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Manual AMIR Neumologia y Cirugia Toracica 6ed PDF
Manual AMIR Neumologia y Cirugia Toracica 6ed PDF
Manual NEUMOLOGÍA
AMIR Y CIRUGÍA TORÁCICA
6.a edición
MANUAL AMIR NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA
(6.ª edición)
ISBN
ISBN-13: 978-84-616-5386-7
DEPÓSITO LEGAL
M-22416-2013
IMPRESIÓN
AUTORES
Dirección editorial
JAIME CAMPOS PAVÓN (8) JORGE ASO VIZÁN (8)
BORJA RUIZ MATEOS (10) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) VIVIANA ARREO DEL VAL (6)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)
Autores
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25) EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)
SERGI PASCUAL GUARDIA (38) CARLOS FERRE ARACIL (11)
BORJA RUIZ MATEOS (10) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) VÍCTOR MANUEL GONZÁLEZ COSANO (40)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12)
ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) ELISEO VAÑÓ GALVÁN (2) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (27)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (2) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (4)
ALBERTO CECCONI (2) ESTELA LORENZO HERNANDO (8) MARÍA GÓMEZ ROMERO (28)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (3) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (18) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (6)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (4) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) MARÍA MOLINA VILLAR (29)
ANA DELGADO LAGUNA (5) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (30)
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6) GEMMA IBÁÑEZ SANZ (12) MIGUEL ALSINA CASANOVA (31)
ANDRÉS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7) GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (19) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (6)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (2) INMACULADA GARCÍA CANO (20) ORIOL MOLINA ANDREU (32)
ANTONIO LALUEZA BLANCO (8) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (7)
BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (7) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (33)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) JAIME CAMPOS PAVÓN (8) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (34)
BORJA IBÁÑEZ CABEZA (9) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (3) PABLO SOLÍS MUÑOZ (35)
BORJA RUIZ MATEOS (10) JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22) PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (11)
CARLOS FERRE ARACIL (11) JORGE ADEVA ALFONSO (7) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (26)
CARMEN GUERRERO MORALES (12) JORGE ASO VIZÁN (8) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26)
CARMEN OLMOS BLANCO (2) JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17) ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (36)
CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (6) JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (11) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (9)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (6) SALVADOR PIRIS BORREGAS (8)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8) JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (17) SARA BORDES GALVÁN (37)
CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (8) JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (23) SARA PÉREZ RAMÍREZ (7)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (7) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (24) SERGI PASCUAL GUARDIA (38)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (13) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25) SILVIA PÉREZ TRIGO (2)
DAVID BERNAL BELLO (14) KAZUHIRO TAJIMA POZO (5) TERESA BASTANTE VALIENTE (13)
DAVID PRIEGO CARRILLO (15) LUIS BUZÓN MARTÍN (7) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8)
DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (16) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (26) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (39)
ELENA FORTUNY FRAU (2) MANUEL GÓMEZ SERRANO (2) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (5)
ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (17) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (2) VIVIANA ARREO DEL VAL (6)
(1) H. Infanta Elena. Madrid. (13) H. U. de la Princesa. Madrid. (27) H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.
(2) H. U. Clínico San Carlos. Madrid. (14) H. U. de Torrejón. Madrid. (28) H. U. Joan XXIII. Tarragona.
(3) H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. (15) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (29) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(4) H. U. de Getafe. Madrid. (16) H. U. Santa Cristina. Madrid. (30) H. Virgen del Camino. Pamplona.
(5) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (17) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (31) H. Sant Joan de Déu. Barcelona.
(6) H. U. La Paz. Madrid. (18) H. U. Infanta Leonor. Madrid. (32) Mútua Terrassa. Terrassa.
(7) H. U. Gregorio Marañón. Madrid. (19) Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. (33) H. U. Clinic. Barcelona.
(8) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (20) H. Sanitas La Moraleja. Madrid. (34) H. de Manacor. Mallorca.
(9) H. U. Clínico San Carlos y Centro Nacional de (21) U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa. (35) King’s College Hospital. Londres.
Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid. (22) H. General de Alicante. Alicante. (36) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(10) H. U. Clínico San Carlos y (23) H. U. Virgen Macarena. Sevilla. (37) H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria.
H. Central de la Cruz Roja. Madrid. (24) H. General U. de Ciudad Real. Ciudad Real. (38) Parc de Salut MAR. Barcelona.
(11) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (25) H. Infanta Cristina. Madrid. (39) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(12) H. U. de Bellvitge. Barcelona. (26) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (40) H. U. Reina Sofía. Córdoba.
Autores Pág. 5
NM ORIENTACIÓN MIR Rendimiento
por asignatura
(preguntas
Número medio
de preguntas
(de los últimos
Eficiencia MIR
(rendimiento de la
asignatura corregido
por página) 11 años) por su dificultad en
el MIR)
2,53 16 7,5
Asignatura fundamental en el MIR, siendo la 5.ª-6.ª materia que más preguntas aporta. Además, la aparición de preguntas con
imágenes en las últimas ediciones del MIR, hace que haya en cada edición 2-3 imágenes referentes a esta asignatura, por lo que es
fundamental integrar los conocimientos teóricos con la interpretación de radiografías y TC de tórax. El cáncer de pulmón, el asma, la
EPOC, y las enfermedades de la pleura (derrame pleural y neumotórax) son los temas estrella. El TEP está de moda en los últimos años.
Ten en cuenta además que Neumología es la asignatura que más preguntas con imágenes aporta en el MIR. Todos los años caen varias
radiografías de tórax y, en general, una TC torácica. Completa el repaso de estas pruebas radiológicas con el manual de Radiología AMIR.
PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HT NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente
1,63% 10,19%
IM DG
2,07% OF ET 9,06%
2,11% OR IF 7,87%
2,69% DM CD 7,07%
2,90% UR MC 6,74%
3,16% TM NM 6,24%
3,45% PD NR 6,09%
3,88% NF GC 5,80%
16 14 16 17 15 15 16 15 15 15 18 ED 5,76%
4,24% RM PQ HT
año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 4,28% 4,93%
Tema 5. Asma 2 0 1 1 3 3 0 1 1 2 1 15
año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
Índice Pág. 9
TEMA 19 MALFORMACIONES..........................................................................................................................75
19.1. Deformidades de la pared torácica.......................................................................................................... 75
19.2. Anomalías traqueobronquiales................................................................................................................ 75
TEMA 20 ANATOMÍA.......................................................................................................................................76
20.1. Histología............................................................................................................................................... 76
20.2. Radiografía de tórax............................................................................................................................... 76
TEMA 21 VENTILACIÓN MECÁNICA................................................................................................................77
21.1. Fundamentos.......................................................................................................................................... 77
21.2. Indicaciones generales............................................................................................................................ 77
21.3. Indicación de las distintas modalidades................................................................................................... 77
TEMA 22 SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA............................................................................................................78
Pág. 10 Índice
Curiosidad
Y CIRUGÍA lo al fuego, y que luego volvía a sacar intacto (con lo que asombraba
a sus invitados). Sin embargo, sus riesgos también son conocidos desde
hace siglos. Ya en el siglo I, Plinio el Viejo, describió una enfermedad
TORÁCICA de los pulmones en los esclavos que tejían ropa de asbesto. Los pri-
meros trabajos científicos que relacionaron el asbesto con el cáncer
datan de 1935, pero su uso no se prohibió hasta la década de los ‘80.
Enfoque MIR aérea superior (nariz, boca, faringe, laringe y tráquea) presenta
la mayor resistencia, mientras la pequeña vía aérea contribuye
Éste es un tema que debes dominar con soltura porque, además sólo al 10-20% de la resistencia total de la vía aérea.
de ser uno de los más preguntados dentro de la Neumología, te
ayudará a entender la fisiopatología de las distintas enfermedades
respiratorias. Es importante que comprendas los distintos patrones 2. Volúmenes pulmonares
espirométricos y sepas diferenciar el patrón obstructivo del restrictivo. - Volúmenes estáticos.
Determinan la cantidad de aire que hay en los pulmones, te-
niendo en cuenta las distintas posiciones que adopta la caja
La principal función del aparato respiratorio es la de permitir torácica. Para calcularlos se utiliza la espirometría.
una adecuada oxigenación de la sangre y eliminar el anhídrido Distinguimos cuatro volúmenes estáticos:
carbónico producido. Esto se logra gracias a cuatro procesos: • Volumen Corriente (VC) o “Tidal Volume” (VT).
ventilación, difusión, perfusión y distribución. El resultado es Volumen de aire que entra en los pulmones durante una
el intercambio gaseoso. Cualquier trastorno en estos procesos respiración normal (500 ml aproximadamente).
puede provocar hipoxemia, siendo la causa más frecuente de la • Volumen Residual (VR).
misma el trastorno en la relación ventilación-perfusión. Volumen de gas que permanece en los pulmones despues
de una espiración máxima (1.200 ml aproximadamente).
• Volumen de Reserva Espiratorio (VRE).
1.1. Mecánica ventilatoria Volumen de gas expulsado durante una maniobra espi-
ratoria máxima después de haber eliminado el volumen
corriente, o el volumen que se puede espirar tras una espi-
La mecánica ventilatoria es el conjunto de fuerzas capaces de ración normal (1.100 ml aproximadamente).
vencer la resistencia que ofrecen la caja torácica y el parénqui- • Volumen de Reserva Inspiratorio (VRI).
ma pulmonar, para llevar a cabo la ventilación. Una respiración Volumen de gas inhalado durante una maniobra inspiratoria
normal consta de una fase inspiratoria y una fase espiratoria. máxima tras una inspiración normal (3.000 ml aproximada-
La inspiración es un proceso activo que consume energía, por- mente).
que requiere la utilización de los músculos inspiratorios para
vencer las resistencias que se oponen a la entrada de aire en La suma de dos o más de los volúmenes anteriores determina
los pulmones. Estos músculos son los intercostales externos, cuatro capacidades:
paraesternales, esternocleidomastoideo, escaleno y, el más • Capacidad Pulmonar Total (CPT o TLC) (MIR).
importante, el diafragma. La espiración normal es pasiva. Cantidad de aire que contienen los pulmones cuando se
hallan totalmente distendidos. Es la suma de todos los volú-
menes (aproximadamente 5.800 ml).
Ventilación • Capacidad Funcional Residual (CFR) (MIR).
Es el movimiento de gas desde la atmósfera hasta el interior de Es el volumen de gas que permanece en los pulmones des-
los pulmones durante la respiración. Intervienen los siguientes pués de una espiración normal. Es la posición de reposo del
elementos: aparato respiratorio (2.300 ml aproximadamente) = VR +
VRE.
• Capacidad Vital (CV).
1. Sistema conductor: árbol traqueobronquial Volumen de gas expulsado durante una espiración máxima
Existe una zona de conducción que no participa en el inter- a partir de una inspiración máxima (4.600 ml aproximada-
cambio gaseoso, llamada espacio muerto anatómico (desde mente) = VT+VRE+VRI = CPT-VR.
nariz hasta bronquiolos terminales, que consta de unos 150 • Capacidad Inspiratoria (CI).
cc). Debemos diferenciarla del espacio muerto alveolar, que Volumen de gas inspirado durante una maniobra forzada
se corresponde con el aire contenido en alvéolos no perfun- máxima a partir de la CFR (3.500 ml aproximadamente) =
didos y que aumenta en determinadas patologías, como las VRI + VT.
enfermedades intersticiales, enfermedades vasculares pulmo- Para calcular el VR, y por tanto la CPT y la CFR, es necesario
nares (TEP), etc. Se denomina espacio muerto fisiológico a realizar la técnica de dilución de helio o la pletismografía cor-
la suma del espacio muerto anatómico y del espacio muerto poral. El resto de volúmenes estáticos se pueden calcular con
alveolar. la espirometría.
La resistencia al paso de aire por la vía aérea depende sobre
todo de la sección transversal del conducto, por lo que la vía
Recuerda...
CPT = 5.800 Todos los volúmenes pulmonares (tanto estáticos como dinámicos)
CV = 4.600
CI = 3.500 dependen de la raza, edad, sexo y peso del individuo y se consi-
CFR = 2.300 dera como normal valores comprendidos entre el 80% y 120%
CI del esperado, excepto el FEF 25%-75%, que se considera como
VRI = 3.000 normal a partir del 60% del teórico.
CV
VT = 500 ml.
CPT 3. Volumen de cierre
A volúmenes inferiores a la CFR, la presión pleural inspiratoria
puede hacerse positiva en las bases y originar un cierre distal
VRE = 1.100 de las vías aéreas, probablemente en los bronquiolos respira-
CFR torios. Este volumen aumenta con la edad, pudiendo superar
a la CFR en ancianos aparentemente sanos. En otras situacio-
nes en las que la retracción elástica del pulmón está reducida
VR = 1.200
(EPOC) puede producirse esta misma situación, de forma que
las porciones basales de los pulmones sólo son ventiladas
intermitentemente.
Figura 1. Volúmenes pulmonares estáticos.
Volumen
75%
CVF
50%
FEV1
25%
VR
Tiempo
0 1 2 3 4 5 6
Volumen
75%
CVF
50%
FEV1
25%
VR
Tiempo
0 1 2 3 4 5 6
Figura 3. Espirometría dinámica. En verde, curva normal; en rojo discontinuo, patrón restrictivo.
Contenido O2 arterial =
(0,0031 × PaO2) + (1,34 × [Hb] × SaO2) Recuerda...
Efecto Bohr
El trasporte de CO2 es diferente. Tan sólo un 7% del CO2 va Aumento de la liberación de oxígeno a los tejidos cuando el dióxi-
disuelto en plasma. El resto se distribuye del siguiente modo: do de carbono y los hidrogeniones desplazan la curva de disocia-
70% en forma de anión bicarbonato y un 20-30% en forma ción de la oxihemoglobina a la derecha. Esto determina
de carbaminohemoglobina. que cuando la sangre alcanza los capilares tisulares, el dióxido de
La SaO2 es el mejor parámetro para valorar el transporte de carbono que penetra en la sangre procedente de los tejidos des-
oxígeno. Se mide mediante la pulsioximetría. plaza la curva a la derecha, lo que suelta oxígeno de la
hemoglobina y por tanto se libera más oxígeno a los tejidos.
