Seram2012 S-0802 PDF

Evaluación radiológica de la osteocondrosis intervertebral
Poster No.: S-0802

Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: 1 1 2
C. Corbella Sala , A. Elías Mas , A. Marin Canete , J. L. Dolz
1 1 1 1
Jordi , M. De La Hoz Polo , J. M. díaz castella ; Terrassa/ES,
2
Sant Boi de Llobregat/ES
Keywords: , TC, RM, Radiografía convencional, Hernia
DOI: 10.1594/seram2012/S-0802
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Objetivo docente
Revisar la imagen de las estructuras y procesos involucrados en la degeneración

vertebral, haciendo especial hincapié en la información morfológica que será decisiva
en la toma de decisiones terapéuticas.
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Revisión del tema
El 95% de las lumbalgias son mecánicas y ceden con tratamiento sintomático antes de
que sea necesario disponer de una prueba de imagen avanzada.
La etiología del dolor como síntoma de enfermedad degenerativa es compleja y
puede originarse en cualquiera de los elementos que integran la unidad disco-vertebral
(en los huesos, ligamentos, músculos, nervios, discos intervertebrales y musculatura
paravertebral).
Es frecuente encontrar cambios degenerativos en exploraciones radiológicas del raquis

en pacientes asintomáticos, por lo que es imprescindible la correlación clínica para
determinar la importancia de los hallazgos radiológicos.
DATOS GENÉRICOS A RECORDAR
• Factores mecánicos,traumáticos, nutricionales y genéticos juegan un papel

indiscutible en la cascada de la degeneración discal.
• Es importante usar terminología fidedigna y reproducible para describir
anormalidades morfológicas.
• La etiología del dolor de la enfermedad degenerativa es compleja .
• La percepción del dolor es subjetiva y el grado de tolerancia ante el mismo
es diferente para cada individuo.
• El valor pronóstico que puede dar la imagen es confusa por la alta
prevalencia de cambios morfológicos en pacientes asintomáticos.
• Imprescindible la correlación clínica para determinar la importancia de las
anormalidades radiológicas encontradas.
El término "degeneración" es, generalmente, de uso y aplicación indiscriminados frente

a cualquier cambio que ,por imagen,se aleje de la estricta normalidad.En cada una
de las llamadas unidades funcionales del raquis existen estructuras de composición
muy distinta (cartílago, hueso, sinovia, ligamentos) que con la edad sufrirán procesos
degenerativos.El grado de participación de cada una de estas estructuras en la génesis
del dolor lumbar se debe valorar de forma precisa.
CONSIDERAMOS " Unidad funcional del raquis" al conjunto formado por:
• dos cuerpos vertebrales

• el disco intervetebral (articulación cartilaginosa)
• dos articulaciones interapofisarias (articulación sinovial)
• ligamentos
• musculatura subyacente.
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La afectación de uno de los elementos de la unidad funcional propiciará una alteración
biomecánica que facilitará la futura degeneración del resto de sus componentes, y
también de los espacios (o unidades funcionales) adyacentes.
Según el tipo de articulación afecta , las enfermedades degenerativas se clasifican en:
1)Articulación cartilaginosa (intervertebral):
• Condrosis/Osteocondrosis intervertebral
• Espondilosis deformans
2)Articulación sinovial apofisaria:
• Osteoartritis/ Osteoartrosis
• Quiste sinovial
3)Articulación fibrosa y entesis:
• Hiperostosis idiopática difusa (DISH)

