Un hombre de 59 años con diverticulitis y miocardiopatía dilatada se presentó para

una hemicolectomía. Los problemas médicos concurrentes incluyen enfermedad de

la arteria coronaria, derivación de la arteria coronaria, insuficiencia cardíaca
congestiva, hipertensión, insuficiencia renal leve y hernia hiatal. Un marcapasos y
desfibrilador cardioversor implantable (ICD) están presentes. Los medicamentos
incluyen aspirina, warfarina, enalapril, fluoxetina, metoprolol, lansoprazol y
zolpidem. No tiene alergias a medicamentos conocidas.

1
¿Cuáles son los diferentes tipos de marcapasos?
En la práctica moderna, la estimulación cardíaca se puede proporcionar de muchas
maneras y mediante una variedad de dispositivos, incluidas las almohadillas
transcutáneas; dispositivos de estimulación externos temporales conectados a
cables transvenosos o epicárdicos; y generadores de pulso altamente sofisticados,
multifuncionales, programables, implantados permanentemente con cables
intracardíacos o epicárdicos permanentes. Las indicaciones para la estimulación
cardíaca generalmente se guían por dos factores principales: arritmias sintomáticas
y anomalías en la conducción ( cuadro 7-1 ).

RECUADRO 7-1
Indicaciones para la implantación de marcapasos cardíacos

Disfunción del nódulo sinusal (bradicardia sintomática)

Bloqueo de conducción AV

Postablación del nodo AV o unión

Bloqueo AV de tercer grado después de infarto de miocardio

Hipersensibilidad significativa del seno carotídeo

Bloqueo cardíaco completo congénito

Síndrome de QT largo

Insuficiencia cardíaca refractaria (terapia de resincronización cardíaca)

AV, auriculoventricular.
Los impulsos de estimulación pueden administrarse a una sola cámara
(aurícula o ventrículo), cámaras duales (aurícula y ventrículo) o cámaras múltiples
(p. Ej., Estimulación biventricular para terapia de resincronización cardíaca
[TRC]). Los cables bipolares (cátodo y ánodo presentes en el propio cable) se han
utilizado predominantemente desde fines de la década de 1990. La ventaja de los
cables bipolares (en comparación con los cables unipolares donde el generador de
impulsos funciona como ánodo) es que la distancia entre el ánodo y el cátodo es
 mucho menor, y esto confiere una susceptibilidad reducida a la interferencia
electromagnética (EMI). Por lo general, los cables del marcapasos se colocan en el
apéndice auricular derecho, en el ventrículo derecho o en ambos en un dispositivo
de doble cámara ( figura 7-1 ).

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FIGURA 7-1 ■
Apariencia de la radiografía de tórax de un marcapasos.
2
¿Cómo funciona un marcapasos?
En un modo de programación asíncrono, los impulsos de estimulación se envían a
la cámara donde reside un cable a una frecuencia establecida, independientemente
de la actividad eléctrica espontánea. En un modo de detección, se puede detectar
actividad eléctrica en la cámara donde reside un cable, y dependiendo de la
programación del dispositivo, lo que se detecta puede causar inhibición o
activación de la estimulación en esa cámara. Por ejemplo, en un modo de
programación de detección, si se detecta una despolarización espontánea, el
dispositivo se inhibe de administrar un estímulo de estimulación y busca una
despolarización posterior durante el siguiente intervalo de tiempo
preestablecido. Si no se detecta una despolarización espontánea de la cámara
dentro de los límites programados, el dispositivo administra un estímulo de
estimulación y busca una despolarización posterior durante el siguiente intervalo
de tiempo preestablecido.

3
¿Qué representan los códigos de marcapasos?
En la Tabla 7-1 se presenta el código genérico de cinco posiciones de la Sociedad
Norteamericana de Estimulación y Electrofisiología / Grupo Británico de
Estimulación y Electrofisiología (NASPE / BPEG) para antibradicardia, frecuencia
adaptativa y estimulación multisitio .

 • 

Posición I: La primera letra especifica la cámara o cámaras que se están

estimulando.

 • 

Posición II: la segunda letra especifica la cámara o cámaras donde se realiza la

detección.

 • 

Posición III: La tercera letra especifica la respuesta a los eventos detectados.

 • 

Posición IV: La cuarta letra especifica la presencia o ausencia de modulación de

velocidad potencial.

 • 

Posición V: la quinta posición especifica la ubicación o ausencia de estimulación

multisitio (cuando está presente).

