diversos. Desde un
como la de los individuos con reflujo patológico y/o punto de vista didáctico, deben clarificarse las si-
esofagitis erosiva, y a menudo responden peor al guientes cuestiones:
tratamiento.
¿Qué es el reflujo gastroesofágico
Epidemiología (RGE)?
En el mundo occidental se estima que entre el 10% El RGE es el escape del contenido gástrico o duode-
y el 30% de la población presenta síntomas típicos nal hacia la luz del esófago a través de un esfínter
de ERGE al menos una vez por semana2. En España esofágico inferior (EEI) incompetente. A lo largo del
la última tasa calculada en población general es del día, todas las personas presentan relajaciones tran-
15%, y en este grupo los síntomas provocan dete- sitorias del EEI, un fenómeno que debe ser consi-
rioro grave de la calidad de vida en 1 de cada 10 pa- derado como fisiológico y que ordinariamente no
cientes3,4. Aunque la ERGE afecta por igual a ambos produce síntomas ni lesiones.
Figura 1. Clasificación actual de la ERGE y su correspondencia con la nomenclatura previa. (Adaptado de referencia 1).
198
11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
*
EE: ERGE erosiva.
‡
ENE: ERGE no erosiva.
†
Incluye los conceptos de reflujo débilmente ácido (pH: 4 a 6,5), alcalino, duodenal y gaseoso. No causa lesión
tisular en esófago.
§
Por endoscopia patológica se entiende aquella que muestra lesiones inflamatorias y/o sugestivas de metaplasia
en esófago distal.
¿Cuándo se produce una esofagitis táneas del EEI (RTEEI) que con una hipotonía
propiamente dicha. Aunque la presencia de
por reflujo? una hernia hiatal por deslizamiento no es una
La esofagitis erosiva por reflujo es la consecuencia condición necesaria para el RGE, la disrupción
de un desequilibrio entre factores agresivos y de- anatómica del anclaje del EEI constituye un fac-
fensivos de la mucosa. Entre los primeros debe ci- tor coadyuvante en algunos casos, habiéndose
tarse la secreción clorhidropéptica y la presencia de relacionado con un aumento de RTEEI y de re-
sales biliares y enzimas pancreáticos. Se ha postula- lajaciones prolongadas tras la deglución, con hi-
do que éstos últimos podrían desempeñar un papel potonía esfinteriana y con formas complicadas
importante en la patogenia del esófago de Barrett de ERGE (figura 2). Finalmente, el retraso en el
y del adenocarcinoma. Debe aclararse que el ácido, vaciamiento gástrico podría favorecer el RGE en
por sí solo, no es el responsable de la lesión muco- algunos pacientes, especialmente si el vacia-
sa, sino un factor permisivo necesario para la acti- miento está seriamente comprometido como
vación de la pepsina. La acción proteolítica de esta ocurre en la estenosis pilórica o en la diabetes
última explica la solución de continuidad que apa- con disautonomía avanzada.
rece en la mucosa. Aunque no se ha demostrado
❱❱ El aclaramiento esofágico del ácido es la capa-
una buena correlación entre la magnitud de la se-
cidad del órgano para eliminar el volumen re-
creción gástrica de ácido y la severidad de las lesio-
fluido y restaurar el pH esofágico normal tras un
nes, es obvio que en algunas condiciones (por ej.:
episodio de reflujo. Depende de una adecuada
síndrome de Zollinguer-Ellison), la hipersecreción
ácida juega un papel determinante. Los elementos peristalsis, del efecto de la gravedad y de una
defensivos incluyen la barrera antirreflujo, el acla- adecuada secreción salivar. El aclaramiento
ramiento esofágico y los factores defensivos intrín- esofágico es importante porque condiciona la
secos del epitelio. Se detalla a continuación cada duración de los episodios de reflujo. De hecho,
uno de ellos, así como los diferentes mecanismos el tiempo que la mucosa permanece expuesta a
que pueden desbordarlos y dar lugar a la ERGE6,7. los efectos de la secreción ácido-péptica es más
importante que la frecuencia de los episodios
❱❱ La barrera antirreflujo está constituida por una de RGE en la patogenia de la esofagitis.
zona de alta presión (10-30 mmHg) localizada
en la unión esófago-gástrica que opone una re- ❱❱ Los factores defensivos epiteliales incluyen
sistencia natural al RGE. En algunas entidades una serie de elementos morfológicos y fisio-
como la esclerodermia existe una hipotonía lógicos que impiden la retrodifusión de hidro-
del EEI que justifica la presencia de un reflujo geniones. Todo ello depende de un adecuado
significativo. Sin embargo, en la mayoría de los flujo sanguíneo, de una correcta salivación, de
pacientes con ERGE la patogenia de la enfer- la integridad de las “tight junctions” (uniones
medad se relaciona más con un incremento en estrechas intercelulares) y de la producción de
el número de relajaciones transitorias espon- moco y bicarbonato por las células epiteliales.
