FORMATO DE INVESTIGACION BLUE STAKE FIBS-RF N° 036-2017

DETECCION DE INSTALACIONES ENTERRADAS EN STATUS EMITIDO

“PROYECTO REUBICACIÓN DE FACILIDADES”
I M P O R T A N T E
Este documento no exime del cumplimiento de las legislaciones vigentes,
así como procedimientos de SMCV para Gestión de Permisos, Medio Ambiente y SSO.
Trabajos de excavación y control de estabilidad de taludes que son parte de las 14 Reglas de Vida-SMCV.
El incumplimiento del procedimiento Blue Stake es una falta de TOLERANCIA CERO.
1. INFORMACIÓN GENERAL
FECHA DE SOLICITUD : 13/12/17 TAREA A REALIZAR :
Excavación  Perforación  Demolición
LUGAR / AREA DE TRABAJO : Plataforma Mantenimiento NOMBRE DE PROYECTO : REUBIACION DE FACILIDADES SUR I
Mina, Taller Equipo Liviano
y Llantas, Taller de Grúas.
FECHA INICIO : 13-Dic.-17 N° PROYECTO/OT/OS : CAP15021
FECHA TERMINO : 13-Ene.-17 RESPONSABLE EJECUTOR : Humberto Quispe FIRMA
FECHA DE EMISIÓN : 14-Dic.-17 CARGO : Residente
AMPLIACIÓN HASTA : [fechaAmpliacion] TELÉFONO : 959915322
RESPONSABLE SMCV : Jose Ccoto EMPRESA EJECUTORA : SERGEAR RESPONSABLE EJECUTOR

2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (Max. 255 caracteres) DIMENSIONES ( en metros)

EXCAVACIONES PARA CALICATAS PARA ESTUDIO DE CAPACIDAD PORTANTE Y ESTUDIO DE SUELOS Profundidad 3.00 m
Ancho 5.00m
Largo 5.00m
3. INSPECCION DEL AREA DE TRABAJO - PRESENCIA DE INTERFERENCIAS
SI NO SI NO
El trabajo a realizar es una instalación nueva   Es reparación de una instalación existente  
Ductos/cables eléctricos de alta, media o baja tensión   Tuberías de raff/cosecha/ILS/etc.  
Tuberías de agua: industrial/uso doméstico/fresca/etc.   Tuberías de aguas residuales/desagües/drenajes  
Tuberías de agua: sistema contraincendios   Cables de puesta a tierra  
Tuberías de combustible: gasolina/dieses/gas/orfom   Cables de comunicación/fibra óptica  
Tuberías de aire   Tuberías de aire  
Otros   […]
4. FIRMAS DE CONFORMIDAD Y APROBACION
ADVERTENCIA : ESTE FORMATO CARECE DE VALIDEZ SIN EL TOTAL DE LAS FIRMAS REQUERIDAS, ES RESPONSABILIDAD DEL SUPERVISOR RESPONSABLE / EJECUTOR,
COMPLETAR LAS MISMAS ANTES DE INICIAR LOS TRABAJOS.
APROBADO POR SMCV NOMBRE FIRMA FECHA

Administrador Blue Stake CERVANTES CHOQUE YRINA XIMENA 14-Dic.-17

Supervisor de Obra (*)

Supervisor del área afectada

Supervisor Electricista del área afectada

Supervisor Mecánico del área afectada

Supervisor de Seguridad y Salud Ocupacional

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

*El supervisor del área debe validar la información del presente FIBS-RF con la situación actual que se
encuentre en campo.
* Coordinar con sup Eduardo Enriquez una de las calicatas se encuentra en superposición con el el FIBS
029-2017. Se adjunta esquema.
6. REQUERIMIENTOS DE LA INSTALACION REALIZADA
SI NO SI NO

Trabajos para Mantenimiento de Vías ☐ ☒ Plano de Instalaciones Enterradas/As Built/Red Line ☐ ☒

Datos del Formato

Versión: 03 ESTE FORMATO DEBE SER DEVUELTO AL ADMINISTRADOR BLUE STAKE AL FINALIZAR LOS TRABAJOS.
Fecha: 13-01-2017
 FORMATO DE INVESTIGACION BLUE STAKE FIBS-RF N°

DETECCION DE INSTALACIONES ENTERRADAS EN STATUS

“PROYECTO REUBICACIÓN DE FACILIDADES”
I M P O R T A N T E
Este documento no exime del cumplimiento de las legislaciones vigentes,
así como procedimientos de SMCV para Gestión de Permisos, Medio Ambiente y SSO.
Trabajos de excavación y control de estabilidad de taludes que son parte de las 14 Reglas de Vida-SMCV.
El incumplimiento del procedimiento Blue Stake es una falta de TOLERANCIA CERO.

Datos del Formato

Versión: 03 ESTE FORMATO DEBE SER DEVUELTO AL ADMINISTRADOR BLUE STAKE AL FINALIZAR LOS TRABAJOS.
Fecha: 13-01-2017