CUADRO 7-1
Nomenclatura de cinco dígitos de marcapasos
Adaptado de Bernstein AD , Daubert JC, Fletcher RD, et al .: El código genérico revisado
NASPE / BPEG para antibradicardia, frecuencia adaptativa y estimulación multisitio. Pacing
Clin Electrophysiol 25: 260, 2002.
Posición I: Posición II: Posición III: Posición IV: Posición V:
ritmo de sensor de Respuesta de modulación de estimulación
cámara cámara detección velocidad multisitio
A = atrio A = atrio I = inhibido R = modulación A = atrio
de velocidad
V = V = T = disparado O = Ninguno V = ventrículo
ventrículo ventrículo
D = Dual (A D = Dual (A + D = Dual (I + T) D = Dual (A + V)
+ V) V)
O = Ninguno O = Ninguno O = Ninguno
 Ver a tamaño completo
Es importante comprender lo que implican estas letras para que uno sepa qué
comportamiento de estimulación esperar del dispositivo de un paciente. Además de
la funcionalidad básica de detección y estimulación, los dispositivos modernos
pueden incluir características adicionales como el cambio de modo y la capacidad
de respuesta de frecuencia que permiten un rendimiento mejorado.

Quizás la forma más fácil de entender estos códigos es comenzando con la segunda
letra, la cámara donde tiene lugar la detección, porque ahí es realmente donde
comienza la actividad. Por ejemplo, en un modo teórico de IVA, una
despolarización auricular detectada activa la estimulación ventricular. Tal modo
podría ser útil para pacientes después de la ablación del nódulo auriculoventricular
(AV) y sería fisiológico. Sin embargo, el riesgo de tal modo sería el seguimiento de
una frecuencia auricular rápida, lo que da como resultado una frecuencia
ventricular rápida.

Los modos comúnmente empleados incluyen lo siguiente:

 Modo AAI: garantiza una frecuencia cardíaca adecuada en un paciente con

bradicardia sinusal sintomática y conducción AV normal. En el modo AAI, si no se
 produce una despolarización auricular dentro de un intervalo de tiempo
preestablecido, el dispositivo proporciona estimulación auricular a una frecuencia
preestablecida, mientras que una despolarización auricular espontánea detectada
impide que el dispositivo estimule la aurícula.

 Modo VVI: garantiza una frecuencia ventricular adecuada (p. Ej., En un

paciente con fibrilación auricular y una respuesta ventricular lenta o en un paciente
con conducción AV alterada). En el modo VVI, si no se produce una
despolarización ventricular dentro de un intervalo de tiempo preestablecido, el
dispositivo proporciona estimulación ventricular a una frecuencia preestablecida,
mientras que una despolarización ventricular detectada impide que el dispositivo
estimule el ventrículo. Cuando se usa una caja de estimulación externa con cables
de estimulación temporales (por ejemplo, después de una cirugía cardíaca), se
prefiere el modo VVI al modo DDD predeterminado en pacientes con un cable
ventricular solamente.

 Modo DDD: garantiza que a cada despolarización auricular espontánea le

siga una despolarización ventricular porque permite la detección y la posterior
inhibición o activación del ritmo de la aurícula y el ventrículo. El modo DDD es un
modo muy versátil y fisiológico que comúnmente se programa para varios
escenarios clínicos.

Los modos asincrónicos (p. Ej., AOO, VOO, DOO) se utilizan con mayor frecuencia
en situaciones de emergencia (p. Ej., Bloqueo agudo de la conducción AV de alto
grado, asistolia) o en un entorno (p. Ej., Quirófano) donde EMI (p. Ej.,
Electrocauterización) puede causar inhibición de la estimulación basada en la
actividad eléctrica intrínseca detectada, especialmente en pacientes que dependen
del marcapasos. Un riesgo de un modo de estimulación asincrónico es la
competencia con un ritmo espontáneo subyacente y el potencial de administrar un
impulso de estimulación en una parte vulnerable del ciclo cardíaco, lo que conduce
a una arritmia (p. Ej., Fibrilación ventricular por un fenómeno de "R en T") .

44
Explicar el ritmo fisiológico.
La sincronía AV optimiza el llenado ventricular y, en última instancia, el gasto
cardíaco. Los modos de estimulación de doble cámara pueden detectar y activar o
inhibir la estimulación en una o ambas cámaras. Tal modo de estimulación (es
decir, AAI, DDD) es "fisiológico" porque asegura que la frecuencia auricular es la
misma que la frecuencia ventricular y que una sístole auricular precede
inmediatamente a cada sístole ventricular. Este ritmo puede ser especialmente
importante en pacientes con miocardiopatía isquémica o disfunción diastólica,
donde una patada auricular y una sincronía AV mejoran el gasto cardíaco. Además
de la mejora de la hemodinámica, los modos de estimulación fisiológica minimizan
la insuficiencia valvular AV que ocurre con estimulación ventricular aislada y
despolarización auricular retrógrada. Estos modos pueden reducir la incidencia de
taquiarritmias auriculares,
5
¿Qué es el cambio de modo?
El cambio de modo se refiere a una reprogramación automática de un marcapasos
para evitar el seguimiento de una frecuencia auricular rápida y repentina al
ventrículo. Una vez que se ha restaurado el ritmo sinusal, el marcapasos debe
volver rápidamente a la programación original. El cambio de modo se refiere a una
reprogramación automática y temporal del dispositivo para prevenir los síntomas
resultantes de una frecuencia ventricular de ritmo rápido.