4. Alteración de la difusión.
CAUSA EJEMPLO
Limita el intercambio gaseoso; sólo provoca hipoxemia de
HIPOXÉMICA Disminución de la PO2 EPOC esfuerzo dado que en reposo el flujo sanguíneo pulmonar
lento permite que el intercambio gaseoso, aunque dismi-
Disminución del Anemia nuido, sea suficiente. Cursa con D(A-a)O2 aumentado y
ANÉMICA corrige con oxigenoterapia. Se ve en el enfisema y las enfer-
contenido de O2 Intoxicación por CO
medades intersticiales.
Disminución del Shock La única enfermedad en la que la alteración de la difusión
CIRCULATORIA provoca hipoxemia en reposo sin otro mecanismo asociado
caudal de O2 Obstrucción local
es la fibrosis pulmonar idiopática.
Disminución de 5. Efecto Shunt.
Intoxicación por
CITOTÓXICA la utilización celular Es debido a la presencia de alvéolos perfundidos pero no
cianuros
de O2 ventilados. La relación V/Q es 0 y la sangre que sale de esa
unidad alveolar será muy parecida a la sangre venosa que
Tabla 5. Causas de hipoxia. llegó al capilar pulmonar. Las unidades de efecto shunt no
participan del intercambio gaseoso, por lo que la sangre
pasa de cavidades derechas a izquierdas sin oxigenarse. El
Se define como hipoxemia el descenso de O2 en la sangre, D(A-a)O2 está aumentado, y no corrige con oxigenote-
definido como una PaO2 <80 mmHg. Un grado mayor es la rapia. Aunque la administración de oxígeno no corrige la
insuficiencia respiratoria, con PaO2 <60 mmHg. hipoxemia (MIR), en la práctica clínica se suele emplear oxí-
La PaO2 es el mejor parámetro para evaluar el intercam- geno como tratamiento, para que ayude a elevar la PaO2
bio pulmonar de gases. En la intoxicación por CO o en la según se vaya resolviendo el proceso.
metahemoglobinemia, el valor de la PaO2 puede ser equivo- Se debe a ocupación alveolar (edema agudo pulmonar, sín-
cadamente normal (puesto que el O2 se desplaza de la Hb al drome de distrés respiratorio del adulto, neumonía extensa),
plasma arterial). En estos casos, así como en el paciente crítico, atelectasia (o colapso alveolar), existencia de cortocircuitos
es mejor utilizar la SaO2 (MIR). vasculares pulmonares (adquiridos, como la cirrosis, o here-
ditarios como la enfermedad de Rendu-Osler), o cardiopatías
congénitas con shunt derecha-izquierda.
Mecanismos causales de hipoxemia (ver tabla 6)
1. Hipoxia ambiental. Algoritmo diagnóstico del mecanismo causal de hipoxemia
El paciente respira un aire pobre en oxígeno (escapes de gas,
Para identificar el mecanismo responsable ante un paciente
hacinamiento, grandes alturas). La mecánica ventilatoria y el
con hipoxemia, lo primero que debemos mirar es la PaCO2:
intercambio gaseoso son adecuados, luego cursa con PaCO2
y D(A-a)O2 normales. 1. PaCO2 aumentada.
2. Hipoventilación. El mecanismo responsable más probable será la hipoven-
La mecánica ventilatoria está disminuida, limitando la reno- tilación. Debe calcularse a continuación el D(A-a)O2: si es
vación del aire alveolar. La PaCO2 estará aumentada (MIR normal existe hipoventilación aislada; si está aumentado,
11, 57; MIR 06, 39; MIR). Puede ser mecanismo único (in- pensaremos en la existencia de un mecanismo adicional
toxicación por depresores, enfermedades neuromusculares (shunt, alteración de la ventilación-perfusión, etc.) que con-
(MIR), SAOS…) o asociar alteración del intercambio gaseoso tribuya a la hipoxemia. Una excepción es la obesidad, donde
(neumonía con fatiga muscular, EPOC con hipoventilación…) la hipoxemia por hipoventilación aislada puede acompañarse
por alguno de los mecanismos siguientes; para diferenciarlo de aumento del D(A-a)O2 en las bases pulmonares (MIR).
es preciso el cálculo del D(A-a)O2. 2. PaCO2 normal o disminuida.
3. Discordancia ventilación/perfusión (V/Q). Debe evaluarse el D(A-a)O2:
Un incorrecto acoplamiento limita el correcto intercambio • D(A-a)O2 normal (<15 mmHg).
gaseoso. Es el mecanismo más frecuente (EPOC, asma, TEP, Hipoxia ambiental. Mejorará con oxígeno.
enfermedades alveolares, infección respiratoria…). Corrige • D(A-a)O2 aumentado (>15 mmHg):
con oxigenoterapia, y provoca hipoxemia de reposo. Debemos evaluar la respuesta a la administración de oxí-
geno a alto flujo:
HIPOVENTILACIÓN ↑ Normal Sí Sí
(AISLADA)
ALTERACIÓN Normal / ↑ ↑ Sí No
DIFUSIÓN
PO2 <80 mmHg Tabla 7. Valores normales de la gasometría arterial (MIR 08, 39).
Figura 7. Algoritmo resumen de las causas de hipoxemia (MIR 04, 39). Síntomas de hipoxemia
La hipoxia aguda provoca, por descenso del aporte de oxíge-
no al SNC, inicialmente un estado de nerviosismo o ansiedad,
Recuerda...
seguido de euforia y posteriormente somnolencia. Aparece
Del tema de Fisiología y Fisiopatología, fatigabilidad muscular, torpeza motora y mental, náuseas y
los conceptos más importantes son: vómitos, y, si la hemoglobina reducida supera 5 g/dl, cianosis
1. Mejor indicador del estado de ventilación: PaCO2 (↑ ventilación central, que es por tanto un dato de gravedad. Si además hay
→ ↓ PaCO2). hipercapnia aparecerá la encefalopatía hipercápnica (bradip-
2. Mejor indicador del estado de oxigenación: contenido arterial siquia, bradilalia, somnolencia y flapping tremor), que puede
de O2. conducir a un coma hipercápnico.
3. Mejor indicador del transporte arterial de O2: SaO2. La hipoxemia crónica presenta los mismos síntomas pero
4. Mejor indicador del intercambio pulmonar de gases: PaO2. de forma más larvada. Además, la hipoxia crónica conduce a
En la intoxicación por CO y metahemoglobinemia puede ser fal- debilidad muscular y osteopenia, por activación inflamatoria.
samente normal → usar la SaO2. Incluso puede aparecer a largo plazo un cuadro caquéctico y
5. Para el seguimiento y pronóstico de las enfermedades obstructi- anemia de enfermedad crónica. Por otra parte, pueden apare-
vas se utiliza el FEV1, mientras que en las enfermedades restric- cer síntomas derivados de los mecanismos de compensación:
tivas se usa la DLCO.
6. El enfisema ↑ la distensibilidad y ↓ la DLCO. - Hiperviscosidad.
7. El principal factor que genera hipertensión pulmonar es la hi- Por el aumento de eritropoyesis.
poxemia: cualquier enfermedad que produzca hipoxemia a la - Cefalea.
larga puede producir hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Por vasodilatación cerebral o por hipercapnia.
8. Ante una hipoxemia, para diferenciar entre efecto shunt y alte- - Hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico.
ración de la relación ventilación/perfusión, se debe realizar una Por la vasoconstricción pulmonar.
gasometría con FiO2 100% y valorar si existe respuesta a la ad- - Arritmias supraventriculares.
ministración de oxígeno (MIR). Por dilatación de aurícula derecha secundaria a hipertensión
pulmonar.
Etiología
Se ha demostrado que existe una relación entre el número de
cigarrillos consumidos y algunos tipos de cánceres pulmonares
(prácticamente en todos salvo en el adenocarcinoma). La rela-
ción es dosis dependiente. El riesgo de desarrollar un cáncer de
pulmón en los exfumadores se aproxima al de los no fumado-
res al cabo de 10 años. Sin embargo, aunque disminuye el ries-
go de cáncer, éste no llega a igualarse al de los no fumadores.
Existen otros carcinógenos pulmonares como el asbesto, que
presenta un papel sinérgico con el tabaco en el desarrollo del
cáncer de pulmón (el carcinoma pulmonar que más frecuente-
mente se relaciona con la exposición a asbesto es el carcinoma
epidermoide).
En las células tumorales se encuentran lesiones genéticas
adquiridas responsables de la activación de oncogenes como
el K-ras, implicado en el adenocarcinoma; cambios en el onco- Figura 4. Metástasis cerebral de un CCP.
Tipos: Tipos:
- Adenocarcinoma - Epidermoide N
- Anaplásico de - Anaplásico de
células grandes células pequeñas
Clínica: Clínica:
- Asintomático - Tos
- Dolor pleurítico - Hemoptisis Mi
- Derrame pleural - Atelectasia: causa
maligno más frecuente de
colapso obstructivo
- Neumonía:
recidivante, no
resolución con ATB
Ma
Figura 6. Clínica según la localización del tumor. Tomada de Master Evo6 © Figura 8. Anatomía patológica de carcinoma epidermoide de pulmón. Tomada
Fondo editorial Marbán. de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
- Es el más frecuente
- Es el que se cavita con mayor frecuencia
EPIDERMOIDE
- Síndrome de Pancoast
- PTH-like (hipercalcemia)
Central (atelectasia)
- El de peor pronóstico
ANAPLÁSICO DE CÉLULAS - Síndrome de vena cava superior
PEQUEÑAS U “OAT CELL” - Síndromes paraneoplásicos
- Degeneración cerebelosa subaguda
Pronóstico
Sospecha clinicorradiológica
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer.
La estirpe de peor pronóstico es el microcítico por su rápida
CT Tórax – extensión local capacidad de metastatizar (la supervivencia a los 5 años en
Fibrobroncoscopia / PTT – confirmación histológica
estadios localizados es del 31%, mientras que en estadios
extendidos no supera el 2%).
Resecabilidad: estudio extensión
- Adenopatias: PET, mediastinoscopia Para el resto de tumores (CNCP) el tamaño del tumor primario
- Metástasis: TAC craneal, TAC abdomen, gammagrafía influye en la supervivencia en estadio I, mientras que el número
de ganglios afectos (N1) es el factor pronóstico más importante
en el estadio II. La supervivencia a los 5 años oscila entre el
Resecable: Irresecable: 50% en estadios IA a tan solo el 1% en estadios IV.
estudio operabilidad quimiorradioterapia
Adenoma bronquial
>40% 30-40% <30% De ellos, el 80-90% son tumores carcinoides (MIR). Aunque
también puede presentarse como un tumor periférico, en
Valorar otros criterios
el 80% de los casos el carcinoide suele ser de localización
(consumo O2, DLCO) central, y suele cursar con tos crónica, hemoptisis (ya que
Operable Inoperable
para decidir está muy vascularizado), o atelectasia (MIR). Ante un pacien-
operabilidad te joven menor de 40 años, no fumador, que presenta una
tumoración pulmonar central deberemos sospechar un tumor
Figura 14. Algoritmo diagnosticoterapéutico del CNCP. carcinoide.
Enfermedad diseminada:
QT
Si remisión completa:
RT holocraneal profiláctica
Enfoque MIR
Es importante saber distinguir los dos tipos de derrame pleural (exu-
dado y trasudado), así como la actitud terapéutica a seguir en cada
caso. Debes conocer los ejemplos más representativos de exudado
y trasudado y sus características.
Del neumotórax debes dominar la presentación clínica, su diagnós-
tico y su tratamiento.
No descuides el estudio de los tumores pleurales, pues han apareci-
do preguntas al respecto en los últimos años.
Clínica
Es característico el dolor pleurítico (manifestación clínica más
frecuente), agudo, punzante que aumenta con los movimien-
Figura 1. Derrame pleural izquierdo.
tos inspiratorios, tos o estornudo. Suele localizarse en el cos-
tado, aunque puede tener otras localizaciones por la diferente
inervación de la pleura. Otros síntomas con los que puede Ante la sospecha de un derrame pleural, lo primero que debe
cursar son disnea (depende más de la rapidez de instauración realizarse es una radiografía de tórax en proyecciones PA y
que de la cantidad de líquido), tos improductiva o fiebre. lateral para el diagnóstico; la proyección en decúbito lateral
sobre el hemitórax afecto permite valorar si es significativo
(>1 cm). Lo más frecuente es ver el borramiento del ángulo
Diagnóstico costofrénico posterior en la radiografía lateral de tórax. Si la
En la exploración física destaca la disminución del murmullo cuantía del derrame es mayor, se puede apreciar también el
vesicular, con abolición de las vibraciones vocales y matidez a borramiento del ángulo costofrénico lateral en la radiografía
la percusión, en la zona del derrame (MIR 05, 38). En la aus- posteroanterior. Pero la imagen más típica de derrame pleural
cultación pulmonar puede oírse el típico roce pleural. es la presencia de una opacidad homogénea de borde cóncavo
superior (menisco pleural o línea de Ellis-Damoisseau). Otras
posibilidades, más atípicas, son la elevación de un hemidia- La biopsia pleural cerrada o ciega es un método poco cruen-
fragma en el derrame subpulmonar o la opacificación de todo to que suele realizarse cuando no se ha llegado a un diagnós-
un hemitórax con desplazamiento contralateral del mediastino tico etiológico del exudado con la toracocentesis. Si la biopsia
ante un derrame masivo. pleural cerrada tampoco es diagnóstica, se realizará toracos-
La ecografía torácica es la prueba más sensible para detectar copia o videotoracoscopia con toma de biopsias dirigida.
derrame pleural y es muy útil para detectar formas atípicas,
como los derrames loculados o encapsulados. Diagnóstico diferencial de los trasudados
Si se confirma la presencia de líquido pleural libre, se debe rea- Insuficiencia cardiaca congestiva
lizar una toracocentesis para el estudio bioquímico, microbio-
lógico y citológico del líquido. El estudio bioquímico permite Es la causa más frecuente de trasudado (MIR). Además, es la
la clasificación de los derrames pleurales en exudados y trasu- causa más frecuente de derrame en países desarrollados.
dados. Si el derrame cumple al menos uno de los siguientes Casi siempre es bilateral (si es unilateral suele localizarse en el
criterios de Light se clasificará como exudado (MIR 03, 46): lado derecho). El diagnóstico es clínico, no siendo necesario
- Proteínas en líquido pleural / proteínas séricas >0,5. realizar toracocentesis, excepto cuando el derrame sea unilate-
- LDH en líquido pleural / LDH sérica >0,6. ral, curse con dolor pleurítico o fiebre, o no se resuelva con el
- LDH en líquido pleural >2/3 del límite de la normalidad en tratamiento de la ICC (MIR 04, 47).
suero.