199
Sección 2. Esófago
Ligamento frenoesofageal
Cruce cardioesofageal Esófago abdominal
Cardias
Diafragma
Estómago
Los AINE deterioran estos mecanismos al inhibir ¿Qué factores ambientales se han
la producción local de prostaglandinas con efec-
to mucoprotector.
relacionado con la aparición de
síntomas por reflujo?
¿Cuál es la patogenia de las
La obesidad central, propia de los varones, se ha
manifestaciones extraesofágicas y del asociado a mayor frecuencia y severidad del reflu-
dolor torácico? jo, lo que podría explicar que complicaciones como
La fisiopatología en estos casos es compleja y la vin- el esófago de Barrett y el adenocarcinoma sean
culación etiopatogénica con el reflujo es cuestiona- más prevalentes en el sexo masculino9. Algunos ali-
ble en muchos casos, especialmente en ausencia mentos, ciertos hábitos y determinados fármacos
de sintomatología típica. La tos podría deberse a contribuyen a disminuir la presión del EEI favore-
una irritación de la laringe por la secreción ácida, ciendo el RGE (tabla 2).
a fenómenos de aspiración del tracto respiratorio
inferior y/o a hipersecreción de moco mediada por ¿Juega algún papel el Helicobacter
el vago. Pero a su vez la tos, que suele responder de pylori?
forma deficiente o tardía al tratamiento antisecre-
tor, podría estar vinculada al reflujo por procesos Los estudios epidemiológicos poblacionales su-
centrales y ser causa y no consecuencia del mismo. gieren un papel protector de la infección por He-
El asma se explicaría por la acción aislada o conjun- licobacter pylori (Hp) en la ERGE, e incluso en
ta de tres mecanismos; un reflejo mediado por el complicaciones tales como el esófago de Barrett
vago y precipitado por la presencia de ácido en el y el adenocarcinoma esofágico. Sin embargo un
esófago distal, un aumento de la reactividad bron- reciente metaanálisis que incluyó ensayos de alta
quial y/o la microaspiración del contenido gástrico8. calidad metodológica no pudo demostrar una ma-
El dolor torácico debido al reflujo podría deberse a yor incidencia de ERGE en pacientes sometidos a
contracciones sostenidas de la fibra longitudinal o terapia erradicadora eficaz10. Por lo tanto, no existe
ser el resultado de una hipersensibilidad visceral. evidencia suficiente que sustente la necesidad de
200
11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
TABLA 2. Alimentos, hábitos y fármacos que pueden TABLA 3. Manifestaciones clínicas de la ERGE
provocar disfunción del EEI
1
Requieren un alto índice de sospecha clínica para
relacionar su patogenia con los efectos del RGE.
un cambio de actitud en el manejo de la infección 2
Síntomas característicos de otros trastornos
por Hp en estos enfermos. funcionales digestivos, incluyendo dispepsia
funcional e intestino irritable, con los que existe
solapamiento.
Manifestaciones clínicas
En primer lugar, se ha de tener en cuenta que la
pacientes con pirosis presentan manifestaciones
severidad de la sintomatología (típica o atípica) no
extraesofágicas relacionadas con el reflujo. Un lis-
es un buen predictor de la intensidad del reflujo, ni
tado de todos estos síntomas y manifestaciones se
de la existencia de lesiones. Sin embargo, la apa-
expone en la tabla 3. A continuación se definen y
rición de la denominada clínica de alarma sí pue-
comentan algunos de los más importantes:
de orientar de manera fiable hacia la presencia de
una complicación, y obliga a la realización de una ❱❱ Pirosis: sensación de ardor o quemazón que as-
endoscopia digestiva. Otro hecho de singular im- ciende desde el estómago hacia el cuello. Junto
portancia es que aproximadamente un tercio de los con la regurgitación es el síntoma más frecuente
201
Sección 2. Esófago
de la ERGE. Se estima que cuando ambos están cluyendo la dispepsia funcional y el síndrome del
presentes la probabilidad de que el paciente intestino irritable, entidades que han sido tratadas
presente un reflujo ácido patológico es del 70%. en otras secciones de esta obra.