6
Describir el ritmo adaptativo de frecuencia.
La capacidad de aumentar la frecuencia cardíaca cuando es necesario es crucial
para una perfusión sistémica óptima. La modulación de frecuencia (también
llamada adaptación de frecuencia) es una funcionalidad incorporada en la mayoría
de los marcapasos modernos que permite que el dispositivo aumente la frecuencia
cardíaca estimulada automáticamente cuando sea necesario para satisfacer las
demandas metabólicas. La cuarta letra del código NASPE / BPEG designa la
presencia o ausencia de modulación de velocidad. Esta funcionalidad se logra de
acuerdo con un algoritmo computarizado en proporción al cambio en ciertas
variables fisiológicas monitoreadas. El sensor más común empleado actualmente es
un acelerómetro piezoeléctrico para detectar vibraciones y aceleraciones
secundarias al movimiento corporal. También están disponibles sensores que
detectan un cambio en la impedancia torácica aparentemente secundaria al
aumento de la ventilación minuto, y un sensor combinado que detecta
aceleraciones y cambios en la impedancia torácica se usa en ciertos
dispositivos. Preoperatoriamente, puede ser beneficioso deshabilitar la función de
estimulación adaptativa de frecuencia para algunos pacientes para evitar
frecuencias de estimulación innecesariamente rápidas que pueden ser
diagnósticamente confusas en el período perioperatorio.

7
¿Qué es la terapia de resincronización cardíaca?
La quinta posición en el código NASPE / BPEG proporciona información sobre la
presencia o ausencia de estimulación multisitio, lo que implica que hay más de un
cable en una sola cámara cardíaca o hay estimulación biventricular. El primero se
refiere a los intentos de suprimir la fibrilación auricular con más de un cable en la
aurícula, pero esto no es clínicamente relevante actualmente. Este último se refiere
a la estimulación biventricular como CRT, que es beneficioso para restaurar la
sincronía en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular
izquierda.
La insuficiencia cardíaca avanzada a menudo se acompaña de disfunción de los
senos nasales o del nodo AV y defectos de conducción intraventricular que retrasan
la aparición y la integridad de la sístole ventricular derecha o izquierda en al menos
un tercio de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Este retraso causa disincronía
entre y dentro de las contracciones ventriculares izquierda y derecha, deteriorando
aún más el gasto cardíaco, y se ha demostrado que aumenta el riesgo de muerte en
estos pacientes.

La TRC implica estimulación biventricular secuencial AV para optimizar el tiempo

y la integridad de las contracciones ventriculares derecha e izquierda,
"resincronizar" y optimizar la función cardíaca. Se ha demostrado que la TRC
mejora el gasto cardíaco, la hemodinámica, los síntomas de insuficiencia cardíaca y
la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca. Actualmente, la TRC está
indicada para la reducción de los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca
moderada a severa (New York Heart Association [NYHA] clase III o IV) que
permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento médico estable y óptimo y que
tienen una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de <35% y duración
QRS> 130 mseg.

8
¿Qué es un desfibrilador cardioversor implantable?
Un ICD es un dispositivo capaz de detectar una arritmia ventricular maligna y
administrar terapia (p. Ej., Shock) para terminar la arritmia. La detección de
actividad eléctrica del cable ventricular derecho permite que el DAI detecte y
clasifique la frecuencia cardíaca aparente como fibrilación ventricular (FV) o
taquicardia ventricular (TV) en función de las "zonas" de frecuencia cardíaca
predeterminadas y programadas y proporcionar un tratamiento adecuado. Todos
los DAI modernos también tienen capacidades de marcapasos en caso de que la
desfibrilación provoque bradicardia o asistolia (“terapia de choque posterior”, a
menudo modo VVI a 55-60 latidos por minuto) y programación que permite la
estimulación antitaquicardia que potencialmente puede terminar la TV.

La principal indicación para la implantación de un DAI es la prevención de la

muerte causada por una arritmia letal (p. Ej., FV o TV). Los DAI modernos pueden
terminar la FV en> 98% de los episodios, y se ha demostrado que la prevención de
la muerte súbita secundaria a arritmia aumenta la supervivencia en pacientes con
miocardiopatía isquémica y no isquémica. Varios ensayos clínicos grandes han
demostrado un beneficio en la supervivencia del implante profiláctico de DAI en
comparación con el tratamiento médico en pacientes con miocardiopatía y
disminución de la función ventricular izquierda (FEVI ≤35%). Los DAI se han
convertido cada vez más en una terapia definitiva para pacientes con alto riesgo de
arritmias ventriculares malignas (prevención primaria) y para pacientes que han
sobrevivido a una arritmia maligna (prevención secundaria) ( cuadro 7-2 ).