Síndrome nefrótico y cirrosis hepática
Además permite analizar otros parámetros como la glucosa El derrame está en relación con la hipoalbuminemia. El trata-
(<30 mg/dl típico del derrame reumatoideo), colesterol, TAG, miento es el de la patología de base (MIR).
amilasa (típico de las pancreatitis, neoplasias o en perforación
esofágica) (MIR).
Diagnóstico diferencial de los exudados
El estudio citológico también puede orientarnos:
Derrame paraneumónico
- Hematocrito (líquido sanguinolento con hematocrito >1%
pensamos en derrame pleural maligno, TEP o traumático) Es la causa más frecuente de exudado. Se asocia a neumonía
(MIR). bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.
- Predominio de polimorfonucleares. En general se debe obtener una muestra del líquido pleural
Se correlaciona con procesos agudos (>10.000/cc derrame (toracocentesis) en los derrames paraneumónicos (MIR 13,
paraneumónico o empiema) y TBC inicial. 57), salvo si el derrame es menor de 10 mm en decúbito
- Predominio mononuclear. lateral.
Procesos crónicos (linfocitos >50% orienta a origen tubercu- Hablamos de empiema cuando existe en el líquido pleural pus
loso o tumoral). y/o tinción de Gram o cultivo positivos. (MIR). La presencia de
- Eosinofilia en el líquido. un pH menor de 7,20 favorece el desarrollo de un empiema.
Puede aparecer en presencia de sangre, hidroneumotórax, y La mayoría de empiemas proceden de un derrame paraneumó-
en derrames secundarios a vasculitis o fármacos. nico y los gérmenes más frecuentemente implicados son el S.
aureus y el H. influenzae.
El estudio microbiológico se realizará mediante la determi- El tratamiento dependerá de las características del exudado
nación de Gram, de BAAR (bacilos ácido-alcohol-resistentes) y (MIR 10, 59):
cultivo del líquido.
- Si la glucosa en el líquido pleural es mayor de 50 mg/dl y el pH
es mayor de 7,20, el tratamiento será médico.
- Si la glucosa en el líquido pleural es menor de 50 mg/dl o el pH
ICC es menor de 7,20 o se visualiza pus macroscópico o microor-
ganismos en el gram, se requiere la colocación de un tubo de
drenaje para vaciar el líquido pleural (MIR 12, 112; MIR 08,
No Sí 49; MIR 06, 50).
- Ante la presencia de un empiema tabicado, se debe proceder
- Asimétrico a la instilación de fibrinolíticos en la cavidad pleural y, si éstos
Toracocentesis - Dolor pleurítico
- Fiebre fracasan, se practicará una toracotomía con desbridamiento
de la cavidad. En última instancia, se procederá a la decortica-
Criterios de Light: ción (MIR).
- Prot lp/ Prot suero >0,5 Sí No
- LDH lp / LDH suero >0,6
- LDH lp >2/3 límite Derrame neoplásico
superior normalidad suero Diuresis y Es la causa más frecuente de derrame sanguinolento y la
observación
segunda causa más frecuente de exudado. Lo más frecuente
S 98% es que sea secundario a metástasis de cáncer de pulmón (sobre
No Sí E 83% Persiste >3 días todo adenocarcinoma), mama y linfoma. La citología es diag-
nóstica en el 60-80% y la sensibilidad aumenta con la biopsia
Trasudado: Exudado: pleural. El tratamiento es el de la enfermedad de base. Si el
- ICC - Recuento celular
- Cirrosis - Glucosa derrame es sintomático con disnea intensa, se debe realizar
- Nefrosis - Cultivo evacuación del derrame con tubo de drenaje. En los derrames
- Anatomía patológica malignos que precisan toracocentesis evacuadoras repetidas
está indicada la realización de pleurodesis química (con talco o
Figura 2. Esquema diagnóstico del derrame pleural. bleomicina) (MIR). Previamente debemos descartar que exista
Neumotórax traumático
Es frecuente el hemoneumotórax. El tratamiento consiste en
colocar dos tubos de drenaje simultáneamente, uno superior
(para evacuar aire) y otro inferior (para evacuar sangre).
En el neumotórax traumático abierto es típico encontrar un
bamboleo mediastínico.
Se puede valorar el tratamiento quirúrgico en caso de primer Figura 7. Mesotelioma pleural maligno.
neumotórax de gran tamaño.
Metástasis pleurales
3.3. Tumores pleurales
Los tumores pleurales más frecuentes son las metástasis, sobre
todo de adenocarcinomas (MIR); los primarios más frecuentes
Las lesiones de origen pleural, al igual que las de origen pulmo- son los de pulmón y mama.
nar periférico, pueden presentarse en la radiografía de tórax
RB RB RB
TB TB TB Deficit α1-antitripsina
A
A Inhibición:
A Enfisema panacinar Cromosoma 14
A A Cirrosis hepática - Elastasa neutrófilos
A - Tripsina
Enfisema:
- Atrapamiento distal al bronquio
terminal (bronquiolo respiratorio,
conductos alveolares,
sacos alveolares y alvéolos)
Panacinar
- Afecta a todo el acino Centrolobular o centroacinar Pareseptal
EPOC - Localización: - Afectación bronquiolo - Distal (ductus y sacos
• Campos inferiores respiratorio alveolares)
• Difuso en déficit ATT - Afectación campos superiores - Bullas subpleurales en
Bronquitis crónica: • Ocasionalmente afectación - Tabaquismo campos superiores en gente
- Hiperplasia e hipertrofia focal en campos superiores, joven
glándulas mucosas si asociado a tabaquismo
- Aumento células caliciformes
- Indice de Reid >0,6
Regla mnemotécnica
4.3. Diagnóstico
IC
COR PULMONALE Frecuente Raro, excepto en fases finales
HTP
POLIGLOBULIA Sí No
de la capacidad pulmonar total (aumento VR/CPT). En esta GOLD 1 (LEVE) FEV1 ≥80%
fase, el índice de Tiffeneau no será valorable. Por otra parte,
el parámetro que mejor indica la gravedad del enfisema es el GOLD 2 (MODERADO) FEV1 50-79%
DLCO, que está en relación con la cantidad de parénquima
pulmonar destruido, aunque no tiene valor pronóstico. GOLD 3 (GRAVE) FEV1 30-49%
- β2-agonista a.c. a
ESTADIO C Escasos
demanda
GOLD 3-4 Frecuentes
(FEV1 ≤49%) O (≥2 al año)
- Anticolinérgico a.p.* y/o
ESTADIO D Frecuentes β2-agonista a.p.
- Corticoides inhalados
*En general, se prefieren los anticolinérgicos de a.p. sobre los β2-agonistas de a.p.
a.c. = acción corta. a.p. = acción prolongada.
Agonistas beta-2 adrenérgicos estable (MIR 13, 52) junto con los β2-agonistas de acción
Existen fármacos de acción corta (duración de 4-5 horas: sal- prolongada, pues además del efecto broncodilatador, reducen
butamol, fenoterol y terbutalina), de acción larga (duración la secreción bronquial.
de 12 horas: salmeterol y formoterol), y de acción muy larga
(duración de 24 horas: indacaterol). Se emplean por vía inha- Teofilinas
lada como norma general, aunque en crisis graves pueden
emplearse por vía subcutánea o intravenosa, y su efecto adver- Se usan por vía oral a nivel ambulatorio, y por vía intravenosa
so más común es el temblor dosisdependiente. No carecen de en las reagudizaciones. Cuando se superan los niveles terapéu-
efectos cardioestimulantes pese a ser β2selectivos, por lo que ticos, pueden aparecer náuseas, vómitos, cefalea e inquietud;
el uso sistémico se asocia a riesgo arritmogénico y se reserva si superan los 30 μg/dl los efectos secundarios pueden ser
para casos muy graves, de forma casi excepcional. Son los graves llegando a causar convulsiones, hipotensión o arritmias.
broncodilatadores más potentes, superiores a los anticolinér- Su efecto broncodilatador es muy escaso; su efecto beneficioso
gicos (y éstos a las aminofilinas). Actúan sobre vías aéreas de se basa en la estimulación del centro respiratorio, el aumento
pequeño calibre (bronquiolos) y gran calibre (bronquios) (MIR de la resistencia de la musculatura respiratoria, la mejora de la
09, 40). Aunque a nivel experimental producen un efecto función cardiaca y el aclaramiento mucociliar.
antiinflamatorio sobre algunas células inflamatorias, carecen Puesto que sufren metabolismo hepático, pueden presentar
de efecto antiinflamatorio a nivel bronquial, a diferencia de los múltiples interacciones. Aumentan el metabolismo de la teofi-
corticoides. También carecen de efecto antisecretor, a diferen- lina: el tabaco (MIR), la marihuana, edad menor de 16 años,
cia de los anticolinérgicos. bajo peso, dieta rica en proteínas o fármacos como el feno-
Los de acción corta son de elección en los episodios de reagu- barbital, fenitoína o la rifampicina. Lo disminuyen las edades
dización, mientras que los de acción larga lo son en la enfer- extremas de la vida, obesidad, insuficiencia cardiaca, estados
medad estable. Por su rapidez de acción, los β2-agonistas de febriles, dieta rica en hidratos de carbono y fármacos como los
acción corta inhalados constituyen el tratamiento de elección esteroides, cimetidina, eritromicina, propanolol, etc.
en situaciones agudas, por lo que se recomienda su empleo
en las reagudizaciones, y en pacientes con EPOC estable cuan- Regla mnemotécnica
do, de forma circunstancial, exista deterioro sintomático. En
Factores que modifican el metabolismo de la teofilina:
pacientes que requieren el uso regular de broncodilatadores
de acción corta, el uso de dispositivos que asocian bromuro de
Disminuyen los niveles
ipratropio y salbutamol tiene mayor efecto que el de ambos de
“Jóvenes fumadores, delgados, tuberculosos y epilépticos”
forma aislada. El uso de β2-agonistas de acción larga se con-
Son factores que disminuyen los niveles de teofilina (por aumento
sidera indicado en pacientes con síntomas persistentes, ya sea
del aclaramiento) la edad jóven, el tabaco y la marihuana, el bajo
en monoterapia o generalmente asociados a anticolinérgicos.
peso, y fármacos como tuberculostáticos (isoniacida, rifampicina)
y antiepilépticos (fenitoína y fenobarbital).
Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio y de tiotropio)
Son inhibidores competitivos del receptor muscarínico de Incrementan los niveles
acetilcolina. Se consideran de acción corta (ipratropio, 8-12 “Ancianos obesos, cirróticos en insuficiencia cardiaca
horas) o acción larga (tiotropio, 24 horas). Tiene efecto bron- con infección, protector gástrico y corticoides”
codilatador (menos que los beta-agonistas) y además reducen Son factores que incrementan los niveles de teofilina (por disminu-
la secreción bronquial. Se usan por vía inhalada o nebulizada ción de su aclaramiento) la edad avanzada, la obesidad, la cirrosis
(bromuro ipratropio). Como efectos secundarios pueden pro- e insuficiencia cardiaca y fármacos como los macrólidos, quinolo-
ducir xerostomía, tos, midriasis o glaucoma. Son el fármaco nas o la clindamicina, la cimetidina y los esteroides. También la
más importante para el manejo sintomático del EPOC en fase hipoxemia grave (<45 mmHg) y la acidosis respiratoria.
Glucocorticoide inhalado
Rehabilitación
Rehabilitación
Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico regular debe
Agonista-β2 de larga duración
recomendarse de forma generalizada a todos los pacientes Teofilina (si respuesta favorable)
con EPOC.
Anticolinérgico inhalado
Según las guías nacionales sobre la EPOC, la rehabilitación
pulmonar en estos pacientes mejora la disnea, la calidad de Agonista-β2 a demanda
vida y la capacidad de ejercicio, y disminuye la utilización de
Abandono del tabaco
los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios. No se ha
observado una mejora en la supervivencia en estos pacientes Leve Moderada Grave
(MIR 12, 63).
FEV1
Oxigenoterapia
Figura 10. Plan de tratamiento progresivo de la EPOC.
