SALUD DARIEN I.P.S S.A.

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD

DISENTIMIENTO INFORMADO CITOLOGIA CERVICO UTERINA
CI- 006 - DC Versión: 01 Fecha de realización: Abril 2015

En cumplimiento de la ley 23 de 1981 y de las guías Prácticas para la Seguridad del Paciente del Ministerio de
Salud y de la Protección Social

Yo:_________________________________________________________________________________,
(Nombres y Apellidos de la Usuaria)

Con Documento de identidad: _________________________________ de _____________________

(Tipo y Número)
Edad _____________________

DECLARO:

Que comprendo que la citología de cuello uterino (citología cérvico uterina, CCU) es un examen de detección temprana o
prueba de tamizaje (filtro), por lo tanto, no proporciona diagnóstico definitivo. Los cambios en las células anormales
encontrados en ésta prueba deben ser siempre confirmados mediante el análisis del tejido obtenido, en caso de dar un
resultado anormal, se requiere otro examen confirmatorio llamado Colposcopia realizado por otro profesional.

Entiendo que la citología se realiza para obtener una muestra satisfactoria que permita el estudio de las células y que
éste procedimiento consiste en la colocación de un espéculo desechable en la vagina y para obtener las células del
cuello del útero se introduce un citocepillo desechable para la zona endocervical (centro del cuello uterino) y una espátula
desechable para la zona exocervical (alrededor del cuello uterino) que puede generar incomodidad y en algunas
ocasiones puede provocarse dolor o molestia vaginal leve y en los casos de cuello lacerado, hemorragia escasa y
pasajera.

Comprendo que para este procedimiento no se necesita anestesia y que sirve para identificar de forma precoz el cáncer
de cuello uterino.

Confirmo que me han explicado y he entendido las condiciones y objetivos del procedimiento, los cuidados que debo
tener después de la toma y que estoy satisfecha con la información recibida por el responsable de la citología quien me
ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción.

Entiendo que al NO ACEPTAR la toma de citología cervicouterina asumo la totalidad de la responsabilidad de los
inconvenientes o consecuencias que tenga la no realización de éste procedimiento.

RECHAZO LA TOMA DE CITOLOGIA CERVICOUTERINA Y ACEPTO ESTOS RIESGOS BAJO MI PROPIA

RESPONSABILIDAD

Firma del paciente ________________________________________________

C.C. _____________________________ expedida en ___________________

Huella

Índice derecho

Nombres, Apellidos, Cargo responsable de la toma de la CCU y Sede

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