633

CAPÍTULO 24

Prolapso de órganos
pélvicos

EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
FISIOPATOLOGÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
Función del músculo elevador del ano . . . . . . . . . 637
Función del tejido conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
Función de la pared vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
Teoría del defecto en el prolapso
de órganos pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
Niveles de soporte vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640
VALORACIÓN DE LA PACIENTE CON PROLAPSO
DE ÓRGANO PÉLVICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Síntomas relacionados con el prolapso
de órganos pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
Procedimientos oclusivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
Procedimientos reconstructivos . . . . . . . . . . . . . . . 651
Cirugía simultánea para corrección
de prolapso e incontinencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
perineo (Haylen, 2010). Sus síntomas incluyen abultamiento vagi-
nal, presión pélvica y necesidad de contención o uso de los dedos.
La contención es la reducción del prolapso con la mano para mejo-
rar los síntomas y la introducción de los dedos en recto o vagina
ayuda a la evacuación de las heces fecales. Para que el prolapso de
los órganos pélvicos se considere una enfermedad, los síntomas se
deben atribuir al descenso de los órganos pélvicos en grado tal que
la reducción quirúrgica o no quirúrgica alivia los síntomas, resta-
blece la función y mejora la calidad de la vida.
EPIDEMIOLOGÍA
El prolapso de los órganos pélvicos (POP) es un problema de salud
que afecta a millones de mujeres en el mundo. En Estados Unidos
constituye la tercera indicación más frecuente para realizar una his-
terectomía. Además, se calcula que el riesgo en la vida que tiene
una mujer de someterse a una operación por prolapso e inconti-
nencia es de 11% (Olsen, 1997).
El cálculo de la prevalencia de esta enfermedad se dificulta
por la ausencia de una definición del prolapso de los órganos
pélvicos. Si se utiliza de forma exclusiva la Pelvic Organ Prolapse
Quantification (POP-Q) y se describe el soporte de éstos, entre 30
y 65% de las mujeres que acuden a una consulta ginecológica sis-
temática padece prolapso en estadio 2 (Bland, 1999; Swift, 2000,
2005; Trowbridge, 2008). Por el contrario, en los estudios en los
que se define el prolapso tan sólo con base en los síntomas de la
paciente, la prevalencia varía de 2.9 a 5.7% en Estados Unidos
(Bradley, 2005; Nygaard, 2008; Rortveit, 2007).
Si bien la información es limitada, los estudios demuestran
que la prevalencia del prolapso de órganos pélvicos aumenta con
la edad (Olsen, 1997; Swift, 2005). En vista de la relación que
tiene este padecimiento con la edad y la demografía cambiante en
Estados Unidos, la prevalencia del prolapso de los órganos pélvicos
crecerá sin duda alguna.

El prolapso de los órganos pélvicos es un trastorno con signos y FACTORES DE RIESGO

síntomas específicos que deteriora la función normal y reduce la
calidad de vida. Sus signos comprenden descenso de uno o más de En el cuadro 24-1 se resumen los factores predisponentes del pro-
los siguientes: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, útero lapso de los órganos pélvicos. Los investigadores concuerdan en
y cuello uterino, cúpula vaginal después de una histerectomía o que su causa es multifactorial y se desarrolla en forma gradual a

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 634 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
CUADRO 24-1. Factores de riesgo relacionados
con el prolapso de órganos pélvicos
Embarazo
SECCIÓN 3
Parto vaginal
Menopausia
Envejecimiento
Hipoestrogenismo
Elevación crónica de la presión intraabdominal
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estreñimiento
Obesidad
Traumatismo del piso pélvico
Factores genéticos
Raza
Trastornos del tejido conjuntivo
Espina bífida
lo largo de los años. Sin embargo, se desconoce la importancia
relativa de cada factor.
■ Riesgos obstétricos
Multiparidad
El parto vaginal constituye el factor de riesgo citado con más fre-
cuencia. A pesar de que existe evidencia según la cual el embarazo
mismo predispone al prolapso de los órganos pélvicos, en nume-
rosos estudios se ha demostrado con claridad que el parto vaginal
incrementa la tendencia de la mujer a padecer POP. Por ejemplo,
en el Pelvic Organ Support Study (POSST), la paridad se vinculó
con prolapso (Swift, 2005). De manera específica, el riesgo de POP
aumentó 1.2 veces con cada parto vaginal. En el Reproductive Risks
for Incontinence Study en Kaiser (RRISK), Rortveit et al. (2007)
observaron que el riesgo de prolapso es mucho mayor en las muje-
res que han tenido un parto vaginal (razón de probabilidad de 2.8),
dos (razón de probabilidad de 4.1) o tres o más partos (razón de
probabilidad de 5.3) respecto de las nulíparas.
Otros riesgos obstétricos
Aunque el parto vaginal es determinante en el riesgo de POP en
algún momento de la vida de una mujer, los factores obstétricos
específicos de riesgo aún son tema de controversia. Éstos incluyen
macrosomía, segunda etapa del trabajo de parto prolongado, epi-
siotomía, laceración del esfínter anal, analgesia epidural, uso de
fórceps y estimulación del trabajo de parto con oxitocina. Cada
uno es un factor de riesgo propuesto, aunque no hay demostración
definitiva. Mientras se esperan más estudios, puede anticiparse
que, si bien es factible que cada uno tenga un efecto considerable,
es la suma de todos los fenómenos que ocurren durante el paso del
feto por el conducto del parto lo que predispone al prolapso de
órganos pélvicos.
Hoy en día no se sugieren dos intervenciones obstétricas: parto
programado con fórceps para acortar la segunda etapa del trabajo
de parto y episiotomía programada, en virtud de la falta de eviden-
cia de beneficio y el daño potencial, materno y fetal. Primero, el
parto con fórceps tiene una relación directa con la lesión del piso
pélvico por su relación conocida con la laceración del esfínter anal.
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Segundo, no hay evidencia de beneficios para el piso pélvico con
el acortamiento de la segunda etapa del trabajo de parto. Por estas
razones, no se recomienda el parto programado con fórceps para
prevenir trastornos del piso pélvico. De igual manera, al menos
seis estudios controlados con asignación al azar que comparan la
episiotomía programada y la selectiva no revelan beneficios, sino
una relación con la laceración del esfínter anal, incontinencia anal
posparto y dolor posparto (Carroli, 2000).
Cesárea programada
Existe controversia acerca del tema de la cesárea programada para
prevenir trastornos del piso pélvico, como POP e incontinencia
urinaria. En teoría, si todas las pacientes se sometieran a cesárea,
habría menos mujeres con trastornos del piso pélvico, incluidos
la incontinencia urinaria y el POP. Si se tiene en cuenta que la
mayoría de las mujeres no desarrolla disfunción del piso pélvico, la
cesárea sometería a muchas mujeres a una intervención potencial-
mente peligrosa, que de otra manera no desarrollarían el problema.
En particular, dado el riesgo de 11% en toda la vida de someterse a
una operación por incontinencia o prolapso, por cada mujer en la
que se evitaría la intervención quirúrgica del piso pélvico a lo largo
de su vida al someterse a cesárea programada, nueve mujeres no
obtendrían beneficio alguno, pero correrían los riesgos potenciales
de la cesárea. La mayor parte de los especialistas concuerda en que
para emitir recomendaciones definitivas se requieren más estudios
clínicos a fin de precisar los riesgos y beneficios potenciales de la
cesárea programada como prevención primaria de la disfunción del
piso pélvico (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2007; Patel, 2006). En este momento deben individualizarse las
recomendaciones para la cesárea programada que tiene como obje-
tivo prevenir la disfunción del piso pélvico.
■ Edad
Como se describió antes, la edad avanzada también se ha referido
en el desarrollo del POP. En el estudio POSST, en mujeres de 20
a 59 años, la incidencia del POP casi se duplica con cada decenio.
Tal y como se observa con otros factores de riesgo para POP, el
envejecimiento es un proceso complejo. El aumento de la inciden-
cia podría derivar del envejecimiento fisiológico y procesos degene-
rativos, así como del hipoestrogenismo. Las investigaciones clínicas
y básicas demuestran con claridad la participación de las hormonas
de la reproducción para mantener el tejido conjuntivo y la matriz
extracelular necesarios para el soporte de los órganos pélvicos. Se
han identificado receptores de estrógenos y progesterona en los
núcleos de las células del tejido conjuntivo y del músculo liso en el
estroma del elevador del ano y los ligamentos uterosacros (Smith,
1990, 1993). Es difícil distinguir los efectos de la supresión estro-
génica de los efectos del envejecimiento.
■ Conjuntivopatías
Las mujeres con una conjuntivopatía tienen más probabilidades de
padecer POP. En los estudios histológicos se ha demostrado que
en las mujeres con POP, la proporción entre la colágena I y las
colágenas III y IV decrece (Moalli, 2004). Se cree que esta reduc-
ción relativa de la colágena densa bien organizada contribuye al
debilitamiento de la fuerza tensil de la pared vaginal y a una mayor
tendencia al prolapso de la pared vaginal. En una pequeña serie de
casos, 33% de las mujeres con síndrome de Marfan y 75% de las
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 Prolapso de órganos pélvicos 635

pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos manifestaron anteceden-

tes de POP (Carley, 2000). Anatomía normal de la pelvis femenina

CAPÍTULO 24
■ Etnia
En diversos estudios se han demostrado diferencias raciales en la
prevalencia del POP (Schaffer, 2005). El riesgo es menor entre las Útero
mujeres de raza negra y asiática, mientras que las hispanas y caucá- Vejiga
sicas tienen mayor riesgo (Hendrix, 2002; Kim, 2005; Whitcomb,
Uretra
2009). Se han demostrado diferencias en el contenido de la colá-
gena en las distintas etnias, pero quizá también participan ciertas Vagina
diferencias raciales de la pelvis ósea. Por ejemplo, las mujeres de
raza negra tienen con más frecuencia un arco púbico estrecho y
una pelvis androide o antropoide. Esta forma protege contra el A
POP más que la pelvis ginecoide típica de la mayoría de las mujeres Recto
caucásicas.
Prolapso de la pared vaginal anterior

■ Presión intraabdominal elevada

Se cree que la presión intraabdominal elevada en forma crónica
interviene en la patogenia del POP. Esta situación acompaña a
la obesidad, el estreñimiento crónico, la tos crónica y el levanta-
miento repetitivo de peso. El índice de masa corporal (BMI) más
elevado se ha vinculado con POP. En el estudio clínico Women’s
Health Initiative (WHI), el sobrepeso (BMI, 25 a 30 kg/m2) se
acompañó de una mayor frecuencia de POP de 31 a 39% y la obe-
sidad (BMI >30 kg/m2) con incremento de 40 a 75% (Hendrix,
2002). Respecto del levantamiento de peso, en un estudio danés
se demostró que las ayudantes de enfermería que levantan peso B
en forma repetitiva tienen mayor riesgo de ser sometidas a una
operación por prolapso, con una razón de probabilidad de 1.6 Prolapso de la porción distal de la pared posterior
(Jorgensen, 1994). Además, tanto el tabaquismo como la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) también se han citado
en el POP (Gilpin, 1989; Olsen, 1997). En un estudio compa-
rativo de casos y testigos se observó que la neumopatía crónica
incrementa el riesgo de someterse en un futuro a la reparación del
piso pélvico después de una histerectomía (Blandon, 2009). La
elevación repetitiva de la presión intraabdominal como resultado
de la tos crónica también predispone al POP. Algunos conside-
ran que los compuestos químicos inhalados en el tabaco provocan
cambios hísticos que generan POP, no sólo la propia tos crónica
(Wieslander, 2005).
C

DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN Prolapso de la pared apical posterior

■ Características visuales
El prolapso de los órganos pélvicos es el descenso de la pared vagi-
nal anterior, pared vaginal posterior, útero (cuello uterino), cúpula
vaginal después de una histerectomía, o perineo, sola o combinada.
Los términos cistocele, cistouretrocele, prolapso uterino, procidencia
uterina, rectocele y enterocele se utilizan con regularidad para descri-
bir las estructuras posteriores de la pared vaginal que en apariencia Prolapso
se han prolapsado (fig. 24-1). Sin embargo, estos términos son del intestino
delgado
poco precisos y suscitan confusión, puesto que se centran en lo
que se presupone prolapsado y no en lo que en verdad se observa.
Aunque esta nomenclatura se halla muy arraigada en la biblio- D
grafía, tiene mayor utilidad clínica describir el prolapso en térmi-
FIGURA 24-1. Corte sagital de la anatomía de la pelvis. A. Anatomía
nos de lo que en realidad se advierte: prolapsos de la pared vaginal normal de la pelvis. B. Prolapso de la pared vaginal anterior o cistocele.
anterior, apical vaginal, cervicouterino, pared vaginal posterior, C. Prolapso de la pared posterior distal o rectocele. D. Prolapso de la
perineal y rectal. Estas denominaciones no presuponen lo que se pared apical posterior o enterocele.