RECUADRO 7-2
Indicaciones para la colocación de desfibrilador cardioversor implantable
Prevención primaria
Infarto de miocardio previo con FEVI <30%

Cardiomiopatía con NYHA clase II o III y FEVI <35%

Prevención secundaria
Episodio previo de TV / FV resucitada sin causa reversible

TV sostenida espontánea en presencia de enfermedad cardíaca

FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; NYHA, Asociación del Corazón de

Nueva York; FV, fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular.
Aunque los "marcapasos" no tienen la funcionalidad de ICD, todos los ICD tienen
una funcionalidad potencial de marcapasos (como se explicó anteriormente) que se
puede programar como respaldo, como terapia y como una funcionalidad principal
para los pacientes que lo requieren. Es importante dilucidar el tipo de dispositivo
presente y cómo se programa antes de ir a la sala de operaciones porque no todos
los dispositivos que parecen estar marcando ritmo son simples marcapasos.

9
¿Cómo se maneja un paciente con un dispositivo electrónico
implantable cardíaco en el período perioperatorio?
El cuidado de pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos
(CIED) requiere una comprensión del tipo de dispositivo (es decir, marcapasos o
ICD), la programación del dispositivo, el grado de dependencia del paciente en el
dispositivo y si el dispositivo funciona como se esperaba . Esta información se
utiliza para determinar la necesidad de reprogramar los CIED para proteger contra
EMI en el período perioperatorio.

No siempre es factible que el anestesiólogo asignado "maneje" el CIED de un

paciente de forma independiente el día de la cirugía sin el conocimiento y el equipo
tecnológico necesarios. A menudo es necesario contar con la asistencia de un colega
experimentado (p. Ej., Cardiólogo) o un representante del fabricante.

La Heart Rhythm Society (HRS) publicó en 2011 una declaración de consenso

sobre el manejo perioperatorio recomendado de CIED en colaboración con la
Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), la Asociación Americana del
Corazón (AHA) y la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS). Esta declaración de
consenso de expertos exige un cambio en el tratamiento perioperatorio actual de
los pacientes con un CIED a un enfoque multidisciplinario antes del día de la
cirugía.

Según el nuevo consenso, para situaciones electivas, la "mejor práctica" resulta de

la determinación avanzada del manejo perioperatorio apropiado por parte del
 "equipo CIED" (es decir, los médicos y sus asistentes que generalmente manejan al
paciente) porque ya tienen toda la información necesaria sobre el dispositivo Cada
paciente requiere un manejo individualizado; “Una talla no no sirve para
todos.” Los elementos esenciales del proceso recomendado son los siguientes:

 1. 

Suministro anticipado de información específica al equipo de CIED por parte del

equipo de procedimiento (cirujano y anestesiólogo) para incluir:

o • 

Tipo de cirugía

o • 

Localización anatómica de la cirugía con respecto al dispositivo.

o • 

Posicionamiento del paciente durante la cirugía.

o • 

Si se encontrará o no cauterización (u otro tipo de EMI)

o • 

Disposición postoperatoria del paciente.

o • 

Circunstancias especiales

 2. 

A cambio, el equipo de CIED proporciona una "receta" para la administración de

dispositivos perioperatorios al equipo de procedimientos. Aunque no se especifica
la forma exacta de esta receta, se debe incluir la información esencial necesaria
para administrar el dispositivo en el período perioperatorio. Ejemplos de esta
receta pueden ser los siguientes:

o • 

“Hay un presente Medtronic ICD que debe desactivarse para el procedimiento. La

aplicación de imán se puede utilizar para lograr esto en la sala de operaciones. La
eliminación del imán restaurará la configuración del ICD a la línea de base ".

o • 
 “Hay un marcapasos St. Jude presente (modo DDD, frecuencia de respaldo de 60
latidos por minuto). El paciente no depende del marcapasos. No es necesaria la
reprogramación. Si es necesario, la aplicación del imán dará como resultado un
modo asíncrono de estimulación a 85 latidos por minuto ".

o • 

“Hay un presente Medtronic ICD. El sitio planeado de la cirugía está alejado de la

ubicación del dispositivo, y es poco probable que el dispositivo detecte EMI
suponiendo que se coloquen almohadillas de puesta a tierra del electrocauterio
para dirigir la corriente lejos del dispositivo. Probablemente no haya necesidad de
desactivar el ICD, pero la aplicación de imán se puede usar para suspender la
detección si se desea ".

o • 

“Hay un presente de Boston Scientific ICD. El paciente está en fibrilación auricular

con una respuesta ventricular lenta y depende del marcapasos. Para el
procedimiento, el marcapasos se debe reprogramar a un modo asíncrono utilizando
un programador del fabricante, y el ICD se puede desactivar con un imán. Según
los antecedentes, el paciente tiene un alto riesgo de arritmia, y la extracción del
imán permitirá una desfibrilación más rápida (si es necesario) de lo que sería
intentar reprogramar el dispositivo intraoperatoriamente. El dispositivo debe ser
interrogado formalmente después del procedimiento si la desfibrilación fue
necesaria, y todos los ajustes deben ser restaurados a la línea de base por un
programador del fabricante ".