• Osificación del ligamento espinal
• Enfermedad de Baastrup
Las complicaciones de las enfermedades degenerativas se clasifican en:
4)Anomalías de alineación
• Inestabilidad segmentaria
• Lisis/listesis
• Cifosis/escoliosis
5)Desplazamiento del disco intervertebral
• Anterior
• Superior /Inferior( hernia de Schmörl )
• Posterior (lateral,foraminal,extraforaminal).
6)Estenosis espinal
• Congénita
• Adquirida
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Dependiendo de los elementos que configuran la unidad funcional , tendremos diferentes
manifestaciones clínicas del dolor. Podemos estar delante del dolor discogénico,
radicular, facetario o sintomatología de cauda equina. Pero es muy habitual tener en
las consultas , pacientes con dolores de origen mixto y dolores inespecíficos de origen
incierto.
A continuación desarrollamos cada uno de las patologías anteriormente mencionadas.
ARTICULACIÓN CARTILAGINOSA (intervertebral):
Fig 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8
La articulación mayor de la columna es el disco intervertebral,asiento de toda la cascada

degenerativa del raquis.
Los principales componentes de las articulaciones cartilaginosas son:
• el núcleo pulposo
• el anillo fibroso
• los platillos cartilaginosos.
El aporte vascular que lleva sangre al platillo y al disco en niños y jóvenes se atrofia
entre los 8-12 años.
Envejecimiento normal=Espondilosis deformans
• El tejido fibroso remplaza la matriz mucoide

• Altura y márgenes discales preservados.
• Hiposeñal centrodiscal en SE-T2
• Moderado bulging en el adulto
• Discreta presencia de aire en la periferia
• Osteofitos marginales antero-lateral
Degeneración patológica=Osteocondrosis intervertebral
• Fisuras radiales del annulus

• Erosión de plataformas con osteosclerosis y reacciones crónicas de la
médula ósea (Modic)
• Reducción espacio discal
• Bulging discal
• Osteofitos multidireccionales
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• Gran cantidad de aire centrodiscal
• Osteofitos posteriores
ARTICULACIÓN SINOVIAL (interapofisaria):
Fig 9 y 10
El mecanismo del dolor facetario es por compresión de las raíces nerviosas o por
irritación directa de las fibras que rodean la sinovial y la cápsula articular.
El dolor facetario se debe a la inestabilidad del segmento afecto (por el adelgazamiento

del cartílago hialino y la sagitalización de las facetas), a la sinovitis inflamatoria y a la
artrosis degenerativa de la articulación.
Signos por TC:
• Osteofitos de facetas
• Esclerosis subcondral de facetas
• Reducción del espacio articular:
• Signo del vacío intrarticular
Signos por RM:
• Hipertrofia de carillas articulares por los osteofitos

• Líquido intrarticular
• Quistes sinoviales
• Mejor visualización de la estenosis foramilar o de recesos que se produce
por la osteoartrosis facetaria
ARTICULACIÓN FIBROSA Y ENTESIS. DEGENERACIÓN LIGAMENTOSA.
Fig 11 y 12
Las alteraciones degenerativas pueden ser evidentes en varios ligamentos del raquis.
Como los ligamentos son ricos en fibras nerviosas, se asocian a DOLOR.
Los ligamentos del raquis constan de:
• Ligamento longitudinal anterior (LLA)y posterior (LLP).

• Ligamentos amarillos o flavum .
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• Ligamentos interespinosos e intertransversos.
ALTERACIONES DE LA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL
Fig 13
La degeneración de la musculatura paravertebral, sobretodo del multifidus y del

interespinalis, puede estar causada por mecanismos autotraumáticos neuromusculares
(rutura o avulsión de las inserciones de los músculos, denervación traumática de los
músculos interespinales). Por TC y RM valoramos la densidad o señal del músculo y el
grado de degeneración grasa .
COMPLICACIONES
1- ALTERACIONES EN EL ALINEAMIENTO
- INESTABILIDAD SEGMENTARIA
Para la detección de las inestabilidades segmentarias (adelantamiento o retroceso de

un cuerpo vertebral sobre otro) se usa normalmente la radiografía simple de perfil en
posición neutra y en flexo-extensión.
- ESPONDILOLISTESIS ANTERIOR/POSTERIOR DEGENERATIVA
La Espondilolistesis Degenerativa (espondilolistesis tipoIII) se define como el

