PROGRAMA DE FORMACION PROFESIONAL

"EVALUACION DEL RIESGO DE DESASTRES ORIGINADOS POR FENOMENOS NATURALES"

FICHA DE EMPADRONAMIENTO

Vivienda N°
A. UBICACIÓN GEOGRAFICA
Departamento Provincia Distrito Centro Poblado

Area de la vivienda (m2) Area total Area construída Area sin construir

Direccion de la Vivienda (avenida, calle, Jiron, Jasaje, Carretera; otro) Organización vecinal

Manzana Lote Sub lote

B. CARACTERISTICAS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA

La vivienda que ocupa es? Tipo de vivienda Antiguedad de Construcción

1 Propia 1 Vivienda independiente 1 Hasta 5 años
2 Posesionario 2 Vivienda multi familiar 2 de 5 a 10 años
3 Alquilada 3 Tienda deposito almacen 3 De 10 a 20 años
4 Cedida 4 choza o cabaña 4 De 20 a 30 años
5 Otros 5 Otro tipo 5 Mas de 30 años

Mep: mat. Estruc. Predom. Ecs: Estado de conservación Ecc: Fase de construcción
1 Adobe 1 Muy malo 1 En inicio de construcción
2 Ladrillo 2 Malo 2 En construcción
3 Quincha 3 Regular 3 Inconclusa
4 Madera-este-cart 4 Bueno 4 Terminada
5 Albañ- C° A° 5 Muy bueno 5 En ruinas

Cuenta con servicio de agua Sus SSHH ESTA CONECTADO A: Servicio de energía eléctrica
1 Red Publica 1 Red publica 1 Red pública
2 Pileta 2 Pozo Séptico 2 Red común
3 Camion cisterna 3 Letrina 3 Acometida
4 Otro 4 Pozo ciego 4 Farol, velas
5 No cuenta 5 otro 5 Otro
SERVICIOS PUBLICOS
INTERNET TELÉFONO CABLE/TV
C. DATOS DE LOS RESIDENTES DE LA VIVIENDA

1 Apellido paterno Apellido materno Nombres Documento de identidad

Sexo Edad Trabaja

Estado civil Nivel de estudios Se encuentra afiliado al

1 Soltero 1 Ninguno 1 SIS
2 Casado 2 Primaria 2 ESSALUD
3 Conviviente 3 Secundaria 3 Seguro Privado
4 Divorciado 4 Tecnico /Sup. inconcluso 4 Otros Seguros
5 Viudo 5 Superior concluido 5 Ninguno
Conoce el proceso constructivo
Total de Ingresos por Familia trabajo de su vivienda
1 > 3,000.00 1 Dependiente 1 Sin asistencia técnica
2 1,200 A 3,000 2 Independiente 2 Con escasa asistencia técnica.
3 850 A 1,200. 3 Ocacional 3 Con regular asistencia técnica.
4 450 A 850. 4 Otros 4 Buena asistencia técnica.
5 < A 450. 5 No tiene 5 Muy buena asistencia técnica
Informacion de los demas habitantes de la vivienda
N° Parentesco Edad Sexo Grado de instrucción Trabajo Tiene alguna discapacidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

D. CAPACITACION Y CONOCIMIENTO EN GESTION DE RIESGO:

Capacitacion Nivel de conocimiento
1 No cuenta con capacitación 1 Desconocimiento total
2 Escasa capacitación 2 Escaso conocimiento
3 Regular capacitacion 3 Regular conocimiento
4 Se capacita constantemente 4 Alto conocimiento
5 Se capacita y participa 5 Aplica sus conocimiento