La oxigenoterapia crónica domiciliaria incrementa la supervi-
vencia de aquellos pacientes con EPOC en los que esté indicada
(MIR 06, 42) y siempre que se emplee un mínimo de dieciséis
horas diarias, incluidas las nocturnas. Además, los pacientes Reagudizaciones
con EPOC deben recibir vacunación anual antigripal, y anti- Las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de
neumocócica los mayores de 65 años o con EPOC muy grave. reagudización en la EPOC. Antiguamente se consideraba que
Enfoque MIR
Infecciones:
Es fundamental dominar la clasificación clínica y el tratamiento de Factores - Niños:
un paciente asmático tanto en la fase aguda o de crisis como en la predisponentes • VRS
de mantenimiento. Asimismo es importante conocer los criterios de Predisponen al asma: • Parainfluenza
• Atopia - Adultos:
gravedad y de ingreso en UCI en situación de crisis asmática. • Intolerancia AINE • Adenovirus
• Influenza
Concepto
Factores causales
Es un proceso inflamatorio crónico de la vía aérea, que se Sensibilización y comienzo:
caracteriza por hiperreactividad traqueobronquial, que condi- • Alérgenos del interior Factores
ciona una obstrucción reversible de la vía aérea. (ácaros, cucarachas, desencadenantes
pelos y pieles animales, Asma estable Provocan exacerbaciones:
La reacción asmática se debe a un mecanismo de hipersensi- hongos) • Alérgenos
bilidad de tipo inmediato (tipo I), con liberación de histamina, • Alérgenos del exterior • Ejercicio
bradiquinina y SRS-A (sustancia de reacción lenta: leucotrienos (polen, hongos) • Frío, cambios
C4 y D4). • Aspirina y AINE temperatura
• Gases irritantes
• Estrés y emociones
• Infecciones víricas
Tipos Factores favorecedores Exacerbación • Conservantes /
- Asma extrínseca (alérgica). Aumentan posibilidad asmática colorantes
desarrollo asma ante • AAS, AINE
Suele debutar en la infancia (<10 años) en sujetos con ante-
factor causal:
cedentes personales y familiares de enfermedades alérgicas • Tabaco
(atopia, rinitis, urticaria…). Las crisis se desencadenan ante • Polución
alérgenos (polvo, epitelios animales, fármacos…) por un me- • Infecciones víricas,
canismo de hipersensibilidad tipo I, y existe intradermorreac- parasitarias
ción positiva (Prick test) ante el alérgeno responsable. Hay ↑ • Baja talla al nacer
IgE sérica.
- Asma intrínseca (idiosincrásica). Figura 1. Factores de riesgo para el asma bronquial.
Debuta en adultos jóvenes (<40 años) sin antecedentes de
enfermedades alérgicas. El Prick test es negativo y la IgE sérica
normal. Se desconoce el mecanismo inmunológico que desen-
cadena las crisis.
Un subgrupo de pacientes asocian intolerancia a la aspirina y
poliposis nasal (tríada ASA).
Patogenia (MIR)
El desencadenante más común de crisis asmática son las
infecciones, principalmente víricas: virus respiratorio sincitial
y el parainfluenza en niños y rinovirus (el más frecuente) e
influenza en adultos.
Especial interés merece la tríada ASA (o tríada de Widal),
que afecta al 10% de los asmáticos y consiste en la asociación
de asma, poliposis nasal e intolerancia a la aspirina y otros
AINE. En estos pacientes debe evitarse la administración de
aspirina ya que puede desencadenar un episodio severo de
asma. En general, el paracetamol (acetaminofén) es bien tole-
rado (MIR 04, 41; MIR).
Anatomía patológica Figura 2. Bronquiolo asmático. Mucosa inflamada, acúmulo de moco y bron-
El dato macroscópico más llamativo es la hiperinsuflación coconstricción.
pulmonar, con ausencia de colapso alveolar al abrir la cavidad
pleural en la necropsia.
se desprende, manteniendo la forma tubular del bronquio),
Microscópicamente destaca la hipertrofia de las células muscu- cristales de Charcot-Leyden (productos de degeneración de
lares bronquiales, el aumento de glándulas y células mucosas, los eosinófilos), y cuerpos de Creola (agregados de células
inflamación de la mucosa, el edema e infiltrado eosinófilo y la epiteliales).
descamación epitelial.
Al finalizar las crisis de asma suele aparecer tos productiva,
encontrándose en el esputo espirales de Curschmann
Clínica
(material mucinoso acumulado en los bronquios distales que Los síntomas típicos son tos, disnea, sibilancias espirato-
rias y sensación de opresión torácica, de carácter variable.
Asma Pág. 41
NM Manual AMIR www.academiamir.com
No obstante, en algunos pacientes la única manifestación es test de broncodilatación: el aumento del FEV1 mayor o igual
la tos crónica escasamente productiva (MIR). Los síntomas al 12% o 200 ml tras la administración de un broncodilatador
de asma suelen aparecer de forma episódica, muchas veces inhalado confirma el diagnóstico (MIR 07, 41; MIR); pero la
relacionados con factores desencadenantes o con el esfuerzo. negatividad de la prueba broncodilatadora no lo descarta.
Es característica la aparición de los síntomas durante la noche La variabilidad de la obstrucción bronquial se valora con la
o en las primeras horas de la mañana. medición del pico de flujo espiratorio máximo (FEM, PEF o
peak espiratory flow). Existen medidores portátiles del PEF que
Diagnóstico permiten realizar mediciones diarias matutinas y vespertinas.
Variabilidad mayor del 20% del PEF es diagnóstica de asma.
El diagnóstico de sospecha de asma se basa en la historia clí- Ante la exacerbación de una crisis asmática, el PEF es mejor
nica, pero la confirmación se establece por la exploración fun- indicador de gravedad que los signos clínicos. Además, permite
cional que objetive una obstrucción bronquial. Puede demos- valorar la respuesta al tratamiento.
trarse la hiperreactividad de la vía aérea frente a los distintos
estímulos, la reversibilidad de la obstrucción bronquial y la
variabilidad de la misma. La ausencia de obstrucción o de
reversibilidad en un momento dado no descarta el diagnóstico
de asma.
Exploración física
En las crisis de asma la auscultación pulmonar muestra sibi-
lancias y espiración alargada. En casos leves, las sibilancias
(de predominio espiratorio) aparecen en las dos fases del ciclo
respiratorio y son de tonalidad más grave. En casos graves, se
vuelven más agudas e incluso pueden desaparecer en situacio-
nes extremas, existiendo silencio auscultatorio. Puede haber
tiraje o uso de muscualtura accesoria. Debe presentar taquip-
nea, su ausencia es dato de gravedad. En crisis graves pueden
aparecer signos de fatiga muscular.
Pruebas funcionales
ASMA Descartar
La espirometría demuestra un típico patrón obstructivo, con - Valoración de gravedad asma
disminución del FEV1 y de la relación FEV1/CVF. Asimismo se - Valoración etiología
objetiva un aumento del VR de hasta un 400% y una CVF
menor al 50%. La reversibilidad se evidencia mediante un Figura 4. Algoritmo diagnóstico del asma bronquial.
Pág. 42 Asma
Neumología y Cirugía Torácica NM
Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) • Anticuerpos anti IgE.
El NO se sintetiza por tres isoformas de NO-sintasa, la endo- Omalizumab, subcutáneo y de administración mensual,
telial (eNOS), la neuronal (nNOS) y la inducible (iNOS). En indicado en el tratamiento del asma extrínseca grave mal
el asma, las células inflamatorias y el epitelio presentan un controlada con el tratamiento convencional, y con niveles
aumento de iNOS, que condiciona un aumento de NO en el de IgE en sangre superiores a 100 UI/ml (MIR 13, 51).
aire exhalado. La cuantificación de FeNO se correlaciona con el
grado de inflamación traqueobronquial. Es dudosa su utilidad Asma crónica
práctica, aunque podría guiar el tratamiento, conduciendo a El tratamiento del asma debe ser individualizado y se debe
menores dosis de corticoides inhalados. definir un plan terapéutico escalonado. Se debe evitar la expo-
sición a los factores desencadenantes y vacunar anualmente
Tratamiento contra la gripe. Asimismo es conveniente realizar una valora-
ción periódica de la respuesta al tratamiento mediante el PEF.
Objetivos:
En el caso de coexistir asma con rinitis también es importante
- Eliminar la sintomatología o disminuirla, de manera que no tratarla.
entorpezca la actividad cotidiana del paciente, ni altere su ca-
Se puede establecer un tratamiento según la gravedad del
lidad de vida.
asma (clasificación útil para establecer el tratamiento inicial)
- Mantener una función pulmonar normal o cercana a la nor-
o según el grado de control (útil en el seguimiento evolutivo,
malidad.
especialmente tras una reagudización).
- Prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duración.
- Evitar al máximo los efectos secundarios de la medicación. Según la gravedad del asma (ver tabla 1 en la página
siguiente) tenemos asma intermitente, leve persistente, [per-
sistente] moderado y [persistente] grave:
A nivel terapéutico, los fármacos de uso en el asma se divi-
den en controladores (mejoran el grado de control al reducir - Asma intermitente.
la inflamación subyacente) y aliviadores o sintomáticos o de ß2-adrenérgicos de acción corta, inhalados o nebulizados, a
rescate (proporcionan un alivio sintomático). El tratamiento de demanda. En el asma de esfuerzo o profesional pueden usarse
rescate fundamental es el beta-agonista de acción corta. el cromoglicato o nedocromil sódico o antagonistas de los re-
ceptores de leucotrienos como el montelukast, vía oral, antes
Los fármacos que se utilizan en el tratamiento del asma pue-
de la exposición al posible desencadenante (MIR).
den dividirse fisiológicamente en:
- Asma persistente leve.
- Broncodilatadores (ver EPOC). ß2-adrenérgicos de acción corta a demanda + corticoides in-
• Agonistas ß2-adrenérgicos. halados a dosis bajas (budesonida, beclometasona y flutica-
• Xantinas. sona) (MIR 08, 40; MIR 06, 41). Se asocian ß2-adrenérgicos
• Anticolinérgicos. de acción larga o teofilina si hay síntomas nocturnos (MIR 11,
- Antiinflamatorios. 233). En niños y jóvenes, como alternativa y con la intención
• Corticoides. de ahorrar corticoides, se pueden usar cromoglicato o nedo-
Son los fármacos antiinflamatorios por excelencia en el tra- cromil.
tamiento del asma bronquial (MIR). Sin embargo, no ejer- - Asma persistente moderada.
cen ningún efecto frente a la respuesta broncoconstrictora ß2-adrenérgicos de acción corta a demanda + corticoides inha-
inmediata al alérgeno o al ejercicio, pero sí que inhiben la lados a dosis medias-altas + broncodilatadores de acción pro-
respuesta tardía y disminuyen la hiperreactividad bronquial. longada (MIR 12, 62; MIR 08, 187; MIR 05, 41; MIR 03, 43).
Se pueden administrar por vía inhalatoria o por vía sisté- - Asma persistente severa (MIR).
mica. Por vía inhalada no inducen supresión suprarrenal ni Similar al del asma persistente moderado pero a dosis más
efectos sistémicos, siendo los efectos secundarios más fre- altas, probablemente combinando broncodilatadores de ac-
cuentes la disfonía y la candidiasis orofaríngea (MIR). Los ción prolongada y antiinflamatorios, y si no es suficiente, se
preparados inhalados son la budesonida, el dipropionato de añaden corticoides orales (prednisona, prednisolona).
beclometasona y la fluticasona. Por vía oral se emplean la
prednisona y prednisolona, cuando el asma no se controla Según el grado de control se puede definir el asma controlada,
con corticoides inhalados. La vía intravenosa se emplea en parcialmente controlada, o incontrolada (ver tabla 2 en la
las exacerbaciones graves. página siguiente). Su tratamiento sería:
• Cromonas.
- Asma controlada.
El cromoglicato sódico y el nedocromil sódico no tienen
Mantener tratamiento, intentar reducción progresiva.
un efecto broncodilatador, sino que actúan estabilizando
- Asma parcialmente controlada.
la membrana de los mastocitos, impidiendo la degranula-
Valorar mantener tratamiento o escalar, según tolerancia del
ción de éstos y la consiguiente liberación de mediadores
paciente.
(MIR). Se emplean vía inhalada. El cromoglicato sódico es
- Asma mal controlada o inestable.
un fármaco muy seguro, por lo que con frecuencia se em-
Escalar uno o dos peldaños el tratamiento hasta conseguir
plea en niños con asma leve. También está indicado en el
control.
tratamiento de fondo del asma ocupacional y en el asma de
esfuerzo.
• Antagonistas de los receptores de leucotrienos. Los “escalones” de tratamiento del asma según grado de
Son el montelukast y el zafirlukast. Están especialmente in- control son:
dicados en el tratamiento del asma inducida por el esfuerzo 1. Solo tratamiento de rescate, sin medicación de control.
y en la tríada ASA. También son útiles como tratamiento 2. Corticoides inhalados dosis bajas.
complementario en el asma leve y moderada. No se usan 3. Subir corticoide inhalado a dosis media, O añadir β2 de ac-
en monoterapia o como primera elección en el tratamiento ción prolongada (mejor opción), o añadir antileucotrieno, o
del asma (MIR 07, 223). añadir teofilina.
Asma Pág. 43
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CRISIS VARIABILIDAD
CRISIS PEF BASAL OTROS TRATAMIENTO
NOCTURNAS PEF
- β2-adr acción corta a demanda
INTER-
≤1/sem ≤2/mes ≥80% <20% Asma esfuerzo - Cromoglicato/nedocromil*
MITENTE
- Antagonistas leucotrienos*
*Considerar
**Alternativa para ahorrar corticoides
Tabla 1. Clasificación en estadios clínicos y tratamiento del asma crónico según gravedad.
LIMITACIÓN ACTIVIDAD No Sí
Tres o más datos de asma
SÍNTOMAS NOCTURNOS
No Sí parcialmente controlada en la
O DESPERTAR
misma semana
NECESIDAD RESCATE Máximo 2/semana >2/semana
4. Subir corticoide inhalado a dosis media o alta Y añadir beta- paradójico toracoabdominal, el silencio auscultatorio y la dismi-
agonista de acción prolongada (mejor opción) y/o antileuco- nución del nivel de conciencia.
trieno y/o teofilina. El fármaco de elección para el tratamiento de las crisis asmáti-
5. Añadir a lo anterior corticoides orales (MIR 10, 54) y/o anti-IgE. cas es un ß2-adrenérgico de acción corta por vía inhalada, aña-
diéndose corticoides sistémicos si la crisis es moderada o grave
Crisis asmática (MIR 03, 38) (incluso en niños) (MIR 12, 60; MIR 07, 187; MIR). Cuando la
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios vía aérea es poco permeable se pueden usar ß2-adrenérgicos
agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo por vía subcutánea e incluso vía intravenosa. Se debe reevaluar
de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y el PEF a los 20-30 min para asegurarse de la evolución (MIR).
opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo Los anticolinérgicos son útiles en las reagudizaciones graves.
espiratorio (PEF o FEV1). La valoración de la gravedad de una crisis Los mucolíticos pueden empeorar la tos y por vía nebulizada
asmática se realiza mediante datos clínicos, gasométricos y la provocar broncospasmo, por lo que están contraindicados.
medición del PEF, lo que permite clasificar las crisis asmáticas en
leves, moderadas y graves (ver tabla 3 en la página siguiente). Valorar clínica y PEF
Pág. 44 Asma
Neumología y Cirugía Torácica NM
LEVE MODERADA GRAVE
USO DE MÚSCULOS
No es habitual Habitual Fatiga, movimientos paradójicos
ACCESORIOS
Moderadas,
SIBILANCIAS Intensas Silencio auscultatorio
al final de la espiración
PULSO PARADÓJICO Ausente o <10 mmHg Posible, 10-25 mmHg Frecuente, >25 mmHg
Recuerda... Recuerda...