desplazamiento anterior de una vértebra lumbar sobre la inmediatamente inferior en
presencia de un arco posterior intacto y asociada a osteoartrosis de articulaciones
interapofisarias.
- ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA
Fig 14
• Tipo III
• Más frecuente en mujeres >50 años
• Nivel L4-L5
• No hay defecto de la pars interarticularis
• Sagitalización de carillas articulares
• No hay aumento del diámetro AP canal
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- ESPONDILOLISTESIS ITSMICA
Fig 15
• Tipo II
• Gente joven
• Defecto de pars intearticularis
• Frontalización de carillas articulares
• Aumento del diámetro AP canal
• Pseudoprotusión discal
- CIFOSIS Y ESCOLIOSIS
Es frecuente ver cifosis en ancianos y puede ser secundario a osteoporosis o a

degeneración discal. Es más frecuente en la parte medial y anterior de la columna dorsal.
La escoliosis lumbar progresa lentamente.
DESPLAZAMEINTOS DISCALES. HERNIAS.
2.1HERNIA-PROTUSIÓN ANTERIOR
Se forman a partir de fisuras o desgarros anteriores del annulus, responsables a la larga

de la espondilosis deformans.
2.2 HERNIA DE SCHMÖRL
Fig 16
La presencia de osteocondrosis y el deterioro de la palca terminal endocondral facilitan

el desplazamiento del nucleo pulposo hacia el cuerpo vertebral, generando los nódulos
cartilaginosos de Schmörl. Este proceso es doloroso.
En pacientes mayores estos tipos de hernias pueden estar aisladas pero en gente joven
las podemos encontrar en el contexto de la enfermedad de Scheuermann.
• 2.3HERNIA-PROTUSIÓN POSTERIOR O POSTEROLATERAL
Fig 17, 18 y 19
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Son de gran trascendencia clínica por las relaciones nerviosas.
Existe la "ASSRDisc Nomenclature" (Forces of North American Spine Society,American

Society of Spine Radiology,American Society of Neuroradiology) donde se definen todos
los conceptos de la patología discal.
- En el PLANO AXIAL, según como se expande el disco , podemos hablar de:
• Hernia discal se define como un desplazamiento localizado <50% de la

circunferencia discal. Puede ser focal (<25%) o de base ancha (25-50%).
Si el fragmento herniado aún está cubierto por el annulus (adopta una
forma de cúpula llamada dome-shape) la nomenclatura americana lo llama
"protudec disc"
• "Bulging"o protusión discal (simétrica o asimétrica) se define como
desplazamiento de igual o más de 3mm sobre el 50-100% de la
circunferencia disco-vertebral.No tiene forma herniaria.Puede causar
compresión radicular en combinación con estenosis central de canal o de
receso lateral.
- En el PLANO SAGITAL, podemos hablar de :
• Hernias subligamentosas
• Hernias extruidas craneal o caudalmente
• Hernias migradas o fragmentadas
Disco extruido es aquel aquel que pasa a través las fibras rotas del annulus , adopta
morfología de seta y es más grande que una hernia normal.
Es importante diferenciar las hernias contenidas por el annulus de las extruidas , es

porque frecuentemente las contenidas son asintomáticas y las extruidas sintomáticas.
ESTENOSIS DE CANAL RAQUIDEA (DEGENERATIVA)
Clínicamente se manifiesta como claudicación neurogénica y el diagnóstico diferencial

es con la claudicación vascular.
DATOS A RECORDAR para la lectura radiológica
• Las medidas son aproximadas, sólo sugestivas,y en muchos casos no son

necesarias.
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• Es un mecanismo DINÁMICO influenciado por la bipedestación y el
decúbito. Los diferentes elementos del raquis pueden contribuir a cambiar el
tamaño del canal.
ESTENOSIS CENTRAL DEL CANAL
Fig 20
• Causa principal degenerativa