❱❱ Regurgitación: retorno sin esfuerzo del conteni-
do gástrico al esófago, o incluso hasta la boca. Calidad de vida en la ERGE
❱❱ Disfagia esofágica: dificultad para la deglución La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
a lo largo del órgano. Cuando es intermitente, es un concepto que enfatiza el modo en que la en-
e indistintamente para líquidos y para sólidos, fermedad es percibida por el paciente y las con-
sugiere un origen motor; mientras que cuando secuencias que de ella se derivan en su entorno
es progresiva y exclusiva para sólidos obliga a sociolaboral, afectivo y personal. Hoy en día existen
descartar una causa mecánica (estenosis). cuestionarios (tabla 4) que permiten mensurar to-
das estas dimensiones y evaluar no solo el impacto
❱❱ Odinofagia: dolor con la deglución. Si aparece
de la enfermedad sobre la CVRS sino también el
en zona retroesternal suele traducir la presencia
resultado de las distintas opciones terapéuticas.
de ulceración.
Este último aspecto resulta primordial, en los casos
❱❱ Dolor torácico de causa esofágica: puede ser de ERGE sin lesiones endoscópicas. Distintos estu-
indistinguible del coronario, e incluso no es dios coinciden en señalar que la CVRS es peor en
infrecuente que coexistan. Por lo tanto es im- los pacientes con ERGE que en la población gene-
portante recordar que la demostración de un ral, y también, en algunas dimensiones, cuando se
reflujo gastroesofágico no excluye por sí misma compara con otras enfermedades altamente pre-
la existencia de isquemia miocárdica. valentes como la diabetes mellitus, la hipertensión
arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia
❱❱ Síntomas y manifestaciones respiratorias: son
cardiaca e incluso la depresión. Es un hecho bien
muy variados y enormemente prevalentes. Para
contrastado que la ERGE puede interferir con el
el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva
sueño nocturno y ocasionar una pérdida de pro-
existen estudios de calidad que avalan la asocia-
ductividad laboral. El grado de lesión mucosa o la
ción con el reflujo, sin embargo, la evidencia de
presencia de esófago de Barrett no parecen ser
la asociación es más débil para la tos crónica, la
determinantes en el grado de deterioro de CVRS re-
laringitis y la disfonía11.
ferido por el paciente. Sin embargo, otros factores
A menudo, los pacientes con ERGE presentan sín- como el sexo femenino, la obesidad, la intensidad
tomas propios de otros trastornos funcionales, in- con que se perciben los síntomas, la presencia de
❱❱ Genéricos
SF-36 Medical Outcomes Study Short-Form-36 Health Survey
SIP Sickness Impact Profile
PGWB Psychological General Well-Being index
❱❱ Específicos para síntomas gastrointestinales
GSRS Gastrointestinal Sympton Rating Scale
GIQLI Gastrointestinal Quality of Life Index
❱❱ Específicos para ERGE
GERD-HRQL GastroEsophageal Reflux Disease-Health-Related Quality-Of-Life
GORQ Gastro-Oesophageal Reflux Questionnaire
HBQOL Heart- Burn-Specific Quality of Life
QOLRAD Quality of Life in Reflux and Dispepsia
RQLS Reflux Quality of Life Score (Reflux Questionnaire)
Reflux-Qual Quality of Life Questionnaire in Gastroesophageal Reflux
202
11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
clínica nocturna y el estrés psicológico parecen ju- ❱❱ La hemorragia digestiva derivada de la ERGE
gar un papel más relevante12. suele ser leve, aunque sostenida en el tiempo.
Habitualmente se manifiesta por el hallazgo de
una anemia microcítica y/o la positividad de un
Historia natural y complicaciones estudio de sangre oculta en heces. Raramente
Inicialmente se ha de considerar a la ERGE como debuta como melenas o hematemesis.