Obtener la información necesaria hacia y desde el equipo de CIED de manera

oportuna es clave. La organización de un profesional de la salud aliado empleado
en la industria (también conocido como "representante de marcapasos") u otro
colega experto para ayudar con cualquier reprogramación recomendada requiere
una planificación previa.

Tan ideal como suena el nuevo sistema propuesto para situaciones electivas,
siempre habrá situaciones en las que dicha comunicación idealizada no pueda tener
lugar (por ejemplo, cirugía urgente o emergente, noches, fines de semana y días
festivos). En muchos casos, puede ser necesaria una consulta inmediata con un
cardiólogo o representante de la industria, y se puede realizar una interrogación del
dispositivo con un dispositivo de programación específico del fabricante. Sin
embargo, dependiendo del entorno clínico, la hora del día y la urgencia del
procedimiento, un interrogatorio formal del dispositivo puede o no ser conveniente
o incluso posible. Es importante que todos los profesionales de la anestesia se
familiaricen con las recomendaciones para el uso de CIED en el período
perioperatorio que se encuentran dentro de un ASA Practice Advisory sobre el
tema.

10
¿Cómo se determina el tipo de dispositivo presente?
Existen numerosas formas de determinar qué tipo de dispositivo está
presente. Todos los pacientes con dispositivos implantados reciben una tarjeta de
información del dispositivo que contiene la información necesaria. Si la tarjeta no
está disponible, se puede contactar al cardiólogo que maneja el dispositivo del
paciente o al fabricante del dispositivo. De lo contrario, uno puede mirar la
radiografía de tórax porque la apariencia de los cables del DAI difiere de la de un
marcapasos ( Figura 7-2 ). Sin embargo, la radiografía de tórax por sí sola no puede
proporcionar información sobre la programación del dispositivo, la dependencia
del marcapasos o si el dispositivo funciona según lo previsto (aunque la
identificación de un cable fracturado sugeriría que no es así).

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FIGURA 7-2 ■
Apariencia de radiografía de tórax del DAI. Tenga en cuenta las secciones radiopacas gruesas
en el cable ventricular derecho del DAI.
11
¿Qué es la interferencia electromagnética y cómo afecta a los
dispositivos electrónicos implantables cardíacos?
Las ondas de radiofrecuencia entre 0 y 10 9 Hz pueden interferir
electromagnéticamente con la función apropiada del dispositivo. Los ejemplos
clásicos de EMI que se encuentran comúnmente en el período perioperatorio
incluyen ondas electromagnéticas que emanan del electrocauterio quirúrgico (el
"Bovie"), estimuladores nerviosos y monitores potenciales evocados. Otras fuentes
clínicamente relevantes de EMI pueden incluir fasciculaciones, temblores y
grandes volúmenes de marea. La telemetría también puede causar interferencia
con ciertas funciones en circunstancias específicas. Es poco probable que las ondas
de mayor frecuencia (por ejemplo, rayos X, rayos gamma, infrarrojos, luz
ultravioleta) causen interferencia con la función CIED. Sin embargo, las grandes
exposiciones acumuladas a algunos tipos de radiación pueden causar cortocircuitos
u otros problemas eléctricos.

En general, la inhibición del ritmo inducida por EMI debido a la sobredetección es