• Gente mayor o de mediana edad
• Más fecuente en L4-L5 , L5-S1
• Nivel crítico lumbar < 10 mm
ESTENOSIS DEL RECESO LATERAL
Fig 21
La marcada osteoartritis degenerativa de las articulaciones interapofisarias es la

causa principal de la estenosis de los recesos laterales, reduciendo su diámetro
anteroposterior.
ESTENOSIS FORAMINAL. Dolor radicular.
Fig 22 y 23
Entre las causas de la estenosis foraminal encontramos:
Las hernias (no hay que confundir una hernia extruida foraminal con una doble raíz
conjunta)
• Osteofitos vertebrales
• Osteofitos de facetas
• Fibrosis posquirúrgica
• La listesis
En muchas ocasiones la causa es múltiple y pueden coexistir diferentes tipos de

estenosis.
ARTROPATIA DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL
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Fig 24 y 25
El segmento cervical del raquis presenta una anatomía diferente , con unas
particularidades propias:
• Las articulaciones de Luschka o uncovertebrales.

• La proximidad entre el disco y la médula
Los hallazgos por TC de la uncoartrosis son:
• Proliferación osteofítica de las apófisis unciformes

• Disminución del espacio articular
• Esclerosis ósea de los márgenes articulares
• Estenosis foraminal
Además de los otros cambios degenerativos comunes con el resto del raquis:
• Gas intrarticular,intraoseo o discal

• Erosiones óseas debido a la patología degenerativa
• Ostofitos o barras óseas posteriores que improntan en el espacio epidural
Existe una esala de gradación según Pathria et al (basado en estudios de imagen) :
• Grado 0. Normal
• Grado I :leve pinzamiento e irregularidad de la articulación
• Grado II: moderado pizamiento articular,irregularidad de facetas,esclerosis y
formación osteofítica
• Grado III: severos cambios degenerativos con pérdida total
articular,esclerosis
Los hallazgos que valoramos por RM són:
• Hernias discales blandas o duras ( barra discoartrósica)

• Desgarros anulares
• Estenosis de canal raquídeo y de forámenes
• Signos de mielopatia(se valora en SE-T2 como focos de hiperseñal
intramedular).
• Señal de los cuerpos vertebrales (gradación Modic).
ESTENOSIS DEL CANAL CERVICAL. CLÍNICA DE MIELOPATÍA
Fig 26
El diámetro normal del canal espinal cervical a la Rx desde la linea espinolaminar a la