Recuerda que en el diagnóstico del asma se debe demostrar: Ante un paciente cuya única sintomatología es la tos crónica, se
- Reversibilidad: aumento del FEV1 un 15% tras broncodilatadores debe hacer el diagnóstico diferencial entre:
- Hiperreactividad: disminución del FEV1 un 20% tras el test de - Asma
metacolina o el ejercicio - RGE
- Variabilidad: se demuestra mediante el PEF - Patología de ORL (goteo nasal posterior)
Con respecto al diagnóstico también debes saber que una espiro- Para ello se sigue el siguiente plan diagnóstico de forma
metría normal no descarta el diagnóstico de asma pero un test de escalonada, ante la normalidad de las pruebas previas:
metacolina normal sí lo descarta. 1. Abandono del tabaco y de los fármacos tusígenos
2. Radiografía de tórax (suele ser normal en el asma, RGE y
No confundas las clasificaciones: patología ORL)
- Del asma crónico (intermitente/persistente leve, moderada, 3. Espirometría con test broncodilatador
severa): según criterios clínicos y espirométricos 4. Test de metacolina
- De la crisis asmática (leve/moderada/severa): según el PEF 5. pHmetría de 24 horas
6. TAC, broncoscopia
En un caso clínico, sospecha un asma persistente moderada ante
la aparición de síntomas nocturnos o síntomas que aparecen con
las actividades habituales.
Asma Pág. 45
NM Manual AMIR www.academiamir.com
- Angiografía pulmonar.
Es la prueba de certeza o gold standar, es decir, la más sensi-
ble y específica (MIR). Permite establecer el diagnóstico defi-
nitivo de TEP mediante la visualización de defectos de llenado
intraluminal en más de una proyección. Su mayor utilidad
aparece cuando la probabilidad clínica de TEP difiere del re-
sultado de la gammagrafía pulmonar, o cuando ésta tiene una
probabilidad intermedia de TEP. Cuando la sospecha clínica
sigue siendo alta y las pruebas diagnósticas negativas, debe
realizarse una angiografía.
- Tanto la angiografía pulmonar como el angioCT con contraste
están contraindicados en la insuficiencia renal y en pacientes
Figura 2. AngioTC que muestra un TEP bilateral que afecta a las dos arterias
pulmonares principales (flechas). con alergia a contrastes yodados, siendo de elección en estos
casos para el diagnóstico la gammagrafía de ventilación/ per-
fusión (MIR 05, 44).
- Otras.
La ecografía venosa de miembros inferiores es la prueba
más disponible ante el paciente con sospecha de TEP. No sirve
para hacer el diagnóstico de TEP, pero sí de TVP, que a su
VD VI VD vez apoya el diagnóstico de TEP. La ecografía de miembros
inferiores es de elección en mujeres embarazadas con sos-
pecha de TEP. La ecocardiografía se emplea ante pacientes
con sospecha de TEP y clínicamente graves. Permite visualizar
VI
trombos importantes (baja sensibilidad) y signos de disfunción
del ventrículo derecho, lo que permite estratificar el riesgo y
definir el pronóstico.
Pronóstico
Figura 3. TEP masivo con dilatación del ventrículo derecho (VD), que comprime
secundariamente al ventrículo izquierdo (VI). Izquierda: proyección apical 4 Ante un diagnóstico de TEP, el siguiente paso es evaluar la
cámaras. Derecha: proyección paraesternal eje corto. gravedad del mismo para determinar si el paciente precisa
solamente tratamiento anticoagulante (heparina), o si se puede
beneficiar de medidas más agresivas como la fibrinólisis o la
- Gammagrafía de ventilación/perfusión. trombectomía. La principal causa de mortalidad en estos
Prueba de elección cuando la angioTC está contraindicada. pacientes es la disfunción ventricular derecha secundaria a
Es de alta probabilidad diagnóstica la existencia de dos o más la hipertensión pulmonar producida por el TEP (MIR 11, 12). Es
defectos segmentarios de perfusión moderados o extensos, por ello que debemos evaluar el estado del ventrículo dere-
con ventilación normal (MIR). No es interpretable en pacien- cho. En el paciente estable, el primer paso es la determinación
tes con patología pulmonar, como EPOC, en los que coinciden de los niveles de troponina y BNP o ProBNP, y en el caso de
defectos de perfusión y ventilación, siendo necesaria entonces resultar positivos, la realización de un ecocardiograma. En el
la realización de una angioTC o una arteriografía. paciente inestable se realiza directamente el ecocardiograma.
Técnica de imagen
ECO-Doppler MMII
Negativo Positivo
Confirma TVP
PC baja PC alta
Figura 5. Algoritmo diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. PC (probabilidad clínica) (MIR 10, 58).
El TEP se clasifica en tres categorías pronósticas: la anticoagulación con HBPM en vez de con anticoagulantes
- TEP masivo. orales. En el embarazo están contraindicados los anticoagu-
Aquel TEP que se presenta con inestabilidad hemodinámica lantes orales durante el primer trimestre y en las semanas pre-
(TAS <90 más de 15 minutos). vias al parto, pero no la heparina (MIR).
- TEP submasivo.
Estabilidad hemodinámica pero disfunción ecográfica de ven- La HNF se administra vía intravenosa y requiere monitorización
trículo derecho o marcadores de daño miocárdico elevados mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT).
(troponina, BNP). El rango terapéutico se consigue prolongando el aPTT de 1,5
- TEP leve. a 2,5 veces el valor del control. Las HBPM se administran vía
Estabilidad hemodinámica y no datos ecográficos de disfun- subcutánea y no precisan de controles.
ción de VD ni analíticos de sobrecarga miocárdica. El tratamiento con heparina se mantiene durante 5-7 días.
El tratamiento a largo plazo se realiza con anticoagulación
Tratamiento oral (ACO) con dicumarínicos, manteniendo un INR entre
Si existe una sospecha clínica media o alta (MIR 09, 47), se 2-3 (MIR). No se inicia tratamiento directo con dicumarínicos
debe iniciar antes del diagnóstico de certeza (e independien- aislados por tener un efecto protrombótico en las primeras
temente del estado del paciente), tratamiento anticoagulante 24 horas y tardar 3-5 días en alcanzar rango terapéutico. Los
con heparina. nuevos anticoagulantes dabigatran y rivaroxaban han mos-
trado resultados esperanzadores en comparación con la ACO
convencional, pero aún no se encuentran aprobados para el
TEP leve y TEP submasivo sin datos de disfunción grave tratamiento del TEP.
del VD por ecocardiografía La duración del tratamiento depende de los factores de riesgo:
El tratamiento va dirigido a la prevención secundaria (evitar - Primer episodio y causa reversible.
nuevos episodios de TEP) mediante anticoagulación, inicial- 3-6 meses (MIR).
mente con heparina. En el TEP submasivo con disfunción - Episodios recurrentes o causa intratable.
leve-moderada del VD, debe vigilarse al paciente y considerar La anticoagulación se mantiene de por vida. En el paciente
fibrinólisis si se inestabiliza o empeora la disfunción del VD. oncológico se prefieren las heparinas a la ACO en caso de que
La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso esté en tratamiento con QT.
molecular (HBPM) son igual de eficaces y seguras, por lo que
pueden usarse una u otra indistintamente, con dos excepciones: Son contraindicaciones absolutas para la anticoagulación el
- Pacientes con alto riesgo de sangrado (MIR). sangrado activo (pero no la hemoptisis, que puede formar
Se prefiere el uso de HNF, dado que tiene un efecto rápida- parte del cuadro clínico, ni el derrame pleural serohemático,
mente reversible con sulfato de protamina. propio del TEP que asocia infarto pulmonar periférico (MIR 06,
- Embarazadas. 47)), la HTA severa, la hemorragia intracraneal, la presencia
Se prefiere utilizar HBPM, ya que posteriormente continuará de aneurisma intracraneal, y la cirugía intracraneal, retiniana o
medular reciente.
¿Contraindicacion ¿Contraindicacion
anticoagulación? fibrinólisis?
Sí No No Sí
¿Estabilidad hemodinámica?
Sí No
Diagnóstico
Se basa en la polisomnografía.
Tratamiento
- Apnea central del sueño hipercápnica (por alteraciones
metabólicas o neuromusculares).
Pueden emplearse los estimulantes respiratorios (medroxipro-
gesterona) y la oxigenoterapia nocturna (con precaución, ya
que puede prolongar las apneas y empeorar la hipercapnia).
Si fracasan estas medidas médicas o la causa es enfermedad
neuromuscular, está indicada la VMNI con BiPAP.
- Apnea central del sueño no hipercápnica.
En los pacientes con apnea central por inestabilidad en el
impulso, el tratamiento incluye oxígeno nocturno y también
pueden emplearse estimulantes respiratorios del tipo de la
acetazolamida e incluso la CPAP, si con el oxígeno no es sufi-
ciente.
Enfoque MIR El diagnóstico definitivo (MIR 12, 66; MIR 07, 47; MIR 05, 39)
requiere la presencia de insuficiencia respiratoria grave (cociente
Debes conocer las posibles causas y su clínica para poder reconocer- PaO2/FiO2 <200; en ocasiones lo han preguntado como PaO2 <55
lo en un caso clínico y diferenciarlo del edema pulmonar de origen mmHg con FiO2 >50%, o bien PaO2 <50 mmHg con FiO2 >60%),
cardiogénico. Entiende su fisiopatología y así deducirás la clínica. con descenso de distensibilidad, junto con una causa desencade-
Debes estudiar también su tratamiento aunque esto ha sido menos nante y la existencia de infiltrados pulmonares bilaterales, des-
preguntado. pués de descartar la presencia de edema pulmonar cardiogénico.
Concepto Clínica
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o distrés El cuadro clínico se caracteriza primeramente por la aparición
respiratorio agudo es un síndrome caracterizado por la presen- de taquipnea, junto con taquicardia, sudoración, cianosis,
cia de insuficiencia respiratoria aguda grave, disminución disnea e insuficiencia respiratoria grave. En un principio, la
de la distensibilidad pulmonar e infiltrados pulmonares hipoxemia mejora con la oxigenoterapia, pero es típico que,
difusos en la radiografía de tórax. según avanza la enfermedad, se instaure una hipoxemia refrac-
taria al tratamiento con oxígeno suplementario (por el efecto
shunt) (MIR 05, 260).
Etiología
Las causas más frecuentes de SDRA son:
Estudios complementarios
- SRIS.
Sepsis, politraumatismo, politransfusión, gran quemado, pan- - Radiografía de tórax.
creatitis aguda... Pueden apreciarse en la fase inicial infiltrados intersticiales
- Inflamación pulmonar. bilaterales de predominio basal y, posteriormente, infiltrados
Neumonía grave, embolia grasa, aspiración de contenido gás- alveolares bilaterales y difusos (forma parte del diagnóstico
trico, ahogamiento... diferencial del pulmón blanco bilateral junto con el edema
- Fármacos que aumentan permeabilidad (opiáceos) o inducen agudo de pulmón) (MIR 08, 51).
inflamación pulmonar (nitrofurantoína).
Fisiopatología
El SDRA se produce como consecuencia de una respuesta
inflamatoria anormal, desencadenada por diversos estímulos
exógenos, que llegan al pulmón por vía inhalada o sistémica.
En consecuencia, se produce una lesión de la membrana alveo-
locapilar, produciéndose un aumento de su permeabilidad
(MIR) que provoca la extravasación de plasma rico en proteí-
nas hacia el intersticio y los alvéolos (se lesionan los neumocitos
tipo II y se altera la síntesis del surfactante). Todo ello causa un
edema intersticial y un colapso alveolar, con las siguientes
consecuencias:
- Alteración de la relación ventilación/perfusión y shunt.
- Disminución de la distensibilidad pulmonar (es la alteración
más precoz y constante en la fase aguda) (MIR), con el con-
siguiente aumento del trabajo de los músculos respiratorios,
aparición de fatiga muscular y disminución de los volúmenes
ventilatorios.
- La hipoxia alveolar determina una vasoconstricción arteriolar
Figura 1. Características radiológicas del SDRA.
pulmonar reactiva que produce un incremento de las resisten-
cias vasculares y, por tanto, hipertensión pulmonar.
- Gasometría arterial.
Finalmente, si la lesión del epitelio alveolar es grave, o hay un En la gasometría inicialmente sólo se observan hipocapnia y
reparo epitelial insuficiente, se produce fibrosis, pudiéndose aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno, pero en
demostrar histológicamente incluso a partir del 5-7 día. La alte- fases más avanzadas hay hipoxemia grave.
ración funcional más frecuente en los pacientes que sobreviven - Estudio hemodinámico.
a un SDRA es el descenso de la DLCO (MIR 08, 38). Es característico el aumento de la presión en la arteria pulmo-
nar, pero con la presión capilar enclavada normal (aspecto que
lo diferencia del edema pulmonar cardiogénico).