el problema más común para un marcapasos. Breve exposición generalmente no es
un problema. Sin embargo, la exposición prolongada EMI puede convertir el
marcapasos en estimulación asíncrona o reversión al modo programado de
"reversión de ruido" (a menudo VVI o VOO). Si hay un ICD presente, EMI puede
causar la entrega inapropiada de un shock desfibrilador. Sin embargo, la
vulnerabilidad de los dispositivos modernos disminuye como resultado del uso casi
rutinario de cables bipolares y algoritmos sofisticados de protección contra el
ruido. Un sitio de cirugía alejado de la ubicación del dispositivo también puede ser
protector (por ejemplo, cirugía infrainguinal en un paciente con un dispositivo
subpectoral y la almohadilla de conexión a tierra del electrocauterio colocada en el
muslo o las nalgas contralateral al lado de la cirugía). Sin importar, cualquier
cambio repentino en el comportamiento de estimulación o un intento inapropiado
de desfibrilación o estimulación de sobremarcha deben considerarse EMI no
reconocidos, y deben tomarse medidas para evitar una mayor exposición. Dichos
pasos pueden incluir (según corresponda) el cese inmediato de la actividad de
cauterización hasta que se restablezca la estabilidad hemodinámica y, a
continuación, la limitación de cauterización a ráfagas cortas, la aplicación de imán
a un marcapasos para suspender la detección y crear un modo asincrónico de
estimulación, o la aplicación de imán a un desfibrilador para suspender la
detección y evitar descargas accidentales injustificadas. Las advertencias sobre el
uso del imán se analizan en detalle más adelante. Dichos pasos pueden incluir
(según corresponda) el cese inmediato de la actividad de cauterización hasta que se
restablezca la estabilidad hemodinámica y, a continuación, la limitación de
cauterización a ráfagas cortas, la aplicación de imán a un marcapasos para
suspender la detección y crear un modo asincrónico de estimulación, o la
aplicación de imán a un desfibrilador para suspender la detección y evitar
descargas accidentales injustificadas. Las advertencias sobre el uso del imán se
analizan en detalle más adelante. Dichos pasos pueden incluir (según corresponda)
el cese inmediato de la actividad de cauterización hasta que se restablezca la
estabilidad hemodinámica y, a continuación, la limitación de cauterización a
ráfagas cortas, la aplicación de imán a un marcapasos para suspender la detección y
crear un modo asincrónico de estimulación, o la aplicación de imán a un
desfibrilador para suspender la detección y evitar descargas accidentales
injustificadas. Las advertencias sobre el uso del imán se analizan en detalle más
adelante.

Las interacciones EMI-CIED se pueden evitar tomando las precauciones

adecuadas, incluidos los dispositivos de reprogramación en los que se anticipa una
EMI significativa durante la operación. La reprogramación de un marcapasos a un
modo asíncrono se recomienda actualmente solo para pacientes dependientes de
marcapasos. Esta reprogramación puede lograrse potencialmente con un
programador específico del fabricante o mediante una aplicación de imán
(discutido más adelante). Los pacientes que no dependen del marcapasos no deben
reprogramarse a un modo asincrónico debido al riesgo de competencia de latidos
estimulados con un ritmo espontáneo y el posible fenómeno "R en T" que puede
producir fibrilación ventricular. Sin embargo,

12
¿Cómo se determina si un paciente depende del marcapasos,
y cómo se debe manejar esto en el período perioperatorio?
Es fundamental saber si los pacientes dependen de sus marcapasos antes de ir a la
sala de operaciones. Esta información puede estar disponible en las notas de la
tabla o puede ser comprobada por el paciente, la familia, el fabricante del
dispositivo o la clínica de marcapasos donde el paciente recibe atención. Una
historia de que el dispositivo fue implantado por bradicardia sintomática o síncope
o después de una ablación ganglionar AV exitosa sugiere dependencia del
marcapasos. Si dicha información no está disponible, se debe examinar u obtener
un electrocardiograma (ECG). La dependencia del marcapasos debe suponerse si
cada onda P o complejo QRS en el ECG está precedido por un pico de
marcapasos. Si un profesional de la industria de la salud empleado u otro consultor
interroga al dispositivo, él o ella podría reconocer la dependencia del marcapasos
(no habría actividad ventricular espontánea cuando el marcapasos esté
programado en modo VVI a una frecuencia baja). No se recomiendan las
maniobras provocativas para provocar bradicardia (p. Ej., Maniobra prolongada de
Valsalva; administración de una pequeña dosis de esmolol, adenosina o edrofonio).

El reconocimiento (o suposición) de la dependencia del marcapasos debe impulsar

un plan para proteger el CIED de los efectos de EMI durante la operación. Las
recomendaciones actuales establecen que los pacientes dependientes de
marcapasos deben tener sus dispositivos reprogramados en modo asíncrono para
protegerlos de la EMI durante la operación, cuando el sitio de la cirugía o la EMI
está cerca (por ejemplo, <15 cm) de la ubicación del dispositivo y los cables. Esta
reprogramación se puede lograr con un dispositivo de programación específico del
fabricante o, potencialmente, con un imán (suponiendo que no haya ICD presente,
se habilita la respuesta del imán y se puede acceder al dispositivo durante el
procedimiento). Si el sitio de la cirugía o EMI está alejado (por ejemplo,> 15 cm) de
la ubicación del dispositivo y los cables, se conoce la respuesta del imán, y el
dispositivo sería accesible durante el procedimiento quirúrgico,

La aplicación de imán a un ICD no crearía un modo asíncrono de estimulación a

partir de la programación del marcapasos asociado. Cualquier reprogramación
deseada del marcapasos en un paciente con un DAI requeriría un dispositivo de
programación específico del fabricante para efectuar alteraciones en la
programación (como se explica más adelante).

13
¿Se debe usar un imán?
Se ha convertido en una práctica común usar un imán para alterar el
comportamiento de un CIED de forma perioperatoria porque a menudo es más
conveniente y puede ser más seguro para el paciente que la reprogramación
formal. Sin embargo, la respuesta magnética programada de un dispositivo debe
determinarse idealmente de antemano si la aplicación del imán se considera un
plan racional para prevenir (o rescatar) la inhibición de la estimulación o la
prevención de un choque desfibrilador debido a EMI.