una enfermedad crónica de curso benigno y patrón ❱❱ El esófago de Barrett (EB) supone una susti-
clínico recurrente. Es controvertido que el grado de tución del epitelio escamoso que recubre el
lesión tisular sea estable en el tiempo. Aunque exis- esófago normal por otro columnar especiali-
ten datos discordantes, parece que la mayor parte zado, de tipo intestinal. Obedece a un reflujo
de los pacientes sin esofagitis en el momento del gastroesofágico grave y de larga evolución, en
diagnóstico no la desarrollarán nunca, pocos de los el que parece poseer un papel determinante
que presentan lesiones sufrirán un agravamiento el contenido bilio-pancreático. Además, suelen
de las mismas en el futuro y una parte sustancial presentar disfunción esfinteriana y descenso en
de los que presentaron lesión tisular al inicio del la amplitud de las ondas peristálticas esofágicas
cuadro regresarán hacia formas no erosivas. Sin de forma más acusada que el resto de pacien-
embargo, en un porcentaje de los casos, que varía tes con reflujo pero sin metaplasia. Su princi-
según diferentes estudios (0-25%)13 y según el fe- pal interés estriba en su capacidad de generar
notipo con el que debuta la enfermedad (ERGE no cambios displásicos que conducen a la aparición
de un adenocarcinoma. La prevalencia de esta
erosiva, esofagitis o esófago de Barrett) se produce
lesión premaligna en sujetos sintomáticos (con
una progresión de la enfermedad y pueden surgir
pirosis) es de un 4% para segmentos superiores
complicaciones.
a 3 cm (EB largo) y de un 15% para segmentos
❱❱ La úlcera péptica esofágica es la complicación de menor longitud (EB corto), aunque la presen-
más frecuente. Suele asentar en el tercio infe- cia de estos últimos podría ser independiente
rior, sobre islotes de mucosa metaplásica, y se de la existencia de síntomas. En población no
caracteriza por ser bastante más profunda que seleccionada la prevalencia de EB oscila entre el
las que asientan sobre epitelio escamoso. Esta 1% y el 7%. El riesgo de adenocarcinoma en es-
particularidad le confiere la capacidad de cau- tos pacientes es 40-50 veces superior que en el
resto de la población, estimándose que el 0,5%
sar hemorragias graves, e incluso de perforar la
maligniza anualmente14 (figura 3).
pared del órgano.
❱❱ El adenocarcinoma esofágico y/o de de la
❱❱ La estenosis péptica esofágica se produce cuan- unión esófago-gástrica ha incrementado nota-
do el reflujo ácido es grave y prolongado. En las blemente su incidencia en las últimas décadas.
fases iniciales se debe sobre todo al edema Se admite que más de la mitad de los adenocar-
mucoso y al espasmo asociado, pero cuando el cinomas de la unión, y prácticamente la totali-
proceso inflamatorio alcanza la submucosa, se dad de los esofágicos asientan sobre segmentos
produce una estenosis fibrótica anular. Clínica- metaplásicos, por lo que la secuencia de malig-
mente se manifiesta por la aparición de disfagia nización mayoritariamente aceptada es reflu-
mecánica y por la mejoría de la pirosis. jo → esofagitis → e. de Barrett → displasia →
A B C D
Figura 3. Esófago de Barrett largo (A) vs. corto (B) y circunferencial (C) vs. longital (D).
203
Sección 2. Esófago
En la ERGE no existe una exploración considerada ❱❱ Endoscopia digestiva alta (EDA): posee una
como patrón de referencia (“gold standard”) para baja sensibilidad en el diagnóstico de ERGE,
el diagnóstico de certeza. La principal herramienta aunque resulta de elección para determinar
disponible es la realización de una historia clínica la presencia de esofagitis. Sus hallazgos no se
completa. Hoy en día se considera que la presen- correlacionan con la intensidad de la clínica
cia de síntomas típicos (pirosis y/o regurgitación) percibida por el paciente. Su indicación es in-
es suficiente para establecer el diagnóstico clínico cuestionable cuando existen síntomas o signos
de la enfermedad y, por lo general, no es preciso de alarma y recomendable si se interpreta que
recurrir a exploraciones complementarias antes el paciente va a requerir un tratamiento pro-
de iniciar el tratamiento. Cuando el paciente pre- longado o cuando éste fracasa, pero no debe
senta síntomas de alarma es obligado recurrir al recomendarse de forma sistemática a todos los
examen endoscópico para excluir la presencia de pacientes con síntomas de ERGE. Las lesiones
una complicación. En caso de que el paciente sea endoscópicas se estratifican según su gravedad
valorado por síntomas atípicos y/o manifestaciones
mediante el empleo de diversas clasificaciones.
extraesofágicas es recomendable llevar a cabo al-
Las más empleadas son la de Savary-Miller y la
gunas pruebas diagnósticas para certificar que los
de Los Ángeles, que posee menor variabilidad
síntomas guardan una relación inequívoca con el
interobservador (tabla 5, figura 4).
reflujo. A continuación se detallan las principales
pruebas disponibles, así como sus indicaciones16-18.
