AD

ESTADO

NOMBRE DE LA COMUNIDAD

TIPO DE VIVIENDA

NOMBRE Y APELLIDO JEFE DE FAMILIA

INGRESO MENSUAL

NUMEROS DE NIÑOS

NUMERO DE NIÑAS

NUMERO DE ADOLESCENTES

NUMERO DE ADULTOS
 PERSONAS TERCERA EDAD

TOTAL NUCLEO FAMILIAR

PERSONAS DISCAPACITADAS

NOMBRE Y APELLIDO DEL ENCUESTADOR

FIRMA
 ADRA VENEZUELA
UNA MANO AMIGA
DIAGNOSTICO SOCIAL
UBICACIÓN GEOGRAFICA

MUNICIPIO

CUANTAS PERSONAS HABITAN

TRABAJA ACTUALMENTE

CUANTOS TRABAJAN EN LA FAMILIA

RANGO EDADES

RANGO EDADES

RANGO EDADES

RANGO EDADES
RANGO EDADES

DISTRITO

CEDULA DE IDENTIDAD
EZUELA
MIGA
CIAL
RAFICA

PARROQUIA SECTOR

DIRECCIÒN

CONDICION DE LA VIVIENDA

NIVEL DE INSTRUCCIÒN

INGRESO TOTAL FAMILIAR

ESTUDIAN

ESTUDIAN

ESTUDIAN

TRABAJA/ESTUDIA INGRESO PROMEDIO MENSUAL

JUBILADO INGRESO POR JUBILIACION

MONTO TOTAL INGRESO FAMILIAR

CAMPO

IGLESIA
 UNA MANO AMIGA
FICHA DE BENEFICIARIOS
DATOS GENERALES
ESTADO ______________________________ DIRECCIÓN ______________________________
MUNICIPIO ___________________________ JEFE DE FAMILIA ____________________________
PARROQUIA ______________________________ Cedula de identidad _______________________________
SECTOR ______________________________ SEXO Mujer 1 Varon 2
REFERENCIA DE IGLESIA
DISTRITO ______________________________ Campo ______________________________
IGLESIA ______________________________ Pastor Resp. ______________________________
DATOS DE LA FAMILLIA
¿Cuántas personas comparten la Sola (o) 1 De 5 a 8 personas 4 De 3 a 5 personas 3
P1 misma olla común?
EXPLIQUE CUANTAS PERSONAS COMEN DE LA De 2 a 3 personas 2 Mas de 9 personas 5
MISMA COMIDA QUE COCINAN

¿Tiene niños menores de 5 años?

P2 No 0 Si 1 cuántos?
¿Alguna mujer de su familia esta De cuántos meses?
P3 embarazada?
No 0 Si 1
REGISTRE LOS DATOS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA
EDAD SEXO GRADO DE INSTRUCCIÓN
NOMBRE AÑOS MESES MUJER VARON 1ria 2ria bachiler Profesional
Padre
Madre
Hijo 1
P4 Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Abuelo
Abuela
Otro

¿Algún miembro de su familia trabaja

P5 actualmente? No 0 Si 1

¿Cuántas personas trabajan y cuánto cuantas personas? cuantos es su ingreso mes?

P6 es su ingreso mensual?

¿Algún miembro de su familia es

P7 discapacitado (a)? ¿qué tiene? No 0 Si 1 ¿Qué tiene?
_______________________
¿Reciben la caja de alimentos CLAP?
P8 No 0 Si 1
¿Cada cuánto tiempo recibe
P9 alimentos CLAP? Cada mes 1 Cada 2 meses 2 cada 3 meses 3
¿Recibe algún bono o pensión del No 0 Si 1 Cuáles?
gobierno?
P10

DATOS DE LA VIVIENDA
¿La viienda es propia o alquilada? Propia 1 Prestada 3
P11
Alquilada 2
Departamento 1 Piso de porcelana 5 Techo de Abesto 9
¿Qué caracateristicas tiene su Casa 2 Piso de concreto 6 Techo de Sin 10
P12 vivienda? Con paredes de madera 3 Piso de tierra 7 Techo de Concreto 11
Con paredes de carton 4 Techo de paja 8
FRECUENCIA
3 veces/
Día semana Semana Rara vez
¿Tiene servicios básicos? ¿Con qué NO SI
P13 frecuencia?
Agua 0 1
 ¿Tiene servicios básicos? ¿Con qué
P13 frecuencia?
Luz Luz 0 1
BañBaño 0 1