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 636 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓN 3
TVL
Ba
Aa
Gh
D
C Pb
Bp Ap
FIGURA 24-2. Representación que muestra las referencias anatómicas
empleadas durante la cuantificación del prolapso de órgano pélvico
(POP-Q).
encuentra detrás de la pared vaginal, sino la descripción de los
tejidos que sobresalen en la observación objetiva.
■ Cuantificación del prolapso
de órganos pélvicos
En 1996, la International Continence Society definió un sistema de
Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) (Bump,
1996). Luego de demostrar una gran confiabilidad en un mismo
examinador y entre varios, el sistema POP-Q se convirtió en una
ventaja importante en el estudio del prolapso. Esta herramienta
permite a los investigadores reportar los datos de la exploración
física en forma estandarizada y fácil de reproducir. Dicho sistema
contiene una serie de mediciones de sitios específicos del soporte
de órganos pélvicos femeninos. Se mide el prolapso en cada seg-
mento en relación con el himen, que es una referencia anatómica
fija que puede identificarse de manera constante. Se localizan seis
puntos en referencia al plano del himen: dos en la pared vagi-
nal anterior (puntos Aa y Ba), dos en la porción apical de la vagina
(puntos C y D) y dos en la pared vaginal posterior (puntos Ap y
Bp) (fig. 24-2). También se mide el hiato genital (Gh), el cuerpo
perineal (Pb) y la longitud vaginal total (TVL). Todos los puntos
del sistema POP-Q, salvo la TVL, se miden durante la maniobra de
Valsalva y deben reflejar la protrusión máxima.
Puntos en la pared vaginal anterior
Punto Aa. Este término define un punto que se encuentra en la
línea media de la pared vaginal anterior y se halla 3 cm proximal al
meato uretral externo. Esto corresponde a la localización proximal
del pliegue uretrovesical. En relación con el himen, por definición,
la posición de este punto varía desde –3 cm (soporte normal) hasta
+3 cm (prolapso máximo del punto Aa).
Punto Ba. Representa la posición más distal de cualquier porción
de la pared vaginal anterior superior, esto es, el segmento de la
vagina que en condiciones normales se extendería en posición cefá-
lica desde el punto Aa. Es de –3 cm en ausencia de prolapso. En
una mujer con eversión total de la vagina después de histerectomía,
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Ba tendría un valor positivo igual a la posición del manguito con
respecto al himen.
Puntos en la porción apical de la vagina
Punto C. Los dos puntos de la porción apical, C y D, que se
sitúan en la parte proximal de la vagina, representan las localiza-
ciones más proximales de la parte inferior del aparato reproductor
en posición normal. El punto C define un punto que está en el
borde más distal del cuello uterino o en el margen más evidente
del muñón vaginal después de histerectomía total.
Punto D. Este término define un punto que representa la localiza-
ción del fondo de saco posterior en una mujer que tiene cuello ute-
rino; en ausencia de éste, se omite. Este punto representa el nivel
de inserción del ligamento uterosacro en la parte posterior proxi-
mal del cuello uterino, por lo que diferencia la falta de soporte por
el ligamento uterosacro cardinal de la elongación cervicouterina.
La longitud vaginal total (TVL) es la profundidad máxima de la
vagina en centímetros cuando el punto C o D se reduce a su posi-
ción más completa.
Puntos en la pared vaginal posterior
Punto Ap. Este término define un punto en la línea media de
la pared vaginal posterior, 3 cm proximal al himen. Respecto del
himen, el intervalo de posición de este punto es por definición de
–3 cm (soporte normal) a +3 cm (prolapso máximo del punto
Ap).
Punto Bp. Este punto representa la posición más distal de cual-
quier parte de la pared vaginal posterior superior. Por definición,
este punto se halla a –3 cm en ausencia de prolapso. En una mujer
con eversión vaginal total posterior a histerectomía, Bp tendría un
valor positivo igual a la posición del muñón con respecto al himen.
Hiato genital y cuerpo perineal. Además del himen, las medi-
ciones restantes incluyen las del hiato genital (Gh) y el cuerpo peri-
neal (Pb) (fig. 24-2). El hiato genital se mide desde la parte media
del meato uretral externo hasta la línea media posterior del anillo
himenal. El cuerpo perineal se mide desde el margen posterior del
hiato genital hasta la parte media de la abertura anal.
Valoración con POP-Q
Con el plano del himen definido como cero, se mide en centí-
metros la posición anatómica de estos puntos a partir del himen.
Los puntos por arriba o proximales al himen se describen con un
número negativo. Las posiciones inferiores o distales al himen se
registran con un número positivo. Las mediciones de los puntos
pueden organizarse en una matriz de tres por tres como se muestra
en la figura 24-3. En las figuras 24-4 y 24-5 se ilustra el uso del
POP-Q para valorar diferentes ejemplos de POP.
El grado de prolapso también puede cuantificarse con un sis-
tema ordinal de cinco etapas, como se resume en el cuadro 24-2
(Bump, 1996). Las etapas se asignaron de acuerdo con la porción
más marcada del prolapso.
■ Sistema de media distancia
de Baden-Walker
Esta herramienta descriptiva también se usa para clasificar el pro-
lapso en la exploración física y se utiliza con regularidad en clínica.
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 Prolapso de órganos pélvicos 637

Ba
pared pared cuello uterino o Aa
anterior anterior manguito vaginal Aa
C

CAPÍTULO 24
Aa Ba C C Bp
Ba Bp

Ap
hiato cuerpo longitud Ap
genital perineal vaginal total
+3 +6 –2 –3 –3 –6
Aa Ba C Aa Ba C
gh pb tvl 4.5 1.5 6 4.5 1 8
gh pb tvl gh pb tvl
Ap Bp Ap Bp
–3 –2 –– +2 +5 ––
pared pared fondo de saco A B
posterior posterior posterior
FIGURA 24-5. Matriz y representación de un defecto de soporte
anterior (A) y un defecto de soporte posterior (B) en pacientes con an-
Ap Bp D tecedente de histerectomía. (Tomada con autorización de Bump, 1996.)

FIGURA 24-3. Matriz empleada para graficar el prolapso de órgano

pélvico (POP-Q).

Aunque no aporta tanta información como el POP-Q, es adecuado

para aplicación clínica si se valora cada compartimiento (anterior,
apical y posterior; cuadro 24-3) (Baden, 1972).

Sínfisis del pubis

FISIOPATOLOGÍA
Aa Ba El soporte de los órganos pélvicos se mantiene gracias a complejas
interacciones entre los músculos del piso pélvico, el tejido conjun-
C tivo del piso pélvico y la pared vaginal. Estas estructuras funcio-
nan en concierto para proporcionar soporte y además mantienen
la función normal de la vagina, uretra, vejiga y recto. Se cree que
Ap Bp D diversos factores participan en la falta de soporte de los órganos
pélvicos. Éstos comprenden predisposición genética, desgaste del
Himen soporte muscular del piso pélvico, debilidad de la pared vaginal y
A destrucción de las uniones conjuntivas entre la pared vaginal, los
músculos del piso pélvico y las vísceras pélvicas.
Se han propuesto numerosos mecanismos que contribuyen
Aa al prolapso, pero ninguno explica en su totalidad el origen y la
evolución natural de este trastorno. Los estudios epidemiológicos
indican que el parto vaginal y la edad constituyen dos factores
C Ba importantes de riesgo del prolapso de los órganos pélvicos (Mant,
1997). El desgaste del soporte varios años después del parto vaginal
Bp
quizá se debe a una lesión inicial en la que se combinan la edad y
otros factores.
D
Ap
B
■ Función del músculo elevador del ano
El músculo elevador del ano comprende un par de músculos estria-
dos formados por tres regiones. La porción iliococcígea forma una
Aa capa horizontal y plana que discurre desde una pared lateral de la
Ba
pelvis hasta la otra (figs. 38-7 y 38-8, p. 924). El músculo pubo-
coccígeo se origina en ambos lados del hueso pubis; se fija en las
C paredes de la vagina, uretra, ano y cuerpo perineal; y se inserta en
el cóccix. Por lo tanto, el músculo pubococcígeo es importante
Ap puesto que suspende la pared vaginal en la pelvis. La tercera por-
ción del músculo elevador del ano, el músculo puborrectal, forma
un cabestrillo que se origina en el hueso púbico. Envuelve por la
D
Bp parte posterior al recto y se extiende hasta el esfínter anal externo.
C La fascia superior e inferior de los músculos elevadores se cubre
FIGURA 24-4. Esquema POP-Q de diversos grados de prolapso uterino de tejido conjuntivo. En la mujer sana, la actividad contráctil de
(A-C). reposo de los músculos elevadores del ano eleva al piso pélvico

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 638 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina

CUADRO 24-2. Sistema de estadificación de cuantificación del prolapso de órgano pélvico

(POP-Q) del soporte de órganos pélvicos
Etapa 0: No se demuestra prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están a −3 cm y el punto
SECCIÓN 3

C o el D entre −TVL (longitud vaginal total) cm y −(TVL-2) cm (el valor de

cuantificación para el punto C o D es ≤−[TVL-2] cm). La figura 24-2 representa la
etapa cero
Etapa I: No se cumplen los criterios de la etapa 0, pero la porción más distal del prolapso es
>1 cm por arriba del nivel del himen (es decir, su valor de cuantificación es
<−1 cm)
Etapa II: La parte más distal del prolapso es ≤1 cm proximal o distal al plano del himen (es
decir, su valor de cuantificación es ≥−1 cm, pero ≤+1 cm)
Etapa III: La parte más distal del prolapso es >1 cm por debajo del plano del himen, pero
no sobresale más de 2 cm menos de la longitud vaginal total en centímetros
(es decir, su valor de cuantificación es >+1 cm, pero <+[TVL-2] cm). La figura
24-5A representa prolapso de Ba en etapa III y la figura 24-5B representa
prolapso de Bp en etapa III
Etapa IV: En esencia, se demuestra la eversión completa de toda la longitud del aparato
genital inferior. La parte distal del prolapso sobresale al menos (TVL-2) cm (esto
es, su valor de cuantificación es ≥+[TVL-2] cm). En la mayoría de los casos, el
borde más sobresaliente del prolapso en etapa IV es el cuello uterino o la cicatriz
del muñón vaginal. La figura 24-4C representa el prolapso en etapa IV
Tomado con autorización de Bump, 1996.

y comprime a la vagina, uretra y recto hacia el hueso pubis (fig.
38-10, pág. 926). De esta manera, reduce el hiato genital y pre-
viene el prolapso de los órganos pélvicos.
Cuando el músculo elevador del ano tiene un tono normal y
la vagina profundidad suficiente, el tercio superior de esta última
yace casi horizontal en la mujer de pie. De esta manera se crea un
efecto de “válvula” en el cual la porción superior de la vagina se
comprime contra la placa elevadora durante los periodos en que se
eleva la presión intraabdominal. Se ha conjeturado que, si dismi-
nuye el tono del músculo elevador del ano, la vagina desciende a
su posición horizontal hasta adquirir una posición semivertical (fig.
38-11, pág. 926). Este fenómeno ensancha o abre el hiato genital
y predispone al prolapso de las vísceras pélvicas. Sin un soporte
adecuado del elevador del ano, se cree que las fascias viscerales del
contenido pélvico sufren tensión y se distienden y al final fallan.
Cambios en el músculo elevador del ano
En general, se asume que los músculos elevadores del ano sufren
una lesión o desnervación durante el parto, lo que contribuye a
la patogenia del prolapso de los órganos pélvicos. Se presupone
CUADRO 24-3. Sistema de media distancia de Baden-
Walker para la valoración del prolapso
de órgano pélvico en la exploración físicaa
Grado
Grado 0 Posición normal de cada sitio respectivo
Grado 1 Descenso a la mitad de la distancia al himen
Grado 2 Descenso hasta el himen
Grado 3 Descenso a la mitad de la distancia después del himen
Grado 4 Máximo descenso posible de cada sitio
a
El descenso de la pared vaginal anterior, pared vaginal posterior o
prolapso apical pueden graduarse con este sistema. Tomado con autori-
zación de Baden, 1992.
que durante la segunda fase del trabajo de parto, la distensión o
compresión nerviosa provocan desnervación parcial del elevador
del ano. El músculo sin inervación pierde tono y el hiato genital se
abre, lo que produce prolapso de las vísceras pélvicas (DeLancey,
1993; Harris, 1990; Peschers, 1997; Shafik, 2000).
Ha sido difícil obtener evidencia experimental de la relación
entre la lesión inducida por desnervación del elevador del ano y
el prolapso de los órganos pélvicos. Las investigaciones en las que
se evalúan de manera directa los músculos elevadores del ano no
concuerdan en cuanto a la lesión neuromuscular en las mujeres
con prolapso de los órganos pélvicos. Si bien en algunos estudios
se demuestran anomalías histomorfológicas del músculo elevador
del ano en las mujeres con prolapso e incontinencia de esfuerzo, en
otros no se observan estos datos histológicos de desnervación del
elevador del ano (Gilpin, 1989; Hanzal, 1993; Heit, 1996; Koelbl,
1989). Además, en las biopsias del elevador del ano obtenidas de
mujeres multíparas y nulíparas no se han reconocido datos de
atrofia ni de otros cambios importantes en el músculo (Boreham,
2009). Esto sugiere que el embarazo y el parto repercuten en escasa
medida en la histomorfología del músculo elevador del ano.
Por otro lado, la desnervación experimental del elevador del
ano en el mono ardilla provoca atrofia muscular considerable, pero
no modifica el soporte de los órganos pélvicos. En conjunto, la evi-
dencia experimental no demuestra que participe la lesión por des-
nervación en la fisiopatología del prolapso de los órganos pélvicos.
Sin embargo, es importante señalar que el músculo esquelético
pierde volumen y función durante el envejecimiento. Los resulta-
dos obtenidos en mujeres jóvenes y ancianas con prolapso de los
órganos pélvicos indican que el elevador del ano experimenta cam-
bios morfológicos y bioquímicos considerables durante el envejeci-
miento. Por lo tanto, quizá la pérdida del tono del elevador con la
edad contribuye a la falla del soporte de los órganos pélvicos en las
ancianas, tal vez en las que padecen defectos previos del soporte del
tejido conjuntivo. Conforme los músculos estriados pierden tono,
los ligamentos del tejido conjuntivo que sostienen los órganos pél-