❱❱ Cuestionarios de valoración sintomática: se han
validado cuestionarios para el diagnóstico de la
ERGE y su gravedad, en atención primaria y espe-
cializada. Su utilidad diagnóstica es moderada,
con valores predictivos similares o inferiores a
los que proporciona la mera opinión clínica del
médico de familia o del gastroenterólogo.
❱❱ Tratamiento de prueba con IBP: consiste en la
administración durante 2 a 4 semanas (hasta
12 semanas para algunas manifestaciones ex-
traesofágica) de un IBP a dosis estándar o supe-
rior, para valorar la respuesta clínica al mismo.
Con la pH-metría como patrón de referencia su Figura 4. Esofagitis grave (clase D de Los Ángeles).
I. Eritema o erosión única o múltiple no confluente A. Una o más erosiones mucosas < 5 mm que no se
II. Erosiones confluentes, no circunferenciales extienden entre dos pliegues mucosos
III. Lesión circunferencial B. Ídem con tamaño > 5 mm
IV. Lesiones crónicas: úlceras, estenosis, metaplasia C. La lesión supera el espacio entre dos pliegues,
cilíndrica y braquiesófago pero no el 75% de la circunferencia
D. La lesión afecta a más del 75% de la circunferencia
204
11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
205
Sección 2. Esófago
Sí No
Clínica persistente
Tratamiento
Clínica persistente No
Sí
*La realización de endoscopia tras el fallo del tratamiento de prueba con IBP en pacientes con clínica
atípica es controvertida, aunque en general suele recomendarse antes de realizar pH-metría o pH-impe-
dancia, y tras suspender el IBP, especialmente si los síntomas son ORL. En estos casos se ha descrito una
frecuencia de esofagitis del 46% [Poelmans J, Tack J. Gut 2005(54):1492-9].
§
La combinación de pH-impedancia hallándose el paciente en tratamiento con IBP ha demostrado au-
mentar el rendimiento diagnóstico con respecto a la pH-metría convencional en un 46% en los casos con
síntomas típicos y/o atípicos refractarios [Mainie et al. Gut 2006;55(10):1398-402].
Figura 5. Estrategia general de manejo diagnóstico propuesta para el paciente con síntomas típicos o atípicos de ERGE, en
ausencia de síntomas de alarma.
206
11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
constituyen este grupo, y las dosis estándar de tamiento antisecretor es inferior con res-
las mismas son: omeprazol 20 mg/d, lansopra- pecto a las formas con esofagitis. En caso de
zol 30 mg/d, rabeprazol 20 mg/d, pantoprazol refractariedad a la dosis estándar de IBP es
40 mg/d y esomeprazol 40 mg/d. En algunos adecuado incrementar la dosis y prolongar su
estudios, esomeprazol ha demostrado ser supe- periodo de administración, o cambiar de IBP.
rior a omeprazol, si bien debe subrayarse la ne- Si estas medidas no obtienen respuesta debe
cesidad de incluir series muy largas de pacientes plantearse la posibilidad de que el paciente
para detectar estas diferencias. Las pautas e in- padezca una pirosis funcional22.
dicaciones establecidas para el empleo de IBP ■■ En pacientes con ERGE bien definida (endos-
en la ERGE son las siguientes: copia o pH-metría/pH-impedancia patológi-
■■ En la ERGE típica no complicada con síntomas cas), pero refractaria a IBP, debe optimizarse
leves puede ser adecuado informar sobre re- el tratamiento mediante una serie de medi-
comendaciones higiénico-dietéticas y emplear das que se recogen en la tabla 7. Si éstas no
IBP a demanda. Si los síntomas son ya modera- obtienen el resultado deseado, se procederá
dos, lo más coste-efectivo es dar un IBP a dosis a una reevaluación diagnóstica que incluya
207
Sección 2. Esófago
208
11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
saciedad precoz– se sitúa en torno al 10-20% y la resultados concluyentes sobre su eficacia a largo
mortalidad es aproximadamente del 0,5%. En algu- plazo se consideran alternativas válidas a la esofa-
nas series, al cabo de 5 años más del 50% de los guectomía en el tratamiento de la displasia de alto
pacientes requieren nuevamente fármacos antise- grado y el adenocarcinoma superficial del esófago.
cretores27. Por estos motivos debe subrayarse la ne- Se precisan más estudios para avalar su aplicación
cesidad de que el abordaje quirúrgico sea llevado a sistemática en pacientes con EB sin displasia31.
cabo por un grupo con experiencia.