pared posterior del cuerpo vertebral es 17±5 mm.
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Nivel crítico es < 14 mm (en segmento de C4-C7).
La RM es la única técnica que valora la mielopatía (no la TC), en las secuencias SE-
T2 y STIR.
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Images for this section:
Fig. 1: Evolución degenerativa de la unión discovertebral.
© Hospital Universitari Mútua de Terrassa - Terrassa/ES
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Fig. 2: a.Hiperseñal normal del disco (SE-T2). b y c. Hiposeñal discal por degeneración.
Focos hiperintensos posteriores que traducen rotura de fibras anulares (HIZ=high-
intensity zone).
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Fig. 3: Imágenes de TC. a y b. Signo del vacío intradiscal. c. Calcificación posterior del
disco.
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Fig. 4: Clasificación de Pfirrmann et al.
© Pfirrmann et al.
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Fig. 5
© "Neuroimaging Clinics of North America,1993"
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Fig. 6: Módic I: RM: hiposeñal en SE-T1 + hiperseñal SE-T2. a. Sagital SE-T1. b. Sagital
SE-T2.
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Fig. 7: Módic II: RM: hiperintenso en SE-T1+ iso/hiperintenso en SE-T2. a. Sagital SE-
T1. b. Sagital SE-T2 .
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Fig. 8: Módic III: disminución de señal en SE-T1 y SE-T2. a. Sagital SE-T1. b. Sagital
SE-T2.
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Fig. 9: Imágenes axiales de TC que muestran las articulaciones interapofisarias: a.
Normales. b. Osteofitos de facetas, esclerosis subcondral de facetas, reducción del
espacio articular y signo del vacío intrarticular (articulación interapofisaria derecha).
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Fig. 10: Imágenes axiales de RM SE-T2 que muestran las articulaciones interapofisarias:
a. Normales. b. Hipertrofia de carillas articulares que causa estenosis foramilar (lado
derecho).
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Fig. 11: TC axial en ventana de hueso. a. Calcificaciones lineales de ligamentos flavum.
b. Extensa calcificación de los ligamentos amarillos en una insuficiencia renal crónica.
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Fig. 12: a. OLLP. Imagen RM sagital (SE-T2) que muestra osificación del ligamento
longitudinal posterior con pocos cambios degenerativos en el resto de la columna
que causa compresión medular. b. DISH (Difuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis o
enfermedad de Forestier). Imagen TC sagital en ventana de hueso que muestra
osificación del ligamento longitudinal anterior que se extiende más allá de cuatro cuerpos
vertebrales.
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Fig. 13: Grados de degeneración grasa intramuscular, de menos (izquierda) a más
(derecha).
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Fig. 15: Espondilolistesis tipo II o ITSMICA. RM SE-T1 axial (a y b) y sagital (c).
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Fig. 16: Hernia de Schmörl. Axial TC (a). Sagitales en SE-T1 (b) y SE-T2 (c).
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Fig. 17: Imágenes RM sagital. a. SE-T2. Hernias subligamentosas. b. SE-T2. Gran
hernia extruida. c. SE-T2. Hernia migrada caudalmente. d. SE-T1 y e. SE-T2. Hernia con
componente de hematoma. f. SE-T1 con contraste paramagnético. Realce de contraste
alrededor de la hernia secundario a reacción inflamatoria.
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Fig. 18: Clasificación de las hernias en el plano axial.
© Nomenclature and classification of lumbar disc pathology:recommendations of the

combined Task Forces of the North American Spine Society,American Society of Spine
Radiology,and American Society of Neuroradiology.Spine 2001
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Fig. 19: Clasificación de las hernias en el plano axial
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Fig. 20: RM SE-T2 sagital (a) y axial (b) mostrando estenosis central del canal.
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Fig. 21: a. TC axial, ventana de hueso. Estenosis de receso izquierdo por osteofito. b.
TC axial, ventana de partes blandas. Estenosis de receso por radiculitis de S1 izquierda.
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Fig. 22: Forámenes de conjunción normales , en el plano sagital SE-T1 RM (a) y
radiografía (b).
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Fig. 23: Imágenes RM que muestran: a. Variante anatómica. Salida de doble raíz. b.
Estenosis de múltiples forámenes por osteoartrosis de artculaciones interapofisarias. c.
Deformación de la morfología foraminal por listesis. d. Estenosis foraminal por hernia.
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Fig. 24: TC axial en ventana de hueso (a) y partes blandas (b). Uncoartrosis que provoca
estenosis foraminal.
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Fig. 25: TC axial en ventana partes blandas (a y b) y de hueso (c y d) . Prominente barra
discartrósica posteromedial con hernia discal asociada (hernia dura).
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Fig. 26: RM sagital SE-T2. Estenosis de canal cervical con signos de compresión
medular y de mielopatia (hiperseñal intramedular). En el primer caso (a) se produce por
una hernia y en el segundo (b) por una barra osteoartrósica con disco acompañante.
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Fig. 14: TC sagital en ventana de hueso: Listesis degenerativa o tipo III
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Conclusiones
Los exámenes radiológicos permiten obtener una precisa y amplia información de las
diversas estructuras y procesos involucrados en la degeneración vertebral.
Frente a la gran diversidad de medios diagnósticos la sintomatología del paciente es el

dato que debe guiar el protocolo diagnóstico.
BIBLIOGRAFIA
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Evaluación radiológica de la osteocondrosis intervertebral