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 Prolapso de órganos pélvicos 639

vicos deben soportar una mayor fuerza conferida por la presión

intraabdominal. Cuando el tejido conjuntivo soporta esta carga Epitelio
durante un periodo prolongado se distiende, al final falla y el resul- Mucosa

CAPÍTULO 24
Lámina
tado es el prolapso. propia

■ Función del tejido conjuntivo

Existe un sistema interdependiente y continuo de tejidos conjun-
tivos y ligamentos que rodean a los órganos pélvicos y los fija al
músculo elevador del ano y la pelvis ósea. El tejido conjuntivo de Muscular
la pelvis consta de colágena, elastina, músculo liso y microfibras,
que se sujetan en una matriz extracelular de polisacáridos. El tejido
conjuntivo que reviste a las vísceras pélvicas confiere gran soporte
a los órganos pélvicos. FIGURA 24-6. Micrografía que muestra un corte transversal completo
El arco tendinoso de la fascia pelviana es una condensación de de la pared vaginal. Se muestran las capas mucosa y muscular. La
fascia parietal que cubre las caras mediales de los músculos obtu- capa adventicia, que está en un plano más profundo que la muscular,
rador interno y elevador del ano (fig. 38-7, pág. 924). Ofrece los no se muestra en este corte. La capa fibromuscular está formada por
muscular y adventicia. (Cortesía de la Dra. Ann Word.)
puntos lateral y apical para que se sujeten las caras anterior y pos-
terior de la vagina. Por lo tanto, este arco tendinoso debe soportar
el descenso de la pared vaginal anterior, cúpula vaginal y tercio
proximal de la uretra. En la actualidad, los especialistas consideran
lámina propia), una capa muscular fibroelástica y una capa adven-
que uno de los principales factores que producen el prolapso es la
ticia formada por tejido areolar laxo, abundantes fibras elásticas y
pérdida del tejido conjuntivo en la cúpula vaginal, lo cual causa
haces neurovasculares (fig. 24-6). De manera conjunta, las capas
distensión o laceración del arco tendinoso de la fascia pelviana. El
muscular y adventicia forman la capa fibromuscular, que se conocía
resultado es el prolapso de la pared vaginal apical y anterior.
con anterioridad como fascia endopélvica. La capa fibromuscular
Los ligamentos uterosacros contribuyen al soporte apical al sus-
se une en sentido lateral con el arco tendinoso de la fascia pélvica
pender y estabilizar al útero, cuello uterino y tercio superior de la
y la fascia superior del elevador del ano. En el tercio inferior de la
vagina. Casi 20% de este ligamento corresponde a músculo liso.
vagina, la pared vaginal se une de modo directo a la membrana
En diversos estudios se ha demostrado que el área fraccionada dis-
perineal y el cuerpo perineal. Este sistema de suspensión, combi-
minuye, al igual que la distribución del músculo liso, en los liga-
nado con los ligamentos uterosacros, evita el descenso de la vagina
mentos uterosacros de las mujeres con prolapso (Reisenauer, 2008;
y útero cuando se abre el hiato genital.
Takacs, 2009). Estos estudios sugieren que ciertas anomalías del
Tal vez también contribuyen al POP ciertas anomalías de la
ligamento uterosacro como soporte de los órganos pélvicos contri-
anatomía, fisiología y biología celular del músculo liso de la pared
buyen al prolapso.
vaginal. De manera específica, en el tejido fibromuscular de la
Asimismo, las anomalías del tejido conjuntivo y de su repara-
cúpula vaginal y las paredes vaginales anterior y posterior el pro-
ción predisponen al prolapso (Norton, 1995; Smith, 1989). Como
lapso vaginal se acompaña de pérdida de músculo liso, activación
ya se mencionó, las mujeres con trastornos del tejido conjuntivo,
de miofibroblastos, fenotipo anormal del músculo liso y mayor
como los síndromes de Ehlers-Danlos o Marfan, tienen más proba-
actividad de la proteasa (Boreham, 2001, 2002a,b; Moalli, 2005;
bilidades de padecer POP e incontinencia urinaria (Carley, 2000;
Phillips, 2006). Además, la síntesis o degradación anormal de la
Norton, 1995).
colágena y fibras elásticas de la pared vaginal también contribuyen
De igual forma, la fascia y los tejidos conjuntivos del piso pél-
al parecer al prolapso.
vico pierden fuerza por la edad y señales neuroendocrinas en los
tejidos pélvicos (Smith, 1989). La deficiencia estrogénica altera la
composición biomédica, la calidad y cantidad de colágena. Los
■ Teoría del defecto en el prolapso
estrógenos influyen en el contenido de colágena al incrementar su
de órganos pélvicos
síntesis o reducir su degradación. Se ha observado que los estróge-
nos complementarios exógenos aumentan el contenido de colágena Esta teoría sostiene que las laceraciones en distintos sitios de la
en la piel en las mujeres posmenopáusicas con deficiencia estrogé- “fascia endopélvica” que rodea a la pared vaginal hacen posible
nica (Brincat, 1983). Además, muchos cirujanos que reconstruyen la herniación de los órganos pélvicos. La relación entre el POP y el
pelvis consideran que es fundamental administrar estrógenos com- parto vaginal concuerda con esta teoría. No obstante, la anatomía
plementarios antes y después de una operación por prolapso. Si microscópica de la pared vaginal muestra que la fascia endopélvica
bien esta práctica parece lógica y razonable desde el punto de vista no existe como tejido anatómico específico, sino que representa la
empírico, no existe evidencia que favorezca el resultado quirúrgico capa fibromuscular de la pared vaginal, esto es, las capas muscular
con los estrógenos complementarios. y adventicia de la vagina (Boreham, 2001).
La mayoría de los investigadores coincide en que el parto vaginal
predispone al POP. Sin embargo, la conformidad respecto de los
■ Función de la pared vaginal cambios en la musculatura pélvica y la pared vaginal que provocan
Las anomalías de la pared vaginal y sus uniones con los músculos el prolapso es menor. Nichols y Randall (1989) propusieron una
del piso pélvico quizá participan en la patogenia del prolapso de atenuación de la pared vaginal sin pérdida de las uniones con la
los órganos pélvicos. La pared vaginal consta de mucosa (epitelio y fascia. Estos especialistas llaman al prolapso de este tipo cistocele o

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 640 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓN 3
FIGURA 24-7. Fotografía que muestra cistocele medial o por disten-
sión. Nótese la pérdida característica de las arrugas en la pared vaginal.
rectocele por distensión (fig. 24-7). Por el contrario, los defectos de
las paredes anterior y posterior por falta de tejido conjuntivo entre la
pared vaginal lateral y la pared lateral de la pelvis se conocen como
cistocele o rectocele por desplazamiento (paravaginales) (fig. 24-8).
Con el prolapso de tipo distensión, el aspecto de la pared vaginal
es liso y sin rugosidades por atenuación. En el prolapso de tipo des-
plazamiento se identifican las rugosidades vaginales. Ambos tipos
de defecto pueden ser el resultado de la distensión o laceración de
los tejidos de soporte durante la segunda fase del trabajo de parto.
En la actualidad, muchos expertos consideran que el “defecto”
primario que causa prolapso es la falta de soporte a nivel de la
cúpula vaginal. Si bien el resultado es el descenso de las porcio-
nes apicales de las paredes vaginales anterior y posterior, la nueva
suspensión de la cúpula vaginal restablece el soporte de las paredes
anterior y posterior.
■ Niveles de soporte vaginal
La vagina consiste en un tubo cilíndrico fibromuscular, aplanado
con tres niveles de soporte, como describió DeLancey (1992).
El nivel I de soporte suspende la parte superior o proximal de la
vagina. El nivel II une la parte intermedia de la vagina en toda su
longitud con el arco tendinoso de la fascia pélvica. El nivel III tiene
su origen de la fusión de la parte distal de la vagina con las estruc-
turas adyacentes. Los defectos en cada nivel producen un prolapso
identificable de la pared vaginal: anterior, apical y posterior.
Soporte del nivel I
Consiste en la inserción de los ligamentos cardinales y uterosacros
al cuello uterino y la parte superior de la vagina (fig. 38-15). Los
ligamentos cardinales se extienden en sentido lateral y se insertan
en la fascia parietal de los músculos obturador interno y piramidal
de la pelvis, el borde anterior del agujero ciático mayor y las espinas
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FIGURA 24-8. Fotografía que muestra un cistocele lateral, también
denominado cistocele paravaginal o por desplazamiento. Se observan
arrugas, lo que indica que la pérdida del soporte es lateral y no central.
ciáticas. Los ligamentos uterosacros son fibras posteriores que se
insertan con la región presacra desde el nivel de las vértebras S2 a
S4. En conjunto, este complejo de tejido conjuntivo denso visceral
mantiene la longitud y el eje horizontal de la vagina, hace posible
que la vagina se una con la placa elevadora y coloca al cuello ute-
rino justo por arriba del nivel de las espinas ciáticas. Los defectos
en este complejo de soporte dan origen al prolapso apical. Muchas
veces, esto se acompaña de hernia del intestino delgado hacia la
pared vaginal, es decir, enterocele.
Soporte del nivel II
Este soporte consiste en las inserciones paravaginales contiguas al
complejo cardinal/uterosacro en las espinas ciáticas. Se trata de
inserciones de tejido conjuntivo desde la parte lateral de la vagina
hacia adelante, en dirección del arco tendinoso de la fascia pélvica,
y hacia atrás al arco tendinoso rectovaginal.
El desprendimiento de este tejido conjuntivo del arco tendi-
noso de la fascia pélvica produce prolapso lateral o paravaginal
anterior de la pared vaginal.
Soporte del nivel III
El cuerpo perineal, los músculos perineales superficiales y profun-
dos y el tejido conjuntivo fibromuscular comprenden el nivel III.
En conjunto, proporcionan sostén el tercio distal de la vagina y el
introito.
El cuerpo perineal es esencial para el soporte vaginal distal, así
como también para el funcionamiento apropiado del conducto
anal. El daño en el soporte del nivel III contribuye al prolapso
anterior y posterior de la pared vaginal, abertura del introito y des-
censo perineal.
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 Prolapso de órganos pélvicos 641

“abultamiento” (presión pélvica, sensación de sentarse sobre una

VALORACIÓN DE LA PACIENTE CON PROLAPSO
pelota o pesadez en la vagina) se correlacionan casi con seguridad
DE ÓRGANOS PÉLVICOS
con el prolapso.

■ Síntomas relacionados con el prolapso
de órganos pélvicos
El prolapso de órganos pélvicos afecta a muchos sistemas anató-
micos y funcionales. En consecuencia, a menudo se relaciona con
síntomas genitourinarios, gastrointestinales y musculoesqueléticos
(cuadro 24-4). El prolapso rara vez causa morbilidad grave o mor-
talidad, pero puede reducir en gran medida la calidad de vida. Por
lo tanto, la valoración inicial debe incluir los síntomas vinculados
con el prolapso y su efecto en las actividades de la vida diaria.
Es importante revisar con detalle los síntomas para establecer
si son secundarios al prolapso o a otras causas. Los síntomas de
CAPÍTULO 24
Otros síntomas como lumbalgia, estreñimiento y molestias
abdominales quizá coexisten con el prolapso, pero no son resul-
tado de él.
La historia clínica y la exploración física detalladas ayudan a
establecer la relación entre el POP y los síntomas.
Para determinar la gravedad de los síntomas existen varias
herramientas que son útiles. Los cuestionarios más comunes son
el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) y el Pelvic Floor Impact
Questionnarie (PFIQ) (Barber, 2005b). En el PFDI se evalúan los
síntomas urinarios, colorrectales y de prolapso, mientras que en el
PFIQ se reconocen las consecuencias del prolapso sobre la calidad
de la vida (véanse cuadros 24-5 y 24-6).