En lo que se refiere a los pacientes con EB, com- Seguimiento
parado con el tratamiento médico la funduplica- La ERGE no complicada no se considera subsidiaria
tura no ha demostrado firmemente ser capaz de de seguimiento endoscópico periódico. El segui-
mejorar la tasa global de degeneración neoplásica, miento solo debe ser clínico salvo que aparezcan
aunque pudiera obtener ventaja en el subgrupo de síntomas de alarma o refractariedad al tratamien-
pacientes en los que la intervención es eficaz y con- to. La relación entre coste y efectividad no justifica
sigue un control mantenido del reflujo20. Finalmen- la realización de esofagoscopias periódicas para
te, la esofaguectomía es una opción a considerar evaluar el posible asiento de un esófago de Barrett
ante el hallazgo de displasia de alto grado (DAG), o de un adenocarcinoma32. La presencia de esteno-
especialmente si ésta es multifocal, debido a que sis y/o úlceras profundas en el esófago, obliga, sin
las posibilidades de degeneración carcinomatosa embargo a la realización de endoscopias periódicas
en este subgrupo son superiores al 50%. Ahora hasta la resolución de la lesión, con toma de biop-
bien, la elevada morbilidad y mortalidad del pro- sias repetidas para el despistaje de malignidad6.
cedimiento (40-50% y 2-15%, respectivamente)28
desaconsejan su aplicación cuando el equipo qui- Se discute hoy en día si resulta “rentable” el segui-
rúrgico posee escasa experiencia y existen alterna- miento endoscópico de los pacientes con esófago
tivas de tratamiento endoscópico. La cirugía será de Barrett sin signos de displasia. Las guías de con-
inevitable cuando se produzca un fallo en la terapia senso proponen que se efectúe, con independencia
endoscópica o se constate la presencia de invasión de la longitud del segmento metaplásico, cada 3-5
submucosa profunda o metástasis linfáticas. años en ausencia de displasia, cada 6-12 meses si
existe displasia de bajo grado, y en un plazo inferior
a 3 meses si se ha detectado una displasia de alto
Tratamiento endoscópico
grado33 (figura 6).
La dilatación endoscópica de una estenosis péptica
constituye un procedimiento rutinario en la ma-
yoría de las Unidades de Endoscopia. Para el tra-
Resumen y conclusiones
tamiento del reflujo se han ensayado una amplia La ERGE es una enfermedad que produce síntomas
variedad de técnicas que incluyen la gastroplastia de curso crónico y recidivante. Aunque la mayoría
endoluminal (plicaturas y suturas), la radiofrecuen- de los pacientes evolucionan de un modo benigno
cia (método de Stretta), la inyección de polímeros, y se dispone de recursos terapéuticos altamente
y la colocación de prótesis expandibles de hidrogel. eficaces para su control, el clínico no puede sub-
Ninguna ha obtenido indicación terapéutica por lo estimar la importancia de este problema de salud.
que su uso debe restringirse a un contexto de ensa- No en vano, el impacto que produce sobre la ca-
yos clínicos prospectivos29. lidad de vida y el reconocimiento de su potencial
de malignidad convierten a esta enfermedad en un
El tratamiento endoscópico del esófago de Barrett problema asistencial de primer orden y justifica la
incluye técnicas de resección mucosa y técnicas necesidad de un esfuerzo investigador permanen-
ablativas que pueden utilizarse de forma combi- te. Solo de este modo podrán resolverse las nu-
nada. Entre estas últimas están la radiofrecuencia merosas interrogantes que sigue suscitando, tanto
(método HALO), la terapia fotodinámica, la ter- en el ámbito de la atención primaria, como en los
mocoagulación con argón plasma y la crioterapia. foros más especializados.
Si bien no son procedimientos exentos de efectos
adversos (estenosis, fotosensibilización, sangrado,
etc.), su seguridad es superior a la de la alternativa Bibliografía
quirúrgica, y su relación entre coste y utilidad alta- 1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones
mente favorable30. Aunque aún no se dispone de R; Global Consensus Group. The Montreal de-
209
Sección 2. Esófago
finition and classification of gastroesophageal nicity, sex and temporal differences in Barrett’s
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