La aplicación de un imán a un marcapasos moderno generalmente produce un

modo asíncrono de estimulación. La configuración y la programación del
dispositivo determinan el modo específico de estimulación asíncrona que se
obtiene (p. Ej., AOO, VOO, DOO), y la duración restante de la batería determina la
frecuencia. También puede haber configuraciones predeterminadas que varían
según el fabricante. Suponiendo que se programa una respuesta de imán
apropiada, una vez que el imán se aplica sobre el generador de impulsos, la
estimulación asíncrona persiste mientras el imán permanezca en su lugar. La
eliminación del imán da como resultado la reversión a la configuración de la línea
base. Esta respuesta siempre se ve con un marcapasos Medtronic (Minneapolis,
Minnesota) (y probablemente se verá con marcapasos de otros fabricantes), pero la
respuesta del imán es programable en dispositivos de Boston Scientific (Natick,
Massachusetts), St. Jude (St . Paul, Minnesota) y Biotronik (Berlín, Alemania), y la
respuesta puede variar (por ejemplo, puede que no haya ninguna, o el dispositivo
puede capturar primero una instantánea de eventos recientes o realizar una prueba
de batería). La introducción más reciente de dispositivos compatibles con imágenes
de resonancia magnética con respuestas de imán programables trae un nuevo
conjunto de consideraciones, enfatizando la necesidad de saber qué hay presente y
cómo se programa antes de proceder a la sala de operaciones y simplemente
asumiendo que una aplicación de imán produciría un modo asíncrono de
estimulación cuando sea necesario.

La aplicación de un imán a un DAI debería desactivar la detección de arritmias y

protegería contra un choque desfibrilador administrado de manera inapropiada
como resultado de la exposición a EMI; sin embargo, la respuesta del imán es
potencialmente programable en dispositivos de Boston Scientific, St. Jude y
Biotronik, y uno debe asegurarse de que la respuesta del imán esté habilitada en el
dispositivo de un paciente dado. Suponiendo que la respuesta del imán esté
habilitada, un concepto crítico para entender es que la respuesta del imán nominal
en toda la industria es desactivar un ICD. En otras palabras, si un paciente tiene un
ICD que también proporciona estimulación, la aplicación del imán desactivaría solo
el ICD y uno no obtendría un modo asíncrono de estimulación del dispositivo. Si
uno desea estimulación asincrónica en un paciente con un DAI, El dispositivo debe
programarse con un programador específico del fabricante. Esta situación subraya
la necesidad de saber qué hay presente y cómo se programa.

Un ICD también se puede "desactivar" utilizando un programador, pero se cree que

es más seguro usar un imán para lograr esto cuando sea posible debido a la rápida
reversión a la detección activa y la desfibrilación con la extracción del
imán. También es más conveniente al final del procedimiento simplemente quitar
un imán para restaurar la configuración de la línea de base que esperar la
reprogramación formal.

Cualquier paciente con un DAI desactivado intencionalmente debe ser

monitoreado continuamente en un entorno apropiado con la disponibilidad
inmediata de desfibrilación o estimulación de respaldo, o ambos, si es
necesario. Deben colocarse desfibriladores externos o almohadillas de estimulación
en cualquier paciente cuyo DAI esté desactivado de forma perioperatoria y
permanecer conectado a un monitor de cabecera o desfibrilador hasta que se
confirme la reactivación del DAI. Al colocar las almohadillas, se prefiere una
posición anteroposterior para minimizar la corriente que podría inducirse por los
cables.

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¿Se debe desactivar un desfibrilador cardioversor
implantable en el período perioperatorio?
Un estándar de atención que busque el nivel más alto posible de seguridad para los
pacientes probablemente respondería afirmativamente a esta pregunta, ya que
existe el riesgo de que el EMI de alta frecuencia que emana del electrocauterio
quirúrgico se detecte e interprete como FV, que el DAI intentaría para tratar. Esto
es especialmente probable si la fuente del EMI está cerca del DAI y de los cables
(<15 cm). También puede darse el caso de que los DAI modernos probablemente
no detecten la EMI generada por un electrocauterio quirúrgico de rutina> 15 cm del
dispositivo y los cables. Sin embargo, es lógico pensar que no todos los ICD
encontrados serían uno de los últimos modelos, y también se entiende que el
equipo quirúrgico continúa evolucionando. Recuadro 7-3 ).

RECUADRO 7-3
Puntos clave para el manejo de dispositivos electrónicos implantables
cardíacos (CIED) en el período perioperatorio
Se recomienda un enfoque individualizado y multidisciplinario para el tratamiento
perioperatorio de pacientes con CIED (marcapasos y desfibriladores).