CUADRO 24-4. Síntomas relacionados con el prolapso de órgano pélvico

Síntomas Otras causas posibles

Síntomas por abultamiento

Sensación de abultamiento o protrusión vaginal Prolapso rectal
Visualización o sensación de bulto vaginal o perineal Quiste o masa vulvar o vaginal
Presión pélvica o vaginal Masa pélvica
Pesadez en la pelvis o vagina Hernia (inguinal o femoral)

Síntomas urinarios
Incontinencia urinaria Insuficiencia de esfínter uretral
Polaquiuria Hiperactividad del detrusor
Urgencia urinaria Hipofunción del detrusor
Chorro de orina débil o prolongado Obstrucción del cuello vesical (p. ej., posoperatoria)
Vacilación Consumo excesivo de líquido
Sensación de vaciado incompleto Cistitis intersticial
Reducción manual del prolapso para iniciar o completar la micción Infección urinaria
Cambio de posición para iniciar o completar la micción

Síntomas intestinales
Incontinencia de flatos o heces líquidas/sólidas Interrupción o neuropatía del esfínter anal
Sensación de vaciamiento incompleto Trastorno diarreico
Mucho esfuerzo para defecar Prolapso rectal
Urgencia para defecar Síndrome de colon irritable
Estimulación digital para lograr la defecación completa Inercia rectal
Soporte de la vagina o periné para iniciar o completar la defecación Disinergia del piso pélvico
Sensación de bloqueo u obstrucción durante la defecación Hemorroides
Neoplasia anorrectal

Síntomas sexuales
Dispareunia Atrofia vaginal
Disminución de la lubricación Síndrome del elevador del ano
Disminución de sensibilidad Vulvodinia
Disminución de excitación u orgasmo Otro trastorno sexual femenino

Dolor
Dolor en la vagina, vejiga o recto Cistitis intersticial
Dolor pélvico Síndrome del elevador del ano
Dolor en la parte baja de la espalda Vulvodinia
Trastorno de disco intervertebral lumbar
Dolor musculoesquelético
Otras causas de dolor pélvico crónico (cuadro 11-2,
pág. 309)

Adaptado con autorización de Barber, 2005a.

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 642 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina

CUADRO 24-5. Forma corta: Cuestionario de efecto del piso pélvico de siete elementos (PFIQ-7)
Por favor, seleccione la mejor respuesta a cada pregunta.
Nombre_______________________________________
SECCIÓN 3

¿El prolapso ha afectado su:

1. Capacidad para realizar tareas domésticas (cocinar, limpieza de la casa, lavado de ropa)?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho
2. Actividades recreativas físicas, como caminar, nadar o la práctica de otro ejercicio?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho
3. Actividades de entretenimiento (cine, iglesia)?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho
4. Capacidad para viajar en automóvil o autobús a más de 30 minutos de casa?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho
5. Participación en actividades sociales fuera de casa?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho
6. Salud emocional (nerviosismo, depresión)?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho
7. Sensación de frustración?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

Tomado con autorización de Flynn, 2006.

CUADRO 24-6. Forma corta: Inventario de sufrimiento del piso pélvico de 22 elementos (PFDI-22)a
POPDI-6
¿Por lo general, usted____________________?, y en tal caso, ¿cuánto le molesta?:
1. percibe presión en la parte baja del abdomen
2. experimenta pesadez o dolor sordo en el abdomen o área genital
3. tiene un abultamiento o “algo” que sale y usted puede ver o sentir en la región vaginal
4. tiene que hacer presión sobre la vagina o alrededor del recto para iniciar o completar la defecación
5. experimenta una sensación de vaciamiento vesical incompleto
6. tiene que empujar un bulto en la región vaginal con los dedos para iniciar o completar la micción

CRADI-8
¿_________________?, y de ser así, ¿cuánto le molesta?
1. ¿Por lo general siente que debe pujar demasiado para defecar?
2. ¿Por lo general siente que no vació del todo el intestino al terminar la defecación?
3. ¿Por lo general presenta salida de heces fuera de su control cuando la materia fecal está bien formada?
4. ¿Por lo general presenta salida de heces fuera de su control si la materia fecal es blanda o líquida?
5. ¿Por lo general presenta salida de flatos fuera de su control?
6. ¿Suele tener dolor durante la defecación?
7. ¿Suele presentar una sensación intensa de urgencia y debe apresurarse al baño para defecar?
8. ¿Alguna vez una parte de su intestino sale por el recto y sobresale durante o después de la defecación?

UDI-8
¿Suele presentar _________________?, si es así, ¿cuánto le molesta?
1. micción frecuente
2. escape de orina relacionado con la sensación de urgencia
3. salida de orina relacionada con la actividad, tos o estornudos
4. escape de orina cuando está sentada y se pone de pie
5. escape de pequeñas cantidades de orina (es decir, gotas)
6. dificultad para vaciar la vejiga
7. dolor o molestia en la parte inferior del abdomen o el área genital
8. dolor en la parte media del abdomen conforme la vejiga se llena
a
Para cada pregunta, la paciente llena el espacio con cada frase bajo la pregunta. Se utilizan las mismas respuestas de opción múltiple (nada, poco, en
forma moderada, mucho) del PFIQ-7 para el PFDI-22.
Tomado con autorización de Flynn, 2006.

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El tratamiento es sintomático y, en ausencia de síntomas, el
prolapso no suele requerir tratamiento. No obstante, para aquellas
con molestias, el tratamiento comprende técnicas quirúrgicas y no
quirúrgicas.
Síntomas de abultamiento
Las molestias que acompañan con más frecuencia al prolapso son la
sensación o percepción de un abultamiento vaginal o perineal y la
sensación de presión pélvica. Algunas mujeres comentan que sien-
ten una “pelota” en la vagina, se sientan sobre un peso o perciben
un bulto que se fricciona con la ropa. Estos síntomas se acentúan
al aumentar el prolapso (Ellerkmann, 2001). De manera específica,
las mujeres con un prolapso que sobrepasa el himen son las que
tienen más probabilidades de manifestar un abultamiento vaginal
y padecen más síntomas (Barber, 2005a; Bradley, 2005; Swift,
2000; Tan, 2005; Weber, 2001a). Cuando la molestia principal es
el abultamiento, la restitución del prolapso por medio de cirugía
o alguna otra técnica no quirúrgica constituye el tratamiento más
adecuado.
Síntomas urinarios
Las pacientes con POP tienen a menudo síntomas urinarios con-
currentes, entre ellos incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI),
incontinencia urinaria de urgencia, polaquiuria, urgencia, reten-
ción urinaria, infección urinaria recurrente o micción disfuncio-
nal. Aunque estos síntomas pueden originarse o exacerbarse por
el prolapso, no debe asumirse que la corrección quirúrgica o no
quirúrgica del prolapso será curativa. Por ejemplo, los síntomas de
irritación vesical (polaquiuria, urgencia e incontinencia urinaria
de urgencia) no siempre mejoran con la reducción del prolapso y
algunas veces incluso se agravan después del tratamiento quirúr-
gico. Además, es posible que no se relacionen con el prolapso y
requieran un tratamiento alternativo.
Se ha observado que la retención urinaria mejora con el trata-
miento del prolapso si el síntoma se debe a la obstrucción uretral
(FitzGerald, 2000).
Por estas razones, la prueba urodinámica es un método auxiliar
útil en mujeres con síntomas urinarios que se someten a trata-
miento de prolapso (cap. 23, pág. 621). Esta prueba busca iden-
tificar la relación entre los síntomas urinarios y el POP, y ayuda a
guiar el tratamiento. Además, también puede considerarse la colo-
cación temporal de un pesario antes de la operación para confirmar
si los síntomas urinarios mejoran, lo que predice si la reducción
quirúrgica del prolapso será beneficiosa.
Síntomas gastrointestinales
Muchas veces, las mujeres con prolapso de órgano pélvico tienen
estreñimiento, si bien casi nunca secundario al POP. Por consi-
guiente, la reducción del prolapso, ya sea por reparación quirúrgica
o con un pesario, no suele curar el estreñimiento y, en realidad,
puede agravarlo. En un estudio de reparación posterior enfocado
en el defecto, el estreñimiento se resolvió después de la operación
sólo en 43% de las pacientes (Kenton, 1999). Por lo tanto, si el
principal síntoma de una paciente es el estreñimiento, tal vez no
esté indicado el tratamiento del prolapso. El estreñimiento debe
considerarse un problema distinto al prolapso y se estudia por sepa-
rado (cap. 25, pág. 669).
El síntoma más frecuente durante la defecación en el prolapso
de la pared vaginal posterior es la necesidad de descomprimir con
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Prolapso de órganos pélvicos 643
el dedo la pared vaginal posterior, el cuerpo perineal o la porción
distal del recto para evacuarlo (Barber, 2003; Burrows, 2004;
Ellerkmann, 2001). Las técnicas quirúrgicas para resolver este pro-
CAPÍTULO 24
blema tienen un éxito variable y la resolución de los síntomas es de
36% (Kenton, 1999).
El POP se acompaña en ocasiones de incontinencia anal de fla-
tos y evacuaciones líquidas o sólidas. Algunas veces, el prolapso ori-
gina atrapamiento de heces fecales en el tercio distal del recto con
filtración ulterior de evacuaciones líquidas alrededor de las heces
fecales retenidas. En estos casos se realiza una valoración anorrectal
completa (cap. 25, pág. 662). La mayor parte de los casos de incon-
tinencia anal no mejora con la reparación quirúrgica del prolapso.
Sin embargo, cuando la valoración revela un defecto del esfínter
anal como causa de la incontinencia, se puede realizar una esfin-
teroplastia anal al mismo tiempo que la reparación del prolapso.
Disfunción sexual femenina
La disfunción sexual femenina se manifiesta por dispareunia, libido
reducida, problemas con la excitación e incapacidad para llegar al
orgasmo. La causa es a menudo multifactorial y comprende facto-
res psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y disfunción
sexual masculina (cap. 13, pág. 377). En las mujeres con POP
se observa con frecuencia disfunción sexual. Sin embargo, los
hallazgos de los estudios en los que se valora la función sexual
en las mujeres con prolapso son inconsistentes. En un estudio se
utilizó un cuestionario sobre la función sexual para comparar la
frecuencia del coito, libido, dispareunia, función orgásmica y rese-
quedad vaginal en las mujeres con y sin prolapso (Weber, 1995).
No se reconocieron diferencias en ambos grupos. En otro estudio
transversal de 301 mujeres que buscaron atención ginecológica, los
síntomas del piso pélvico se acompañaban de dispareunia, menor
excitación y orgasmo infrecuente (Handa, 2008). Además, la dis-
función sexual era peor en las mujeres con prolapso sintomático
que en las que tenían un prolapso asintomático.
Por lo tanto, en las pacientes con un abultamiento obstruc-
tivo como causa de la disfunción sexual, el tratamiento destinado
a reducir el prolapso también mejora su función sexual. Por des-
gracia, se cree que ciertos procedimientos para el prolapso, como
la reparación posterior con plegamiento del elevador, contribuyen
a la dispareunia posoperatoria. En consecuencia, debe tenerse cui-
dado de planear los procedimientos quirúrgicos apropiados para las
mujeres con disfunción sexual concomitante.
Dolor pélvico y de espalda
Muchas pacientes con prolapso de órganos pélvicos se quejan de
dolor en las regiones pélvica y lumbosacra, pero hay poca evidencia
que sugiera una relación directa. Un estudio transversal de 152
pacientes consecutivas con POP no encontró un vínculo entre el
dolor pélvico o lumbosacro y el prolapso después de controlar la
edad e intervenciones quirúrgicas previas (Heit, 2002). Swift et al.
(2003) hallaron que el dolor lumbosacro y el pélvico eran frecuen-
tes entre 477 mujeres que se presentaron para examen ginecoló-
gico anual sistemático y no tenía nexo con el prolapso de órganos
pélvicos.
Algunos especialistas sugieren que el dolor lumbosacro en una
paciente con prolapso podría ser resultado de la alteración de la
mecánica corporal. No obstante, si el dolor es un síntoma de con-
sideración, deben buscarse otros orígenes (cap. 11, pág. 309). En
ausencia de alguna causa identificable, muchas veces es beneficiosa
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 644 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
la colocación temporal de un pesario para establecer si la reducción
del prolapso mejora los síntomas dolorosos. La referencia con un
fisioterapeuta también puede precisar alguna relación entre el pro-
lapso, la alteración de la mecánica corporal y el dolor.
SECCIÓN 3
Mujeres asintomáticas
Muchas mujeres con prolapso de grados regular a avanzado no
tienen síntomas molestos. Puesto que se desconoce la evolución
natural del prolapso, es difícil predecir si éste se agravará o si apare-
cerán síntomas. En tal situación, deben equilibrarse los beneficios
y los riesgos del tratamiento. Por lo tanto, en ausencia de otros
factores, casi nunca se elige el tratamiento cruento para las muje-
res asintomáticas. Puede ofrecerse rehabilitación muscular del piso
pélvico a la paciente que busca prevenir la progresión del prolapso,
pero no hay datos que apoyen la eficacia de esta práctica (Adams,
2004; Hagen, 2004).
Comparación de los síntomas con el grado
y la localización del prolapso
Aunque el POP se ha vinculado con distintos tipos de síntomas,
la presencia y gravedad de éstos no se correlacionan con las etapas
progresivas del prolapso. Además, muchas manifestaciones fre-
cuentes no tienen diferencias entre los compartimientos. Varios
estudios mostraron un valor predictivo bajo entre los síntomas, su
intensidad y el grado de prolapso en un compartimiento vaginal
específico (Ellerkmann, 2001; Jelovsek, 2005; Kahn, 2005; Weber,
1998). En consecuencia, cuando se planea el tratamiento quirúr-
gico o no quirúrgico, deben establecerse expectativas realistas con
respecto al alivio sintomático. Hay que informar a la paciente de
que no puede predecirse la mejoría de algunos síntomas.
■ Exploración física
La exploración física comienza con una valoración completa de los
sistemas corporales para identificar alteraciones fuera de la pelvis.
A B
FIGURA 24-9. Fotografías del prolapso de la pared vaginal. A. Etapa 2. Esta etapa se define porque el borde más distal del prolapso se encuentra a
menos de 1 cm del anillo del himen. B. Etapa 3. Esta etapa se define porque la porción más distal del prolapso está a >1 cm por debajo del plano
del himen, pero no sobresale más de 2 cm menos de la longitud vaginal total en centímetros. C. Etapa 4. Esta etapa se define como la eversión
completa o casi completa de la pared vaginal.
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Los trastornos sistémicos, como las enfermedades cardiovasculares,
pulmonares, renales o endocrinas pueden influir en las opciones
terapéuticas y deben identificarse pronto.
Exploración perineal
La exploración pélvica inicial se realiza con la paciente en posición
de litotomía. Se examinan la vulva y el perineo en busca de signos
de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalías. El examen
neurológico de los reflejos sacros se efectúa con un aplicador con
punta de algodón. Primero se induce el reflejo bulbocavernoso con
un ligero golpe o frotamiento lateral al clítoris mientras se observa
la contracción bilateral del músculo bulbocavernoso. Luego se
valora la inervación anal mediante el frotamiento lateral al ano,
con observación de la contracción refleja del ano, lo que se conoce
como el reflejo del guiño anal. La presencia de estos reflejos sugiere
que las vías sacras son normales, aunque pueden estar ausentes en
mujeres sin alteraciones neurológicas debido a pruebas negativas
falsas.
La exploración del prolapso de órgano pélvico comienza cuando
se pide a la mujer que realice la maniobra de Valsalva antes de
colocar el espejo vaginal (fig. 24-9). A las pacientes incapaces de
efectuar la maniobra de Valsalva se les pide que tosan. Este acceso
“sin manos” muestra con más exactitud la anatomía real. Durante
el examen con espejo, las estructuras se elevan, se sostienen o des-
plazan de manera artificial. Un hecho importante es que esta valo-
ración ayuda a responder tres preguntas: 1) ¿la protrusión rebasa el
himen?, 2) ¿cuál es la parte de la presentación del prolapso (ante-
rior, posterior o apical)?, 3) ¿el hiato genital se amplía de manera
considerable con la elevación de la presión intraabdominal?
Durante la exploración, el médico debe verificar que se observa
la extensión completa del prolapso. Debe pedirse a la mujer que
describa de manera específica la magnitud del prolapso durante las
actividades de la vida real. Este grado puede explicarse en centíme-
tros. Una alternativa consiste en colocar un espejo en el perineo
para obtener la confirmación visual de la paciente.
C
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 Prolapso de órganos pélvicos 645