Diagnóstico
El diagnóstico del SDRA es clínico pero, en casos de duda,
debe utilizarse un catéter de Swan-Ganz para medir la presión
Pronóstico
capilar pulmonar enclavada, que será normal o estará dismi- Si no se corrige a tiempo puede aparecer fibrosis a partir de la
nuida (MIR). segunda o tercera semana de su instauración.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES 1:
TEMA 9
NEUMONITIS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
Enfoque MIR (DLCO) suelen ser necesarias para su estudio inicial, y también
son útiles en su seguimiento como pruebas funcionales perió-
Es importante conocer el patrón radiológico típico de cada enfer- dicas. El patrón espirométrico típico es el restrictivo, aunque
medad así como la zona del pulmón que más afecta. Recuerda los hay excepciones (ver tabla 1). Independientemente de su
datos anatomopatológicos y clínicos típicos de cada enfermedad patrón espirométrico, todas las enfermedades intersticiales
que te permitan distinguir unas de otras así como su lavado bron- cursan con ↓ DLCO, salvo las hemorragias alveolares.
coalveolar típico. Por último debes conocer las pruebas más adecua-
Radiológicamente se manifiestan por presentar patrón inters-
das para su diagnóstico y el tratamiento específico en cada caso.
ticial, que engloba la presencia de líneas en retícula, nodulillos
y quistes, existiendo numerosos patrones según la presencia o
Clasificación de las enfermedades intersticiales no de estos elementos (ver tabla 2 y tabla 3 en la página
siguiente). El patrón intersticial suele tener un predominio
Neumonitis intersticiales idiopáticas (ver Tema 9. en las bases pulmonares, con algunas excepciones (ver
Enfermedades intersticiales 1: neumonitis intersticiales tabla 4 en la página siguiente).
idiopáticas)
La radiografía de tórax es la prueba de imagen inicial, pero
- Fibrosis pulmonar idiopática. tanto el diagnóstico como el seguimiento se basan en la TC
- Otras neumonitis intersticiales idiopáticas. torácica de alta resolución.
Para llegar al diagnóstico de cada enfermedad intersticial
Neumonitis de causa conocida (ver Tema 10. Enfermedades concreta, en ocasiones es necesaria la realización de lavado
intersticiales 2: neumonitis de causa conocida) broncoalveolar y/o de biopsia pulmonar.
- Por inhalación de polvos inorgánicos: neumoconiosis.
- Por inhalación de polvos orgánicos.
- Asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas. Linfangioleiomiomatosis
- Por fármacos. PATRÓN OBSTRUCTIVO
Histiocitosis X
Tabla 3. Patrones radiológicos especiales de las enfermedades intersticiales. Clínica (MIR 12, 7; MIR 04, 44; MIR)
Suele tratarse de pacientes alrededor de los 50 años. Además
de disnea de esfuerzo y tos seca, aparecen síntomas genera-
les (astenia, anorexia, pérdida de peso, artralgias).
Regla mnemotécnica La exploración puede evidenciar crepitantes secos (“en
velcro”) bibasales al final de la inspiración (teleinspiratorios),
FITNESS taquipnea, cianosis, acropaquias (dato frecuente pero tardío)
Fibrosis quística y, en casos avanzados, cor pulmonale y fallo cardiaco derecho.
Istiocitosis X
Tuberculosis
Neumonitis por hipersensibilidad crónica Diagnóstico (MIR)
Espondilitis anquilosante Radiografía de tórax
Sarcoidosis
Inicialmente, en fase de alveolitis aguda, se observa un patrón
Silicosis (MIR 07, 45)
en vidrio deslustrado o esmerilado, que traduce un aumen-
Tabla 4. Enfermedades intersticiales con predominio radiológico en campos
to difuso del tejido intersticial. Después se forman infiltrados
superiores. nodulares y reticulonodulares y, finalmente, en la fase de
fibrosis, aparece un patrón reticular difuso, en panal de
abeja o queso suizo, que constituye el estadio final y está
caracterizado por la presencia de espacios quísticos de paredes
gruesas. Estas alteraciones radiológicas predominan en lóbu-
Patrón típico de las los inferiores y son de predominio periférico, subpleural (MIR
enfermedades intersticiales 08, 42). No son exclusivos de esta enfermedad, sino que pue-
PREDOMINIO - ↑ CD4/CD8: sarcoidosis den aparecer en otras enfermedades pulmonares intersticiales;
LINFOCÍTICO - ↓ CD4/CD8: neumonitis por en la FPI suelen aparecer de forma secuencial, no simultánea
hipersensibilidad crónica, BONO (MIR 05, 43).
Eosinofilias pulmonares
PREDOMINIO Neumonitis por fármacos
EOSINÓFILO (excepto amiodarona)
TC de Alta Resolución (TCAR) durante largos periodos de tiempo sin tratamiento. Se trata de
Detecta alteraciones más precoces que la radiografía y permite pacientes con poca sintomatología y alteraciones funcionales
diferenciar las zonas de alveolitis de las más evolucionadas, respiratorias de carácter leve. En estos casos, y hasta que se
siendo la técnica más empleada para valorar la actividad de disponga de fármacos antifibróticos eficaces, puede optarse
la enfermedad. Para esto último, también pueden realizarse por no iniciar el tratamiento hasta que se observen cambios clí-
estudios isotópicos con galio-67. nicos y funcionales indicativos de progresión de la enfermedad.
Silicosis Complicaciones
Concepto La exposición al sílice potencia los efectos nocivos del taba-
Neumoconiosis producida por la exposición a SiO2 (sílice o co, incrementando en esta población el riesgo de EPOC.
cuarzo cristalino), por lo que tienen riesgo los trabajadores de Asimismo, la silicosis predispone a la tuberculosis (MIR) y a la
minas de carbón, fundiciones, cerámica y canteras de granito. infección por micobacterias atípicas. Por último, la prevalencia
de neumotórax también está aumentada entre los pacientes
silicóticos.
Formas clínicas
- Silicosis simple, crónica o clásica.
Diagnóstico
Las lesiones aparecen al cabo de 15-20 años de exposición.
Consiste en fibrosis pulmonar que, aunque diseminada, está Se basa en la presencia de antecedentes de exposición y de
focalizada en nódulos silicóticos menores de 1 cm, sobre todo radiografías compatibles. Las pruebas funcionales permiten
en lóbulos superiores y adenopatías hiliares, a veces con cal- valorar el grado de incapacidad. No suele ser necesario realizar
cificación en cáscara de huevo (MIR 05, 48; MIR 04, 45). biopsia pulmonar para llegar al diagnóstico.
Puede ser asintomática o manifestarse con tos, expectoración
crónica y disnea de esfuerzo, debido a la patología asociada, Tratamiento
generalmente bronquitis crónica, producida por el frecuente
No existe. Se debe insistir en la prevención (disminuir los niveles
hábito tabáquico en esta población.
de polvo y SiO2 en el ambiente laboral) y diagnóstico precoz
(chequeos periódicos).
Dada la asociación entre silicosis y tuberculosis, está indica-
do iniciar tratamiento específico ante la sospecha clínica de
tuberculosis, y quimioprofilaxis secundaria en caso de Mantoux
positivo.
Antracosis
Concepto
Es la neumoconiosis de los mineros del carbón.
Formas clínicas
- Antracosis simple.
Inicialmente hay un patrón reticular, al que se añaden nódulos
de 1-5 mm de diámetro. Cursa como bronquitis crónica (tam-
bién contribuye la asociación con tabaquismo).
- Antracosis complicada (fibrosis masiva progresiva).
Figura 1. Patrón radiológico de la silicosis clásica. Nódulos mayores de 1 cm confluentes, sobre todo en campos
superiores.
En la antracosis, al igual que en cualquier otra enfermedad ciado más frecuentemente al asbesto (más que el mesotelio-
pulmanor intersticial, puede asociarse la presencia de nódulos ma). Aparece al cabo de 15-20 años de la exposición. Los tipos
pulmonares reumatoideos, formando lo que se denomina sín- histológicos no difieren de los encontrados en la población
drome de Caplan. general (el epidermoide es el más frecuente) y está demostrado
el efecto sinérgico entre el asbesto y el tabaco.
Beriliosis El mesotelioma difuso maligno es el cáncer que más carac-
terísticamente se asocia al asbesto (MIR). Puede ser pleural o
La exposición al berilio (cerámica, electrónica de alta tecnología peritoneal. Produce derrame pleural que ocupa más del 50%
y tubos fluorescentes antiguos) puede producir una neumonitis del hemitórax afecto, lo que dificulta el diagnóstico porque
intersticial crónica que se manifiesta radiológicamente con un enmascara el tumor subyacente. Es independiente del tabaco,
patrón reticulonodular a veces con adenopatías, similar al de aparece tras 25-30 años de exposición. No hay tratamiento
la sarcoidosis. En la anatomía patológica se encuentran granu- eficaz. La supervivencia mediana es de 7 meses tras el diagnós-
lomas idénticos a los de la sarcoidosis, pero centrados en un tico. El tratamiento con cirugía + QT (en enfermedad localiza-
cristal de berilio. da) o QT combinada (cisplatino + pemetrexed, en enfermedad
avanzada) eleva la supervivencia mediana a 12-18 meses.
Asbestosis
Concepto 10.2. Neumonitis intersticiales por inhalación de
La exposición laboral a asbesto o amianto ocurre en la cons- polvos orgánicos
trucción (aislantes térmicos y eléctricos, tuberías, calderas,
uralita) (MIR 06, 45) y también se usa este compuesto en la
elaboración de los trajes de neopreno, frenos.
Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica
extrínseca
Clínica
Concepto
La disnea es el síntoma más frecuente y que más precozmente
Es una inflamación de las vías respiratorias distales mediada
presentan las personas expuestas.
inmunológicamente, secundaria a la inhalación repetida de
Las manifestaciones radiológicas (MIR 09, 45) más frecuentes sustancias de origen orgánico, como antígenos derivados de
de la exposición a asbesto son las lesiones pleurales benignas. bacterias, hongos, animales o plantas, o también por la inha-
Dentro de ellas, la más frecuente es la presencia de placas lación de productos químicos. En la mayoría de los casos, los
pleurales en la radiografía de tórax, sobre todo en campos antígenos son inhalados en el curso de una exposición laboral:
inferiores y diafragma (MIR). Sin embargo, las placas pleurales granjeros, cosechadores de caña de azúcar (begazosis), criado-
sólo indican exposición a asbesto (MIR). Además, aunque son res de aves, trabajadores de productos de la madera, etc.
típicas de la asbestosis, no son exclusivas de esta neumoconio-
Los dos tipos más frecuentes son el pulmón del granjero (por
sis. Funcionalmente, se caracteriza por un trastorno restrictivo
actinomicetos termofílicos del heno y otros vegetales) (MIR 06,
con alteración de la transferencia gaseosa e hipoxemia. La
43) y el pulmón del cuidador de aves (por proteínas de los
disminución de la DLCO es un dato de enfermedad grave.
excrementos, plumas y escamas de determinadas aves) (MIR).
Otras lesiones pleurales benignas causadas por la exposición al
asbesto son el derrame pleural benigno, las atelectasias redon- El tabaco parece ejercer un efecto protector en esta enfermedad.
das y la fibrosis pleural difusa.
Clínica
Podemos distinguir varias formas en función del tiempo de
exposición:
- Forma aguda-subaguda.
Clínicamente cursa con tos seca, disnea, fiebre y malestar ge-
neral después de la exposición (4-8 horas en la aguda y varias
semanas en la subaguda).
- Forma crónica.
Es una enfermedad pulmonar intersticial de instauración gra-
dual, asociada a la exposición prolongada a bajas dosis de
antígeno. La clínica es similar a la de un bronquítico crónico,
pero en un paciente no fumador.
Diagnóstico
Se basa fundamentalmente en la historia clínica, incidiendo
sobre la exposición a ciertos polvos orgánicos.
Hay neutrofilia y linfopenia tras la exposición aguda pero no
hay eosinofilia ni elevación de IgE (MIR).
La radiografía de tórax, en la fase aguda-subaguda, es
Figura 2. Imagen radiográfica de placas pleurales en un paciente con asbestosis. normal o aparecen infiltrados alveolares mal definidos, foca-
les o difusos, de predominio en lóbulos inferiores. En la fase
crónica se observa un infiltrado reticulonodular difuso de pre-
La exposición a asbesto puede dar lugar también a la aparición dominio en lóbulos superiores que puede producir un pulmón
de cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón es el tumor aso- en panal.
Amiodarona Metotrexate
Puede ocasionar una neumonitis intersticial generalmente La clínica es idéntica a la producida por la amiodarona pero
con afectación de lóbulos superiores; ello ocasiona tos seca, además, es característica la presencia de granulomas y eosino-
febrícula y disnea. El riesgo es muy bajo con dosis menores de filia. No es dosisdependiente. El proceso es casi siempre reversi-
400 mg/día (MIR). En el LBA y AP hay macrófagos espumosos ble, con o sin corticoides. No hay disminución de la DLCO hasta
y neumocitos con inclusiones lamelares. Mejora suspendiendo que no aparece la clínica.
el fármaco y añadiendo corticoides.
Nitrofurantoína
Bleomicina Característicamente puede producir neumonitis eosinófila
El antineoplásico con mayor toxicidad pulmonar (20%), dosis- aguda, como consecuencia de la toxicidad aguda, que se
dependiente y edad-dependiente. Se precede de descenso de manifiesta con fiebre, tos y disnea. La toxicidad crónica por
la DLCO. Revierte o mejora con suspensión y corticoides. nitrofurantoína produce una neumonitis intersticial por fibrosis
que se manifiesta con tos seca y disnea (MIR).
Enfoque MIR de esfuerzo y tos seca (aunque los pacientes pueden estar
asintomáticos).
La sarcoidosis es muy preguntada en el MIR; lo más importante
Las manifestaciones torácicas se suelen clasificar en función de
es saber reconocerla en un caso clínico y sus aspectos diagnós-
la afectación ganglionar y/o pulmonar según su forma de pre-
ticos. La linfangioleiomiomatosis e histiocitosis X, pese a su
sentación en la radiografía de tórax del siguiente modo (MIR):
escasa prevalencia, también son muy preguntadas; acuérdate de
sus características típicas, diferentes del resto de enfermedades
intersticiales, y de las diferencias entre ellas. El resto de temas son
poco preguntados. ESTADIOS
Diabetes insípida
Uveítis anterior
Parálisis facial
Hipertrofia parotídea
Congestión y pólipos nasales
Adenopatías no dolorosas Fibrosis pulmonar
Adenopatías hiliares
Cardiopatía subclínica
Citopenias
Eritema nodoso
Tratamiento
Pronóstico
El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido, debido a que
Es una enfermedad granulomatosa sistémica de causa desco-
la enfermedad puede remitir espontáneamente, y a la varia-
nocida, con tendencia a la resolución (ya sea espontánea o con
bilidad de las manifestaciones clínicas iniciales, su gravedad y
tratamiento esteroideo).
evolución.