Es imprescindible que el anestesiólogo sepa qué dispositivo está presente, entienda

cómo está programado, asegúrese de que funcione según lo previsto e implemente
el manejo perioperatorio adecuado antes de ir al quirófano.

La información del dispositivo se puede obtener de la tarjeta de información del

dispositivo del paciente, el cardiólogo que maneja el dispositivo y el fabricante. Una
radiografía puede revelar al fabricante, si hay un DAI presente o no, y si los cables
están intactos. Un interrogatorio formal del dispositivo también puede
proporcionar toda la información necesaria, pero no siempre es necesaria.

Si solo está presente un marcapasos, lo más probable es que la aplicación de imán

programe temporalmente el dispositivo en modo asíncrono. Si hay un ICD
presente, el imán desactivaría el ICD.

La aplicación de imán no produciría un modo asíncrono de estimulación si un ICD

está presente.

Todos los ajustes del dispositivo deben volver a la línea de base después de la
operación.

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¿Qué debe hacerse si un paciente con un desfibrilador
cardioversor implantable desactivado experimenta
fibrilación?
Si el paciente experimenta fibrilación y se ha utilizado un imán para desactivar un
DAI, se debe retirar el imán y permitir que el dispositivo detecte la arritmia y
desfibrile al paciente. Los protocolos habituales de soporte vital cardíaco avanzado
(ACLS) deben implementarse según corresponda. Cualquier retraso observado en
(o fallas) en la desfibrilación debe provocar la desfibrilación externa inmediata y la
implementación de protocolos ACLS. La convención para cualquier paciente con un
CIED subpectoral con cables transvenosos es colocar las almohadillas o paletas de
desfibrilación en una configuración anteroposterior, en lugar de las ubicaciones
habituales de la base del ápice, para minimizar la inducción de corriente por los
cables. También se debe evitar colocar la corriente de desfibrilación directamente
sobre el dispositivo o los cables.

16.
¿Cómo se puede saber si un dispositivo electrónico
implantable cardíaco requiere interrogación antes de dar de
alta al paciente de un entorno de cuidados intensivos?
Definir cuándo se justifica un interrogatorio postoperatorio inmediato formal sigue
siendo un tema desafiante y controvertido. Muchos profesionales se sienten
incómodos al dar de alta a pacientes con CIED desde un entorno monitorizado
después de la operación sin interrogar formalmente al dispositivo. Debido a que
esta situación muestra un alto nivel de preocupación por la seguridad del paciente y
puede involucrar factores medicolegales, hay situaciones en las que se recomienda
un interrogatorio postoperatorio formal. Sin embargo, en muchos casos, dicho
interrogatorio no es factible de manera oportuna en todos los entornos de práctica,
y puede o no ser necesario dependiendo principalmente del dispositivo en sí y de la
forma en que la programación del dispositivo se modificó temporalmente. El
procedimiento quirúrgico (p. ej., imán vs. programador). Sin embargo, varios
factores intraoperatorios también pueden entrar en juego, y la necesidad rutinaria
de interrogación postoperatoria de todos los dispositivos sigue siendo
controvertida. Recomendaciones de la Declaración de Consenso de HRS ( El
recuadro 7-4 ) describe situaciones en las que el interrogatorio postoperatorio por
parte de personal con conocimientos promovería el mayor nivel posible de
seguridad para los pacientes.

RECUADRO 7-4
Desde Crossley GH , Poole JE, Rozner MA, et al .: Declaración de consenso
de expertos de la Heart Rhythm Society / American Society of
Anaesthesiologists sobre el tratamiento perioperatorio de pacientes con
desfibriladores implantables, marcapasos y monitores de
arritmia. Instalaciones y gestión de pacientes: resumen ejecutivo. Ritmo
cardíaco 8: e1, 2011.
Indicaciones recomendadas para la interrogación de dispositivos
electrónicos implantables cardíacos (CIED) antes del alta o transferencia del
paciente desde un entorno monitoreado *
Cirugías hemodinámicamente desafiantes, como cirugía cardíaca o cirugía vascular
significativa (p. Ej., Reparación de aneurisma aórtico abdominal)

Eventos intraoperatorios significativos, incluido un paro cardíaco que requiere

estimulación temporal o reanimación cardiopulmonar y eventos que requieren
cardioversión eléctrica externa

Cirugía emergente donde el sitio de exposición a EMI estaba por encima del
ombligo

Cirugía cardiotorácica

Procedimientos que emiten EMI con una mayor probabilidad de afectar la función
del dispositivo

Limitaciones logísticas que evitarían una evaluación confiable del dispositivo

dentro de 1 mes desde su procedimiento

* Pacientes con CIED reprogramados antes del procedimiento que dejó el

dispositivo no funcional, como la desactivación de la detección de taquicardia en un
DAI.

EMI , interferencia electromagnética.