CAPÍTULO 24
A B

FIGURA 24-10. Fotografía que muestra la medición clínica del hiato genital (Gh) y el cuerpo perineal (Pb). A. Para la valoración POP-Q se usa una
barra de esponja marcada a intervalos de 1, 2, 3, 4, 5, 7.5 y 10 cm. La medición se efectúa mientras la paciente realiza la maniobra máxima de
Valsalva. B. Medición del cuerpo perineal.

El prolapso es una alteración dinámica que responde a los efec-

tos de la gravedad y la presión intraabdominal. A menudo se agra-
va conforme transcurre el día o durante la actividad física, y por
tanto puede no ser evidente durante una exploración matutina. Si
no puede demostrarse la extensión completa del prolapso, debe
explorarse con la paciente de pie y durante la maniobra de Valsalva.

Exploración vaginal
Si se efectúa la valoración de POP-Q, se miden el hiato genital
(Gh) y el cuerpo perineal durante la maniobra de Valsalva (fig.
24-10). A continuación se mide la longitud vaginal total mediante
la colocación de una pinza de anillos graduada en el vértice vaginal
para conocer la distancia hasta el himen. Después se introduce un
espejo bivalvo hasta el vértice vaginal. Con esto se desplazan las
paredes vaginales anterior y posterior, y así pueden medirse los
puntos C y D. El espejo se retira con lentitud para valorar el des-
censo del vértice.
Luego se utiliza un espejo dividido (espejo bivalvo sin la hoja
superior) para desplazar la pared vaginal posterior y permitir la
visualización de la pared vaginal anterior, así como la medición de
los puntos Aa y Ba (fig. 24-11). Se hacen intentos para identificar
la naturaleza del defecto en la pared vaginal anterior. La presen- FIGURA 24-11. Fotografía que muestra un espejo dividido que des-
cia de surcos vaginales laterales con pliegues vaginales sugiere un plaza la pared vaginal posterior. Esto permite medir los puntos Aa y Ba.
Aa siempre se define como un punto aislado que está 3 cm proximal al
defecto paravaginal, es decir, pérdida de soporte lateral (fig. 24-12). meato uretral y se mide en relación con el himen. Durante la medición
El abultamiento central con pérdida de arrugas vaginales se conoce debe evitarse la tracción hacia abajo, ya que esto produce el descenso
como defecto medial o central (fig. 24-7). Si parece que la pérdida de la pared vaginal anterior.

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 646 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓN 3

A B

FIGURA 24-12. A. Fotografía que muestra el soporte lateral normal, que se reconoce por la posición normal de los surcos vaginales. B. Fotografía
que revela pérdida completa del soporte lateral, indicada por la ausencia de surcos laterales.

del soporte es resultado del desprendimiento entre el segmento

apical de la pared vaginal anterior y el vértice, se denomina defecto
transversal o anterior (fig. 24-13). Los defectos transversales se
valoran mediante la reducción del segmento apical anterior y a
continuación se observa si el prolapso desciende durante la manio-
bra de Valsalva. También se valora la uretra durante el examen de
la pared vaginal anterior y puede efectuarse la prueba del aplicador
para identificar la hipermovilidad uretral (fig. 23-13, pág. 620).
Después, el espejo dividido se gira 180° para desplazar la pared
anterior y permitir el examen de la pared posterior. Se miden los
puntos Ap y Bp (fig. 24-14). Si la pared vaginal posterior des-
ciende, debe buscarse rectocele o enterocele. El enterocele sólo
puede diagnosticarse en forma definitiva si se observa la peristal-
sis del intestino delgado detrás de la pared vaginal (fig. 24-15).
En general, los abultamientos en el segmento apical de la pared
vaginal posterior deben representar un enterocele, mientras que se
presume que los abultamientos en la parte distal de la pared pos-
terior son rectoceles. Puede realizarse una diferenciación adicional
durante el examen rectovaginal con la paciente de pie. El médico
coloca el dedo índice en el recto y el pulgar en la pared posterior
de la vagina. Puede palparse el intestino delgado entre el recto y la
vagina, lo que confirma el enterocele.
En general, no se ha demostrado que la valoración de los defec-
tos medios, laterales, apicales y distales de las paredes vaginales
anterior y posterior mediante exploración vaginal tenga una buena
confiabilidad para el mismo examinador o entre examinadores. Sin
FIGURA 24-13. Fotografía que muestra un defecto transversal en la
embargo, la valoración individual ayuda a establecer la gravedad pared vaginal. Nótese el desprendimiento de la pared vaginal anterior
del prolapso y delinea la anatomía si se planea la corrección qui- desde el vértice y la presencia de arrugas, lo que sugiere que no es un
rúrgica (Barber, 1999; Whiteside, 2004). defecto medial ni central.

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FIGURA 24-14. Fotografía en la que un espejo dividido desplaza la
pared vaginal anterior. Esto permite medir los puntos Ap y Bp. Ap
siempre se define como un punto aislado 3 cm proximal al himen.
Se cree que el prolapso apical es la causa de la mayor parte
del descenso de las paredes anterior y posterior. Por lo tanto, la
relación entre el vértice y estas estructuras se considera con mucho
cuidado. La cúpula se coloca de nueva cuenta en su posición nor-
mal. Cuando esta maniobra logra restablecer el soporte anterior
FIGURA 24-15. Fotografía de enterocele. Durante la valoración pudo
observarse la peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vagi-
nal. El enterocele se encuentra más a menudo en el vértice vaginal,
aunque puede haber enteroceles de la pared vaginal anterior y pos-
terior.
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Prolapso de órganos pélvicos 647
CAPÍTULO 24
FIGURA 24-16. Representación que muestra la valoración de la mus-
culatura del piso pélvico. El dedo índice se coloca 2 a 3 cm por dentro
del himen en la posición de las 4:00 y las 8:00 según las manecillas
del reloj. Se valoran el tono de reposo, así como el tono y fuerza de
contracción. (Cortesía de Marie Sena.)
y posterior, se considera que el defecto principal se ubica en la
cúpula.
Se realiza el examen bimanual para identificar otras alteraciones
pélvicas. Además, los autores recomiendan la valoración de la mus-
culatura del piso pélvico (fig. 11-6, pág. 314). Esta exploración es
indispensable si se considera la rehabilitación del piso pélvico como
tratamiento. Durante la valoración se coloca el dedo índice 1 a
3 cm por dentro del himen, en la posición de las 4:00 y luego de
las 8:00 según las manecillas del reloj (fig. 24-16). Se valora el
tono en reposo y la fuerza musculares con la escala de graduación
de Oxford de 0 a 5. El número 5 representa un tono fuerte y fuerza
adecuada (Laycock, 2002). También se valora la simetría muscu-
lar. Los músculos asimétricos se relacionan algunas veces con el
antecedente de parto con fórceps, episiotomía o laceración.
TRATAMIENTO
Para las mujeres asintomáticas o con síntomas leves es adecuado el
tratamiento expectante. No obstante, para aquellas con prolapso
significativo o con síntomas molestos puede elegirse un tratamiento
quirúrgico o no quirúrgico. La decisión con respecto al tratamien-
to depende del tipo y gravedad de los síntomas, la edad y enfer-
medades concomitantes, el deseo de actividad sexual o embarazo
a futuro y los riesgos de recurrencia. El tratamiento debe buscar el
alivio sintomático, pero los beneficios terapéuticos siempre deben
ser mayores que los riesgos.
A menudo puede elegirse una combinación de medidas quirúr-
gica y no quirúrgica. Los síntomas deben ordenarse de acuerdo con
su intensidad y molestia, y deben revisarse las opciones para cada
uno. Hay que incluir una valoración basada en la evidencia del
índice de éxito de cada alternativa. En el más sencillo de los casos,
a una paciente con prolapso del vértice vaginal más allá del himen,
cuyo único síntoma es el abultamiento o sensación de presión pél-
vica, se le puede ofrecer un pesario o tratamiento quirúrgico. En un
caso más complicado, es probable que una paciente con prolapso
más allá del anillo del himen perciba un abultamiento, estreñi-
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 648 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
miento, incontinencia de urgencia y dolor pélvico. Los síntomas
se ordenan según sean su intensidad y la importancia de resolu-
ción. Para corregir todas las molestias, el tratamiento incluye un
pesario o intervención quirúrgica para el abultamiento, además de
SECCIÓN 3
tratamiento no quirúrgico para el estreñimiento, incontinencia
de urgencia y dolor pélvico.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
■ Uso del pesario en el prolapso
de órganos pélvicos
Los pesarios son el tratamiento no quirúrgico estándar para el
POP. A lo largo de la historia se han descrito varios dispositivos
y materiales vaginales para el prolapso, entre ellos tela, madera,
cera, metal, marfil, hueso, esponja y corcho. Los pesarios actuales
casi siempre están elaborados de silicona o plástico, son seguros y
sencillos de manejar. A pesar de una historia prolongada de uso,
la bibliografía que describe las indicaciones, selección y manejo a
menudo es inconsistente o anecdótica.
Indicaciones de uso
El prolapso de órgano pélvico es la indicación más frecuente para
el pesario vaginal. Por lo general, los pesarios se reservan para mu-
jeres que no son elegibles para intervención quirúrgica o no
desean someterse a ella. Una encuesta realizada en miembros de
la American Urogynecologic Society confirmó esta idea entre los
ginecólogos con más de 20 años de práctica (Cundiff, 2000). Sin
embargo, la misma encuesta mostró que los ginecólogos más jóve-
nes, en especial aquellos que se describen a sí mismos como uro-
ginecólogos, usaron pesarios como tratamiento de primera línea
antes de recomendar la intervención quirúrgica. Las mujeres que
se han sometido al menos a un intento de tratamiento quirúrgico
sin alivio eligen con frecuencia un pesario en lugar de una nueva
operación.
Los pesarios también ayudan a algunas mujeres con prolapso
e incontinencia concomitante. En un estudio clínico transversal,
aleatorizado y multicéntrico se compararon dos tipos de pesarios
para aliviar los síntomas del prolapso y las molestias urinarias.
En este estudio se demostró que los pesarios mejoran en cierto
grado los síntomas urinarios obstructivos, irritantes y de esfuerzo
(Schaffer, 2006) (cap. 23, pág. 625).
Los pesarios pueden usarse como método diagnóstico. Como
se explicó antes, es probable que los síntomas no se relacionen
con el tipo o gravedad del prolapso. El empleo del pesario a corto
plazo puede ser útil en este proceso. Incluso si la paciente declina
el uso del pesario a largo plazo, tal vez podría aceptar una prueba
corta para determinar si la molestia principal mejora o se resuelve.
También puede colocarse un pesario como prueba terapéutica para
identificar a las mujeres que tienen riesgo de incontinencia urinaria
después de la operación para corregir el prolapso (Chaikin, 2000;
Liang, 2004).
Tipos de pesarios
Existen dos categorías amplias de pesarios: los pesarios de soporte y
los que llenan espacio (fig. 24-17). Los pesarios de soporte, como
el pesario anular, utilizan un mecanismo de resorte que descansa
en el fondo de saco posterior y contra la cara posterior de la sínfisis
del pubis. El soporte vaginal se obtiene con la elevación de la parte
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C
D
B
E
A
I
F
H
G
FIGURA 24-17. Fotografía que muestra los diferentes tipos de pesa-
rios. A. Pesario cúbico. B. Pesario de Gehrung. C. Pesario de Hodge
con botón. D. Pesario de Regula. E. Pesario de Gellhorn. F. Pesario
de Shaatz. G. Pesario de disco para incontinencia. H. Pesario anular.
I. Pesario en rosca. (Reproducida con autorización de CooperSurgical,
Inc., Trumbull, CT.)
superior de la vagina con el resorte, el cual se apoya en la sínfisis
púbica. Los pesarios anulares pueden construirse como un simple
anillo circular o como un anillo con soporte que parece un dia-
fragma anticonceptivo grande (fig. 24-18). Son eficaces en muje-
res con prolapso de primer y segundo grados, y el diafragma del
anillo de soporte es muy útil en pacientes con prolapso coexistente
de la pared vaginal anterior. Cuando se ajusta en forma correcta, el
dispositivo debe descansar detrás de la sínfisis púbica por delante y
detrás del cuello uterino en la parte posterior.
Por el contrario, los pesarios que llenan espacio mantienen su
posición al producir succión entre el pesario y las paredes vaginales
(cubo), al crear un diámetro mayor que el del hiato genital (dona)
o por ambos mecanismos (Gellhorn). El pesario de Gellhorn se
usa a menudo para el prolapso moderado a grave, así como para la
procidencia completa. Tiene un disco cóncavo que se ajusta contra
el cuello uterino o cúpula vaginal y posee una rama que se coloca
justo por arriba del introito. El disco cóncavo sostiene el vértice
vaginal mediante succión y la rama es útil para retirar el disposi-
tivo. De todos los pesarios, los dos más comunes y mejor estudia-
dos son el pesario anular y el de Gellhorn.
Valoración de la paciente
y colocación del pesario
La paciente debe participar en forma activa en la decisión tera-
péutica para usar un pesario. El éxito depende de su capacidad
para cuidar el pesario, ya sea sola o con la ayuda de la persona
que la cuida, así como de su disposición y capacidad para acudir
a las valoraciones subsiguientes. La atrofia vaginal debe tratarse
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FIGURA 24-18. Pesario anular con soporte. (Reproducida con autori-
zación de CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT.)
antes o al mismo tiempo del inicio del pesario. En las mujeres que
son aptas para someterse a estrogenoterapia se recomienda utilizar
crema vaginal a base de estrógenos (cuadro 22-6, pág. 597). En un
régimen, se introduce cada día 1 g de crema de estrógenos conju-
gados de equino durante dos semanas y a continuación dos veces
por semana.
El tipo de dispositivo seleccionado también depende de cier-
tos factores por parte de la paciente, como su estado hormonal,
actividad sexual, histerectomía previa y estadio y sitio del POP.
Una vez que se selecciona un pesario, se debe elegir el tamaño más
grande que pueda usar con comodidad la mujer. Si el pesario se
encuentra bien colocado, la persona no lo debe percibir. Conforme
la paciente envejece, adelgaza o sube de peso, el pesario se cambia.
Por lo general, el pesario se coloca con la mujer en posición
de litotomía después de vaciar la vejiga y el recto. Se lleva a cabo
una exploración digital para evaluar la longitud y grosor vaginales
y se calcula el tamaño inicial del pesario. La figura 24-19 muestra
la colocación del pesario de Gellhorn. Para colocar un pesario de
anillo, el médico lo sostiene con la mano dominante en posición
plegada. Aplica lubricante en el introito o el borde del pesario,
mientras sostiene los labios separados, introduce el pesario en
dirección inferior y cefálica contra la pared vaginal posterior. A
continuación dirige el dedo índice hacia el fondo de saco vaginal
posterior para cerciorarse de que el cuello uterino reposa sobre el
pesario. El dedo del médico se debe deslizar apenas entre los bordes
laterales del pesario y la pared lateral vaginal. El pesario debe que-
dar justo pero no apretado contra la sínfisis del pubis y las paredes
vaginales posterior y lateral. Una presión excesiva incrementa el
riesgo de dolor.
Una vez colocado el pesario, se pide a la mujer que efectúe una
maniobra de Valsalva, que desalojaría el pesario mal colocado. Se
debe poner de pie, caminar, toser y orinar sin dificultad ni moles-
tias. A continuación se le dan instrucciones sobre el método para
retirarlo y colocarlo. Para retirar el pesario de anillo, se introduce
el dedo índice en la vagina hasta tocar el borde del anillo. Con
posterioridad lo tracciona a lo largo del eje vaginal para atraerlo
hasta el introito. Aquí lo toma con el pulgar y el índice y lo extrae.
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Prolapso de órganos pélvicos 649
De manera ideal, el pesario se extrae cada noche a cada semana,
se lava con jabón y agua y se coloca otra vez la mañana siguiente.
La mujer se envía a casa después de la sesión inicial con instruc-
CAPÍTULO 24
ciones que describen la solución de los problemas más frecuentes
(cuadro 24-7). Después se la cita cada una a dos semanas. Cuando
una paciente se siente cómoda con su pesario, las citas se realizan
cada seis meses. En las que no pueden o no desean extraerlo y
colocarlo ellas mismas, el médico extrae el pesario e inspecciona la
vagina cada dos o tres meses. Si las consultas se retrasan más puede
haber problemas de secreción y mal olor.
Complicaciones con el uso
de pesarios
Las complicaciones graves como erosión en los órganos adyacentes
son raras con el uso adecuado y aparecen sólo varios años después
de un abandono. En cada consulta es necesario extraer el pesario
e inspeccionar la vagina en busca de erosiones, abrasiones, úlceras
o tejido de granulación (fig. 24-20). La hemorragia vaginal es casi
siempre un signo temprano y no debe soslayarse. Las úlceras o abra-
siones por un pesario se tratan al cambiar el tamaño o el tipo de
pesario para aliviar los puntos de presión o extraer el pesario por
completo hasta que la paciente cicatriza. Las úlceras por prolapso
tienen el mismo aspecto que las úlceras por pesario, si bien las
primeras se forman por el frote constante del abultamiento contra
la ropa de la paciente. Éstas se tratan al colocar el prolapso en su
posición normal con un pesario u operación. También se necesita
a menudo un tratamiento de la atrofia vaginal con estrógenos loca-
les. Otra opción consiste en aplicar lubricantes a base de agua en el
pesario para prevenir estas complicaciones.
El dolor pélvico con un pesario no es normal. Casi siempre
indica que el pesario es muy grande y es una indicación para sus-
tituir el dispositivo por uno más pequeño. Los pesarios tienden
a atrapar secreciones vaginales y obstruyen el drenaje normal en
cierto grado. El olor que se genera se corrige tras extraer el pesario
todas las noches para lavarlo e introducirlo de nueva cuenta al día
siguiente. Otra opción es utilizar un gel desodorante activado por
pH una o dos veces por semana o lavarse con agua tibia. Este gel
ayuda a restablecer y mantener la acidez vaginal que contribuye a
reducir las bacterias que generan olor.
■ Ejercicios para los músculos
del piso pélvico
Se ha sugerido que el ejercicio de la musculatura del piso pélvico
puede limitar la progresión y aliviar los síntomas del prolapso.
También conocidas como ejercicios de Kegel, estas técnicas se
revisan en el capítulo 23 (pág. 624). Hay dos hipótesis que des-
criben los beneficios del ejercicio para el músculo del piso pélvico
en la prevención y tratamiento del prolapso (Bø, 2004). En pri-
mer lugar, con estos ejercicios las mujeres aprenden a contraer en
forma consciente los músculos antes y durante las elevaciones de la
presión abdominal, lo cual previene el descenso de órganos. Otra
posibilidad es que el entrenamiento para fortalecimiento muscular
aumente el volumen de los músculos y el soporte de las estructuras.
Por desgracia, no hay evidencia científica de alta calidad que
apoye la utilidad del ejercicio pélvico para la prevención y trata-
miento del prolapso (Hagen, 2004). Sin embargo, el ejercicio del
piso pélvico representa un riesgo mínimo y costo bajo. Por esta
razón, puede ofrecerse a pacientes asintomáticas o con síntomas
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 650 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓN 3

A B

C D

FIGURA 24-19. Fotografías que muestran la técnica para la colocación y retiro del pesario de Gellhorn. Las figuras A, B y C muestran la colocación.
D. Para retirar el pesario de Gellhorn, se coloca un dedo índice detrás del disco y se rompe la succión antes de retirarlo.

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 Prolapso de órganos pélvicos 651

CUADRO 24-7. Lineamientos para el cuidado del pesario

Pesario tipo
Tamaño

CAPÍTULO 24
1. Después del ajuste exitoso inicial del pesario, se le pedirá que regrese a una visita de seguimiento
unas dos semanas después. Los objetivos de esta visita son revisar el pesario y examinar la vagina para
asegurar que está sana. Las visitas de seguimiento tendrán este esquema:
1er año: cada 3-6 meses
2o. año y después: cada 6 meses
Usted puede aprender a cuidar el pesario por sí misma. Para las pacientes que pueden retirar e insertar el
pesario por sí mismas, recomendamos el retiro por una noche cada semana, con limpieza del pesario con
agua tibia y jabón. Estas pacientes deben visitar al médico al menos una vez al año.
2. La siguiente es una lista de problemas que pueden surgir con el pesario y nuestras recomendaciones para
su manejo.
Problema Manejo
A. El pesario se sale Conservar el pesario y avisar al consultorio de su médico. Se
programará una cita. Tal vez sea necesario un cambio de
tamaño o tipo de pesario.
B. Presenta dolor pélvico Avise a su médico. Si el pesario se deslizó y usted puede
retirarlo, hágalo. De lo contrario, pida a su médico que lo
retire. Tal vez sea necesario cambiar el tamaño o tipo de
pesario.
C. Secreción y olor vaginal Puede aplicar una ducha con agua tibia, tal vez quiera usar
también el gel vaginal con oxiquinolona una a tres veces
por semana.
D. Hemorragia vaginal La hemorragia vaginal puede ser un signo de que el pesario
irrita el recubrimiento de la vagina. Llame a su médico y
programe una cita.
E. Escape de orina Algunas veces, el soporte que proporciona el pesario puede
causar fugas de orina. Avise a su médico y revise con él
este problema.
El gel con oxiquinolona ayuda a restaurar y mantener la acidez vaginal normal, lo que contribuye a reducir las bacterias
causantes del olor.
Con autorización de Farrell, 1997.

leves que están interesadas en prevenir la progresión y que rechazan
otros tratamientos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■ Procedimientos oclusivos
Los dos procedimientos quirúrgicos para el prolapso son el oclusivo
y el reconstructivo. Las opciones oclusivas incluyen la colpocleisis
de Lefort y la colpocleisis completa (Secciones 43-24, pág. 1246, y
43-25, pág. 1250). Estos procedimientos implican la eliminación
amplia del epitelio vaginal, unión de las paredes vaginales anterior
y posterior con material de sutura, cierre de la cúpula vaginal y cie-
rre de la vagina. Los procedimientos oclusivos sólo son apropiados
para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes y que
ya no desean la actividad sexual.
Los procedimientos oclusivos son más fáciles, requieren menos
tiempo quirúrgico y ofrecen mayores índices de éxito que los
reconstructivos. Los índices de éxito para la colpocleisis varían
entre 91 y 100%, aunque la calidad de los estudios basados en
evidencia que respaldan estas cifras es mala (FitzGerald, 2006).
Menos de 10% de las pacientes expresa arrepentimiento por la
colpocleisis, muchas veces por pérdida de la capacidad para el coito
(FitzGerald, 2006; Wheeler, 2005). Por consiguiente, el consenti-
miento incluye una plática honesta y reflexiva con la paciente y su
pareja sobre sus relaciones sexuales futuras. Es posible ocultar una
incontinencia urinaria de esfuerzo latente con la colpocleisis por la
tracción de la uretra en sentido inferior. Sin embargo, la morbili-
dad de una técnica contra la incontinencia casi siempre supera el
riesgo potencial de incontinencia y se debe tomar en consideración
antes de indicar operaciones a la mujer que ya tiene otros proble-
mas médicos.
■ Procedimientos reconstructivos
La finalidad de estas intervenciones es restablecer la anatomía pél-
vica y se realizan con más frecuencia para el POP que los proce-
dimientos oclusivos. Se utilizan las técnicas vaginal, abdominal,
laparoscópica y robótica y la selección se individualiza. No obs-
tante, en Estados Unidos, la mayoría prefiere utilizar la técnica
vaginal para reparar el prolapso (Boyles, 2003; Brown, 2002;
Brubaker, 2005b; Olsen, 1997).
La decisión de proceder con una técnica vaginal, abdominal o de
mínima invasión depende de factores múltiples que comprenden
las características singulares de cada paciente y la experiencia del
cirujano. La técnica abdominal ofrece ciertas ventajas en determi-
nados casos (Benson, 1996; Maher, 2004a,b). Éstos comprenden a
las mujeres con fracaso previo de una técnica vaginal, las que tienen
una vagina corta o cuando se considera que tienen un riesgo ele-
vado de recurrencia, como sucede en una mujer joven con prolapso

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 652 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓN 3
FIGURA 24-20. Fotografía que muestra tejido de granulación (llaves)
en las paredes vaginales anterior y posterior debido al traumatismo
del pesario.
grave. Por el contrario, la técnica vaginal ofrece un tiempo quirúr-
gico menor y el restablecimiento pronto de las actividades diarias.
Laparoscopia y cirugía robótica
Cada vez se practican más las técnicas laparoscópicas y robóticas
para reparar el prolapso. Estos procedimientos comprenden a la
sacrocolpopexia, suspensión de la cúpula vaginal y el ligamento
uterosacro, reparación paravaginal y reparación del rectocele. Sin
embargo, los estudios sobre los resultados de la reconstrucción pél-
vica laparoscópica se limitan en esencia a series de casos (Higgs,
2005). Es difícil comparar las técnicas laparoscópica y abierta sin
estudios clínicos aleatorizados. No obstante, los cirujanos con una
gran habilidad laparoscópica que pueden realizar la misma ciru-
gía por vía laparoscópica deben tener resultados equivalentes. En
la actualidad se prefiere recurrir a la sacrocolpopexia laparoscó-
pica robótica en los hospitales con el sistema quirúrgico da Vinci
(Sección 42-1, pág. 1107). Sin embargo, los estudios clínicos alea-
torizados demuestran que la técnica robótica no es hoy día equi-
valente ni superior.
Plan quirúrgico
El tratamiento reconstructivo del prolapso incluye a menudo una
combinación de procedimientos en varios compartimientos vagi-
nales. Sin embargo, la decisión sobre cuáles compartimientos repa-
rar no siempre es sencilla. Antes se prefería una conducta enfocada
en el defecto. Con esta técnica, se creía que debían valorarse y
repararse todos los defectos actuales, latentes o potenciales com-
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pensatorios. No obstante, la opinión experta actual sugiere que las
áreas de prolapso asintomático no siempre requieren reparación;
en realidad, la corrección puede originar síntomas nuevos. Por
ejemplo, la reparación de un prolapso asintomático de la pared
posterior puede causar dispareunia. Por lo tanto, la operación debe
diseñarse para aliviar los síntomas vigentes.
Compartimiento anterior
Se han descrito muchos procedimientos para reparar el prolapso
de la pared vaginal anterior. Hasta ahora, la colporrafia anterior
ha sido la operación más frecuente, pero los índices de éxito a
largo plazo son bajos. En un estudio con asignación al azar de tres
técnicas de colporrafia anterior (plegamiento medial tradicional,
reparación unilateral y plegamiento tradicional más reforzamiento
lateral con malla sintética), Weber et al. (2001b) encontraron un
bajo índice de éxito anatómico. Sólo se obtuvieron resultados ana-
tómicos satisfactorios en 30% de los casos en el grupo sometido
al método tradicional, 46% del grupo ultralateral y 42% en las
pacientes a las que se les ofreció el método tradicional con aplica-
ción de malla. Estas diferencias no tuvieron relevancia estadística.
Aunque aún se realiza con frecuencia, los bajos índices de éxito
anatómico con la colporrafia anterior tradicional condujeron a la
revaloración de los conceptos para la reparación y al desarrollo de
otros procedimientos.
A pesar de estas limitaciones, si se sospecha un defecto central o
medial, puede realizarse la colporrafia anterior (Sección 43-13, pág.
1214). También puede usarse malla o material biológico, ya sean
solos o junto con la colporrafia anterior. La malla se usa para refor-
zar la pared vaginal y se fija con material de sutura a los lados. Sin
embargo, aún no están bien estudiados el uso de malla y los equi-
pos de malla para el prolapso de la pared vaginal anterior y deben
considerarse experimentales (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2007). Si bien los estudios más recientes demuestran
que el éxito anatómico es mejor cuando se utiliza la malla para
reparar la pared anterior, el riesgo es considerable. Éste comprende
erosión de la malla, dolor y dispareunia, que se describen más ade-
lante en la página 654 (Sung, 2008).
En muchos casos, el prolapso de la pared vaginal anterior se
debe a defectos fibromusculares en el segmento apical anterior o
al desprendimiento transversal entre dicho segmento y el vértice
vaginal. En estas situaciones, un procedimiento de suspensión api-
cal, como la sacrocolpopexia abdominal o la suspensión de cúpula
vaginal con el ligamento uterosacro, suspende la pared vaginal
anterior al vértice y reduce el prolapso de la pared anterior. Con
estos procedimientos, también se restablece la continuidad entre
las capas fibromusculares vaginales anterior y posterior para preve-
nir la formación de un enterocele.
Si se sospecha un defecto lateral, una buena alternativa es la
reparación paravaginal por vía vaginal, abdominal o laparoscópica
(Sección 43-14, pág. 1217). La reparación paravaginal se realiza
con la reinserción de la capa fibromuscular de la pared vaginal al
arco tendinoso de la fascia pélvica.
Vértice vaginal
Cada vez se advierte más que el soporte del vértice vaginal es la base
de la reparación exitosa del prolapso. Algunos expertos creen que la
reparación quirúrgica aislada de las paredes anterior y posterior está
condenada al fracaso si el vértice no se sostiene en forma adecuada
(Brubaker, 2005a).
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El vértice vaginal puede resuspenderse con varios procedi-
mientos, incluida la sacrocolpopexia abdominal, fijación con liga-
mento sacroespinoso o suspensión de la cúpula vaginal con el li-
gamento uterosacro.
Sacrocolpopexia abdominal. Esta operación suspende la cúpu-
la vaginal del sacro mediante malla sintética. Las principales venta-
jas incluyen la durabilidad y la conservación de la anatomía vaginal
normal. Comparada con otros procedimientos para suspender la
cúpula, la sacrocolpopexia ofrece mayor movilidad del vértice vagi-
nal y evita el acortamiento de la vagina. Además, la sacrocolpopexia
produce una corrección duradera del prolapso apical, con índices
de éxito a largo plazo cercanos a 90%. Esta técnica puede usarse
en forma primaria o como intervención quirúrgica secundaria en
mujeres con recurrencia después del fracaso de otras reparaciones
del prolapso. La sacrocolpopexia se lleva a cabo por medio de una
técnica abdominal, laparoscópica o robótica (Sección 43-17, pág.
1225). Cuando se realiza una histerectomía al mismo tiempo que
una sacrocolpopexia es importante considerar una histerectomía
supracervical en lugar de abdominal total. Si el cuello uterino se
deja en su lugar, el riesgo de erosión posoperatoria de la malla en
la cúpula vaginal disminuye. La causa es la menor exposición de la
malla a las bacterias vaginales respecto de cuando se abre la vagina
en una histerectomía abdominal total. Además, el tejido conjun-
tivo firme del cuello uterino ofrece un sitio adicional para amarrar
la malla permanente.
Fijación del ligamento sacroespinoso. Este es uno de los
procedimientos más comunes para la suspensión apical. El vértice
vaginal se suspende del ligamento sacroespinoso de uno o ambos
lados a través de un acceso vaginal extraperitoneal. Después de esta
forma de fijación, es infrecuente el prolapso apical recurrente, aun-
que en 6 a 28% de las pacientes se desarrolla prolapso de la pared
vaginal anterior después de la operación (Benson, 1996; Morley,
1988; Paraiso, 1996). Las complicaciones relacionadas con la fija-
ción del ligamento sacroespinoso (SSLF) incluyen dolor glúteo por
compromiso del nervio con la ligadura de soporte en 3% de las
pacientes y lesión vascular en 1% (Sze, 1997a,b). Aunque es infre-
cuente, puede haber hemorragia considerable que pone en riesgo
la vida por lesión de los vasos sanguíneos situados detrás del liga-
mento sacroespinoso (fig. 38-6, pág. 923).
Suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento utero-
sacro. Con este procedimiento, el vértice vaginal se une con los
remanentes del ligamento uterosacro al nivel de las espinas ciáticas
o más alto (Secciones 43-19 y 43-20, págs. 1234 y 1236). La sus-
pensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro se realiza
por vía vaginal o abdominal y se cree que repone el vértice de la
vagina en una posición más anatómica que la SSLF, la cual desvía
la vagina hacia atrás (Barber, 2000; Maher, 2004b; Shull, 2000).
Muchos cirujanos han adoptado este procedimiento en Estados
Unidos como intento para reducir los índices de prolapso recu-
rrente de la pared vaginal anterior luego de la SSLF (Shull, 2000).
Aunque la suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento ute-
rosacro ha ganado mucha aceptación, los estudios que apoyan
su empleo se limitan a series retrospectivas de casos (Amundsen,
2003; Karram, 2001; Silva, 2006). En estos estudios y en otros, los
índices de recurrencia del prolapso vaginal anterior varían entre 1
y 7%, con una ocurrencia de 4 a 18%.
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Prolapso de órganos pélvicos 653
Histerectomía al momento de reparar el prolapso
En Estados Unidos se practica a menudo histerectomía al mismo
tiempo que la corrección de prolapso. Por el contrario, en muchos
CAPÍTULO 24
países europeos rara vez se realiza durante la reconstrucción del
piso pélvico. Aunque existen argumentos para ambas medidas,
no se ha efectuado una comparación en estudios prospectivos con
asignación al azar.
Si existe prolapso apical o uterino, la histerectomía permite la
suspensión del vértice vaginal con los procedimientos descritos
antes para tal fin. Si no se practica la histerectomía en presencia de
prolapso apical, estos procedimientos deben modificarse o aplicar
técnicas de suspensión uterina (no descritas en este texto). Otra
situación es que, si no existe prolapso apical o cervicouterino, no es
necesario incorporar la histerectomía a la reparación del prolapso.
Compartimiento posterior
Reparación de enterocele. El prolapso de la pared vaginal pos-
terior puede ser resultado de enterocele o rectocele. El enterocele
se define como la hernia del intestino delgado a través de la capa
fibromuscular vaginal, casi siempre en el vértice vaginal. La pér-
dida de la continuidad de las capas fibromusculares de la pared
vaginal anterior y posterior da origen a la hernia. Por consiguiente,
el objetivo de las reparaciones de enterocele es reinsertar las capas
fibromusculares. Si el prolapso de la pared posterior se debe a un
enterocele, la reparación de este defecto debe reducir el prolapso
de la pared posterior.
Reparación de rectocele. El prolapso de la pared vaginal poste-
rior secundario a rectocele se repara con alguna de varias técnicas. La
colporrafia posterior común pretende reconstruir la capa fibro-
muscular entre el recto y la vagina a través de un plegamiento fi-
bromuscular medial (Sección 43-15, pág. 1219). El índice de cura-
ción anatómica es de 76 a 96% y la mayoría de los estudios refiere
índice de mejoría superior a 75% en los síntomas por el abulta-
miento (Cundiff, 2004). Para estrechar el hiato genital y prevenir
la recurrencia, algunos cirujanos pliegan los músculos elevadores
del ano al mismo tiempo de la reparación posterior. Sin embargo,
es probable que esta práctica propicie índices de dispareunia de
12 a 27% (Kahn, 1997; Mellegren, 1995; Weber, 2000). Por lo
tanto, es mejor evitarla en mujeres con actividad sexual.
Reparación posterior de sitio específico. Richardson des-
cribió por primera vez este método terapéutico para el prolapso
de la pared vaginal posterior en 1993. Esta reparación se basa en
la presuposición de que existen desgarros específicos en la capa
fibromuscular que pueden identificarse y repararse en forma ais-
lada (Sección 43-15, pág. 1219). Los defectos pueden ser mediales,
laterales, distales o superiores (fig. 24-21). Esta conducta tiene un
concepto análogo a la reparación de hernias aponeuróticas, en la
que se identifica y repara el desgarro en la aponeurosis. Por consi-
guiente, su ventaja teórica radica en la restauración de la anatomía
normal y no en el plegamiento de tejido en la línea media.
La reparación de sitio específico ha obtenido gran aceptación,
pero los índices de curación anatómica varían entre 56 y 100%,
similares a los de la colporrafia posterior tradicional (Muir, 2007).
Además, se desconocen los resultados anatómicos y funcionales a
largo plazo.
Reforzamiento con malla. En un esfuerzo para reducir la
recurrencia del prolapso, se ha usado el aumento del injerto con
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 654 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓN 3
FIGURA 24-21. Representación que muestra defectos en la pared
vaginal posterior. Pueden ser mediales, laterales, distales o apicales.
(Tomada con autorización de Richardson, 1993.)
aloinjertos, xenoinjertos o malla sintética junto con la colporrafia
posterior y la reparación del sitio específico. En general, el injerto
se coloca después de completar la colporrafia o la reparación del
sitio específico. Además, en situaciones en las que no puede identi-
ficarse la capa fibromuscular para realizar el plegamiento medial o
la reparación del sitio específico, el aumento con injerto puede ser
la única opción quirúrgica.
La malla se fija con sutura a los lados con una cantidad mínima
de material de sutura. Si es técnicamente posible, el injerto se une
con el vértice vaginal y el ligamento uterosacro. En la parte distal,
el injerto se une con el cuerpo perineal.
Aún no se establece la eficacia y seguridad del aumento con
injerto en la pared vaginal posterior. Paraiso et al. (2006) distri-
buyeron al azar a 105 mujeres para realizar colporrafia posterior,
reparación de sitio específico o reparación de sitio específico más
injerto de submucosa de intestino delgado porcino. Después de
un año, aquellas con injerto tenían un índice de falla anatómica
mucho más alto (46%) que las que se sometieron sólo a repara-
ción del sitio específico (22%) o colporrafia posterior (14%). Se
requiere más investigación para establecer la seguridad, eficacia y
material óptimo para el reforzamiento de la pared posterior con
injerto.
Sacrocolpoperineopexia. Esta modificación de la sacrocolpo-
pexia puede elegirse para corregir el descenso de la pared vaginal
posterior cuando se emplea un acceso abdominal en otros procedi-
mientos para el prolapso o cuando es necesario el tratamiento del
descenso perineal (Cundiff, 1997; Lyons, 1997; Sullivan, 2001;
Visco, 2001). Con este procedimiento, la malla de la sacrocolpo-
pexia posterior se extiende hacia abajo por la pared vaginal poste-
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rior hasta el cuerpo perineal. En varias series de casos, los índices
de curación anatómica fueron mayores de 75%.
Perineo
El perineo proporciona soporte distal a la pared vaginal posterior
y la pared rectal anterior, y también fija estas estructuras al piso
pélvico. La pérdida de continuidad del cuerpo perineal posibilita
el descenso de la parte distal de la vagina y el recto, y contribuye al
ensanchamiento del hiato del elevador.
Muchas veces, la perineorrafia se realiza junto con la colporra-
fia posterior para recrear la anatomía normal (Sección 43-16, pág.
1223). Durante la operación, el perineo se reconstruye mediante
el plegamiento medial de los músculos perineales y del tejido con-
juntivo. Un dato importante es que el plegamiento demasiado
enérgico estrecha el introito, lo que forma una cresta en la pared
vaginal posterior y causa dispareunia de entrada. Sin embargo, en
una mujer sin actividad sexual, se cree que la perineorrafia alta con
estrechamiento intencional del introito reduce el riesgo de recu-
rrencia del prolapso de la pared posterior.
Uso de malla y materiales en la cirugía
pélvica reconstructiva
Indicaciones para la malla. Cerca de 30% de las mujeres que
se someten a intervención quirúrgica por prolapso requiere una
nueva operación por recurrencia (Olsen, 1997). Por lo tanto, existe
un esfuerzo continuo para mejorar los procedimientos y resultados
quirúrgicos.
La malla sintética para la sacrocolpopexia y los cabestrillos
mesouretrales se han estudiado ampliamente y es segura y efectiva.
En un pequeño porcentaje de los casos la malla se erosiona, lo que
se corrige con estrógenos locales y limitando la escisión de la malla
en la pared vaginal. Rara vez es necesario extraer toda la malla.
Con la finalidad de reducir el índice de erosión, los cirujanos han
utilizado injertos biológicos como fascia de cadáver. Sin embargo,
este material se acompaña de un índice elevado de recurrencia del
prolapso (FitzGerald, 1999, 2004; Gregory, 2005). En consecuen-
cia, se recomienda utilizar malla sintética para las sacrocolpopexias
y los cabestrillos mesouretrales.
El uso de injertos biológicos o mallas sintéticas para otras ciru-
gías pélvicas reconstructivas transvaginales se ha expandido con
rapidez sin suficiente información que confirme su seguridad y efi-
cacia a largo plazo. Algunos cirujanos utilizan en forma sistemática
injertos o extensiones con injerto o malla, otros jamás la usan y
otros más las emplean por ciertas indicaciones. Su uso selectivo
comprende: 1) la necesidad de crear un puente sobre un espacio;
2) la presencia de tejido conjuntivo débil o ausente; 3) conjuntivo-
patías: 4) riesgo elevado de recurrencias (obesidad, presión intraab-
dominal elevada en forma crónica y juventud), y 5) vagina corta.
Pese al empleo frecuente de malla o injertos, en una revisión
sistemática sobre su aplicación en la reparación del prolapso trans-
vaginal, se observó falta de información científica de calidad para
apoyar esta técnica (Sung, 2008). Desde esta revisión, en varios
estudios prospectivos aleatorizados se ha encontrado que la malla
en la colporrafia anterior frente a la omisión de una malla ofrece
un mayor índice a corto plazo de tratamiento exitoso del prolapso.
Sin embargo, en estos estudios también se encontraron más com-
plicaciones quirúrgicas y acontecimientos adversos posoperatorios
con la malla (Altman, 2011). En el año 2011, la U.S. Food and
Drug Administration (FDA) publicó las complicaciones potencial-
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CUADRO 24-8. Tipos de malla quirúrgica
Etapa I: Poros grandes. Poros >75 μm (tamaño requerido para infiltración de macrófagos, fibroblastos, vasos sanguíneos durante la
angiogénesis y fibras de colágena)
GyneMesh, Atrium, Marlex, Prolene
Etapa II: Microporo. Tamaño <10 μm al menos en una dimensión
Gore-Tex
Etapa III: Parche de macroporo con multifilamentos o un componente de microporo
Teflon, Mersilene, Surgipro, Mycro Mesh
Etapa IV: Submicrónico. Tamaño del poro <1 μm. A menudo se usa junto con malla tipo I para prevenir la adherencia intraperitoneal
Silastic, Cellgard, Preclude
Compilado de Amid, 1997.
mente graves de la malla quirúrgica para la reparación transvagi-
nal del POP. Estas complicaciones incluyen erosión de la malla,
cicatrización, dolor y dispareunia. Además, algunas veces la malla
sintética se injerta y es difícil de extraer. De esta manera, algunas
complicaciones son irreversibles. Por lo tanto, la FDA recomienda
a los médicos sopesar los riesgos frente al beneficio teórico de esta
práctica en sus pacientes. El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2007) también externa estas inquietudes.
Material de la malla. Los cirujanos que utilizan malla o injer-
tos deben conocer los distintos tipos y sus características. Los
injertos biológicos pueden ser autólogos, aloinjertos o xenoinjer-
tos. Los injertos autólogos se obtienen de otra parte del cuerpo,
como la aponeurosis del recto del abdomen o la fascia lata. La
morbilidad es baja, pero incluye aumento del tiempo quirúrgico,
dolor, hematoma o debilitamiento del sitio donde se obtuvo el
tejido aponeurótico. Los aloinjertos provienen de una persona dis-
FIGURA 24-22. Fotografía que muestra los distintos tipos de malla
quirúrgica. A. Marlex. B. Mersilene. C. Prolene. D. Gore-Tex. E. Gyne-
mesh-PS. F. Malla IVS (plastia de cabestrillo intravaginal). (Tomada con
autorización de Iglesia, 1997.)
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Prolapso de órganos pélvicos 655
CAPÍTULO 24
tinta a la paciente, incluyen aponeurosis o dermis cadavéricas. Los
xenoinjertos son tejidos biológicos obtenidos de una especie animal
diferente, como dermis porcina, submucosa de intestino delgado
porcino o pericardio bovino. Los materiales biológicos tienen dis-
tintas propiedades biomecánicas y, como se indicó antes, se rela-
cionan con altos índices de recurrencia del prolapso. Por lo tanto,
son limitadas las recomendaciones sobre las situaciones clínicas
apropiadas para el material biológico.
Las mallas sintéticas se clasifican en los tipos I a IV, según sea
el tamaño del poro (cuadro 24-8 y fig. 24-22) (Amid, 1997).
El tamaño del poro es la propiedad más importante de la malla
sintética. Por lo general, las bacterias miden menos de 1 μm, mien-
tras que los granulocitos y los macrófagos casi siempre miden más
de 10 μm. Por lo tanto, una malla con poros menores de 10 μm
permitiría la infiltración bacteriana, pero no con macrófagos y pre-
disponen a la infección. Con base en esto, una malla tipo I tiene el
menor índice de infección, en comparación con los tipos II y III.
El tamaño del poro también es la base para el crecimiento de tejido
sobre la malla, la angiogénesis, flexibilidad y fuerza. Los poros de 50
a 200 μm permiten un mejor crecimiento del tejido e infiltración
de colágena dentro de la malla, lo que de nueva cuenta favorece al
tipo I. Las mallas se componen de uno o múltiples filamentos. Las
mallas de filamentos múltiples tienen poros más pequeños entre
las fibras que alojan bacterias, por lo que se recomiendan las de
monofilamento. Por lo anterior, el consenso sugiere que si se utiliza
malla sintética, la de monofilamento tipo I es la mejor opción para
la intervención quirúrgica pélvica reconstructiva.
No hay duda de que la colocación de injerto o malla persiste
debido a los bajos índices de curación actuales con las repara-
ciones transvaginales tradicionales. Sin embargo, por ahora hay
poca evidencia que guíe al cirujano y ofrezca a la paciente infor-
mación precisa sobre seguridad y eficacia. Además, la adopción
prematura de materiales y procedimientos no probados impulsada
por la industria ya antes dio lugar a complicaciones inaceptables.
Por estas razones, hay una necesidad urgente de estudios prospecti-
vos con asignación al azar que comparen las reparaciones tradicio-
nales con la aplicación de injerto.
■ Cirugía simultánea para corrección
de prolapso e incontinencia
Antes de una operación para prolapso, debe buscarse incontinencia
urinaria de esfuerzo (SUI) (cap. 23, pág. 616). Las pacientes con
síntomas molestos de SUI deben considerarse para operación con-
currente que corrija la incontinencia. Sin embargo, en mujeres sin
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síntomas de SUI, la incontinencia de esfuerzo latente puede desen-
mascararse o desarrollarse SUI luego de la reparación de prolapso.
Por lo tanto, se recomienda la prueba urodinámica preoperatoria
con el prolapso reducido en su sitio. Si se demuestra incontinencia
SECCIÓN 3
de esfuerzo, estas pacientes también deben considerarse para un
procedimiento simultáneo para la continencia. Esto ha represen-
tado una decisión difícil para pacientes y cirujanos porque se prac-
tica un procedimiento con riesgos conocidos para un problema que
no existe en el momento y quizá nunca se desarrolle.
Sin embargo, el estudio reciente CARE (Colpopexy and Urinary
Reduction Efforts) dilucidó mejor este problema (Brubaker, 2006).
Las mujeres que se someten a sacrocolpopexia abdominal por pro-
lapso (etapa 2 de la pared vaginal anterior o mayor) que no pre-
sentaban síntomas de incontinencia de esfuerzo se distribuyeron al
azar para someterse o no a colposuspensión de Burch concurrente.
Se realizó la prueba urodinámica preoperatoria, pero los cirujanos
no conocían los resultados. Tres meses después de la operación,
24% de las mujeres del grupo con operación de Burch y 44%
de aquellas en el grupo testigo cumplían uno o más criterios para
incontinencia de esfuerzo. La incontinencia era molesta para 6%
del grupo con operación de Burch y para 24% del grupo testigo.
Estos datos pueden interpretarse de varias formas. Puede argu-
mentarse que todas las mujeres que se someten a sacrocolpopexia
para prolapso de la pared vaginal anterior grado 2 o mayor deben
someterse a colposuspensión de Burch, ya que 44% de estas muje-
res desarrolla síntomas de incontinencia de esfuerzo. Sin embargo,
el argumento contrario es que sólo 24% desarrolla síntomas moles-
tos de incontinencia, por lo que casi 75% de las mujeres se some-
tería a una operación innecesaria.
Un dato importante es que este estudio aporta evidencia de
nivel 1 (muy fiable) para que un cirujano comparta con su paciente
durante la asesoría. Los autores de este estudio advierten que estos
resultados no pueden extrapolarse a otras operaciones de prolapso
e incontinencia. Sin embargo, en lugar de otra evidencia de nivel
1, los cirujanos aún pueden usar esta información en la planeación
quirúrgica y al revisar con la paciente las opciones quirúrgicas.
■ Definición del éxito quirúrgico
Durante su preparación para la cirugía del prolapso, la paciente
debe conocer los resultados esperados y el médico debe conocer las
expectativas de su paciente. El éxito del tratamiento depende en
gran parte de la definición del éxito. Así, tanto el cirujano como la
paciente deben estar de acuerdo en los resultados deseados. Por lo
regular, la paciente busca alivio sintomático, mientras que el ciru-
jano considera como éxito el restablecimiento de la anatomía. En
el estudio clínico CARE, la ausencia de síntomas de abultamiento
vaginal se vinculó de manera más directa con el reconocimiento
de una mejoría global realizada por parte de la paciente y, por lo
tanto, de éxito quirúrgico, al contrario del mero éxito anatómico
(Barber, 2009). Por consiguiente, se recomienda definir el éxito
quirúrgico como la ausencia de síntomas de abultamiento además
de los criterios anatómicos.
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