En un tercio de los casos se produce remisión espontánea en
El tratamiento inicial consiste en la administración de gluco-
1-2 años; otro tercio muestra progresión y el resto permanecen
corticoides. No existe consenso respecto al inicio, duración,
estables.
dosis e indicaciones. No obstante, como resultado de estudios
controlados y de otros estudios abiertos, se deducen pautas La mortalidad atribuible a la sarcoidosis es de un 10%.
más o menos uniformes. Su indicación está bien definida en
la sarcoidosis extrapulmonar grave, principalmente en las
afecciones cardiaca, neurológica, ocular, hepática, muscular y 11.2. Linfangioleiomiomatosis e histocitosis X
cutánea, y en la hipercalcemia.
En la sarcoidosis pulmonar, los glucocorticoides son efica-
ces a corto y a medio plazo, pero no está demostrado que Recuerda...
modifiquen el curso de la enfermedad. En el estadio I no La linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis X son enfermedades
está indicado el tratamiento debido a la elevada frecuencia “raras” con características propias, distintas del resto de
de resolución espontánea (MIR). En los estadios II y III, se enfermedades intersticiales:
instaurará tratamiento si existe sintomatología y/o alteraciones - Debutan como neumotórax o derrame pleural en lugar de con
funcionales respiratorias; cuando no hay sintomatología o disnea de esfuerzo.
alteraciones funcionales, el tratamiento debe iniciarse a los 6 - El patrón radiológico es quístico o noduloquístico.
meses del diagnóstico si persisten los infiltrados intersticiales - El patrón espirométrico puede ser restrictivo u obstructivo.
o cuando existan signos de progresión de la enfermedad. En - No responden a los corticoides.
el estadio IV, deben tratarse todos los pacientes, aunque en - No se hace trasplante pulmonar, porque recidivan.
general responden mal a los glucocorticoides.
La dosis inicial es de 40 mg/día de prednisona, o dosis equiva-
lente de otro glucocorticoide por vía oral durante un mes, que
se disminuye de forma paulatina. Linfangioleiomiomatosis
El tiempo de tratamiento debe ser como mínimo de 1 año para La linfangioleiomiomatosis es una rara enfermedad multisisté-
la forma pulmonar y de 2 años para la extratorácica. mica de causa desconocida, que afecta casi exclusivamente a
mujeres en edad fértil, por lo que es probable que intervengan
factores hormonales en su patogenia. Se caracteriza por la pro- Histiocitosis X o granulomatosis de células de Langerhans
liferación anormal de células musculares lisas en localización o granuloma eosinófilo
peribronquiolar, perivascular, perilinfática y en el intersticio
La histiocitosis X se caracteriza por una infiltración bronco-
pulmonar.
vascular por células del sistema monocítico-macrofágico que
ocasiona progresivos cambios estructurales en el pulmón, y
Clínica termina produciendo una fibrosis, que determina una insufi-
Aparte de los síntomas propios de las EPI, la linfangioleiomio- ciencia respiratoria.
matosis se caracteriza por presentar neumotórax recidivante En la patogenia de la histiocitosis X se ha implicado el taba-
(69%), quilotórax (23%), hemoptisis (20%) (MIR 04, 43). quismo, debido a que la enfermedad es rara en no fumadores
La presencia de quilotórax, aunque es muy infrecuente, es y a que el pulmón de los fumadores contiene más células de
muy característica de esta enfermedad. Existe una frecuente Langerhans que el de los no fumadores.
asociación (60% de los casos) con angiomiolipomas renales.
En las fases más evolucionadas de la enfermedad, la radio- Clínica (MIR 10, 56)
grafía de tórax y la TACAR muestran imágenes quísticas de
La enfermedad afecta a adultos jóvenes, fumadores, y se
pared fina, sin predominio zonal (MIR 09, 42). En un con-
manifiesta con tos y disnea de esfuerzo progresiva. Un 25% de
texto clínico apropiado, las imágenes de la TACAR son muy
los casos debuta en forma de neumotórax espontáneo. En
indicativas del diagnóstico. El patrón espirométrico muestra
ocasiones se asocia a quistes óseos solitarios en el cráneo,
generalmente un trastorno obstructivo, junto con un aumento
huesos largos, costillas y pelvis. También puede asociarse a
de volúmenes pulmonares. Es característica la disminución de
diabetes insípida en un 15% de los casos, teniendo en estos
la DLCO.
casos un peor pronóstico.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se establece mediante estudio histo-
lógico por biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta.
El anticuerpo monoclonal HMB-45 tiñe de forma selectiva la
proliferación muscular de la linfagioleiomiomatosis.
Tratamiento
Dada la posible intervención de factores hormonales en la
patogenia, se han empleado diversas terapias hormonales, con
resultados variables. Los mejores resultados se han obtenido
con la administración de acetato de medroxiprogesterona.
Si no se produce respuesta, se recomienda la realización de
ooforectomía.
Pronóstico
Se trata de una enfermedad de mal pronóstico. La mayoría de
los casos evoluciona hacia la destrucción microquística difusa
de los pulmones, que conduce a la insuficiencia respiratoria
grave, muriendo a los 7-8 años del diagnóstico. Figura 6. Quistes óseos en fémur en paciente con histiocitosis X (flechas).
W
Diagnóstico
Se establece por los hallazgos de la TACAR, la biopsia trans-
bronquial y el LBA, en el que las células de Langerhans supo-
nen más del 5% de las células (MIR 03, 237). En caso de duda, 11.3. Eosinofilias pulmonares
debe recurrirse a la biopsia transbronquial o pulmonar abierta.
Las células de Langerhans de la histiocitosis X tienen antíge- Las eosinofilias pulmonares son un grupo heterogéneo de
nos en su superficie que pueden ser identificados mediante neumonitis intersticiales caracterizadas por la presencia de
anticuerpos monoclonales, como el CD1 o la proteína S-100 y infiltrados pulmonares eosinofílicos y de eosinofilia en
por la presencia de inclusiones citoplasmáticas, denominadas sangre periférica.
gránulos de Birbeck, visibles con microscopia electrónica.
Síndrome de Löeffler
Tratamiento
Puede ser tanto idiopática como debida a fármacos o a hiper-
El pronóstico es variable, ya que la enfermedad puede resol- sensibilidad al Ascaris lumbricoides, en cuyo caso el tratamien-
verse espontáneamente, permanecer estable o evolucionar to será el mebendazol. Tiene un curso benigno y cursa con
a la fibrosis pulmonar. La sintomatología y las alteraciones infiltrados pulmonares intersticiales y/o alveolares migratorios
funcionales y radiográficas pueden mejorar con el abandono y mínimas manifestaciones clínicas.
del hábito tabáquico. Se han empleado la penicilamina y los
corticoides, con resultados variables.
Neumonía eosinófila aguda
Debuta con una clínica similar a la de una neumonía infecciosa,
LINFANGIOLEIO-
HISTIOCITOSIS X con fiebre alta, tos, disnea, mialgias, crepitantes auscultatorios
MIOMATOSIS e hipoxemia grave. La radiografía de tórax muestra infiltrados
pulmonares alveolointersticiales bilaterales (similares al síndro-
EPIDEMIO-
Varón joven fumador Mujer en edad fértil me de dificultad respiratoria del adulto) y ausencia de historia
LOGÍA
de asma. Existe eosinofilia objetivable en el LBA, pero no es
FACTORES constante en sangre periférica. Suele evolucionar bien, con
Tabaco Estrógenos buena respuesta a los corticoides sistémicos y no recidiva.
IMPLICADOS
Neumotórax recurrentes
Neumonía eosinófila crónica
CLÍNICA Neumotórax recurrentes Quilotórax (derrame pleural)
Hemoptisis Suele afectar a mujeres de edad avanzada y tiene una evolu-
ción subaguda, con importantes síntomas generales (fiebre,
ASOCIACIÓN sudoración nocturna, tos, anorexia, pérdida de peso) de sema-
Quiste óseo solitario
EXTRA- Angiomiolipomas renales nas o meses de duración (MIR). Suele asociarse a una historia
Diabetes insípida
PULMONAR de asma en la mitad de los casos. Típicamente la radiografía
de tórax muestra infiltrados bilaterales periféricos (imagen en
Rx: negativo del edema agudo de pulmón) (MIR). Es característica
- Patrón reticulonodular TACAR: de esta enfermedad la presencia de una eosinofilia del 30-50%
PRUEBA DE
y quistes en LLSS - Quistes de pared fina en el lavado broncoalveolar y es muy frecuente la eosinofilia
IMAGEN
- Patrón en panal de sin predominio zonal periférica. Tiene una respuesta espectacular a los corticoides,
abeja con rápida mejoría de la clínica, radiología y disminución de la
eosinofilia sanguínea. Sin embargo, son típicas las recaídas tras
LBA: >5% de células Biopsia: la suspensión del tratamiento, lo que obliga a la administración
ESTUDIO
de Langerhans, CD1+ Células de músculo liso de una dosis de mantenimiento de corticoides a largo plazo.
CITOLÓGICO
ME: gránulos de Birbeck HMB-45+
NEA NEC
EPIDEMIO- Cualquier edad,
Mujeres adultas
LOGÍA cualquier sexo
Similar a una tbc o tumor
Similar a una neumonía (fiebre y sudoración
infecciosa (fiebre, tos, nocturnas, astenia y
CLÍNICA
disnea, crepitantes, pérdida de peso, tos,
hipoxemia) disnea) con asma
Infiltrados bilaterales
RADIO- Infiltrados bilaterales,
periféricos
LOGÍA perihiliares, migratorios
(negativo del EAP)
Eosinófilos en LBA pero
LABO- Eosinófilos en LBA y
no siempre en sangre
RATORIO sangre periférica
periférica Figura 9. Bronquiectasias centrales en el TAC de un paciente con ABPA.
RECIDIVA No Sí
- Asma bronquial crónica
TRATA- - Infiltrados pulmonares transitorios
Corticoides
MIENTO - Prueba cutánea de hipersensibiliadad inmediata
positiva a Aspergillus
Tabla 3. Principales características de la neumonía eosinófila aguda (NEA) y - Precipitinas séricas IgG frente a Aspergillus
neumonía eosinófila crónica (NEC). MAYORES
- Aumento de IgE total sérica
- Bronquiectasias centrales o proximales
Síndrome hipereosinofílico - Eosinofilia sanguínea (>1.000/μl)
- Aumento de IgG e IgE específicas positiva a
Es más frecuente en varones de edad media. Se caracteriza por Aspergillus
eosinofilia periférica (>1.500/µl) durante 6 o más meses (en
ausencia de una causa objetivable) y disfunción de múltiples - Cultivo de Aspergillus en esputo
órganos y sistemas por infiltración difusa por eosinófilos (cora-
MENORES
- Tapones mucosos en esputo
(O SECUNDARIOS)
zón, pulmón, hígado, piel, sistema nervioso). El corazón es el - Reacción cutánea retardada a Aspergillus
órgano más afectado y la principal causa de morbimortalidad.
Se trata con corticoides y/o hidroxiurea. El diagnóstico de ABPA requiere cinco criterios mayores
Las eosinofilias pulmonares pueden ser también debidas a o mayores mayores y dos menores
infestaciones parasitarias o reacciones a fármacos como
sulfamidas, hidralacina, nitrofurantoína o clorpropamida. Tabla 4. Criterios diagnósticos de la ABPA (MIR).
Clínica LBA
Se corresponde con la clínica general de cualquier enfermedad El diagnóstico suele establecerse por los hallazgos del LBA. El
intersticial, con tos seca y disnea. Estos pacientes tienen un líquido obtenido con el LBA tiene un aspecto lechoso y está
riesgo aumentado de padecer infecciones oportunistas por P. formado por macrófagos cargados de lípidos y material PAS
jiroveci, M. avium y Nocardia. positivo (MIR).
Anatomía patológica
En ocasiones es necesario recurrir a la biopsia transbronquial
o incluso abierta, que muestra macrófagos alveolares cargados
de inclusiones (cuerpos laminares), estando las paredes alveo-
lares típicamente respetadas.
Tratamiento
Se trata con LBA repetidos.
12.2. Mediastinitis
Mediastinitis aguda
Las causas más frecuentes son la perforación esofágica, sobre
todo la iatrogénica tras realización de una panendoscopia oral
(MIR), y la infección postoperatoria precoz tras una esterno-
tomía media.
Diagnóstico
El paciente con mediastinitis aguda presenta un dolor torácico
retroesternal, intenso y transfixiante, clínica infecciosa (fiebre,
escalofríos) y disnea. La auscultación puede evidenciar el signo
de Hamman, aunque éste no es específico, que consiste en la
percepción de un crujido retroesternal sincrónico con el latido
Figura 1. Timoma. Masa bien delimitada y de bordes nítidos en mediastino
anterior (la flecha señala su límite posterior).
cardiaco. Las radiografías en bipedestación pueden mostrar
aire en el mediastino (neumomediastino), neumotórax o hidro-
neumotórax.
Masas tiroideas
- Linfoma. Tratamiento
Son radiosensibles y pueden asociar hipercalcemia.
Se trata mediante desbridamiento, drenaje quirúrgico y anti-
- Teratoma.
bióticos de forma precoz.
Puede asociar tirotoxicosis, ginecomastia e hipoglucemia. Ra-
diográficamente se caracteriza por la presencia de calcificacio-
nes (MIR).
Mediastinitis crónica
Diagnóstico
El cuadro clínico es subagudo y se sospecha ante la presencia
de antecedentes compatibles como son inflamaciones crónicas
tuberculosas pleurales o pericárdicas, histoplasmosis, silicosis,
ciertos fármacos (como la metisergida), etc.
Clínica
Puede ser desde asintomática hasta manifestarse con pulso
paradójico y edema en esclavina. Figura 2. Mediastinitis necrotizante con neumomediastino (flecha).
Tratamiento
El tratamiento incluye toracotomía y exéresis de la fibrosis
existente.
Bronquioectasias Clínica
La clínica es similar a la de un paciente EPOC pero más grave.
Se caracteriza por la presencia de tos crónica productiva con
expectoración purulenta de más de 150 ml/día (la secreción
Figura 1. Bronquiectasias. bronquial de un sujeto sano es de unos 100 ml/día) (MIR).
También puede manifestarse como hemoptisis y, si la enferme-
dad es grave, aparecen acropaquias.
Etiología
Bronquiectasias diseminadas
Diagnóstico
- Causa infecciosa.
Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus La radiografía de tórax es poco sensible y puede mostrar infil-
que producen bronquiectasias. Las infecciones por bacterias trado y pérdida de volumen (lo más frecuente), lesiones quís-
necrotizantes, como Staphylococcus aureus, Klebsiella, anae- ticas agrupadas, a veces con niveles hidroaéreos, imágenes en
robios y tuberculosis son también causa de bronquiectasias “nido de golondrina”, “en raíl de vía” o “en anillo de sello”.
difusas. Asimismo, éstas pueden encontrarse en la infección Aunque la broncografía ofrece una excelente visualización de
por VIH.
La alteración en los mecanismos de defensa del hospedador
predispone a las infecciones recurrentes y, por tanto, a la apa-
rición de bronquiectasias difusas. Es el caso de las siguientes
enfermedades:
• Fibrosis quística (MIR).
• Discinesia ciliar primaria.
El subgrupo más importante es el síndrome de Kartage-
ner, en el que se asocian bronquiectasias, esterilidad, sinu-
sitis y situs inversus.
• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
Déficit selectivo de IgG, panhipogammaglobulinemia, aga-
mmaglobulinemia de Bruton.
- Causa no infecciosa.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
• Exposición a sustancias tóxicas, como inhalación de amo-
níaco o aspiración del contenido ácido gástrico.
• Déficit de α1-antitripsina.
• Síndrome de Williams-Campbell.
Consiste en una deficiencia del cartílago bronquial.
• Síndrome de Young.
Reúne bronquiectasias, azoospermia obstructiva y sinusitis. Figura 2. Bronquiectasias bilaterales en TC de alta resolución.
Hipertensión
Bronquiectasias
pulmonar Pág. 71
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TEMA 15 BRONQUIOLITIS
Etiología
Incluye entidades que afectan al pulmón y al riñón (como
la enfermedad de Goodpasture (MIR)) y otras que son
exclusivamente pulmonares (característicamente la hemosi-
derosis pulmonar idiopática). Pueden cursar con hemorragia
alveolar, además de los citados anteriormente, las vasculitis,
conectivopatías, estenosis mitral, tromboembolismo pulmonar
(sobre todo, embolia grasa), secundaria a fármacos como la
D-penicilamina, linfografía, linfangioleiomiomatosis, etc.
Patogenia
La patogenia es desconocida, aunque se sospecha la participa-
ción de fenómenos autoinmunes (un 50% tiene elevación de
Figura 1. Imagen radiológica de la hemorragia alveolar difusa.
IgA y se asocia a la enfermedad celíaca y la intolerancia a las
proteínas de leche de vaca).
Recuerda...
Clínica Para diferenciar la hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI) del
Se caracteriza por hemorragia pulmonar recurrente que afecta síndrome de Goodpasture, recuerda que la HPI:
a niños y a adultos jóvenes sin afectación de otros órganos. - Es más frecuente en niños
Cursa con hemoptisis y disnea. Puede haber síndrome ané- - No afecta al riñón
mico pero no hay afectación renal ni anticuerpos anti-MBG. - No presenta anticuerpos anti MB
En la radiografía de tórax, se observan infiltrados pul-
monares alveolares bilaterales difusos. Generalmente el
patrón alveolar evoluciona a un patrón reticular a los 2-3 días
del episodio agudo y, en ausencia de sangrado repetido, la 16.2. Enfermedad de Goodpasture
radiología vuelve a la normalidad. Sin embargo, en caso de
hemorragia persistente o recidivante, el cuadro radiológico
evoluciona a un patrón reticulonodular persistente. Cuando (Ver manual de Nefrología)
hay sangrado activo, es característico el aumento de la DLCO.
Se identifican macrófagos alveolares cargados de hemosiderina
(siderófagos) en el LBA, lo que constituye un dato diagnóstico
relevante.
Síndrome de hemorragia
Hipertensión
alveolar
pulmonar
difusa Pág. 73
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Enfoque MIR etiológico. Otra causa posible es la lesión del frénico durante
la cirugía cardiaca.
Es un tema muy poco importante. Conoce las características de las
distintas hernias y de la parálisis del diafragma.
Parálisis bilateral
Se caracteriza por disnea de esfuerzo, ortopnea y respiración
17.1. Parálisis del diafragma toracoabdominal paradójica. La causa más frecuente son
los traumatismos cervicales, por lesión directa de los nervios
frénicos, y los traumatismos torácicos. El tratamiento es la
Parálisis unilateral ventilación positiva por vía nasal e incluso marcapasos frénico,
Es frecuente, pero poco sintomática, por lo que suele ser un si el nervio frénico está intacto.
hallazgo casual al realizar una radiografía de tórax (eleva-
ción de un hemidiafragma). El diagnóstico se confirma con
radioscopia dinámica (MIR), que muestra cómo durante 17.2. Hernias diafragmáticas
la inspiración el diafragma no se mueve o asciende (“movi-
miento paradójico”). La causa más frecuente es la infiltración
del nervio frénico por cáncer de pulmón y el tratamiento es (Ver manual de Pediatría)
Enfoque MIR - Rechazo agudo (es difícil distinguirlo de una infección, por
lo que suele requerirse una biopsia, generalmente transbron-
Aunque no es un tema muy preguntado, conviene que estudies las quial). El tratamiento son corticoides intravenosos a altas
indicaciones y contraindicaciones del trasplante pulmonar, así como dosis.
sus complicaciones. - En relación con la cirugía (dehiscencia de anastomosis, etc).
Tardías
18.1. Indicaciones del trasplante de pulmón
- Rechazo crónico.
Suele aparecer entre 8-12 meses y consiste en una bronquioli-
Fundamentalmente se realiza trasplante de pulmón en enfer- tis obliterante. Debe sospecharse por síntomas insidiosos que
medades como el enfisema (es la indicación más frecuente), la simulan una infección respiratoria. El tratamiento consiste en
fibrosis quística, la hipertensión pulmonar primaria y las enfer- incrementar la inmunosupresión con corticoides, y si no hay
medades intersticiales. respuesta puede emplearse globulina antitimocítica.
Además de una repercusión funcional respiratoria, se deben - Complicaciones por la inmunodepresión.
cumplir también otros requisitos como: Como infecciones por citomegalovirus (la neumonía por CMV
debuta entre el segundo y sexto mes postrasplante), seguido
- Ausencia de coronariopatía o disfunción de ventrículo iz-
por Aspergillus, y procesos linfoproliferativos.
quierdo.
- Buen estado nutricional.
- Integración social. La incidencia de neumonía por Pneumocystis carinii es baja,
- Edad (<50-55 años para el trasplante de pulmón bipulmonar debido al empleo sistemático de profilaxis.
y <60-65 años para el trasplante de pulmón unipulmonar).
- Ausencia de enfermedad sistémica que afecte a otro órgano Regla mnemotécnica (MIR 04, 50)
principal. Indicaciones de trasplante de pulmón
1 pulmon (unipulmonar) - 1 palabra:
Las distintas modalidades de trasplante incluyen: unilateral, Enfisema
bilateral y cardiopulmonar. 2 pulmones (bipulmonar) - 2 palabras:
Fibrosis quística
3 órganos (cardiobipulmonar) - 3 palabras:
18.2. Complicaciones Hipertensión Pulmonar Primaria
Pág. 74 Hipertensióndel
Enfermedad pulmonar
diafragma / Trasplante pulmonar
Neumología y Cirugía Torácica NM
TEMA 19 MALFORMACIONES
Secuestro pulmonar
Consiste en una exclusión de un segmento del parénquima Quistes bronquiales congénitos
pulmonar que presenta aporte sanguíneo propio procedente Pueden ser pulmonares (20%) y mediastínicos (80%).
de la circulación sistémica (de la aorta torácica o abdominal, La complicación más frecuente es la infección recidivante.
y no de las arterias pulmonares) y que no presenta comunica- El tratamiento, cuando son sintomáticos, es la resección qui-
ción con la vía aérea (MIR 03, 50). Este tipo de malformación rúrgica.
sucede, en la mayoría de los casos, en el lado izquierdo, siendo
su localización más frecuente el ángulo costofrénico posterior
izquierdo (MIR). Malformación adenoide quística
Clínicamente, el secuestro pulmonar suele ser asintomático Grandes quistes dando la imagen de un queso de gruyer que,
pero puede manifestarse también como procesos infecciosos en ocasiones, es una urgencia vital por atrapamiento aéreo en
frecuentes. alguno de los quistes.
El método diagnóstico de elección es la arteriografía. Previo a
la cirugía, debe realizarse también un esofagograma para des-
cartar que exista una comunicación con el esófago.
Existen dos tipos de secuestros broncopulmonares:
Hipertensión
Malformaciones
pulmonar Pág. 75
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TEMA 20 ANATOMÍA
Tráquea
Cilios Laringe
Carina
Hipertensión
Ventilación pulmonar
mecánica Pág. 77
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La VMNI también se usa de forma aguda en urgencias ante - La presión positiva al final de la espiración (PEEP) se usa en insu-
enfermedades crónicas agudizadas: ficiencias respiratorias hipoxémicas, principalmente en el distrés
- La CPAP puede ser parte del tratamiento de un EAP. respiratorio del adulto, insuficiencia cardiaca y en atelectasias.
- La Bi-PAP puede ser útil en ICC o EPOC agudizado con insufi- - La presión de soporte se usa para tratar insuficiencias respi-
ciencia respiratoria hipercápnica. ratorias hipercápnicas (EPOC, asma, neumonía grave, distrés,
ICC...).
La ventilación invasiva se usa ante patologías agudas o cró-
nicas agudizadas que requieran intubación orotraqueal.
Condensación pulmonar:
- Aumento de vibraciones vocales
- Pectoriloquia áfona: ruidos de susurro se transmiten a pared torácica con
gran claridad
- Egofonía o broncofonía: similar a la pectoriloquia pero cualidad nasal
- Soplo tubárico: condensación pulmonar con bronquio permeable
(respiración bronquial) (MIR 04, 221; MIR 03, 36)
- Soplo anfórico: condensación pulmonar cavitada con bronquio permeable
Sibilancias:
- Ruidos musicales o prolongados
- Luz traqueobronquial
- Aumento turbulencia
- Espiratorios e inspiratorios
- Ejemplos: asma, cuerpos extraños
Roce pleural:
- Como el cuero. Al final de la inspiración e inicio de la espiración
- Indica inflamación de la pleura
Estertores (crepitantes):
- Producidos por el paso del aire a través de bronquios o alvéolos ocupados
por líquido
- Ruidos húmedos, cortos, burbujeantes e inspiratorios
- Ejemplos: neumonía, edema agudo de pulmón
- El tono depende del tamaño de la cavidad afectada:
• Baja tonalidad:
- Tercio inicial inspiración
- Exudado en bronquios de grande y mediano tamaño
• Tonalidad media:
- Tercio medio inspiración
- Afectación bronquios más periféricos
• Alta tonalidad o finos:
- Tercio final inspiración
- Afectación parénquima pulmonar
Roncus:
- Ruidos similares a ronquidos
- Producidos por el paso del aire a través de las grandes vías aéreas
ocupadas por secreciones
- Ejemplos: infecciones respiratorias, broncoaspiración
Pág. 78 Hipertensiónrespiratoria
Semiología pulmonar
Neumología y Cirugía Torácica NM
VALORES NORMALES EN NM
SpO2 97-100 %
FEV1/FVC >80
FEV1 >80%
CV >80%
CVF >80%
CPT 80-120%
PEF >80%
DLCO 80-120%
Shunt V/Q = 0
Complianza 60 ml/cmH2O
Ca pulmón no microcítico
T1a <2 cm
T1b 2-3 cm
T2a 3-5 cm
T2b 5-7 cm
T3 >7 cm
T4 Cualquier tamaño
N0 No hay ganglios
N1 Ganglios pulmonares ipsilaterales
N2 Ganglios mediastínicos ipsilaterales
N3 Ganglios contralaterales
EPOC
GOLD I (FEV1/FVC <70) + → FEV1 >80%
GOLD II (FEV1/FVC <70) + → FEV1 50-80%
GOLD III (FEV1/FVC <70) + → FEV1 30-50%
GOLD IV (FEV1/FVC <70) + → FEV1 <30%
SAHS
Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) <5 apneas/h
SAHS Grave >30 apneas/h
Hipertensión pulmonar
PAP media (Presión arteria Pulmonar) <25 mmHg
PAP ejercicio <30 mmHg
PCP (presión capliar pulmonar) <18 mmHg
HTP grave >50 mmHg
BIBLIOGRAFÍA
- Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 18.ª Edición. DL Longo, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, E Braunwald.
McGraw Hill, 2011.
- Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16.ª Edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra, S Serrano. Elsevier, 2009.
- OncoGuia de Pulmó. Actualització 2008. Pla Director d’Oncologia, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, CatSalut.
Generalitat de Catalunya, 2008.
- Rivas de Andrés JJ, Jiménez López MF, Molins López-Rodó L, Pérez Trullén A, Torres Lanzas J. Normativa SEPAR: Normativa sobre
el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48.
- Plaza V, Fernández M, Gómez F, López A, Molina J, Navarro D, et al. Guía Española para el manejo del asma 2009. Arch Bronco-
neumol 2009;45(supl.7): 2–35.
- Guías de práctica clínica de la American Cancer Society (www.cancer.org).
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Albacete
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