Poster No.: S-0802

Revisar la imagen de las estructuras y procesos involucrados en la degeneración

Es frecuente encontrar cambios degenerativos en exploraciones radiológicas del raquis

DATOS GENÉRICOS A RECORDAR

• Factores mecánicos,traumáticos, nutricionales y genéticos juegan un papel

El término "degeneración" es, generalmente, de uso y aplicación indiscriminados frente

CONSIDERAMOS " Unidad funcional del raquis" al conjunto formado por:

• dos cuerpos vertebrales

Según el tipo de articulación afecta , las enfermedades degenerativas se clasifican en:

1)Articulación cartilaginosa (intervertebral):

2)Articulación sinovial apofisaria:

3)Articulación fibrosa y entesis:

• Hiperostosis idiopática difusa (DISH)

Las complicaciones de las enfermedades degenerativas se clasifican en:

5)Desplazamiento del disco intervertebral

A continuación desarrollamos cada uno de las patologías anteriormente mencionadas.

ARTICULACIÓN CARTILAGINOSA (intervertebral):

La articulación mayor de la columna es el disco intervertebral,asiento de toda la cascada

Los principales componentes de las articulaciones cartilaginosas son:

Envejecimiento normal=Espondilosis deformans

• El tejido fibroso remplaza la matriz mucoide

Degeneración patológica=Osteocondrosis intervertebral

• Fisuras radiales del annulus

ARTICULACIÓN SINOVIAL (interapofisaria):

El dolor facetario se debe a la inestabilidad del segmento afecto (por el adelgazamiento

Signos por TC:

Signos por RM:

• Hipertrofia de carillas articulares por los osteofitos

ARTICULACIÓN FIBROSA Y ENTESIS. DEGENERACIÓN LIGAMENTOSA.

Los ligamentos del raquis constan de:

• Ligamento longitudinal anterior (LLA)y posterior (LLP).

ALTERACIONES DE LA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL

La degeneración de la musculatura paravertebral, sobretodo del multifidus y del

Para la detección de las inestabilidades segmentarias (adelantamiento o retroceso de

- ESPONDILOLISTESIS ANTERIOR/POSTERIOR DEGENERATIVA

La Espondilolistesis Degenerativa (espondilolistesis tipoIII) se define como el

Es frecuente ver cifosis en ancianos y puede ser secundario a osteoporosis o a

La escoliosis lumbar progresa lentamente.

DESPLAZAMEINTOS DISCALES. HERNIAS.

Se forman a partir de fisuras o desgarros anteriores del annulus, responsables a la larga

2.2 HERNIA DE SCHMÖRL

La presencia de osteocondrosis y el deterioro de la palca terminal endocondral facilitan

• 2.3HERNIA-PROTUSIÓN POSTERIOR O POSTEROLATERAL

Existe la "ASSRDisc Nomenclature" (Forces of North American Spine Society,American

- En el PLANO AXIAL, según como se expande el disco , podemos hablar de:

• Hernia discal se define como un desplazamiento localizado <50% de la

- En el PLANO SAGITAL, podemos hablar de :

Es importante diferenciar las hernias contenidas por el annulus de las extruidas , es

ESTENOSIS DE CANAL RAQUIDEA (DEGENERATIVA)

Clínicamente se manifiesta como claudicación neurogénica y el diagnóstico diferencial

DATOS A RECORDAR para la lectura radiológica

• Las medidas son aproximadas, sólo sugestivas,y en muchos casos no son

ESTENOSIS CENTRAL DEL CANAL

• Causa principal degenerativa

ESTENOSIS DEL RECESO LATERAL

La marcada osteoartritis degenerativa de las articulaciones interapofisarias es la

ESTENOSIS FORAMINAL. Dolor radicular.

Entre las causas de la estenosis foraminal encontramos:

En muchas ocasiones la causa es múltiple y pueden coexistir diferentes tipos de

ARTROPATIA DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL

• Las articulaciones de Luschka o uncovertebrales.

Los hallazgos por TC de la uncoartrosis son: